A MES MAITRES DANS LES HOPITAUX DE PARIS

External :

1925. M. LE PROFESSEUR OMBRÉDANNE.

1926. M. Le Proresseur LOEPER.

Internat provisoire :

1927. M. ze Prorssseur OMBRÉDANNE.

Internat :

1928. M. Le Proresseur PAuz MATHIEU.

1930. M. ze Docreur Azrerr MOUCHET.

M. ce Proresseur Emenne SORREL.

M. ze Docreur ANDRE RICHARD.

1931. M. ze Docreur DUJARIER (in memoriam).

1932. M. ze Docreur J.-L. ROUX-BERGER.

À M. ze Proresseur AGRÉGÉ D'ALLAINES.

A M. ce Docreur ROUHIER, chirurgien de l'hôpital Necker.

À M. ze Docreur LANCE.

À M. ce Docreur GrorGes HUC, chirurgien de l'hôpital Saint-Joseph.

A MM. res Docreurs RŒDERER, Anpré DELAHAYE, FÈVRE, AUROUSSEAU, J. MEILLIÈRE, R. DUCROQUET, P. LECŒUR, Marcez BLONDIN.

A MM. BARIETY, GeorGes BASCH, GARCIN, LEIBOVICI, WELTI médecins et chirurgiens des hôpitaux de Paris.

HISTORIQUE ET INTRODUCTION

11 se de la hanche dans la coxalgie est à l’ordre du jour

en France depuis plus de sept ans. Nous ne voulons pas refaire ici l’historique des débuts de cette intervention que l’on trouvera dans de nombreux travaux, dans les thèses de Bérard et de Chaperon entre autres. Ces ouvrages donnent la relation des premières tentatives de ce genre pratiquées à l’étranger, en Amérique et en Allemagne en particulier. On y trouve la description des multiples techniques mises en œuvre, dont les unes ont été abandonnées, les autres perfectionnées depuis ; on y trouve enfin les premiers résultats obtenus par ces interventions.

L’arthrodèse de la hanche a fait son apparition pratique en France dans le courant de 1925 et en 1926. C’est à cette époque que se placent l’article de technique de MM. Mathieu et Wilmoth dans le Journal de Chirurgie et le rapport de M. Mathieu sur les séquelles de la coxalgie au Congrès Français d’orthopédie. En même temps les recherches sont ouvertes à Berck dans cette voie et les premiers essais y sont pratiqués vers 1925. Les premiers résultats sont publiés, des essais sont faits dans de nombreux services tant à Paris qu’en province et à l’étranger. Toutes ces recherches sont signalées et décrites dans les travaux de Bérard et de Chaperon, qui datent de 1929.

A ce moment on s’est occupé surtout du traitement des séquelles de la coxalgie par l’arthrodèse. C’est le titre même du rapport de M. Mathieu. Les premiers résultats obtenus sont extrêmement encourageants, aussi est-ce seulement après leur publication que lon cherche à appliquer la méthode aux coxalgies en évolution, avec l’espoir d’en abréger la durée et d'en améliorer le

Arthrodèses de la hanche. I

L'ARTHRODÈSE DE LA HANCHE

pronostic. À l'étranger des tentatives de ce genre avaient été faites par Albee, par Kappis. Les travaux sur ce sujet commencent en France à paraître à partir de 1929. Un certain nombre d’observations sont déjà citées dans les thèses de Bérard et de Chaperon, mais ces essais sont encore rares et timides. En fait il a été déjà pratiqué en France des interventions sur la coxalgie en évolution, nous y reviendrons plus loin : les essais de résections aseptiques de la hanche de Ménard, les curettages-plombages de Vignard font partie des travaux de cet ordre. Ils n’ont pas été suivis car les résultats n’ont pas été plus satisfaisants que ceux du traitement orthopédique classique, et, souvent même moins heureux. A létranger, Albee, Kappis, Maragliano n'avaient pas été suivis non plus, leurs observations n'ayant pas paru dès lPabord concluantes, non plus que celles de Farrell dont mon maître, A. Mouchet, disait, en les analysant : «ces observations ne sont pas de nature à entraîner la conviction ». Les chirurgiens français ne se sont mis à pratiquer l’arthrodèse dans la coxalgie en évolution qu'avec une extrême circonspection et ils ont eu infiniment raison. C’est que la plupart d'entre eux appartenaient de fait ou d’esprit à l’école de Berck qui a enseigné le dogme de la non-intervention dans les tuberculoses fermées et en particulier dans celles de la colonne vertébrale et de la hanche. Il a fallu les beaux résultats enfin établis de l’ostéosynthèse vertébrale dans le mal de Pott et les premiers résultats de larthrodèse dans les coxalgies anciennes, pour pousser les chirurgiens français à essayer une méthode analogue dans les coxalgies en évolution, presque tous ayant posé comme principe, qu'il ne fallait pas ouvrir le foyer mais en rester à une distance suffisante et que les indications devaient être soigneusement discutées et limitées.

Depuis 1929 un certain nombre de travaux ont été publiés. Parmi eux ceux du professeur Mathieu, à Paris, ceux de MM. Sorrel, Delahaye, Richard, à Berck, sont parmi les plus importants et les premiers en date.

Cest en 1929 au Congrès de Chirurgie de Varsovie dont M. Mathieu est rapporteur, puis c’est à la Société Nationale de Chirurgie que les premiers et les plus importants travaux ont été présentés : à la séance du 5 février 1930, M. Sorrel rapporte une observation de Wilmoth et une de d'Allaines, d’arthrodèse pour coxalgie en évolution (on trouvera cette dernière dans nos résultats

HISTORIQUE ET INTRODUCTION

éloignés), et il donne les observations de six arthrodèses pratiquées dans son service, dans les mêmes conditions. Il décrit à cette occasion une nouvelle technique dérivée de celle de Kappis et qui sera dans la suite celle qu'il emploiera toujours. M. Lance à cette même séance rapporte une observation de Fruchaud et Audureau.

A la séance du 4 juin M. Sorrel rapporte une observation de Vergoz. À la séance du 10 décembre il fait un rapport sur sept observations d’arthrodèse dans la coxalgie par A. Richard et cinq arthrodèses de la hanche pour coxalgie en évolution par Ch. Clavelin. Entre temps, le 5 février 1930, M. Mathieu dans un très important article de la Presse médicale précise ses techniques, donne ses résultats pour ce qui est des séquelles de coxalgie, et cite trois cas d’arthrodèse pour coxalgie en évolution. Mais il ajoute : « je dois dire que j'ai été très prudent dans Papplication de Parthrodèse à des cas de ce genre et je crois qu’il convient d’attendre avant de formuler des conclusions définitives à ce sujet ».

En mai 1931, c’est le Congrès de thalassothérapie de Berck où le traitement de la coxalgie et de ses séquelles est à l’ordre du jour. Un rapport particulièrement remarquable de Delahaye donne l’état de la question à cette date. Nous aurons fréquemment à citer ce travail auquel nous avons fait de nombreux emprunts. La même année, M. Mathieu présente, le 30 mai, un résultat datant de quatre ans d’arthrodèse pour coxalgie en évolution, à la Société nationale de Chirurgie. Au Congrès de la Société d’orthopédie à Paris, octobre 1931, Tavernier fait une intéressante communication sur ce sujet et publie six observations personnelles. En décembre de la même année, Sorrel fait un rapport à la Société Nationale de Chirurgie sur une observation de Courreaud et sur quinze observations de F. Bérard.

En 1932, les travaux se font plus rares, l’année s’ouvre cependant par l'article important de A. Richard et Elbim dans le Journal de Chirurgie. Au Congrès d’orthopédie, octobre 1932, Delahaye présente une note sur les pseudarthroses et les fractures des greffons.

A l'étranger des travaux importants sont également publiés, on les trouvera cités dans nos indications bibliographiques.

[eù

L'ARTHRODÈSE DE LA HANCHE

Intérêt et position de la question.

L’on conçoit que ces travaux aient passionné les chirurgiens de la tuberculose osseuse. Quand on connaît en effet la longue durée d'évolution de la coxalgie, surtout chez l’adulte, la précarité de sa guérison, la gravité de ses séquelles, la menace permanente de ses récidives, on ne peut manquer de s'intéresser à un mode de traitement dont on espère qu'il obviera à ces redoutables inconvénients, et qu’en abrégeant la durée du mal il en empêchera en même temps les séquelles et les rechutes. Mais quand on sait aussi la fragilité de l’état général du tuberculeux osseux, la gravité des complications à distance, les redoutables dangers de l'ouverture du foyer, on conçoit qu'une grande prudence et une grande modération aient été de règle.

Nous ne sommes pas ici dans un domaine où, comme dans celui du cancer toutest permis, nous sommes dans un domaine où la chirurgie est réparatrice et ne doit pas mettre en jeu la vie du malade.

La coxalgie enfin, comme toutes les tuberculoses osseuses, est une affection où rien ne doit se faire vite : de même que le diagnostic ne peut être que rarement posé à un premier examen et qu'il demande souvent une observation prolongée pendant des semaines, de même, nous le verrons, l'indication thérapeutique n'est précisée qu'après des mois d'observation, de même les résultats opératoires ne peuvent être jugés qu'avec un certain recul, de plusieurs mois ou de plusieurs années. Rien ne prouve en effet que des résultats favorables au premier abord — et quelle intervention nouvelle n’a pas donné de résultats favorables au premier abord — aient été vérifiés comme tels dans la suite. Il faut attendre longtemps, autrement dit, pour savoir si la méthode qui paraissait logique dans son principe a été efficace dans ses résultats.

A la fin de 1932 la question de l’arthrodèse de la hanche dans les coxalgies se présente donc de la façon suivante : depuis six ans on a pratiqué beaucoup de ces interventions, et peut-être trop. On les a faites dans les coxalgies anciennes, pour des séquelles : Îes résultats en ont déjà paru excellents, reste à savoir si les indicaüions, comme il arrive souvent, n’ont pas été trop étendues, et si

ir es.

HISTORIQUE ET INTRODUCTION

enfin l'intervention a donné toutes ses promesses. Dans les coxalgies en évolution le problème est serré de beaucoup moins près : d’une part les tentatives publiées sont moins nombreuses, d’autre part peu de résultats éloignés ont été publiés. Les chirurgiens sont très partagés et aucun jusqu’à présent n’a donné de conclusions fermes sur ce point qui, à notre avis, est de beaucoup le plus considérable et le plus important de ce problème. Il serait beau en effet, de pouvoir dire que nous avons en main une méthode de traitement de la coxalgie donnant des résultats au moins analogues à ceux de l’ostéosynthèse dans le mal de Pott.

Bases de ce travail.

Nous avons eu l’heureuse fortune de voir la question de lParthrodèse de la hanche à l'étude dans les services où nous avons fait notre internat, et en particulier dans le service du professeur Mathieu en 1928, dans celui du professeur Sorrel en 1930, dans celui de M. Dujarier en 1931. Aussi lorsque notre maître Sorrel nous a proposé de rechercher ses anciens opérés, ceux de l’hôpital de Berck qu’il dirigeait alors, pour les réexaminer et pour voir les résultats éloignés de l'intervention, avons-nous été infiniment heureux qu’il nous confie un travail permettant d'essayer une mise au point de la question. Il nous a donné les observations de ses malades opérés depuis plus de deux ans. Nous avions connu un bon nombre d'entre eux pendant notre séjour à Berck, nous les avions examinés, vu opérer (voire opéré nous-même l’un ou l’autre sous la direction de M. Sorrel). En novembre et décembre 1932 nous avons pu les convoquer dans son service de l'hôpital Trousseau pour les interroger, les examiner et les radiographier à nouveau. Nous ne les avons pas tous revus, c’est entendu. On sait assez que les malades d'hôpital sont difficiles à retrouver à une certaine distance de temps, soit qu'ils aient donné une adresse Inexacte, soit que les circonstances d’une vie difficile les aient obligés de quitter un domicile sans indiquer le nouveau, soit que certains, mais c’est là croyons-nous un faible nombre, n’aient pas cru devoir répondre à une convocation dont ils n’envisageaient pas la nécessité. Grâce à l’obligeance de notre maître, A. Richard, nous avons pu rechercher

Fo

L'ARTHRODÈÉSE DE LA HANCHE

les quelques-uns d’entre eux qui pouvaient être encore en traitement à l'Hôpital Maritime de Berck. Nous sommes arrivé ainsi à retrouver un nombre important de malades.

Nous avons pensé qu'il valait mieux pour l’étude d’une question de cet ordre, étudier les malades opérés dans des conditions à peu près analogues de façon à avoir une statistique plus Aomogéne. Ceci s'entend non seulement des conditions climatiques dans lesquelles les malades étaient placés et qui peuvent, nous insisterons sur ce point, modifier considérablement l'allure d’une statistique, mais aussi des indications et des techniques qui ont présidé aux interventions. C’est donc la statistique des malades de l'Hôpital Maritime de Berck opérés avant décembre 1930 que nous avons étudiée. Il s'agit de malades opérés par E. Sorrel, Delahaye ou leurs internes, mais opérés dans des conditions et sur des indications analogues. Comme il est fatal dans une question à l’étude, il y a eu des variantes de techniques et d'indications, mais dans l’ensemble les mêmes idées directrices ont dominé. Nous n’avons pas fait fi des résultats éloignés publiés par d’autres chirurgiens, et nous aurons à citer certaines de leurs observations chemin faisant. Nous avons également ajouté à nos observations, celles de deux: malades que nous avons réexaminés récemment, l’une de d’Allaines et Ducroquet sur laquelle E. Sorrel a eu l’occasion de faire en 1930 un rapport à la Société de Chirurgie, l’autre de notre maître À. Richard. Nous les remercions vivement de nous avoir confié ces observations qui par leur technique et leur indication nous ont paru pouvoir être incorportes aux observations de E. Sorrel.

Il avait été pratiqué avant décembre 1930, une centaine d’arthrodèses de la hanche à l'Hôpital Maritime de Berck.

En novembre et décembre 1932 nous avons pu retrouver et revoir 60 de ces malades. Nous devons ajouter à ces 60 observaüons un certain nombre de malades qui, à cette époque n'ont pas pu répondre à notre convocation mais nous ont donné de leurs nouvelles, d'autres enfin qui ont été revus par E. Sorrel ou A. Delahaye dans le courant de 1952 et plus de deux ans après leur intervention. Ceci porte les résultats éloignés que nous avons étudiés à 75 cas. Nous ignorons donc le sort d’un quart des opérés environ. Rien ne permet, il est vrai, de préjuger de leur état. Nous pensons cependant qu'il faut incliner à leur égard à l’optimisme : considérés comme guéris à leur sortie de l'Hôpital Maritime de Berck,

dites

HISTORIQUE ET INTRODUCTION

il est vraisemblable qu'une rechute ou des incidents les y auraient ramenés et que nous les y aurions revus.

Notre étude porte donc sur 75 résultats anciens d’arthrodèse de la hanche. Ces arthrodèses ont été faites sur des indications et avec des techniques différentes suivant le but que l’on se proposait : certaines d’entre elles visant à obtenir la correction de séquelles de la coxalgie ont été faites pour coxalgies anciennes, d’autres sont des essais de traitement de la coxalgie en évolution. Enfin, il s'agit d'adultes et d’enfants.

Voici les chiffres globaux :

Statistique générale (arrêtée à fin 1930) : 100 cas; Malaies revus après 2 ans (en décembre 1932) : 95; comprenant :

Coxalgie en évolution : 52 cas ; 37 revus en décembre 1932 (adultes : 29 ; enfants : 8).

Coxalgie ancienne : 48 cas ; 38 revus en décembre 1932 : adultes (15; enfants : 23).

Les principes directeurs que l’on trouvera exposés avec détails dans le beau livre de E. Sorrel et de Mme Sorrel-Déjerine, ont été en gros les suivants. Dans les coxalgies anciennes, arthrodèse dans les cas de hanche instable, douloureuse, tendant à l’attitude vicieuse, ceci chez les enfants et chez les adultes. Après quelques tâtonnements les techniques employées ont été le procedé juxtaarticulaire à volet iliaque du type Mathieu et plus souvent le procédé mixte, intra et extra-articulaire réglé par E. Sorrel et Delahaye. Dans les coxalgies en évolution, arthrodèse chez les adultes seulement ou dans quelques cas de coxalgies traïnantes de l’enfant en fin d'évolution, et les techniques ont été soit le procédé juxta-articulaire de Mathieu, soit surtout le procédé paraarticulaire dérivé de celui de Kappis et mis au point par Sorrel. Ce sont les résultats de ces interventions que nous étudierons.

Dans une première partie nous donnerons les observations d’arthrodèse pour coxalqie en évolution, nous montrerons les résultats obtenus, les incidents et complications qui se sont présentés.

Dans une deuxième partie nous donnerons les observations d’arthrodèse pour coxæalqies anciennes. Nous aurons moins à discuter les indications et les résultats qui sont déjà mieux connus. Nous insisterons cependant sur quelques points mis en évidence par nos observations.

nt LE

LR :

| : [| : | En \ : L2 à ss. ' ; N Du

> AL D 24 DRE T éd s2 oi

EN CET der de :512 sa Ci Titi

tom dar hey 6% L'or “12e ET)

MAD EeLr or mie

1 12 ALL CPI if ER te, cn en PRET D MR de pes ETAT er Men ml |