INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS RÈGLES GÉNÉRALES

Les résultats de l'arthrodèse de la hanche pratiquée comme mode de traitement de la coxalgie en évolution constituent à notre avis le point le plus important de notre travail car c’est sur ce point, nous lavons dit, que les avis à l’heure actuelle sont le plus partagés.

Alors que certains chirurgiens ont tendance à voir dans cette opération le traitement idéal de la coxalgie et à l'appliquer à presque toutes leurs coxalgies à quelque période que ce soit, d’autres au contraire se refusent à l’employer, effrayés qu'ils sont par les incidents et accidents parfois tragiques que l’on a signalés et qui ne leur paraissent pas devoir être mis en balance avec les avantages que peut donner dans d’autres cas l’arthrodèse. Nous apportons ici pour essayer de les départager et de faire la lumière sur cette question les résultats anciens de 37 arthrodèses de la hanche dont 32 ont été examinés cliniquement et radiologiquement par nous en décembre 1932, ces observations provenant d’une statistique de 52 arthrodèses pratiquées pour coxalgie en évolution.

Avant d'aborder l’étude de ces 37 cas anciens, nous allons rappeler rapidement dans quelles conditions et sur quels principes directeurs ils ont été opérés. La discussion de ces principes a déjà été faite ailleurs (Thèse de Bérard), l'augmentation des chiffres de la statistique depuis ce temps en permet cependant une mise au point à l'heure actuelle.

Avant d'aller plus loin il nous semble nécessaire de préciser un point qui paraît au premier abord assez oiseux : qu'appelle-t-on coæalqie en évolution, qu’a-t-on appelé coxalgies en évolution dans

les observations que nous rapportons.

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L'ARTHRODÈESE DE LA HANCHE

Nous avons considéré comme signes d’un processus tuberculeux en évolution des signes cliniques au premier rang desquels la douleur, l’'empâtement, l'infiltration de la racine de la cuisse, surtout la présence d’une adénopathie inguinale et rétro-crurale; des signes radiologiques, la décalcification focale et à distance, le flou des contours articulaires, sans tenir compte de l’étendue de la destruction.

Nous avons considéré également comme évolutives les récidives et les réveils survenant chez un coxalgique ancien et considéré pendant un certain temps comme guéri. Tels sont les signes d’ailleurs classiques d’évolution du processus tuberculeux. Cela laisse une marge considérable quant au moment de l'intervention par rapport au début clinique de la coxalgie.

Rappelons qu’il est classique de diviser l’évolution des tuberculoses ostéo-articulaires en {rois phases schématiques :

1° Phase de début : apparition des premiers signes cliniques locaux avec troubles de l'état général. Sa durée oscille autour de six MOIS.

2° Phase d'état ou de pleine évolution : affection évolue comme une lésion bien localisée sur un terrain redevenu sain, mais localement les destructions augmentent, c'est la période des abcès. Sa durée peut être d’un an à trois ans et plus.

3° Phase de réparation : le malade a réussi à endiguer les progrès des lésions et à les entourer d’une barrière de protection. Les abcès sont résorbés, les os se recalcifient.

Aucune intervention n’a été pratiquée sur une coxalgie au début, c’est-à-dire dans les premiers mois après l'apparition des signes cliniques et ceci pour de multiples raisons qu’il n’est peutêtre pas mauvais de redire. D'abord le diagnostic n’est pas toujours posé avec évidence dès les premiers examens. Mais surtout, on sait assez qu’à cette période de début, même chez l'adulte mais à un degré moindre que chez l’enfant, il existe une phase dite de bacillémie qui entraîne une baisse de l'état général marquée par l’amaigrissement, la légère température vespérale, les troubles de la nutrition. C’est à cette phase que les risques de dissémination sont les plus grands et l’on pourrait accuser le moindre traumatisme opératoire de la favoriser. Le chirurgien qui pratiquerait une arthrodèse chez un malade à ce moment, risquerait donc de voir

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

survenir des complications d’une extrême gravité, généralisation tuberculeuse, granulie ou méningite, sans qu’on puisse savoir exactement si elles ne devaient pas survenir sans l'intervention, mais le moins que l'on puisse dire est que l'intervention ne saurait les prévenir. Aucun des malades de notre statistique n’a été opéré à cette période. Si le diagnostic est fait à ce moment, la seule conduite à tenir est la conduite classique : un traitement orthopédique empêchera l’aggravation des destructions et les mauvaises positions, mais surtout le traitement climatique permettra, on peut l’espérer, de relever rapidement l'état général et de pratiquer l'intervention au bout de quelques mois.

Nous pensons en effet, et cela a été mis souvent en évidence par M. Sorrel, que cette chirurgie de la tuberculose est pratiquée dans les meilleures conditions en milieu climatique (thalassothérapie, héliothérapie). Si l’on voit le malade à une phase plus avancée de sa maladie, très avancée même, du moment qu'un processus évoluüf persiste, il est prudent de faire précéder toute intervention par un traitement climatique de plusieurs mois. C’est à cette condition seulement que l’on évitera les lamentables complications générales.

Si malgré le traitement climatique, l’état général ne se relevait pas, si le malade ne semblait pas devoir « prendre le dessus », ce serait encore une contre-indication formelle à toute tentative d’arthrodèse.

Nous sommes convaincus que cette préparation par le climat a une importance capitale et que des tentatives qui paraissent audacieuses aux chirurgiens des grandes villes parce qu’elles s’accompagneraient en effet dans leur clientèle de terribles accidents, sont en réalité légitimes dans les établissements de climatothérapie. C’est le cas des malades opérés à Berck après un séjour de plusieurs mois en ce lieu. Notre maître, E. Sorrel a souvent et fréquemment insisté sur ces points. Dans un article de la Presse médicale (13 mai 1931), que nous avons signé avec lui, nous revenions encore sur ces idées.

Des raisons d'ordre local enfin interdisent encore les interventions à la période de début. À ce moment rien ne permet de juger la forme clinique de la coxalgie ni son évolution, coxalgie grave à marche rapide, coxalgie bénigne peu destructive, rien ne permet de préjuger de l’étendue des dégâts, de la direction que

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L'ARTHRODÈSE DE LA HANCHE

pourront prendre les abcès. Aucun de nos malades, par conséquent, n'a été opéré, et nous pensons qu'aucun ne doit l'être, à la période que nous appelons de début et dont la durée peut être de plusieurs mois, voire davantage.

A la période dite de pleine évolution les interventions vont commencer à être légitimes, mais sous réserve d’un examen sévère éliminant de nombreuses contre-indications, les unes d’ordre général, les autres d'ordre local. La première condition pour qu'une intervention soit possible est que le malade, comme nous l'avons dit et comme on peut l’espérer, ait paru à ce moment recouvrer un bon état général. La reprise du poids et de l'appétit, la température redevenue normale, la tension artérielle remontée en sont de bons signes. Ceci chez l’adulte peut être assez précoce, c’est ainsi que plusieurs de nos opérés ont été arthrodésés de six mois à un an après le début clinique. Mais il faut aussi rechercher avec soin s’il n'existe pas d’autres lésions bacillaires en évolution, particulièrement des lésions pulmonaires qui contre-indiqueraient formellement l'intervention. Ces conditions d'état général rapidement favorables se verraient surtout chez l'adulte jeune. Chez les malades d’âge avancé le pronostic de la coxalgie est assombri par la difficulté qu'a le malade à « faire les frais » de sa tuberculose et par la fréquence des autres localisations.

Les contre-indications d'ordre local à cette période sont très nombreuses et d’une extrême importance. A ce moment les lésions sont encore diffuses et mal limitées, les dégâts de la coxalgie peuvent encore s'étendre. Les interventions devront avoir comme règle formelle de se tenir le plus éloigné qu’il est possible du foyer. Or, c’est la période des abcès. Un examen clinique minutieux devra les dépister. Cela est quelquefois difficile chez l’adulte gras et dont la racine de la cuisse est encore infiltrée et œdématiée en masse. Si un abcès est perçu cliniquement, M. Sorrel a toujours considéré qu’il constituait une contre-indication opératoire formelle. On peut concevoir, il est vrai, que l’opération puisse être pratiquée sans ouvrir cet abcès. Notre maître A. Richard la bien montré dans son article du Journal de Chirurgie. I a parfaitement précisé les procédés auxquels il fallait recourir suivant Îles localisations de labcès.

En cas d’abcès antérieur, c’est le greffon para-articulaire tendu

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INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

de la crête iliaque au trochanter ; pour le cas d’abcès externe et postérieur, Richard a mis au point avec Delahaye une technique très intéressante d’arthrodèse par voie antérieure dont l’exécution est aisée et qu’il a eu l’occasion de mettre en pratique plusieurs fois avec succès; en cas d’abcès postérieur enfin il emploie la voie antérieure, ou la voie antéro-externe par greffon en pont-levis.

Cette indication des diverses techniques est très séduisante mais nous pensons quil ne faut y avoir recours que lorsque l’abcès a été bien et facilement délimité, cliniquement et au besoin radiographiquement après injection de lipiodol. Mais à cette période de pleine évolution il peut être difficile de déterminer exactement la situation de la poche et des prolongements qu’elle peut émettre. Nous verrons les désastres auxquels peut conduire l'ouverture d’un abcès au cours d’une arthrodèse et la sagesse nous paraît être lorsqu'un abcès est diagnostiqué, de remettre l’arthrodèse à plus tard, à une période où l’abcès ne se sera plus reproduit ; à ce moment encore il pourra être judicieux pour éviter d'ouvrir même une vieille collection peu virulente, de choisir une technique spéciale suivant le siège de cet abcès.

Si malgré un examen soigneux on tombait au cours d’une intervention sur un abcès, nous croyons que la prudence conseillerait de faire ce que deux fois à Berck nous avons vu faire à M. Sorrel : si l’abcès est vu avant d’être ouvert, se garder de l’ouvrir et refermer complètement la plaie opératoire ; si l’abcès est ouvert, assécher le pus qui se présente mais ne tenter aucune manœuvre, aucun curettage, fermer la plaie opératoire complètement et en plusieurs plans. On a toutes les chances d’une réunion par première intention et l'on remet à des temps meilleurs l’intervention projetée.

La période dite de pleine évolution s’étend le plus souvent sur un an ou deux, parfois davantage chez l'adulte.

Enfin, on va voir apparaître les signes qui indiquent le commencement de la réparation.

L'état général est bon, les signes inflammatoires s’atténuent, les abcès se résorbent, les dégâts osseux subissent un arrêt. Le processus tuberculeux n’est pas éteint pourtant et il s’agit là encore de coxalgiques « en évolution » et chez lesquels toute intervention devra être rigoureusement extra-focale, mais c’est là une période où

L'ARTHRODÈSE DE LA HANCHE + les interventions peuvent être pratiquées avec des risques minimes et où elles donnent d’excellents résultats ; elles hâtent énormément cette phase de réparation chez l’adulte surtout, dans des conditions qui nous ont paru admirables. Dans les cas moins favorables, quand les abcès ont fistulisé et que les fistules s’éternisent, même si l’état général est bon et l'état local très amélioré, toute fistule constitue une contre-indication formelle de l’arthrodèse. Et l’on devra attendre des mois, voire un an ou deux après la fermeture des fistules pour tenter une intervention. M. Lance a insisté sur ce point avec beaucoup de raison. Nous avons appelé arthrodèses pour coxalgies en fin d'évolution des arthrodèses pratiquées chez des malades où la phase de réparation était commencée depuis des mois, ou des années, sans cependant s'achever complètement, donnant une forme clinique de coxalgie traïnante, très fréquente chez l’adulte mais que l’on peut voir aussi chez lenfant.

Nous avons désigné comme arthrodèses pour coxalgie en évolution, des interventions pratiquées dans les conditions que nous venons de rappeler et sur des indications longuement et minutieusement pesées. Nous pensons que ce chapitre de règles générales, d'indications et de contre-indications que nous venons d’exposer est, malgré sa brièveté, d’une importance capitale. Nous pensons que si à l’heure actuelle l'accord n’est pas fait sur la valeur de l’arthrodèse dans les coxalqies en évolution, c’est que ces principes généraux n'ont pas élé admis par tous. Une statistique de telles interventions peut, croyons-nous, changer d’aspect du tout au tout selon les conditions dans lesquelles on opère. Il s’agit d’une chirurgie très spéciale dans laquelle le choix des cas doit être d’une extrême minutie, basé sur des principes qui sont eux-même difficiles à exprimer. S'il pouvait venir à l'esprit que le principe est «coxalgie — arthrodèse», on aurait les pires déboires et il vaudrait mieux regretter que cette intervention ait Jamais été décrite.

L'arthrodèse dans la coxalqie en évolution ne peut s'appliquer qu'à un pelit nombre de cas, bien choisis, au moment le plus propice et dans les conditions climatiques et hygiéniques les plus favorables. I y a même là un problème social très angoissant : il est bien souvent difficile d’envoyer les malades dans les établissements climatiques et le problème peut être douloureux pour le chirurgien de se demander s’il ne rendrait pas cependant service à ces malades en les opérant, mais que faire d’eux dans les mois qui

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INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

suivent l'opération ? C’est là une question qu’il est parfois bien difficile de résoudre.

Les 37 observations que nous avons réunies et dont nous apportons les résultats vieux de plus de deux ans comprennent 29 adultes et 8 enfants. Il y a lieu à notre avis d’étudier tout à fait séparément les observations concernant les adultes et les enfants (1).

(1) Rappelons que l'administration de l’Assistance publique de Paris sépare les adultes et les enfants dans ses services. C’est l’âge de 15 ans qui a été choisi pour

faire la démarcation. Au point de vue des tuberculoses osseuses il n’est pas mal choisi et c’est lui que nous adoptons.

Arthrodèses de la hanche.

CHA PIDECENTE