FA

Cas HaAc…. ANDRÉ, 32 ans. (Obs. 5.)

Arthrodèse juxla-articulaire pour coxalgie en évolution (8-1928). du bord supérieur du col.

Radio du ?2-11-32. Greffon bien pris, au contact du bord supérieur du col. Bon résultat fonctionnel.

/olet iliaque et avivement

Cas BoRD... HENRIETTE. 21 ans. (Obs. IAE) Coxalgie au début. Pincement de l’interligne. Décalcification.

Radio de juin 1929.

Cas BorD.…. HENRIETTE, 21 ans. (Obs. 11.)

Arthrodèse para-articulaire par greffon tibial souple en juin 1929. Radio du 23-11-32. Greffon solide et très augmenté de volume. Hanche très peu détruite, L'interligne persiste en grande partie.

Excellent résultat.

BUFNOIR,.

Cas COR... SUZANNE, 19 ans. (Obs. 211)

Radio du 25-6-31. Coxalgie à la fin de sa première année d'évolution. Pincement de l’interligne.

Destruction du cartilage de la tête. Décalcification.

Fig. 6.

Cas CORD... SUZANNE, 19 ans. (Obs. 21.) Arthrodèse para-articulaire par greffon tibial rigide en 7-1931. Radio 6-12-1932. Le greffon s’est beaucoup développé. La hanche est recalcifiée. L'’interligne est presque entièrement conservé. Excellent résultat.

ÉTUDE DES RÉSULTATS, DES INCIDENTS ET DES COMPLICATIONS DES ARTHRODÈSES JUXTA-ARTICULAIRES

Dans 10 cas d’arthrodèse juxta-articulaire pour coxalgie en évolution chez l'adulte on a obtenu 8 fois l’ankylose; 1 cas à l’heure actuelle n’est pas ankylosé. Enfin on a eu 1 décès au bout de 2 ans et ce décès est dû incontestablement à l’ouverture du foyer lors de l'intervention.

Dans les 8 bons résultats, il faut retrancher l’observation 10; le malade en effet est parfaitement guéri du côté opéré, l’ankylose est complète après avoir nécessité d’ailleurs une retouche, mais une coxalgie indiscutable vient d’apparaître du côté opposé, plus de 3 ans après l'intervention.

Parmi 7 bons résultats terminaux, 6 ont été obtenus d’emblée, le septième a nécessité une retouche pour pseudarthrose médiane du greffon. Nous étudierons ces résultats au triple point de vue : de l’évolution de la coxalgie, de l’évolution de la greffe, et du résultat fonctionnel. Nous examinerons ensuite les incidents et complications.

a) Evolution de la coxalgie. — Dans aucun cas i n’y a eu de réveil de la coxalgie. Quand nous avons revu ces malades tous présentaient les signes d’une affection éfeinte : pas de douleur, pas d’empâtement, pas d’abcès, pas de ganglions.

Aspect radiographique de l'articulation. — Dans 4 cas la radiographie montre une ankylose osseuse articulaire à peu près certaine. Dans tous elle montre un foyer parfaitement recalcifié, des contours osseux très nets; la destruction dans aucun cas ne s’est aggravée fortement une fois l’arthrodèse obtenue. Dans 2 cas cependant elle a un peu progressé.

Un fait nous a frappé, c'est la recalcification de la diaphyse fémorale, toujours très intense.

Influence sur la durée de l’évolution. — L’arthrodèse a certainement raccourci la durée de cette évolution. Deux de nos opérés ont repris la marche au bout de 6 mois, 2 autres 1 an environ

pos

L'ARTHRODÉSE DE LA HANCHE

après l’arthrodèse. Dans un cas il a fallu attendre 14 mois, c’est un cas où il y avait eu ouverture du foyer à l’intervention (obs. 2).

Dans le cas 8 qui a nécessité une retouche le malade à marché 6 mois après la retouche, soit 18 mois après l'intervention. Il s’agit d’ailleurs là d’un cas un peu particulier puisque c’était une intervention pour réveil de coxalgie. Enfin la malade de l'observation 7 avait eu une greffe d’Albee pour mal de Pott 3 mois avant son arthrodèse. Son cas doit donc être mis à part.

Notre maître Mathieu publiant, en 1930, 2 observations d’arthrodèse extra-articulaire par son procédé constatait que la lésion articulaire avait continué à évoluer sur les clichés successifs, toutefois il lui semblait que la durée du traitement avait été raccourcie. « C’est, écrivait-il, une conclusion provisoire qui nécessite pour être confirmée une plus large expérience ». Les 2 malades dont il s’agit étaient des coxalgiques à début clinique tout récent (1 à 6 mois), de forme cotyloïdienne (M. Mathieu a insisté sur ces formes souvent graves et vouées à l’ankylose). Les 2 opérés ont repris la marche moins de 2 ans après le début de leur affection. Ce sont 2 très beaux résultats. Ils sont un peu différents de nos cas en ce sens qu'il s'agissait de coxalgies beaucoup plus récentes, ceci peut expliquer que les radiographies aient montré la continuation de évolution des lésions articulaires.

b) Evolution de la greffe. — Dans ces arthrodèses juxta-articulaires le matériel de greffe a été pris sur los iliaque à l'exception de 2 cas où il a été complété par 2 greffons prélevés sur le tibia (obs. 4 et 6).

La plupart des auteurs ont insisté sur l'excellence du matériel osseux prélevé sur los iliaque. Bien qu'il s’agisse d’un os prélevé au voisinage du foyer et atteint forcément d’une certaine décalcification, les résultats ont été, au point de vue de la vitalité de ces greffons, excellents entre les mains de tous les auteurs, quelle que soit indication de l'intervention. M. Mathieu, dans son article princeps du Journal de Chirurgie décrit 2 techniques d’arthrodèse extra-arüculaire : l’une a recours à un greffon tibial, l’autre est un verrouillage du trochanter sur un volet iliaque rabattu. Dans son article de la Presse Médicale, M. Mathieu précisant ses techniques dit qu'il a été amené à renoncer à la technique comportant un matériel tibial, malgré un beau succès qu'il en a obtenu, mais,

COXALGIE EN ÉVOLUTION DE L'ADULTE

dit-il, « l'étude des résultats obtenus à l’étranger par d’autres chirurgiens employant une méthode analogue en chirurgie humaine ou en chirurgie expérimentale m'a décidé à l’abandonner ». Et il se fixe à sa seconde technique. A. Richard étudiant cette question donne également sa préférence au volet iliaque et spécialement au volet à charnière ostéopériostique « car ce lambeau pédiculé ne meurt pas, une énorme activité de néo-vaisseaux s’affirmera à son niveau ». M. Richard a publié cette année à la Société de chirurgie un très beau résultat éloigné de pont-levis. Le greffon s’est développé au point de remplacer pour ainsi dire le col fémoral détruit.

Quelle qu'en soit la raison il paraît démontré que les volets ou greffons iliaques donnent en effet de magnifiques blocs osseux sous réserve toutefois de certaines précautions à prendre pour éviter les pseudarthroses, nous reviendrons sur ce point.

Mais leur place au voisinage de l’articulation ne les empêche pas, bien qu’à un degré moindre que les greffons para-articulaires, d'être en porte-à-faux.

Dans 2 cas, nous l’avons dit, l’arthrodèse juxta-articulaire a été complétée, outre le matériel iliaque et le verrouillage trochantérien par un greffon tibial, souple dans un cas, rigide dans l’autre. Le premier (4) a donné une excellente ankylose due à un bloc osseux volumineux faisant corps avec une ankylose osseuse focale. Dans le second (6) l’ouverture d’un abcès à l’intervention est venue compromettre les résultats.

c) Résultats fonctionnels. — Dans 7 cas favorables, 4 présentent un résultat fonctionnel parfait (1, 3, 4, 5) : ces malades ont reconquis une musculature normale, leur raccourcissement est peu important; ils ont bien compensé leur ankylose de la hanche. Il en résulte pour eux une marche très bonne sans fatigue, une boiterie à peine perceptible, ils montent facilement les escaliers.

Ces sujets sont âgés de 22 ans, de 26 ans, 19 ans et 32 ans. M. Mathieu a insisté sur l'excellence des résultats fonctionnels que lon pouvait obtenir chez des adultes encore jeunes par larthrodèse. Il se fait une adaptation parfaite dont il a présenté un exemple à la Société de Chirurgie.

Les 4 cas que nous rapportons sont du même ordre.

A côté d’eux 3 autres cas doivent être considérés comme de bons résultats mais une moins bonne musculature, un raccourcissement

Arthrodèses de la hanche. 10

L'ARTHRODÉSE DE LA HANCHE

plus marqué ou une moins parfaite position du membre entraînent une boiterie plus nette. Néanmoins il s’agit de malades dont la marche n’est pas mauvaise, qui peuvent marcher longtemps sans souffrir et exercer un métier qui peut être dur.

d) Etude des mauvais résultats, des incidents et accidents Survenant au cours des arthrodèses juxta-articulaires.

Les 3 mauvais cas comportent un cas de pseudarthrose et ouverture du foyer terminée par un décès, un cas d’ouverture du foyer terminé par pseudarthrose, un cas d’apparition de coxalgie du côté opposé, cet accident n'est pas lié évidemment à l’intervention sur la première coxalgie, mais il faut signaler que cette intervention avait nécessité une retouche pour pseudarthrose.

Enfin, dans les 7 cas que nous avons considérés comme bons en définitive il y a eu r pseudarthrose retouchée, nous l’avons dit, et un cas d'ouverture du foyer qui n’a eu aucune conséquence grave ; mais il semble bien que la guérison s’en soit trouvée retardée et soit de moins bonne qualité.

OUVERTURE DU FOYER. — Ainsi donc dans 10 cas d’arthrodèse juxta-articulaire le foyer a été ouvert 4 fois. Nous reviendrons dans un chapitre d'ensemble sur les diverses observations d’ouverture du foyer, qu'il nous suffise de les avoir citées ici et de rappeler que le fait s’est produit à l’hôpital maritime de Berck dans 2 autres cas que l’on trouvera signalés dans le livre dE. Sorrel. Nous n’avons malheureusement pas pu les retrouver.

C’est la fréquence et la gravité de ces ouvertures du foyer qui a incité Sorrel et ses élèves à renoncer à l’arthrodèse juxta-articulaire, pour ne plus pratiquer que l’arthrodèse para-articulaire dans les coxalgies en évolution.

LES PSEUDARTHROSES. — Au total {4 cas de pseudarthrose du greffon, 2 cas sont un peu particuliers, ce sont les 2 observations d'ouverture de foyer qui a entraîné la suppuration interminable et l'élimination partielle des greffons.

Dans 2 autres cas où tout semblait s'être normalement passé on a eu 2 pseudarthroses, l’une externe (10), l’autre médiane (8) du greffon.

Tous les auteurs sont d'accord pour dire que dans les arthrodè-

COXALGIE EN ÉVOLUTION DE L'ADULTE

ses à volet iliaque, quelle que soit la technique employée, il est exceptionnel de voir une pseudarthrose à l'insertion iliaque du greffon. Nous croyons même qu'aucun cas n’en a été publié. Toutes les fois que l’on a eu l’occasion d’intervenir pour une pseudarthrose on a pu constater que la fusion était parfaite entre le greffon et l’os iliaque. On a l'impression de voir une sorte d’apophyse normale de l’os iliaque, tant la continuité est régulière et parfaite. Les cas de pseudarthrose du greffon à la partie moyenne sont également exceptionnels. Delahaye dit n’en avoir jamais vu. L'observation 8 en montre cependant un cas; le greffon était bien implanté dans l'os iliaque, il paraissait bien soudé au fémur, la pseudarthrose radiographiquement et à l’intervention était médiane. Il s'agissait d’une pseudarthrose serrée ne permettant que quelques mouvements minimes. Une telle pseudarthrose, surtout dans une coxalgie en évolution, nécessite cependant une réintervention : malgré la diminution des mouvements, l'attitude vicieuse surviendrait en effet immanquablement. Une nouvelle intervention fut donc faite, une véritable nouvelle arthrodèse avec greffon tibial souple et qui amena très rapidement l’ankylose.

Nous reviendrons plus loin sur les pseudarthroses et leur traitement.

En règle générale les pseudarthroses que l’on peut observer siègent à l’ensertion trochantérienne du greffon. C’est le cas de l’observation 10. C'est là le point critique de ces interventions. Nous en verrons de plus nombreux exemples dans les arthrodèses pour coxalgie ancienne.

Les explications qu'on en a données sont multiples, comme sans doute leurs causes. En dehors des volets osseux trop courts, mal appliqués, mal insérés dans ou sous le trochanter, fautes évitables, il faut tenir compte, chez l'adulte même, de la structure du trochanter facilement ostéoporotique, en tous cas très décalcifié. Delahaye à insisté également sur les troubles de la vascularisation du trochanter que peut entraîner le mode de section de ce trochanter. Mais ceci présente surtout de l'intérêt chez l'enfant et lorsqu'il s’agit de l'irrigation des noyaux osseux de formation du trochanter encore cartilagineux dans son ensemble. Le rôle de la conservation du périoste du greffon soulève un problème important. Il est bon et même nécessaire de garder le périoste du volet iliaque, en respectant même, quand c'est possible, la charnière souple que

forme ce périoste et par où arriveront au greffon les vaisseaux nourriciers. Mais au niveau de l'insertion trochantérienne du greffon il semble que l’interposition de cette membrane périostique soit plutôt nuisible (Delahaye). En effet, une seule face cruentée du greffon sera en contact avec une surface avivée du trochanter (la surface du fragment détaché dans le cas de volet à charnière) tandis que l’autre surface osseuse (celle de base du trochanter) sera en contact avec la face externe du périoste du greffon. C’est pourquoi Delahaye conseille de ruginer avec soin le greffon au niveau de l'extrémité qui sera insérée dans le trochanter. Nous verrons en parlant des arthrodèses mixtes que Sorrel sectionne complètement son volet iliaque, qu'il le retourne et qu’il applique toute la face cruentée de ce greffon sur la surface avivée du col et du trochanter, ayant bien soin de ne pas interposer de périoste.

Quoi qu'il en soit, une pseudarthrose externe du greffon nécessite une retouche, véritable nouvelle arthrodèse avec, de préférence, un matériel osseux prélevé sur le tibia. C'est ce qui a été fait pour le malade de l’observation 10. On a obtenu un bon résultat opératoire final et le malade avait pu reprendre la marche lorsqu'une coxalgie fit son apparition du côté opposé.

En résumé, l’arthrodèse juxta-articulaire dans la coxalgie en évolution a donné dans l'ensemble des résultats satisfaisants. Les cas de pseudarthrose que nous avons cités ont constitué des accidents que l’on a pu corriger ultérieurement avec facilité. Ils ont retardé la guérison du malade mais ne l’ont, en somme, pas compromise. Il en est autrement des accidents d’ouverture du foyer. Leur fréquence et leur gravité ont suffi à faire rejeter par E. Sorrel et son école cette intervention dans la coxalgie en évolution, malgré les bons résultats obtenus dans les cas favorables.

RÉSULTATS, INCIDENTS ET COMPLICATIONS DES ARTHRODÈSES PARA-ARTICULAIRES

La crainte de l’ouverture du foyer et le désir de faire bénéficier les malades d’une intervention qui, dans les cas où le foyer n’était pas ouvert, avait donné des résultats si encourageants, ont poussé E. Sorrel à reprendre une nouvelle technique permettant de rester

COXALGIE EN ÉVOLUTION DE L'ADULTE

à grande distance de l'articulation. Cette technique nécessite évidemment l’emploi d’un matériel osseux très long et impossible à prélever sur l'os iliaque : c’est le greffon tibial qui réalise au mieux cette indication.

Albee, avec deux greffons tibiaux en Y ; Kappis, avec un seul grellon placé en pont entre la crête iliaque et le grand trochanter, avaient essayé des arthrodèses de ce genre. C’est à cette dernière conception que E. Sorrel s’est rangé. Nous avons indiqué les principaux temps opératoires de sa technique définitive. On trouvera dans son livre de très belles illustrations qui l’expliquent clairement.

Nous ne voulons pas y revenir ici. Nos observations montrent que cette technique n’a été réglée qu'après quelques essais : alors que Sorrel donne la préférence au greffon tibial rigide qui répond le mieux aux indications, on trouve cependant une arthrodèse paraarticulaire par greffon tibial souple (obs. 11) qui a donné un excellent résultat. Au contraire, un greffon tibial souple (obs. 18) essayé à nouveau a donné un résultat médiocre : pseudarthrose au niveau de l'insertion trochantérienne persistant malgré une retouche. Un greffon tibial souple multifragmenté au cours de son prélèvement (obs. 24) a donné un bon résultat. On voit cependant sur la radiographie un cal de fracture ancienne du greffon (il s’agit probablement de la fracture opératoire). Dans l'observation 29, on a vu que le matériel osseux choisi avait été un long greffon pris le long de la face externe de la diaphyse et remonté jusqu’à l'aile iliaque perforée. Ce greffon a donné une pseudarthrose externe mais on a eu un bon résultat après retouche avec un greffon tibial souple.

En résumé, le matériel osseux de choix est le greffon tibial rigide, facile à prélever et à maintenir en place. Les autres tentatives ne paraissent devoir retenir l’attention que dans les cas exceptionnels où un greflon tibial ne pourrait être pris (cas où, par exemple, on en aurait déjà pris un pour une ostéosynthèse vertébrale. Il faut éviter de prélever le greffon sur le tibia du côté malade).

Nous allons étudier, comme pour les arthrodèses juxta-articulaires, les résultats obtenus par les arthrodèses para-articulaires du point de vue de l’évolution de la coxalgie, de l’évolution de la greffe, du résultat fonctionnel, enfin les incidents et accidents de la méthode.

L'ARTHRODÈSE DE LA HANCHE

a. — Evolution de la Coxalgie.

Notons d’abord que chez les opérés d’arthrodèse para-articulaire, opérés avant décembre 1930, la statistique de l'hôpital maritime de Berck ne comporte aucun décès. A notre connaissance, les quelques opérés dont nous n’avons pas eu de nouvelles avaient quitté Berck plusieurs mois après l'intervention et dans de bonnes conditions. L’arthrodèse para-articulaire n’a été en tous cas, dans aucune circonstance, la cause directe d’un décès. A la date où nous les avons revus, les 19 opérés présentaient tous les signes cliniques et radiologiques d’un foyer tuberculeux éleint. Chez aucun d’eux, nous n'avons noté de douleur, d'empâtement de la hanche, à plus forte raison d’abcès, ni de ganglions inguinaux ou rétrocruraux. Bien au contraire, ils avaient cet aspect de « hanche sèche », de tissus non infiltrés permettant une palpation facile. Chez la plupart d’entre eux, on peut sentir le greffon sous les téguments superficiels.

Ces résultats sont constatables dans les 19 observations que nous avons données, bien que dans deux cas l’ankylose ne soit pas absolument complète comme on a pu le voir.

Du point de vue radiographique, les aspects de la hanche sont également très satisfaisants. Les destructions ont peu augmenté ou même n'ont pas augmenté du tout après l’arthrodèse. Dans deux cas opérés de façon précoce (de 6 mois à 1 an après le début clinique), l’interligne articulaire a été conservé presque intact. D’autre part, ces hanches présentent toutes un aspect d'excellente calcification, des contours osseux très nets. La recalcification à distance est parfaite. Les corticales du fémur sont considérablement épaissies, souvent même plus épaissies que du côté sain. Enfin, chez 8 malades opérés en pleine évolution, nous avons noté un aspect d’ankylose osseuse intrafocale, partielle ou même totale. Quand on pense à la rareté des ankyloses osseuses chez l’adulte, on ne peut manquer d'être frappé de ce résultat. On peut nous objecter que ce sont des cas où la coxalgie aurait normalement évolué vers cet aspect d’ankylose osseuse articulaire.

Nous ne le croyons cependant pas. On est alors amené à se demander comment le greffon à pu donner ce résultat : nous touchons là au problème tant discuté et jusqu'à ce jour jamais tranché du réle

COXALGIE EN ÉVOLUTION DE L'ADULTE

biologique possible des greffons. Nous ne pensons pas que nos observations permettent d'avancer encore une opinion définitive. Les résultats heureux que nous signalons, surtout l’aspect radiologique : faible augmentation de la destruction, recalcification massive et même ankylose articulaire peuvent être dus, en effet, au simple rôle mécanique du greffon, à l'ankylose parfaite qu’il a donnée, à la reprise, somme toute rapide, de la marche qu’il a permise. Mais il nous semble qu'avec d’assez justes raisons on puisse attribuer ces faits à un autre rôle du greffon, soit qu’il agisse par apport calcique, soit par modification circulatoire.

La contre-partie de ces faits est qu'il est indéniable que dans certains cas de greffe para-articulaire ou juxta-articulaire (obs. de Mathieu, de Tavernier, de Kappis) la coxalgie a continué son évolution clinique et radiologique, affectant d'ailleurs rarement une forme sévère.

Delahaye note dans son rapport au Congrès de Thalassothérapie que la rapidité, « la massivité, la régularité de la recalcification lui ont paru d'autant plus grandes que, d’une part, le matériel de greffe était plus abondant, que, d’autre part, la lésion focale de voisinage était elle-même en voie de guérison plus avancée ».

b. — Evolution de la greffe.

On sait que depuis que la question des greffes osseuses et des transplants est à l'étude, on a fait de nombreux reproches aux transplants tibiaux en pont. À. Richard, dans son article du Journal de Chirurgie, en fait encore une critique serrée. Il leur reproche en particulier de n'avoir aucune connexion vasculaire et il les oppose en cela au volet iliaque à charnière. Mathieu, nous l'avons dit, écrit qu'il a renoncé à l’arthrodèse par greffon tibial, même placé au voisinage de l'articulation (procédé type I décrit par lui).

On a reproché aux greffons tibiaux en pont d’être un mauvais matériel pour les raisons suivantes : ce greffon, mal vascularisé, subit une période de déshabitation pendant laquelle il paraît décalcifié sur les radiographies, et peut se fracturer avec une extrême facilité, puis dans les cas heureux, il se réhabite et se recalcifie, le tout évoluant dans un temps de quatre mois au moins. Dans les cas