LA PEN
et lui propose l'amputation du pied : l'opération est décidée, mais deux jours plus tard, devant une atténuation paradoxale des signes inflammatoires, le chirurgien se récuse. Depuis cette époque, on observe de temps à autre des poussées aiguës, apparaissant toujours, au dire du malade, à la suite de fortes douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs; entre temps les articulations du pied restent empâtées. Une radiographie a montré qu'il existe de grosses lésions ostéo-articulaires du tarse. L’astragule semble particulièrement touché.
À propos de cette observation, Raymond rappela qu'il avait vu récemment un tabétique qui, subitement, avait été atteint d’une arthropathie avec suppuration et gangrène : à bref délai cette grave arthropathie avait été
cause de la mort du malade.
Neuvième observation. — Navarro.
Arthropathie tabétique inflammatoire (x) (xg21). Résumée.
Un ancien syphilitique, tabétique depuis quelques années, fit, en mai 1917, une chute qui provoqua une grosse eéecchymose sur le membre inférieur gauche.
Il ne conserve plus qu'un léger gonflement, quand, le 26 juin, il ressent une violente douleur dans Je mollet gauche. Le lendemain, il va à Montévidéo, où il est examiné. La jambe gauche présente un œdème résistant, gardant mal Ja pression des doigts; le pied est rouge foncé, chaud, avec les veines superficielles dilatées. L'articulation du genou contient un peu
(1) In. Les arthropathies tabétiques inflammatoires au point de vue chirurgical. (Anales de la Facultad de Medicina, Montevideo, 1921, VI.
DE
de liquide. Les mouvements sont très âouloureuux. La température atteint 38°. |
On pense à une phlébite, mais ce diagnostic ne donne pas satisfaction. Les jours suivants, la douleur se calme, mais la fièvre persiste entre 38° et 39°; l’état général est mauvais, le malade est déprimé et intoxiqué; les urines sont rares, la langue est sèche.
Localement, le gonflement de la jambe augmente et devient résistant à la face interne. Le genou présente de l'hydarthrose, de gros craquements et de légers mouvements de latéralité. Les jours suivants, l'arthropathie tabétique est manifeste : augmentation de volume des extrémités, mouvements de latéralité très accentués, articulation indolente. Une radiographie confirme ce diagnostic. Mais l’œdème de la jambe persiste et devient fluctuant à la face interne. Pensant à un phlegmon, on incise le 10 juillet 1917, à l’anesthésie locale, sur la face interne de la jambe, à deux travers de doigts du tibia, à 11 centimètres de l'articulation. Il sort un liquide franchement purulent d'abord, séro-purulent à la fin, évalué à 200 grammes. La collection est profonde, située à la face postérieure derrière les jumeaux. Le pus est examiné au point de vue bactériologique; examen direct et cultures ne révèlent aucun germe. ;
L'état général s'améliore, mais la fièvre persiste. Le liquide est séreux, à peine purulent, mais extrêmement abondant et souille rapidement les pansements. Pensant bien que la cavité du phlegmon communique avec l'articulation du genou, on fait, le 4 août, pour mieux assurer le draînage, une incision médiane, sans anesthésie, et que le malade supporte sans douleurs. !
Dès le début on institue un traitement d'huile grise et de Novarsénobenzol (0 gr. 30 à 0 gr. 90).
Comme l'examen du genou montre encore un peu de rétention et que l’incision suppure encore, on agrandit l’incision
postérieure (février 1918). Le maiade peu après se lève, mais 1a déni l’oblige à se servir de béquilles.
On pratique de nouveau 16 injections de Novarsénobenzol à 0,45, qui ne modifient pas l'état local. On fait alors des injections intra-veineuses de benzoate de mercure; tous les deux jours, de 0,6 à 0,10, deux séries de 16 injections. La fistule alors se ferme et le genou se consolide peu à peu.
En août 1918, la fistule s'ouvre. Quatre injections de Novar et quatre de benzoate de mercure. 6
En février 1919, une tuméfaction douloureuse apparaît à la face interne du genou. La fièvre est élevée, les signes d’intoxication générale réapparaissent. On incise sur le bord interne de la rotule : li s'écoule 300 grammes @e sang rouge. Le doigt explore les surfaces articulaires qui sont érodées. Pansement compressif. I1 suinte, les jours suivants, un liquide de plus en plus séreux.
Nouveau traitement arsénical et mercuriel.
En octobre 1921, on revoit le malade. L'état général est bon, quelques douleurs fulgurantes dans les jambes. La marche est possible sans canne. Les mouvements de latéralité sont peu accentués; gros craquements articulaires.
L’articulation est plus volumineuse que celle du côté opposé; mais cette augmentation de volume est surtout due à l’épaisseur des tissus superficiels, muscles et tendons. La radiographie montre, en effet, que les os sont atrophiés. La diaphyse et l'extrémité inférieure du fémur présentent de la raréfaction osseuse. Au niveau du tibia, les lésions sont plus accentuées : le condyle tibial-interne est aminci et des particules osseuses s’en sont détachées; le plateau tibial externe est très irrégulier; on constate la présence d'une lame osseuse qui paraît produite par une ossification ligamenteuse.
Dixième observation. — Pagniez et Coste.
Arthropathie tabélique suppurée par infection | secondaire (1).
(Sociélé Médicale des Hôpitaux de Paris.
- Séance du g novembre 1923.)
Me. V.., 40 ans, entre à l'hôpital le 6 juillet 1923 pour un gonflement peu douloureux de la cheville droite, survenu depuis quatre jours; l'articulation, dit-elle, ne présentait auparavant rien d’anormal et ne gênait nullement la marche.
La température, à l'entrée, atteint 40°3; elle semble avoir débuté avec les phénomènes articulaires et s'accompagne d'une diarrhée séreuse assez intense, avec incontinence des matières. Langue humide. Râte normale. Quelques douleurs abdominales. Pas de gargouillement. Pas de taches rosées.
L'examen décèle une arthrite de la tibio-tarsienne et de la médio-tarsienne droites, fortement distendues, avec œdème assez considérable de la cheville et du pied, rougeur et chaleur de la peau, débordant peu la zone articulaire. Le diagnostic d’arthrite aiguë s'imposerait s’il n'existait, contrastant avec ces phénomènes inflammatoires intenses, une indolence presque complète; la mobilisation active et passive, très aisée, révèle de gros craquements osseux et une laxité anormale des articulations atteintes, qui donnent d'emblée avec netteté la sensation du sac-de noix.
On apprend alors que la malade a contracté la syphis en 1914 et suit un traitement intermittent. Elle présente des symptômes manifestes de tabes : abolition des réflexes tendineux aux membres inférieurs. Signe d’Argyll-Robertson. Ataxie. marquée. Elle accuse des troubles de l'équilibre, du dérobe-. ment des jambes. Pas de syphilis viscérale. Rien au cœur,
(1) Bulletin de la Société Médicale des Hépitaux, Paris, 1923, T. II p. 1473.
Bordet Wassermann négatif dans le sérum, positif dans le liquide céphalo-rachidien.
On pose le diagnostic d’arthropathie tabétique aiguë inflammatoire.
La température reste pendant trois jours supérieure à 39°, puis le 9 juillet tombe à 37°8 pour, désormais, osciller autour de 38°-38°5. La diarrhée disparaît 48 heures après l'entrée, sans traitement particulier. Une hémoculture pratiquée le 8 juillet (température 39°?) restera négative.
Le 10 juillet, une ponction de l’articulationtibio-tarsienne retire un pus épais, brunâtre, contenant d'assez rares bacilles longs et fins, ne prenant pas le Gram, au milieu de polynucléaires très altérés. Ce germe pousse en 24 heures sur bouillon, sans voile, en donnant des ondes moirées; il est immobile. Les cultures sur gélose ont la morphologie du groupe Eberthcoli. Au bout de quelques passages, le germe devient mobile. Il est agglutiné à 1/10.000 par le sérum anti-Eberth, sans coagulation notable par les sérums anti-paratyphiques.
Nouvelle ponction articulaire le 20 juillet : sang mélangé d'un peu de pus. Pas de bacilles visibles sur lame, mais la culture en bouillon fournit de nouveau, en abondance, le même germe en ?4 heures; immobile au début, il ne devient mobile qu'après cinq passages sur gélose. Les réactions des milieux sucrés sont celles du bacille &d’'Eberth, maïs l'agglutination reste cette fois négative.
En raison de ces anomalies, nous envoyons le germe au docteur Dumas, à l'Institut Pasteur, -en le priant d'en vouloir bien contrôler l'identification : il s'agit bien d’un Eberth typique. D'ailleurs un séro-diagnostic est positif à l'Eberth au 1/200, au Para A au 1/20, et régatif au Para B (21 juillet). Deux autres séro-diagnostics, pratiqués dans le courant d'août, donent le même résultat. |
L'arthrite conserve pendant tout le mois d'août le même caractère inflammatoire aigu, la température continuant d'’osciller autour de 38°, sans altération de l'état général. Les 23
