CHAPITRE V

Interprétation pathogénique

Nous avons vu que l’on pouvait séparer les arthropathies tabétiques suppuürées en deux formes :

Forme à pus stérile;

Forme à pus contenant des germes.

Nous étudierons d’abord les formes à pus stérile dont nous avons décrit deux observations, celle de Navaro et celle de Brissaud, Bauer et Gy. Rappelons aussi que Fort (1), dans une arthropathie à début inflammatoire aigu, retira par ponction un liquide séro-purulent ne cultivant pas et ne tuberculisant pas le cobaye, et que Barré (2) rapporte quatre cas d’arthropathie tabétique où le liquide articulaire séro-purulent était également stérile. Nous n’avons pas compris ces cinq observations dans notre travail, parce que cliniquement elles n'avaient pas

présenté des phénomènes de suppuration, mais leur étude

(1) Ch. FORT. — Contribution à l’étude des arthropathies tabétiques. Thèse de Paris, 4891-1892.

(2) A. BARRÉ. — Les osteoarthropathies du tabès. Thèse de Paris 1912.

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va peut-être nous permettre d’interpréter les formes suppurées stériles, de les comparer avec les formes inflammatoires simples de Fort et avec les arthropathies pseudophlegmoneuses et d’en concevoir la nature.

Brissaud, Bauer et Gy, à propos de leur malade, faisaient remarquer « qu’en présence de phénomènes inflammatoires aussi intenses, accompagnés de suppuration, il est difficile, malgré la stérilité apparente du pus retiré par ponction, de ne pas croire à une ostéo-arthropathie infectieuse. Notre malade était surement syphilitique; l'hypothèse d’une ostéo-arthropathie suppurée syphilitique nous paraît le plus plausible ». |

Le malade de Navarro qui guérit à la suite du traitement chirurgical combiné à un traitement spécifique intense, semble confirmer cette hypothèse. Il est cependant de notion courante que la syphilis ne provoque pas de pus. L’adénopathie qui accompagne le chancre ne suppure pas. Les arthrites syphilitiques suppurent très rarement. Nous en avons recherché quelques cas et aucun n’est pro- | bant.

Fouquet, dans sa thèse, cite deux observations d’arthrite syphilitique suppurée dont la guérison fut obtenue par l’iodure de potassium. M. Mauclaire (1), au sujet de l’observation de Voparil (2), dans laquelle une suppuration articulaire assez abondante apparut à la période secondaire, fait remarquer que le fait est si exceptionnel qu'on

fe peut se demander s’il ne s’agit pas d’une infection suppu-

(4) MauctaiRe. — Les arthropathies syphilitiques. in Traité de Chirurgie de Le Dentu et Delbet, T. VII.

(2) VorariL. — Wien. Med, Woch., 1889, no 5, p. 169.

rative à localisation articulaire greffée sur une hydar-

throse syphilitique. À la période tertiaire le liquide articulaire peut être séro-purulent à la suite de l'ouverture.

d’une gomme dans l'articulation, mais il s’agit, dans ce cas, d'une arthrite évoluant sans inflammation et sans fièvre. Et M. Mauclaire conclut que le virus syphilitique ne favorise pas la suppuration, peut-être même la rend-il

impossible ou tout au moins très difficile.

MM. Lemierre, Léon Kindberg et Deschamps, néanmoins tendent à rapporter le cas de Brissaud, Bauer et Gy

à une ostéo-arthrite gommeuse à évolution aiguë : « Le pus mal lié, grumeleux, riche en polynucléaires avariés, obtenu par Brissaud, Bauer 2t GY, disent-ils, en ponctionnaut leur arthropathie suppurée et par Barré en ponctionnant certaines arthropathies tabétiques plus banales, res-

semble bien à celui que fournissent les gommes ramol-

lies. » Barré aurait découvert deux fois des nodules considérés comme des gommes syphilitiques dans des arthropathies se rapprochant du type classique. Ces gommes pourraient avoir une evolution aiguë et inflammatoire. M. Lemierre rappelle qu’il à observé avec Fège, dans le Service du Professeur Widal, un eas chez une femme « qui six mois après s'être fracturée l'extrémité inférieure du péroné, présenta, consécutivement à une grippe, une tuméfaction rouge, chaude, très douloureuse, siégeant au niveau de la malléole précédemment traumatisée. Cette ostéo-périostite considérée tout l’abord comme d’origine grippale aboutit en quelques jours à la formation d’une collection suppurée dont la ponction donna un pus gru-

melcux, mal lié et totalement dépourvu de germes mi-

crobiens. L'apparition d’une ulcération linguale suspecte fit penser à la syphilis; la réaction de Wassermann se montra positive. Le traitement spécifique amena rapidement la guérison de l’ulcération linguale et de l’ostéo-périostite malléolaire qui s'était fistulisée et ne montrait aucune tendance à la guérison ».

Jusqu'à présent aucune autopsie n’a été pratiquée dans les arthropathies à pus stérile. Aussi la présence de gomme articulaire dans ces cas reste-t-elle une hypothèse. Le malade de Navarro a bien guéri à la suite d’un traitement spécifique prolongé, mais aucune constatation anatomique n’a été faite.

MM. Lemierre, Léon Kindberg et Deschamps chez leur malade ont constaté l’absence de gommes, même microscopiques, au sein des tissus articulaires et périarticulaires.

Dans les autopsies faites dans, des cas d’arthropathie tabétique suppurée, mais où le pus n'avait pas été examiné au point de vue bactériologique (Bourceret, Mossé, Chaumier), on ne trouve point citée la présence de gommes cu de lésions syphilitiques.

Le mécanisme pathogénique des arthropathies tabétiques à pus stérile est donc obscur. L'ouverture d’une gomme dans une articulation ne rend pas compte de ces formes inflammatoires et fébriles qui s’accompagnent parfois d’une suppuration considérable et de longue durée. Comment, d’autre part, expliquer l'apparition cliniquement simultanée de l’arthropathie tabétique et des phénomènes d’inflammation et de suppuration sur une - jointure jusqu'alors indemne ? f

Des observations ultérieures sont nécessaires d’ailleurs

pour affirmer la stérilité absolue du pus; et il y aura lieu

de rechercher alors s’il n’existe pas des fonmes de passage entre, d’une part, les arthropathies inflammatoires Kort, Eemierre) et les arthropathies du iÿpe classique 5ù nr ponction retire du liquide séro-puruient stérile, et, d’aud’autre part, les arthropathies tabétiques suppurées, à pus

stérile, que nous avons étudiées.

- À propos du mode d'infection des arthropathies tabétiques suppurées par infection secondaire, il est classique de dire que l’arthropathie crée un lieu de moindre résistance, susceptible de s’infecter sans cause connue. Certes nous savons que l'articulation frappée par le tabes”est modifiée dans sa nutrition, quelle que soit d’ailleurs la théorie pathogénique envisagée : trouble trophique, lésion sympathique ou, suivant Barré, artérite syphilitique des vaisseaux ostéo-articulaires, et qu’elle offre aux germes occasionnels un milieu de reproduction favorable. D'autre part, le rôle du traumatisme n’est plus contesté depuis les expériences de Max Schuiler, dans la localisation d’une infection sur une articulation. Et nous avons vu des cas où un traumatisme avait précédé de quelques semaines le début d’une arthropathie suppurée. (Oddo). Une fracture spontanée, chez notre prémière malade, déclancha en quelques heures une arthropathie suppurée d’emblée.

S'il est admis que des germés peuvent se fixer sur une articulation prédisposée, quelle est l’origine de ces germes ? Chipault disait que la porte d'entrée était, le plus souvent facile à retrouver; c'était une plaie, ou bien une

éruption ou une ulcération siégeant soit sur le membre

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soit sur la peau même qui recouvre l'articulation; dans aucune de nos observations on ne constate de telles lésions. D’autres fois Chipault invoquait l'existence d'une infection générale au cours d'une uréthrite, d’une cystite ou d’une pneumonie. Seule cette dernière affection a été observée une fois par Mossé, coïncidant avec une arthropathie tabétique suppurée; mais ce cas n’est pas absolument probant, car aucun examen bactériologique ne fui pratiqué et la présence de pneumocoques dans le pus n’a pas été démontré. Le malade de Drucbert présenta bien une septicémie staphylococcique; or, il semble, d’après l'observation, que cette infection fut secondaire à F'arthrite purulente et n’en fut pas f’origine. Nous ne voulons pas dire que l’on doive nier l’infection d’une arthropathie tabétique au cours d’une affection générale ou d’une septicémie; mais ce mode d'infection, s’il est possible, n’est pas le plus fréquent.

L'infection de l'articulation se fait certainement par voie sanguine. Or, nous savons que le sérum sanguin n’est pas aussi stérile qu'on l’avait affirmé. Il a.été prouvé que, particulièrement au moment de la digestion, des germes peuvent passer dans la circulation, sans toutefois y eultiver; la bactériémie est done un phénomène fréquent et on comprend alors la possibilité de ves infections articulaires « sans cause connue ».

Comment, d'autre part, expliquer l'apparition cliniquement simultanée de l’arthropathie tabétique et de l’infection ? Les lésions anatomiques existent bien avant l’apparition clinique de l’arthropathie: aussi, dans ces

cas, l'infection est-elle postérieure et frappe-t-elle une