VIII. — La théorie myogène et son influence

IX. — Importance de l'élude des arythmies pour l'estimation de l'aptitude fonctionnelle du cœur.

Messieurs,

La série de conférences que j'ai Thonneur de commencer aujourd'hui a pour objet l'étude des arythmies cardiaques.

Cette étude a été assez négligée jusqu'ici dans la plupart des ouvrages. A les lire, on croirait volontiers que son intérêt ne justifie pas les développements que je me propose de lui donner. Une seml)lable conclusion serait en opposition formelle avec l'observation clinique qui, en nous signalant la fréquence des troubles du rythme du cœur au cours des divers états morbides, nous montre l'importance qu'il y a à les bien connaître.

C'est parce que les notions, fournies à ce sujet par les

livres classiques, m'ont paru trop souvent insuffisantes ou erronées que j'ai entrepris de les compléter et de les rectifier.

Les recherches de la nature de celles que je vais vous exposer peuvent, pour des esprits insuffisamment avertis, paraître constituer un simple passe-temps, ingénieux assurément, mais dénué d'utilité immédiate. Aujourd'hui encore, il ne manque pas de médecins pour croire que les auteurs qui s'attachent à l'analyse de détails de valeur si minime en apparence, n'y sont poussés que par une sorte de curiosité maniaque, un peu semblable à celle du collectionneur, qui fait perdre de vue l'intérêt plus général qu'aurait tel ou tel cas pathologique, exposé dans une leçon magistrale.

Raisonner ainsi, c'est ignorer l'orientation actuelle de la pathologie cardio-vasculaire.

Les travaux récents tendent à réserver dans la sémiologie une part de plus en plus importante aux troubles du rythme cardiaque ; aussi leur étude s'impose-t-elle dès maintenant aux médecins, au même titre que celle des autres signes des cardiopathies. Cette étude, susceptible d'éclairer d'un jour tout nouveau bien des points encore obscurs de la physiologie et de la pathologie du cœur, demandera beaucoup à mes efforts et à votre attention ; ce n'est pas une raison pour nous en détourner. Elle supposera connus de vous les problèmes habituels de la clinique; elle ne résoudra pas toujours les délicates questions qu'elle aura posées, mais elle aura, je l'espère, éveillé votre curiosité ; peut-être même suscitera-t-elle des recherches de votre part, et c'est surtout ce que je souhaite.

I. — Revue historique et critique de la pathologie cardiovasculaire. — Pour vous montrer l'intérêt qui s'attache aux travaux dont je vous exposerai et la signification et les résultats, je veux d'abord vous présenter, en un court résumé, l'histoire de la pathologie cardiaque telle que l'avaient faite

UTJLITÉ DE L'ÉTUDE DES ARYTHMIES 3

nos devanciers, il y a peu d'années. Cette revue des questions élucidées par eux est, en effet, la plus propre à nous renseigner sur la nature des problèmes qui se posent encore à nous. Vous verrez aussi par là que l'étude des arythmies est capable d'en résoudre un grand nombre et de faire prévoir pour d'autres une solution qui, si elle n'est pas proche, peut déjà paraître moins lointaine.

En 1749, Sénac, dans la magistrale préface de son livre, après avoir rendu hommage aux multiples savants qui l'ont précédé, hésite un moment avant de publier ses recherches sur l'anatomie et la pathologie du cœur, tant la lumière faite par ses devanciers lui paraît complète. « J'avais cru d'abord, dit-il, qu'on ne pouvait rien ajouter à leurs recherches. » Pour se donner à lui-même l'excuse et le courage de pousser plus avant, il ajoute que. malgré tous ces travaux dont le poids l'a fait d'abord reculer, « on ne connaît que les « ressorts grossiers du cœur ; encore même ne sont-ils pas « exactement décrits. Telle est la fécondité de la nature, « qu'elle présente toujours des objets qu'on ne recherche « point et des replis qu'on n'a pas vus. »

Depuis ces paroles de Sénac, des hommes sont venus : Corvisart, Laënnec, Bouillaud, Stokes, Traube, Potain, Duroziez, pour ne citer que les principaux, dont l'œuvre légitimerait plus encore l'hésitation de ce grand précurseur et nous conduirait, avec plus de raison peut-être, à admettre que le cycle de la pathologie cardiaque est pour longtemps fermé. Comme du temps de Sénac, une pareille assertion serait cependant téméraire, et il faut nous souvenir que, comme l'a dit un ancien, « la nature ne saurait être épuisée ».

Vous verrez, je pense, que les travaux de ces dernières années, dont je me propose en cette conférence de vous faire connaître la signification et l'importance, nous autorisent, tout en conservant notre respect pour les merveilleuses acquisitions de nos ancêtres, à espérer pour l'avenir une récolte tout aussi abondante de faits nouveaux dans le domaine de la pathologie cardiaque.

Le siècle qui vient de se terminer a poussé très avant l'étude anatomique et la classification nosographique des maladies du cœur, c'est-à-dire qu'il a su rattacher les affections graves de cet organe à une altération déterminée, constatable après la mort, et reconnaissable pendant la vie à un ensemble de symptômes.

Laënnec n'a pris à cette œuvre qu'une part très indirecte. Sans doute tous les travaux postérieurs aux siens reposent sur son admirable découverte de l'auscultation, mais ses constatations personnelles sont d'un caractère purement négatif, et se trouvent parfaitement résumées dans la seconde édition de son livre, où il dit que l'auscultation ne lui paraît pas applicable à l'étude des cardiopathies.

Cette affirmation, qui a beaucoup surpris, est pourtant loin d'être incompréhensible ; elle est basée sur l'observation d'un fait exact, et il est facile d'en trouver la raison et même aussi la sagesse cachée.

Laënnec venait de se convaincre que, dans les maladies du poumon, chacun des bruits anormaux révélés par le stéthoscope correspondait à une altération organique déterminée ; l'expérience lui avait appris que, quand on a su bien reconnaître et bien localiser des râles crépitants, un souffle tubaire, des bruits de gargouillement, on était sûr de trouver, /?os/ mortem, en un endroit précis, ici un foyer d'hépatisation pulmonaire, là une caverne. 11 était donc en droit de s'attendre à rencontrer, dans les maladies du cœur, une correspondance aussi exacte entre les signes d'auscultation et les lésions anatomiques. Il ne la trouva pas, et put constater, au contraire, que les bruits anormaux entendus à la région précordiale étaient loin de répondre toujours à une transformation particulière de la texture du cœ\ir. 11 y avait à cela une double raison. En premier lieu, la tentative de Laënnec venait trop tôt; à son époque, la classification des cardiopathies était à peine ébauchée, et le rapport qui peut exister entre un souffle et le changement de calibre d'un orifice valvulaire n'était qu'à peine soupçonné. Les

augmentations énormes du volume des niasses charnues du myocarde, les anévrismes du cœur, retenaient encore toute l'attention, si bien que la petite altération d'où résulte un souffle d'insuffisance ou de rétrécissement passait inaperçue.

Mais l'imperfection des connaissances à ce sujet n'aurait pas suffi à arrêter Laënnec s'il ne s'était heurté à une deuxième difficulté, à un fait d'observation parfaitement exact, mais d'une interprétation particulièrement ardue.

Avec son admirable sagacité il s'était, en effet, rendu compte que certains bruits anormaux qui prennent généralement naissance au voisinage de la pointe du cœur sont, malgré leur siège, indépendants de toute maladie de cet organe. En un mot, il avait pressenti l'existence de ces souffles anorganiques exiracardiaques, aujourd'hui bien connus de nous, mais qui nous exposent si souvent encore à l'erreur.

Une telle constatation suffit à expliquer la déclaration de Laënnec. Mis en présence d'un pareil fait, un esprit aussi soucieux de la rigueur scientifique que l'était le sien, et d'autant plus tenu à la circonspection qu'il exploraitun terrain nouveau, devait nécessairement conclure qu'il n'existait aucun rapport fixe entre les bruits anormaux entendus au niveau du cœur et les lésions de cet organe.

Bref, l'erreur de Laënnec n'était due qu'à une connaissance trop incomplète des éléments du problème, et à une interprétation trop logique et trop littérale d'un fait exact.

Elle n'en fut pas moins fâcheuse, car il fallut de longs efforts pour se libérer et reprendre une idée plus juste des relations des phénomènes anatomiques et cliniques des cardiopathies.

Corrigan, Bouillaud, Stokes, Potain, Duroziez ont prisa ce travail une part prépondérante, et on peut dire qu'ils ont créé la sémiologie cardiaque. Grâce à leurs recherches, on fut désormais en état d'apporter à l'examen du cœur la même rigueur qu'à celui du poumon, à quelques exceptions près. La connaissance de foyers d'auscultation correspondant à chacun des orifices du cœur, celle des rapports du jeu défec-

tueiix des valvules avec certains bruits anormaux, mirent la clinique, appuyée sur des données physiologiques plus précises, en possession de moyens d'investigation et de contrôle d'une exactitude inconnue et inespérée jusqu'alors.

On put, en conséquence, établir dans la pathologie cardiaque une classification qui n'avait pas encore été faite, faute de bases solides.

Potain compléta enfin la sémiologie cardiaque en précisant les caractères distinctifs de ces souffles anorganiques qui avaient trompé Laënnec, et qui, tout en naissant en dehors du cœur, simulent si parfaitement ceux qui sont symptomatiques d'une lésion valvulaire.

Ces diverses notions sont aujourd'hui acquises : on pourra les compléter, mais non les renverser, et elles resteront dans la science, car elles s'appuient sur le contrôle de l'examen anatomique.

Mais il ne suffît pas de savoir reconnaître, par la percussion et l'auscultation, le siège et la variété d'une déformation valvulaire. Celui qui s'arrêterait au diagnostic, si exact fût-il, d'une lésion cardiaque, ferait œuvre incomplète. C'estle devoir du clinicien de'chercher jusqu'à quel point la lésion a retenti sur le reste de l'organisme, de mesurer la souffrance de celui-ci, la force de résistance qu'il opposera; en un mot d'embrasser du regard, par delà la lésion, l'état morbide qu'elle engendre.

Potain, Friedreich ont eu une part importante dans cette étude si essentielle, si clinique, par leurs travaux sur les signes périphériques et viscéraux des affections cardiaques. Mais nul, à notre avis, n'a envisagé d'aussi haut que Traube la complexité des phénomènes pathologiques, leurs relations et leur évolution. Nul n'a su discerner, avec] une égale rigueur et une semblable puissance d'observation, les troubles organiques résultant d'une affection cardiaque, et les troubles cardiaques dus au retentissement d'une affection organique préexistante du rein, du poumon, ou des artères. A coup sûr la lecture de ses travaux est capable de faire, comme au

temps de Sénac, renaître l'hésitation chez tous ceux qui veulent tenter de pousser plus avant l'étude des cardiopathies ; et le sentiment de modestie qu'elle inspire est cause que certains auteurs, convaincus qu'il n'y avait pas mieux à faire, ont répété Traube sans se permettre de le corriger, et se sont contentés de rendre le service de faire mieux connaître ses œuvres, à défaut de son nom.

Le bilan de nos connaissances ne s'arrête pourtant pas aux découvertes de nos grands classiques : une science et une méthode nouvelles, la bactériologie et l'expérimentation, nous ont donné une ample moisson de faits nouveaux. Alors qu'anciennement la lésion cardiaque ne se révélait à nous qu'après le moment où elle est déjà constituée, ces sciences nous ont appris à la reconnaître à son début et pour ainsi dire dans l'œuf. Remontant plus haut dans l'étude des inflammations qui conduisent à la lésion irrémédiable, nous prenons maintenant l'endocardite sur le fait, nous assistons à sa genèse, à son évolution embryonnaire, avant de la constater et de la suivre à l'âge adulte.

La connaissance de sa cause nous permetlra-t-elle un jour d'en enrayer l'éclosion ? Il faut l'espérer. Rien dans ce domaine n'est impossible ; et nul plus que nous ne serait satisfait de voir les progrès de la science rendre inutile l'étude des cardiopathies, en les faisant disparaître du cadre de la pathologie,

Sénac avait donc raison de ne pas désespérer, puisque, cent soixante ans après le moment où il avait pu considérer comme close l'histoire de la pathologie cardiaque, les auteurs dont je vous ai parlé ont assis sur des bases solides l'anatomie pathologique, le diagnostic et l'étiologie des maladies cardiaques.

II. — Les besoins actuels. — Mais, aujourd'hui aussi bien qu'il y a cent soixante ans, la « science n'est pas épuisée », et il nous reste beaucoup à connaître.

Malgré le soin et le labeur patient des auteurs du siècle

dernier, le pronostic des affections du cœur est resté un chapitre singulièrement obscur de leur histoire. Certes, il est des cas où il s'établit malheureusement d'une façon trop précise. S'il s'agit de ces lésions complexes qui ont atteint le cœur dans la presque totalité de ses fibres constituantes, ou s'il s'agit d'une lésion d'apparencebénigne, mais évoluant chez un sujet profondément débilité par quelque autre maladie organique, ou quelque intoxication surajoutée, saturnine ou alcoolique, il ne sera que trop facile de prévoir un avenir à la fois sombre et proche, où l'insuccès de tout effort thérapeutique deviendra fatal.

Mais la [question est loin de se poser toujours avec une pareille simplicité. On a plus souvent affaire à des cardiaques indemnes de toute tare organique et qui, pour le présent, s'accommodent bien de leur maladie. Une enquête, aussi complète et aussi impartiale que possible, n'aura rien découvert qui puisse guider notre pronostic. Et pourtant, l'expérieiice nous l'apprend, un avenir très différent est réservé à ces sujets, si égales que soient leurs lésions, si semblables que soient leurs conditions d'existence.

L'un se distinguera à peine d'un homme normal et se montrera, comme lui, capable d'accomplir une carrière longue et active, fût-elle parmi les plus fatigantes. L'autre, condamné dès le début à un repos forcé, déclinera rapidement vers la déchéance organique irrémédiable. Comment donc prévoir laquelle de ces deux évolutions se réalisera, à la phase initiale d'une lésion cardiaque, alors que rien ne permet encore d'en fixer l'avenir? Tel est le problème qui se pose journellement à tout clinicien soucieux de la santé de ses malades, et son importance est assez manifeste pour que vous appreniez sans surprise qu'il constitue aussi, depuis quelques années, la principale préoccupation de beaucoup d'auteurs spécialisés dans l'étude des maladies du cœur. La question de la détermination de la « capacité fonctionnelle » du cœur, suivant la formule adoptée par le regretté Merklen dans le livre posthume qui nous est resté de lui, est

constamment présente à leur esprit, et il est rare que leurs travaux, quel qu'en soit le principal objet, manquent de rechercher, au moins incidemment, les moyens de la résoudre.

Cette préoccupation a conduit nombre d'observateurs à imaginer des méthodes qui, parfois différentes en apparence, ont cependant un but unique, celui de déterminer l'état fonctionnel du cœur sain ou malade. Les procédés auxquels elle les a conduits sont multiples et souvent ingénieux ; ils sont pour la plupart d'une fidélité douteuse et leur multiplicité même doit vous mettre en garde contre la valeur théorique et pratique de chacun d'eux. Nous allons cependant les passer en revue en portant sur eux le jugement que notre contrôle personnel nous aura conduit à formuler. Cette étude, bien que négative dans ses conclusions, nous conduira nécessairement à celle des arythmies pour des raisons que vous allez comprendre de suite.

En effet, les méthodes dont je me propose de vous faire connaître le principe et les résultats ont eu comme objet l'appréciation de l'énergie fonctionnelle du cœur et comme moyen l'examen direct des conditions de la circulation. Or, ne devait-il pas apparaître aux yeux de beaucoup que la meilleure façon d'être renseigné à cet égard consistait à étudier le rythme du cœur mieux qu'on ne l'avait fait jusqu'alors, à en préciser les modifications possibles et à chercher à établir entre ces modifications et les lésions cardiaques qu'elles accompagnent un rapport dont on ne s'était pas encore préoccupé. J'estime, pour ma part, que l'étude des arythmies nous donne dès aujourd'hui, à ce sujet, des indications bien plus précises que les multiples méthodes dont je veux maintenant vous entretenir.

III. — Des moyens propres à évaluer l'aptitude fonctionnelle du cœur: procédés de Stâhelin, Max Herz, Mendelsohn, Katzenstein.

— Ces méthodes peuvent être rangées dans deux groupes différents : le premier comprend celles qui ont pour objet de

rechercher quelles modifications un travail modéré, mais provoqué, du cœur peut apporter dans la circulation périphérique.

Ces modifications consisteront en des variations de la rapidité du pouls ou de la pression artérielle.

Le deuxième groupe est constitué par l'ensemble des procédés ayant pour but de mesurer le travail du cœur, directement et sans effort provoqué^ par Texamen de la pression artérielle et l'analyse des différents éléments dont elle se compose.

Stahelin, Mendelsohn et Marx Herz ont pensé pouvoir établirque, chezlesindividus dontlecœurest malade, la fréquence du pouls subissait, à la suite d'un effort ou de la fatigue, des modifications capables de faire prévoir l'approche d'une insuffisance de l'organe. Les méthodes qu'ils ont employées tendent au même but, mais elles sont sensiblement différentes dans leurs moyens.

Le procédé de Stahelin consiste à noter simplement le degré d'accélération qu'une course ou un effort fait subir à la fréquence du pouls. Celle-ci, au dire de l'auteur, augmenterait notablement chez les sujets en imminence d'insutfisance cardiaque. Nous aurons ultérieurement l'occasion d'étudier ces modifications, qui ne sont que des variétés de la tachycardie orthostatique ; nous verrons alors que les causes qui les provoquent sont multiples, souvent contradictoires, et que la diversité même de ces conditions ne permet pas de se rendre un compte bien exact du phénomène, ni des raisons immédiates qui le font apparaître. Nous savons seulement que cette tachycardie, provoquée par la course ou la simple station debout, est habituellement fréquente chez les sujets en convalescence de quelque maladie aiguë. C'est le plus clair des résultats obtenus par Stahelin, il est d'importance médiocre pour le but que nous poursuivons.

Max Herz a donné son nom à une méthode qui n'est, en somme, qu'une modification de celle de Stiihelin. Au lieu

UTJLITÉ DE L'ÉTLDE DES ARYTHMIES U

d'apprécier la force du myocarde par le changement que produit, dans la rapidité du pouls, un effort violent ou prolongé, il la juge par l'effet obtenu par la simple flexion de l'avant-bras sur le bras. Ce mouvement ne provoquerait aucune modification appréciable chez un sujet normal, mais, pour peu que le cœur soit affaibli, il entraînerait à coup sûr une bradycardie marquée. Ce procédé est passible des mêmes remarques théoriques que le précédent ; dans la pratique, Merklen et Heitz l'ont trouvé souvent infidèle, et nos recherches personnelles nous conduisent également à le considérer comme dépourvu de toute valeur réelle.

Mendelsohn s'est basé, non plus sur le degré de l'accélération du pouls, mais sur sa durée et sur la rapidité de la réapparition du rythme normal. Ce procédé, plus digne de confiance au point de vue théorique, est, en réalité, aussi insuffisant que les précédents. Sans doute, il est incontestable qu'un organe recouvre son équilibre, après la fatigue, d'autant plus promptement que son fonctionnement est meilleur. Malheureusement cette donnée, si logique, ne pourrait trouver son application en clinique que si l'organe considéré était indépendant, c'est-à-dire soustrait à l'influence d'autres organes dont l'activité réagit sans cesse sur la sienne. C'est justement cette réaction des organes auxquels est lié le fonctionnement du cœur, et inversement, qui rend difficile toute interprétation définitive des résultats obtenus par les méthodes dont je viens de vous parler.

Quelle est dans ces résultats la part prise par l'élément nerveux, par la gêne plus ou moins grande de la ventilation pulmonaire, par l'état du même sang? C'est ce que des procédés aussi simplistes ne nous permettent pas d'évaluer. En fait, ils n'aboutisssent dans la pratique qu'à des constatations très infidèles, souvent paradoxales.

J'ai contrôlé chacune de ces méthodes, usé de ces divers procédés chez des sujets en imminence d'insufiisance cardiaque qui, effectivement, comme l'observation clinique me l'a prouvé, devaient en être bientôt victimes, et je les ai trouvés

discordants dans leurs résultats et en réalité de peu de valeur. C'est également l'avis de Merklen.

Le procédé de Katzenstein consiste, non plus à estimer les modifications de la fréquence du pouls à la suite d'un travail provoqué du cœur, mais celles de sa pression.

D'après l'auteur, la compression d'une grosse artère, telle que la fémorale au niveau du triangle de Scarpa, détermine au bout de quelques minutes une augmentation de pression de 5 à 15 millimètres.

Chez les sujets débilités ou en imminence d'insuffisance cardiaque, l'eff'et obtenu serait, au contraire, un abaissement de la pression artérielle, avec tendance à la tachycardie, Selig, Graeupner seraient arrivés aux mêmes conclusions.

Les recherches que nous avons faites nous conduisent à admettre que les modifications constatées par ces auteurs ne sont ni assez étendues ni assez constantes pour qu'on puisse en tirer des déductions applicables à la clinique; et, en définitive, le procédé de Katzenstein, pas plus que les autres, n'est de nature à nous rendre de grands services.

IV. — Pression vasculaire : systolique, moyenne, diastolique. — Nous en arrivons. Messieurs, à l'étude des procédés qui peuvent être rangés dans le deuxième groupe et qui ont pour but de mesurer le travail du cœur, en dehors de tout eff"ort provoqué, grâce à l'évaluation de la pression vasculaire et à l'analyse des différents éléments qui la constituent.

Si je voulais pousser jusqu'au bout cette révision critique, c'est toute l'histoire delà sphygmomanomélrie que je devrais refaire devant vous. Tel n'est pas mon but, et je me bornerai à choisir dans celte étude ce qui a plus particulièrement trait à la détermination de l'aptitude fonctionnelle du cœur. Bornée à cela, cette étude demande cependant quelques considérations préliminaires.

La pression du sang dans les vaisseaux n'est jamais nulle. Elle oscille entre un minimum et un maximum, suivant que

UTILITÉ DE L'ÉTUDE DBS ARYTHMIES IS

les artères sont vides de sang ou qu'elles sont distendues par la systole active du cœur. La pression minima correspond à la période de la révolution cardiaque où les cavités de l'organe se remplissent de sang, aussi l'a-t-on dénommée pression diastolique. La pression maxima résulte de deux facteurs, dont l'un est la pression minima, stable, constante, résiduelle pour ainsi dire, et l'autre, qui vient s'y ajouter, est la pression dynamique, provoquée par la projection de l'onde sanguine dans le vaisseau : c'est la somme de ces deux pressions qui constitue la pression maxima ou systolique.

Certains auteurs ont pensé que l'on pouvait faire servir ces données à l'évaluation du travail réel du cœur. Puisque, se sont-ils dit, les instruments en usage nous permettent de bien fixer le chiffre de la pression maxima, il suffira, par un procédé encore à trouver, de retrancher de ce chiffre ce qui appartient en propre au vaisseau, c'est-à-dire la pression diastolique, pour en déduire, après soustraction, ce qui revient au cœur. Donc tout le problème consisterait pour eux à rechercher la pression diastolique, non pas qu'elle eût un intérêt particulier, mais pour la faire servir à l'opération d u calcul dont je viens de vous parler ; car c'est, je le répète, de la différence entre le chiffre indiqué par elle et celui représentant la pression maxima que doit résulter l'estimation de l'énergie cardiaque.

Pour arrivera faire ce calcul, on s'est, dans la pratique, trouvé dans l'obligation de perfectionner les appareils en usage, auxquels on demandait maintenant deux indications au lieu d'une.

Ce problème avait déjà grandement intéressé Potain, qui était arrivé à le résoudre d'une façon fort ingénieuse, en utilisant son appareil qui tout d'abord n'y paraissait pas apte.

Je dois d'ailleurs vous faire remarquer que mon maître ne voulait pas se borner à connaître la pression diastolique, il voulait seulement s'en servir pour arriver à une évaluation dont l'importance serait à coup sur bien plus grande, celle de la pression moyenne.

i4 UTILITÉ DE L'ÉTUDE DES ARYTHMIES

La connaissance de la pression maxima et de la pression minima ne nous renseigne en effet que sur deux moments de la courbe figurée par les oscillations de la pression à l'intérieur du vaisseau. Elle ne nous permet pas d'en déduire le travail réel effectué pendant l'évolution de cette courbe. « Car, disait Potain, la force en vertu de laquelle le sang « circule à travers les organes et qui surtout nous intéresse, (( étant, après tout, la somme de ces pressions successives (( et variables, leur moyenne est ce qu'il nous importerait, « surtout, de connaître et qui pourrait nous donner une idée « plus juste du travail utile qui s'accomplit dans le système « artériel ». Partant de cette donnée, Potain était arrivé, en mesurant la pression maxima et une autre pression intermédiaire, celle qui lui était fournie par une onde dicrote, dans le cas où celle-ci était facilement appréciable, à avoir deux points d'une ligne qui lui permettait de déduire par calcul la pression minima. En prolongeant cette ligne et en en traçant une autre, passant par le sommet des pulsations d'un tracé sphygmographique pris chez le sujet observé, il construisait une figure géométrique qui, interprétée, donnait le chiffre de la pression moyenne. Je ne veux pas entrer dans le détail de la technique que vous trouverez complètement exposée dans le livre de Potain sur la Pression artérielle, mais j'attirerai votre attention sur la vue très juste qu'avait eue cet auteur en montrant que le vrai problème consistait, non pas à rechercher la pression diastolique, mais la pression moyenne, si l'on veut en déduire le « travail utile » qui s'accomplit dans les vaisseaux.

Revenons cependant à l'étude de la pression diastolique et des procédés propres à l'évaluer, puisque, au dire de certains, sa connaissance nous est nécessaire pour en déduire, après soustraction du chiffre total ou de pression maxima, ce qui revient en propre à l'énergie cardiaque. Ici encore nous nous trouvons en présence de procédés divers, mais dont le principe est cependant le même. — Ils consistent, soit à mettre en évidence les oscillations qui animent la

UTILITÉ DE U ÉTUDE DES ARYTHMIES j5

paroi de l'artère, oscillations qui seront d'autant plus opandes que l'on s'approchera de la pression diastolique, soit à mesurer l'amplitude du pouls, laquelle sera également d'autant plus forte que cette même pression y participera.

Il est probable qu'au premier abord vous ne vous rendez pas un compte bien exact de la relation de tous ces phénomènes, et que, notamment, vous ne vous expliquez pas d'une façon précise pourquoi une artère qui bat est animée d'oscillations d'autant plus marquées, qu'elle est plus proche de sa pression minima. Je vais donc essayer de vous en présenter la cause dans une image concrète. Chacun de vous a pu suivre de l'œil les évolutions d'un bateau à voile qui, placé d'abord sous le vent, arrive au bout de sa course oblique et cherche à reprendre l'impulsion qui vient à lui manquer. Quand, dans le plein de son action, il file sous le vent, sa voilure est tendue et n'est agitée d'aucun mouvement. La pression de l'air sur elle est alors à son maximum. Le graphique de ses déplacements serait représenté par une ligne droite : tel celui de l'artère, lorsqu'on fait sur elle une pression qui en éteint les battements et qui, pour cette raison, sera dite maxima.

Mais voyez ce qui va se passer lorsque le bateau, virant de bord, va tenter de reprendre le vent. Sa voilure s'animera de flottements, dont l'amplitude sera au maximum au moment précis où les deux vents contraires se feront équilibre et où, par conséquent, la pression sur la toile sera à son minimum. Celle-ci n'est cependant pas nulle, car alors la voile serait inerte et pendante; de même la paroi de l'artère n'est jamais immobile, et si une pression progressivement croissante tend à en éteindre les flottements, inversement une pression de plus en plus basse leur permet de se manifester dans toute leur amplitude.

Ainsi donc, les modifications provoquées dans les oscillations du courant sanguin par la compression de l'artère sont capables de nous renseigner sur le chiifrc de la tension intra-vasculaire. Si ces oscillations sont complètement

éteintes, c'est que la pression est à son maximum, comme il arrive pour la voile du bateau qui court sous le vent ; inversement, si la pression tombe à son minimum, ces oscillations tendent à présenter la plus grande étendue possible. Mais comment rendre le phénomène appréciable pour la clinique ? En établissant une pression successivement croissante et décroissante sur une artère périphérique, l'artère brachiale, par exemple, et en examinant l'étendue des oscillations du courant sanguin, traduites par un manomètre à mercure, ou bien en jugeant de l'amplitude du pouls en aval, sur la radiale.

Dans les deux cas, nous nous servirons de la manchette >compressive, du type Riva-Rocci, de 12 à 14 centimètres <le hauteur, reliée à un manomètre à mercure. La compression, établie progressivement, produit, dans le niveau du liquide, des déplacements qui traduisent exactement les modifications de la pression qui règne dans le vaisseau ; à mesure que celte pression s'élève, ces déplacements diminuent, pour s'éteindre complètement au moment où la pression extérieure aura fait équilibre à la pression intravasculaire minima, augmentée de la pression variable de cause <:ardia([ue, en un mot, lorsqu'elle aura fait équilibre à la pression systolique, somme des deux précédentes.

Au contraire, la décompression permettra de voir reparaître des oscillations de grandeur croissante qui, finalement, reprendront leur amplitude première. C'est au moment oîi -cette amplitude sera à son maximum, ou mieux au moment où, après l'avoir atteint, elle recommencera à diminuer légèrement, que sera noté le chiffre de la pression minima. La comparaison que j'ai faite précédemment vous explique, en effet, que les flottements les plus étendus de la paroi vasculaire correspondent bien à la pression la plus basse qui s'exerce à sa surface.

Le procédé de lecture que je viens d'exposer a été imaginé par V. Recklinghausen et appliqué par lui à la clinique au moyen de l'appareil qui porte son nom. Strasburger l'a

UTILITÉ DE L'ÉTUDE DES ARYTHMIES il

utilisé et en a déduit des conclusions dont nous aurons à discuter la valeur. D'autres auteurs, employant la même méthode, ont réalisé un perfectionnement facile à concevoir, en substituant à la vue l'inscription graphique, au moyen d'un flotteur qui nage à la surface de la colonne mobile, et qui en transmet les oscillations à un cylindre enregistreur.

Une seconde méthode, différente en apparence de la précédente, consiste, comme je vous l'ai dit, à apprécier la pression diastolique par les caractères que présentent les battements d'une artère située au-dessous du vaisseau comprimé. De cette façon, la grandeur des oscillations de la paroi vasculaire écrasée n'est, bien entendu, nullement mise en évidence, et c'est uniquement des variations de l'amplitude du pouls périphérique que se dégage le renseignement désiré. Je vais vous en donner la raison.

Le tracé sphygmographique d'une artère battant librement représente, depuis le pied de la pulsation inscrite jusqu'à son sommet, toute la série des pressions qui régnent dans le vaisseau aux différents moments de son expansion. Si l'on fait sur l'artère située en amont une compression successivement croissante et décroissante, la hauteur du tracé diminuera ou augmentera suivant que les pressions intermédiaires aux deux extrêmes seront ellesmêmes effacées ou qu'elles s'exerceront de plus en plus librement. Le tracé ne sera restauré en son entier qu'au moment où les pressions les plus basses pourront s'ajouter aux plus fortes pour rétablir la pression maxima, ou inversement, l'amplitude la plus forte, qu'elle soit traduite par l'inscription graphique ou parle doigt qui palpe l'artère, ne sera récupérée que si les ondes qui correspondent à la pression la plus basse peuvent prendre place dans le tracé de l'artère ou dans la sensation qu'elle donne, en se soulevant, au doigt qui l'explore. La constatation clinique du phénomène est un peu délicate ; elle n'est pas cependant malaisée. Mon collègue, le docteur Josué, a établi très soigneusement la technique à laquelle il convenait de se conformer pour la

18 UTILITÉ DE VÉTUDK DES AU YTHMIES

recherche de la pression diastolique par l'examen de l'amplitude du pouls. « Une fois, dit-il, qu'on a déterminé la pression « systolique, on laisse redescendre la pression de l'air en « relâchant le réservoir que l'on tient dans la main droite, et <c on remarque de nouveau le moment où le pouls redevient « le plus fort : c'est aux environs de ce point que se trouvera « la pression diastolique. Pour préciser ce point, on fait « remonter lentement la pression de l'air, et il arrive un « moment où l'on sent que le pouls devient plus fort, plus « facilement perceptible. Puis aussitôt après, quand la pres- « sion de l'air dépasse ce point, l'énergie des pulsations « décroit. Or, c'est au moment précis où le pouls, après « avoir augmenté d'intensité, commence à décroître, que le « manomètre marque la pression diastolique ».

V. — Inscription graphique de la pression artérielle. — Ce procédé, de même que le précédent, peut être traduit objectivement par la méthode graphique. M. Laubry, mon ancien interne, y est parvenu en utilisant pour cela mon sphygmomanomètre. Le signal que j'y ai fait adapter rend très facilement accessible à la vue la série des phénomènes que je viens de vous décrire et que la palpation permet de constater.

Le perfectionnement réalisé par M. Laubry consiste à inscrire un tracé sphymographique du pouls antibrachial au moyen d'un appareil enregistreur spécial construit par M. Galante, pendant que Ton exerce sur l'artère humérale la compression, puis la décompression qui permettront, grâce aux modifications qu'elles détermineront sur ce tracé, de noter successivement le chiffre de la pression maximaou systolique et celui de la pression minima ou diastolique.

Le tracé est représenté dans ces divers moments par la figure que je mets sous vos yeux. Pour l'obtenir, nous procédons de la façon suivante : nous appliquons sur le bras le brassard habituellement en usage de 14 centimètres de hauteur, et, sur l'avant-bras, un appareil enregistreur,

l'inscription du pouls se faisant sur un disque de papier noirci animé d'un mouvement régulier (voir fig, 1). La pression étant augmentée progressivement de 0 à 9 centimètres, aucune modification n'apparaît encore. A 9 centimètres, l'amplitude des pulsations s'accentue, mais cela n'est que transitoire, car, à 10 centimètres, cette même amplitude diminue très notablement. Si l'on se reporte aux indications données par Josué, c'est en ce point que l'on doit lire le chiffre de la pression diastolique. Poursuivons les

Fig. 1. — Dispositif permettant l'inscription des pressions artérielles systolique et diastolique. L'appareil comprend deux parties : à gauche, le sphygmosignal ; à droite, l'enregistreur des battements artériels antibrachiaux.

recherches. A la pression de 13 centimètres, l'amplitude des pulsations devient presque nulle; elle cesse complètement à 15 centimètres, où le tracé est représenté alors par une ligne droite : le chiffre de la pression .systolique correspond donc à une hauteur de 1.5 centimètres de mercure. La décompression permettra de repasser par la même série de phénomènes et de contrôler les indications précédentes. Elles sont bien exactes, et, pour vous en convaincre, vous n'avez

qu'à suivre des yeux l'évolution des modifications des tracés successifs (voir fig. 2.)

C'est bien entre 14 et 15 centimètres que se trouve placé le chiffre de la pression systolique, car c'est en ce point que la ligne droite commence à s'onduler; c'est bien entre 9 et 10 centimètres que se trouve placé le chiffre de la pression diastolique, car c'est à ce moment que l'amplitude des pulsations reprend sa grandeur initiale, celle qu'elle avait avant toute compression.

Ce procédé, à la fois très élégant et très ingénieux, qui permet, ce que les cliniciens recherchaient depuis si longtemps, d'inscrire le tracé du pouls sous une pression déterminée, nous met en mesure d'obtenir facilement, sûrement, sans intervention de coefficient personnel d'interprétation, la valeur exacte de la pression systolique et celle de la pression diastolique. 11 a, de plus, l'avantage de résumer tout ce que je vous ai dit à leur sujet, de mettre sous nos yeux la succession des phénomènes qui se passent dans le vaisseau, et, en vous permettant de les constater de visu, d'en comprendre également la raison.

YI. — Signification douteuse de la pression diastolique. — Nous nous sommes, Messieurs, donné bien du mal pour tirer de l'examen sphygmomanométrique les deux indications qu'il pouvait nous fournir : celle de la pression systolique et celle de la pression diastolique. La clinique en estelle beaucoup avancée ? Je ne l'affirmerais pas. Si la recherche de la pression systolique est toujours utile, voire même indispensable, encore bien qu'à elle seule elle ne signifie rien de définitif et qu'elle ait besoin d'être complétée par une étude attentive des conditions qui accompagnent les modifications de cette pression, l'estimation de la pression diastolique, au contraire, ne nous est que d'un très faible secours.

Réalise-t-elle tout d'abord l'espoir que Ion avait fondé sur elle de nous renseigner d'une façon précise sur le tra-

vail réel effectué par le cœur? Nous donne-t-elle du moins quelques renseignements nouveaux, utiles à connaître dans la clinique ? Est-ce enfin une méthode sûre, exempte d'er-

FiG. 2. — Modifications successives du tracé antibrachial sous l'influence de la compression et de la déconipressiou progressives de l'artère huméraie. Jusqu'au moment où la pression aUeint 10 centimètres de mercure, pas de transformation des pulsations. A 10 centimètres, amplification passagère (pression diastolique). De 10 à 15 centimètres, diminution rapide d'amplitude. A 15, pressiou syslolicjue. Mêmes modifications à la décompression.

reurs ? Voilà bien des points que, pour ma part, je serais tenté de résoudre par la négative.

La mesure de la pression diastolique n'est rien par ellemême; elle ne sert, vous ai-jedit, qu'à une opération de calcul qui consiste à soustraire le chiffre obtenu de celui de la

'22 UTILITÉ DE UÉTUDE DES ARYTHMIES

pression systolique, pour en déduire ce qui revient en propre au cœur. Cela paraît rationnel en théorie, mais vous allez voir combien, en pratique, la conclusion que Ton en peut tirer est en opposition avec l'observation clinique.

Prenons deux sujets atteints, l'un et l'autre, d'insuffisance aortique avec hypertrophie du ventricule gauche ; chez le premier, la lésion, d'origine endocardique, est consécutive à un rhumatisme articulaire aigu; chez le second, elle est d'origine artérielle, suivant l'expression de Traube, et s'accompagne en même temps de sclérose rénale, de bruit de galop, etc.

Dans le premier cas, la pression systolique indique 16 centimètres de mercure, lapressiondiastoliqueV; dans le second, les chiffres correspondants sont de 19 et de 26 centimètres. Le produit de la soustraction donne respectivement 9 et 7 centimètres. Le travaireffectué par le cœur semble donc plus grand chez le premier des deux sujets; faut-il en conclure que l'organe est chez lui plus exposé aux accidents de l'insuffisance qui doivent logiquement résulter d'un effort excessif? L'observation clinique s'y oppose radicalement. Elle nous enseigne que l'insuffisance aortique endocardique est susceptible d'une survie prolongée et comporte un pronostic relativement favorable ; que l'insuffisance aortique artérielle avec sclérose rénale est, au contraire, soumise aux plus fâcheuses éventualités et expose plus ou moins prochainement le sujet qui en est porteur aux dangers de l'insuffisance aiguë ou progressive du cœur. Ainsi donc, Messieurs, la méthode qui consiste à estimer l'aptitude fonctionnelle du cœur par la mesure des pressions systolique et diastolique nous apparaît déjà comme défectueuse, puisqu'elle se trouve, par son principe même, en contradiction avec la clinique. Elle suppose qu'il est suffisant, pour connaître l'énergie cardiaque, d'établir l'étendue de la course^^systolique, ne tenant pas compte de ce fait que le cœur peut peiner plus pour porter la pression de 19 à 26 centimètres que de 7 à 16 centimètres. Le degré préalable d'élévation de la tension

périphérique au moment où le cœur se contracte peut bien, en effet, réduire l'écart entre les deux pressions, mais loin de la ménager, épuiser rapidement l'énergie cardiaque. Or, c'est un point capital qui échappe à la méthode que nous éludions. Elle a donc cette prétention inacceptable de vouloir nous faire connaître la valeur de la courbe de pression en la mesurant à deux de ses moments, ce qui ne saurait suffire ; seule, comme l'a dit Polain, l'étude de la pression moyenne, c'est-à-dire de celle qui règne dans le vaisseau à tous les moments de la courbe, pourrait nous renseigner à ce sujet et nous donner l'idée exacte du travail utile du cœur. J'avais donc raison de dire que la méthode était défectueuse dans son principe.

Au surplus, les auteurs qui ont, si je puis le dire, manié avec le plus d'assiduité la pression diastolique, et qui ont voulu juger par elle de la capacité fonctionnelle du myocarde ne sont arrivés à aucune conclusion satisfaisante. De la lecture des travaux de V. Recklinghausen, de Strasburger, il ne se dégage rien qui mérite d'être retenu, et les recherches de mon collègue Josué ne l'ont pas conduit à des résultats plus heureux. J'ai tenté, moi aussi, d'utiliser la même méthode pour l'évaluation de l'énergie cardiaque ; j'y ai renoncé devant les difficultés d'interprétation auxquelles elle se heurtait et la variabilité des renseignements qu'elle fournissait.

Il y a à cela une raison qui prime toutes les autres, c'est que la méthode, déjà défectueuse dans son principe, comme je viens de vous le dire, est également fautive dans les résultats qu'elle fournit. Nous en avons maintenant la preuve dans un travail publié récemment par Otfried Muller et Blauel. Ces auteurs ont contrôlé sur l'homme même les méthodes de sphygmomanométrie en usage dans la clinique. Ils ont pu, chez des sujets que l'on allait amputer pour des afl'ections des extrémités de la main ou de lavant-bras, prendre la pression directement dans le vaisseau, tandis que, du côté opposé, ils en notaient les chiffres, à l'aide des procédés liabi-

tuellement employés. Ils ont conclu de leurs recherches que ces chiffres concordaient d'une manière très satisfaisante pour la pression syslolique, mais que, pour la pression diaslolique, ils comportaient des différences vraiment déconcertantes. Des écarts de 25 à 30 "/o étaient loin d'être exceptionnels; rarement ils descendaient au-dessous de 20 %• Qu'ajouter à cela ? Quel fond y a-t-il à faire sur une méthode entachée d'un tel vice fondamental ? N'est-ce pas le cas de dire qu'une réserve prudente s'impose sur l'interprétation des résultats obtenus par elle, et qu'une pareille méthode n'çst pas encore celle qui, tout au moins en l'état actuel des choses, nous donnera la clef du problème que nous avons tant d'intérêt à résoudre et qui consiste dans l'estimation de l'aptitude fonctionnelle du cœur.

VII. — James Mackenzie, ses précurseurs et l'étude des arythmies. — Pendant que les travaux dont je viens de vous parler se poursuivaient de toutes parts avec un succès discutable, un praticien anglais, James Mackenzie, qui exerçait sa profession dans un petit bourg, à Burnley, loin de toute réclame et sans espoir d'un titre officiel quelconque, s'appliquait à étudier, avec les faibles moyens dont il pouvait disposer, le rythme du cœur dans les conditions normales et pathologiques. Ses connaissances en physiologie lui avaient appris que l'onde de contraction qui parcourt le cœur pour aboutir à la systole met un temps déterminé à passer de l'une à l'autre cavité et à produire dans la circulation les effets qui résultent de cette systole. Il en avait noté soigneusement la répercussion sur le système artériel et le système veineux en précisant les modifications que leur impriment les diverses affections dont le cœur peut être le siège. Ses recherches l'avaient conduit à examiner, de plus près qu'on ne l'avait fait, les modalités et les causes des diverses arythmies qui se présentent en clinique et auxquelles on s'était contenté jusqu'à lui de donner des noms. A coup sûr, il n'était pas le premier à s'occuper de tels sujets, et bien d'autres s'y étaient

appliqués. Mais l'idée qui le dirigeait était très nouvelle, et, à la fois, très féconde ; elle était, en tous cas, très différente de celle qui avait guidé ses devanciers. Je vais essayer de vous le montrer en quelques mots.

Jusqu'au début du xix" siècle, les médecins n'attachaient d'importance aux arythmies qu'autant qu'elles affectaient le pouls radial. La forme objective des caractères de ce dernier et de leurs irrégularités était la seule constatation à laquelle on s'intéressât. Aussi l'examen de l'appareil circulatoire se bornait-il à celui du cœur et du système artériel; on ne supposait pas que les mouvements du sang dans les veines fussent capables de fournir des renseignements utiles à la clinique.

Stokes, averti par les travaux d'Adams, signala le premier l'intérêt qu'il y avait à reconnaître les pulsations des veines jugulaires, si fréquentes d'après lui, en cas de dilatation du cœur droit : « Ces contractions, dit-il, sont synchrones à la contraction du ventricule, et, ajoute-t-il, ce fait très important dans l'étude de la pathologie cardiaque touche de près à la théorie du cœur à l'état sain ». Il y a vraiment lieu d'être surpris de la haute portée des paroles de Stokes et de la sorte d'intuition qui lésa dictées. Le siècle ne s'écoulait pas, en effet, sans qu'on eût reconnu que l'étude des soulèvements jugulaires pouvait nous renseigner d'une façon très précise sur le mécanisme de la contraction cardiaque et les modifications qu'elle présente à l'état pathologique.

Ces notions étaient malheureusement condamnées à rester longtemps stériles ; les phénomènes en question, accessibles seulement à quelques cliniciens particulièrement sagaces et attentifs, étaient trop fugitifs pour ne pas échapper aux autres, et, comme ils se dérobaient encore à toute représentation écrite, ils ne pouvaient donner matière à un nouveau développement de la pathologie cardiaque.

Lorsqu'on médecine les choses en sont là et que la confirmation d'une idée, juste en principe, n'est pas encore du domaine de la pratique courante, le progrès qui la fait passer

à sa phase de réalisation provient le plus souvent de l'introduction d'une méthode nouvelle. Cette méthode nouvelle fut la méthode graphique, créée par Marey. Je ne vous dirai pas de quel merveilleux secours elle fut dans les recherches physiologiques ; je me bornerai à vous exposer comment elle fut utilisée parles cliniciens pour l'étude du mouvement du sang dans les veines, François-Franck et d'autres auteurs avaient donné une représentation exacte du rythme de la circulation dans le cœur, les artères et les veines, et noté le temps nécessaire à la propagation de l'onde contractile dans les différents segments de l'appareil vasculaire. Ces notions avaient été appliquées à la clinique simultanément par Potain et Friedreich. Leurs travaux, il faut le dire, n'avaient trait qu'à un point particulier, secondaire même de la pathologie cardiaque ; ils n'avaient, en effet, pour objet que d'élucider certaines difficultés de diagnostic et de mettre en évidence la réalité de l'insuffisance tricuspidienne. Pour eux, le pouls veineux systolique, c'est-à-dire synchrone à la systole cardiaque, en était le témoignage certain, de même que le pouls veineux hépatique, qu'ils eurent le mérite de bien faire connaître. C'était, vous le voyez, borner le problème à une simple question d'hydraulique. La solution qu'ils lui donnaient était d'ailleurs fausse dans un grand nombre de cas, car, j'aurai l'occasion de vous le montrer, le pouls veineux systolique n'est pas nécessairement dû au reflux du sang à travers l'orifice tricuspidien. Ainsi comprise, la méthode d'investigation inaugurée par Marey, si précieuse qu'elle fût, menaçait de rester stérile ; elle n'avait, en tous cas, fait faire aucun progrès à l'étude des modifications du rythme du cœur.

VllI. — La théorie myogène et son influence. — Je vous ai dit, Messieurs, au cours de cette leçon, que la découverte de l'auscultation n'avait, à son début, été que peu profitable à l'étude des affections cardiaques. Les choses avaient changé soudainement lorsque, grâce aux découvertes

des physiologistes, on put enfin établir un rapport exact entre les bruits du cœur et les actes qu'ils accompagnent et qu'ils révèlent. C'est également aux notions nouvelles, acquises par la physiologie, qu'est dû le développement inattendu, pris dans ces dernières années par la méthode graphique appliquée à l'étude du rythme du cœur.

Gaskell et Engelmann, en substituant à la théorie neurogène de la contraction cardiaque la théorie myogène, restituèrent au myocarde la part prépondérante dont on le croyait privé dans l'automatisme du cœur. Leurs travaux eurent bientôt comme conséquences d'orienter d'une façon nouvelle les recherches cliniques. On s'était déshabitué d'examiner le cœur après la mort chez des sujets ayant, de leur vivant, présenté des troubles du rythme cardiaque ; cela paraissait superflu, puisqu'il était admis que le rythme du cœur, normal ou anormal, était réglé par le système nerveux. L'inappréciable service rendu à la clinique par la théorie myogène, qu'elle soit ou non exacte dans toutes ses déductions, fut d'amener à rechercher si les modifications du rythme du cœur n'étaient pas dues à quelque altération de l'organe, recherche que l'on avait complètement négligé de faire jusque-là.

C'est Mackenzie qui fut le véritable initiateur de ces recherches, auxquelles ont pris également part Hering (de Prague), Wenckebach (de Groningue), et Hoffmann. Le but à atteindre était devenu tout différent de celui qui avait été visé par les auteurs précédents. Ce n'était plus simplement une question d'hydraulique qu'il s'agissait de résoudre, comme celle qui consistait à établir, par la comparaison des tracés, la réalité d'une insuffisance valvulaire ; c'était le rythme même du cœur que l'on allait essayer de fixer, dans ses conditions normales ou pathologiques.

Depuis les données nouvelles de la physiologie, le cœur n'était plus un organe destiné à recevoir passivement l'ordre de se contracter, et à le réaliser par la s^-^stole de ses cavités, comme il recevait le sang qui lui vient des vaisseaux : une

plus haute fonction lui était reconnue. C'est à lui qu'il appartenait de produire le stimulus moteur, lequel prenait naissance à la terminaison des affluents veineux et se propageait à travers les oreillettes, la cloison interventriculaire, jusqu'à la pointe du cœur, pour provoquer la contraction successive des différents réservoirs et assurer la synergie de leur action.

Le cœur devenait donc maître de son rythme, et le système nerveux n'intervenait plus que pour en réfréner ou en accélérer la cadence ; dès lors, il était logique d'admettre que l'intégrité organique et fonctionnelle du myocarde était nécessaire pour que ce rythme s'efl'ectuât dans les conditions voulues. Inversement, on était conduit à considérer les modifications du rythme cardiaque comme des témoignages, non plus d'une désharmonie du système nerveux, mais bien d'un trouble profond, organique ou non, d'une des fonctions essentielles du myocarde.

L'étude des arythmies s'offrait dès lors aux chercheurs comme un vaste champ inexploré. Des problèmes nouveaux d'une importance pratique considérable se présentaient à eux. Etablir sur des données précises le temps que met norm.alement l'influx moteur pour passer de la région sinusale à l'oreillette, de l'oreillette au ventricule pour arriver à produire son plein effet, qui est la systole active du cœur ; rechercher dans le système vasculaire, artères et veines, les manifestations qui correspondent à ces diflerents actes et permettent de les reconnaître ; transporter le résultat de ces observations dans l'examen des cas pathologiques; étudier à leur lumière les diverses variétés d'arythmies, non plus au point de vue purement spéculatif, mais avec la pensée qu'elles pouvaient servir à déceler des lésions organiques ou des troubles inaccessibles jusque-là à nos moyens d'investigations : tels étaient les sujets d'études qui s'offraient à la curiosité des physiologistes et des médecins.

Des méthodes nouvelles d'examen furent imaginées : l'inscription graphique simultanée des mouvements du cœur, des veines et des artères fut poussée à une exactitude rigou-

LTILITÉ DE L'ÉTUDE DES ARYTHMIES 29

reuse, on y joignit celle des contractions auriculaires par la voie œsophagienne ; l'électrocardiographie, créée de toutes pièces parEinthoven,fnt appliquée à l'étude de la physiologie normale et pathologique du cœur.

De toutes parts les travaux affluèrent. Aux noms que je vous ai cités s'ajoutèrent ceux d'Erlanger, de Hewlett, de Thayer, en Amérique ; de Kraus et Nicolaï, en Allemagne ; de Gibson, de Hay, en Angleterre, etc. Dans ce dernier pays une école se révéla, suscitée par l'enseignement de Mackenzie. La littérature médicale s'enrichit de publications nombreuses qui élargirent le cercle de nos connaissances sur ces sujets passionnants. Nous nous y sommes consacrés nous-méme depuis quelques années, avec l'aide de quelquesuns de nos élèves et notamment de MM. Esmein et Leconte, et nous avons pu, grâce à leur collaboration, apporter quelques éclaircissements à l'étude des bradycardies, des tachycardies et des extrasystoles.

IX. — Importance de l'étude des arythmies pour Testimation de l'aptitude fonctionnelle du cœur. — Si nous nous y sommes ainsi appliqués, c'est qu'il nous a paru que de telles recherches étaient particulièrement utiles pour nous faire connaître les états de souffrance du myocarde, rebelles jusqu'ici à notre examen, et pour nous donner enfin la solution du problème qui s'est posé à nous dès le début de cette leçon : la détermination de l'aptitude fonctionnelle du cœur. Vous verrez, par la suite de ces leçons, si nous y avons réussi.

Mais en terminant cette conférence, une comparaison s'impose. Il y a quelque soixante ans, avant les travaux de Bouillaud, de Potain, de Traube et de Duroziez, la constatation de souffles de la région précordiale était considérée comme une anomalie, certainement curieuse, mais dont l'interprétation restait lettre morte. Nous savons aujourd'hui ce que révèlent ces souffles, la signification qui leur est

attachée, la lésion organique cardiaque qui les produit. L'étude des arythmies cardiaques n'était pas plus avancée, il y a quelques années, que celle des souffles cardiaques avant les auteurs dont je vous ai rappelé les noms. Qu'il s'écoule encore quelque temps, et vous verrez de quelles richesses nouvelles elle aura doté la pathologie.

Lorsque chacun des troubles du rythme du cœur que nous offre la clinique sera dûment classé et interprété comme il convient, nous ne serons plus en peine d'établir, sur des données précises, le diagnostic de l'état fonctionnel du cœur, d'en déduire à longue échéance un pronostic qui se dérobait jusque-là à nos évaluations, et peut-être, car c'est là le plus noble but de la médecine, d'enrayer, au moment où il en est temps encore, l'évolution d'accidents qui, s'ils restaient méconnus, conduiraient à des dangers irrémédiables.