I. — Les premiers observateurs : Sénac, Laënnec, Bouiilaud

II. — Influence de la méthode graphique. — a) Les erreurs de Lorain. — b) G. Sée et la division en allorythmies et arythmies. — c) Progrès réalisés par les observations de Traube.

m. — Influence des conceptions physiologiques modernes. — a) Classifications de M. Wenckebach. — b) Classification de M. Bard. — c) Groupements proposés par MM. Mackenzie et Hering,

IV. — Division que nous adopterons pour l'étude des arythmies.

Messieurs,

L'histoire des arythmies est aussi ancienne que celle de la médecine, car c'est du jour où nos ancêtres ont pris l'habitude de palper le pouls des malades qu'ils ont acquis la notion de ses irrégularités. Mais il y avait loin de cette simple constatation à une connaissance précise des phénomènes; la raison s'en conçoit facilement: l'observation clinique a été, pendant de longs siècles, privée des ressources précieuses dont nous disposons aujourd'hui; réduite au toucher de l'artère, elle ne permettait pas de comparer entre elles les modifications de ses battements, ni d'en fixer le rythme. L'imprécision des moyens d'investigation de nos prédécesseurs les rendait incapables de se faire une idée exacte de phénomènes essentiellement mobiles et transitoires ; ils bornèrent donc leur attention à saisir les rapports

i22 CLASSIFICATION DES ARYTHMIES

de la fréquence et de la forme du pouls avec les affections de l'organisme. Ils ne pouvaient d'ailleurs faire plus. L'existence de la circulation leur était inconnue ; aussi l'intérêt qui s'attache à l'étude des variations du pouls, en dehors de leurs relations avec les maladies générales, devait-il fatalement leur échapper.

I. — Les premiers observateurs : Sénac, Laënnec, Boulllaud. — Sénac qui, comme je vous l'ai déjà rappelé, écrivit en 1749 son remarquable ouvrage sur l'anatomie et la pathologie du coeur, est le premier auteur qui ait attaché quelque importance à la forme même des irrégularités du pouls; ses observations à ce sujet sont d'une précision et d'une clairvoyance saisissantes. Le premier, il a distingué les « intermissions » qui n'atteignent que le pouls, de celles qui affectent à la fois le cœur et les artères périphériques ; il a signalé des ralentissements dans lesquels la radiale ne battait « qu'une fois alors qu'elle aurait dû battre deux », et passé en revue les conditions diverses dans lesquelles se produisaient les irrégularités : lésions cardiaques, troubles dyspeptiques, etc.

Attentif, de plus, aux sensations subjectives accusées par les malades, il a su montrer leur valeur, leurs caractères, leurs rapports avec les types divers d'arythmie. Chose plus surprenante encore pour l'époque, il n'a pas manqué de dévoiler les moyens empiriques, grâce auxquels les malades arrivent à se rendre maîtres de leurs irrégularités.

Sénac fut un précurseur dont le nom ne doit pas être oublié ; les pages qu'il a consacrées à l'étude des sujets qui vont nous occuper sont à relire aujourd'hui, pour l'abondance et la précision des renseignements qu'on peut y trouver.

Le siècle qui vient de s'écouler n'a ajouté que très peu de choses à ces acquisitions ; par contre, il a introduit dans la science des confusions et des erreurs qu'il nous faudra dissiper et rectifier.

L'œuvre de Laënnec, si magistrale en tant d'autres points, ne contient rien qui puisse nous intéresser ; celle de Bouillaud,

CLASSIFICATION DES ARYTHMIES 123

capitale cependant pour l'étude des maladies du cœur, reste également stérile, relativement à nos connaissances sur les arythmies. Ce dernier auteur distingua les intermittences en vraies et en fausses suivant qu'elles intéressent ou non le cœur, comme l'avaient fait Sénac, puis Laënnec, qui les avait dénommées « arrêts et hésitations du cœur » ; mais il décrivit aussi un type particulier d'arythmie qui, sous la désignation de « faux-pas du cœur », devait faire rapidement fortune. Comme vous retrouverez à tout moment cette désignation, il est bon que vous soyez, dès maintenant, avertis qu'elle ne signifie rien de précis, et qu'elle n'est bonne qu'à masquer notre ignorance d'un phénomène que l'auteur luimême n'a pas su expliquer clairement.

« 11 est, dit-il, une espèce de fausse intermittence qui « consiste en une contraction ventriculaire qui se fait pour « ainsi dire à vide. Je ne puis mieux comparer ce qui arrive « alors pour le cœur qu'à ce qui arrive au pied dans ce qu'on « appelle « faux-pas ». Cette intermittence est une sorte de « faux-pas du cœur et due, je crois, à ce que le ventricule gau- <( che, où on l'observe ordinairement, n'ayant pu se remplir <( convenablement de sang pendant la diastole (circonstance « assez commune dans le cas de rétrécissement considérable " de l'orifice auriculo-ventricnlaire gauche), bat réellement, « sinon tout à fait vide, du moins sur une très petite niasse « de sang. »

A quoi correspond en clinique le fait si obscurément décrit par Bouillaud ? 11 est encore aujourd'hui impossible de le préciser plus que ne l'a fait cet auteur : cela est si vrai que Germain Sée, qui adopta la dénomination proposée par Bouillaud, l'interpréta d'une façon toute difterente et plus incompréhensible encore.

« Cette intermission, dit-il, est quelquefois réelle; d'autres « fois elle n'est qu'apparente ; il peut se faire que le battement " ne soit pas perceptible à l'auscultation et que, cependant, « le pouls continue à battre; il y a, comme l'a si bien dit le « professeur Bouillaud, un faux-pas du cœur, »

Î2i CLàSSIFICA TION DES ARYTHMIES

S'il vous arrive, Messieurs, d'enlendre prononcer par vos maîtres les mots de « faux-pas du cœur », ne poussez pas l'indiscrétion jusqu'à leur demander le sens exact de leurs paroles, vous les mettriez fort dans l'embarras. J'y échapperai, pour ma part, en laissant complètement de côté cette désignation, qui s'applique à trop de choses et n'en précise aucune.

II. — Influence de la méthode graphique. — Je vous ai dit, dans notre dernière conférence, que l'emploi du sphygmographe, utilisé dans la plupart des services hospitaliers, à la suite des recherches de Marey, avait conduit à fixer la forme assez caractéristique de certains pouls, mais que l'on avait bientôt abusé des indications données par cet appareil. J'ajouterai aujourd'hui qu'il fut d'un très faible secours dans l'étude des arythmies.

a). — Les erreurs de Lorain. — Lorain publia en 1870 une série de recherches sur le pouls, mais il attacha une valeur presque exclusive à la forme des tracés, lui demanda bien plus qu'elle ne pouvait dire, et, à part quelques observations de détail intéressantes, ne fit faire à la connaissance des irrégularités aucun progrès ufile. Bien plus, quoi qu'il mît en garde les auteurs contre les erreurs tenant à l'emploi de la méthode graphique et qu'il attirât leur attention sur la nécessité d'une technique rigoureuse, ses propres travaux fourmillent de tracés qu'il est impossible de ne pas considérer comme artificiels et entachés d'erreurs qu'il n'a pas su éviter lui-même.

C'est ainsi, vous ai-je dit, qu'il donna, comme caractéristique du delirium tremens, une forme de pouls irrégulier qui, manifestement, est due à la trémulation musculaire dont devaient être atteints les sujets de ses observations.

b). — G. Sée et la division en allorythmies et arythmies. — Germain Sée consacra de longues pages à l'étude des arythmies. Il distingua celles-ci des palpitations, constituées exclusivement par la sensation subjective des battements car-

CLASSIFICATION DES ARYTHMIES i25

diaques, indépendantes de toute modification objective du pouls.

Les arythmies, au contraire, étaient, selon cet auteur, caractérisées par des déformations particulières dans le rythme du pouls, traduites sur les tracés. Parmi elles, il faisait une place à part aux intermittences cardiaques, reconnaissables à ce fait que l'auscultation indiquait, au moment où le pouls faisait défaut, une suspension simultanée de l'activité du cœur. C'était un premier essai de classification, mais à quelle confusion ne devait-il pas aboutir !

Portant plus spécialement son attention sur les arythmies, Germain Sée remarqua que les unes se répétaient suivant une certaine cadence, que d'autres, au contraire, ne semblaient affecter aucun type déterminé. A ces dernières il réserva l'appellation d'arythmies irrégulières, les premières étant dénommées arythmies cadencées ou allorythmies.

La classification de Germain Sée fit loi pendant nombre d'années. Elle sembla tout d'abord l'acquisition la plus précieuse que l'emploi des méthodes graphiques eût fait faire à la connaissance des irrégularités du pouls; en réalité, il n'y avait dans celte classification rien de nouveau, puisque le simple palper de l'artère pouvait en dire tout autant que les racés. Je me trompe. Messieurs, il y avait une erreur de plus. Une classification a pour but de séparer des phénomènes de même aspect, mais de nature différente. Celle de Germain Sée eut pour effet de séparer des phénomènes de même nature, mais d'aspect différent. Tels ceux que nous rattachons aujourd'hui à l'extrasytole, et qui peuvent, suivant les cas, se présenter sous la forme d'une arythmie cadencée ou d'une arythmie irrégulière.

c). — Progrès réalisés par les observations de Traube. — Un pareil essai de classification n'avait rien de séduisant, et les observateurs attentifs n'avaient pas manqué d'en apercevoir la fragilité. Peu habitués à se plier aux lois que la pathologie générale oppose comme une barrière aux esprits qu'elle entend guider, ces observateurs s'embarrassaient fort

126 CLASSIFICATION DES ARYTHMIES

peu des classifications en honneur et poursuivaient patiemment l'étude des cas particuliers que leuroffrait la clinique. Traube, le plus illustre d'entre eux, qui décrivit d'une façon minutieuse et presque définitive les types les plus importants d'arythmies, le pouls bigéminé et le pouls alternant notamment, ne proposa aucune classification.

III. — Influence des conceptions physiologiques modernes. — Les choses en restèrent là jusqu'à il y a une dizaine d'années. A ce moment, comme vous le savez déjà, notre conception de la physiologie du système circulatoire, et du cœur en particulier, fut profondément troublée par les découvertes de Gaskell et d'Engelmann qui eurent pour effet d'enlever au système nerveux la part prépondérante dans l'automatisme cardiaque, et de l'attribuer presque exclusivement au myocarde lui-même.

La théorie myogène, longuement combattue — non pas dans la part de vérité qu'elle contenait certainement — mais dans l'exclusivisme auquel elle prétendait, ne fut pas sans intéresser bientôt les cliniciens eux-mêmes. On fut séduit par cette conception nouvelle qui faisait dépendre l'activité du cœur d'un ensemble de fonctions qui assurent la rythmicité des mouvements de cet organe. On se demanda si les troubles que le rythme pouvait affecter ne trouvaient pas leur origine dans la modification d'une de ces fonctions primordiales ; on abandonna toute classification basée sur les seules notions de la clinique, et l'on fit dépendre chacune des formes d'arythmies, connues ou à connaître, d'un trouble d'une des fonctions du myocarde.

a). — Classifications de M. Wenckebach. — La première classification systématique, établie d'après ce plan, est due à M. Wenckebach (de Groningue) qui, dans son livre sur les irrégularités du cœur, consacra des chapitres particuliers aux propriétés fondamentales du myocarde, et rattacha, au trouble de chacune d'elles, une arythmie correspondante, telle l'extra-

CLASSIFICATION DES ARYTHMIES 127

systole, le ralentissement transitoire ou permanent du pouls, le pouls alternant.

Le livre de Wenckebach est riche en renseignements utiles et en notions ingénieuses ; il a fait faire un grand pas à l'étude des arythmies, mais la classification proposée par son auteur ne saurait nous convenir. Peut-être pourraitelle être adoptée par les physiologistes, s'il était prouvé que le trouble d'une fonction déterminée du myocarde provoque toujours et à coup sûr le même type d'arythmie; mais elle n'est pas acceptable pour des médecins qui, avant de connaître la cause d'une irrégularité du pouls, doivent d'abord en distinguer la nature, par l'examen clinique des malades, appuyé, il est vrai, de toutes les ressources de la méthode graphique. Ce qu'il leur importe de savoir, tout d'abord, c'est comment on peut reconnaître, quand le pouls est ralenti, que ce ralentissement est lié au phénomène de l'extrasystole ou à une lésion organique du myocarde; c'est de séparer le pouls alternant des types qui le peuvent simuler, etc.. Ce diagnostic étant établi, ils auront alors, mais seulement alors, à incriminer le trouble de telle ou telle des fonctions primordiales du myocarde et à en tirer la signification qu'il convient.

C'est parce que la classification de Wenckebach suppose connues bien des choses qui sont encore à connaître du médecin, qu'elle ne nous paraît pas être d'utilité pratique dans l'étude des arythmies.

L'opinion que je vous expose est apparemment celle de l'auteur lui-même, car, dans un mémoire publié en 1908 dans les Archives que je dirige, il comprend la nécessité de présenter les choses d'une façon différente. En essayant, dans ce travail, d'adapter les données anciennes de la clinique aux acquisitions nouvelles de la physiologie, il ne s'expose pas aux reproches d'abandonner toutes ses idées, mais, parlant cette fois à des médecins, il tente de leur rendre plus facilement accessibles des phénomènes dont la clinique doit d'abord rendre compte.

128 CLASSIFICATION DES ARYTHMIES

Maintenir l'ancienne classification, c'était confirmer ses erreurs. Wenckebach n'y songe pas, et si, à son tour, il tente de diviser en deux groupes les irrégularités du pouls et du cœur, c'est pour les substituer aux groupes précédemment créés. Au premier il réserve le nom d'arythmies vraies, au second celui de pararythmies. L'aspect objectif du pouls, le retour périodique ou cadencé de ses irrégularités n'ont aucune part au groupement nouveau que propose l'auteur; pour lui, ce qu'il importe de connaître, c'est le lieu exact où se produit la perturbation qui fait dévier, ou qui supprime, une contraction dont l'effet doit normalement assurer la régularité du pouls. La voie centrifuge de cette contraction est longue ; elle part du sinus auriculaire pour aboutir au système artériel en passant par l'oreillette et les ventricules. On conçoit dès lors que le stimulus puisse se manifester librement en son point d'élection, le sinus, mais qu'il ne se traduise pas par un battement du pouls, parce qu'une influence intercurrente en aura eijrayé la propagation. 11 en résultera des irrégularités qui atteindront le pouls, le ventricule, l'oreillette même, bien que le stimulus continue à exercer son action rythmique à son lieu d'origine. Les irrégularités ainsi produites sont des pararythmies, et dans leur groupe prennent place les allorythmies des anciens auteurs.

On conçoit d'autre part que l'irrégularité puisse dépendre d'un trouble même de la formation du stimulus qui, tout en continuant à s'élaborer au siège normal, c'est-à-dire au niveau du sinus, ne s'effectue plus aussi fréquemment qu'à l'ordinaire ou s'effectue, au contraire, trop fréquemment. L'arythmie qui en résulte atteint la voie centrifuge dans sa totalité : l'action cardiaque est complètement modifiée, c'est une arythmie véritable.

Cette nouvelle classification proposée par Wenckebach évite à coup sûr les errements des anciens auteurs. Elle sépare bien nettement des phénomènes qui ne sauraient être réunis et en réunit d'autres qui ne sauraient être séparés.

CLASSIFICA TION DBS A R 7THM1ES 129

Les irrégularités par extrasystoles prennent toutes place dans le premier groupe; les irrégularités par trouble du pouvoir chronotrope (arythmie respiratoire, arythmie de station) dépendent bien sûrement du second. Mais celte classification suppose de la part de l'observateur une connaissance approfondie de la méthode graphique ; elle nécessite des moyens d'investigation délicats dont les résultats ont besoin d'une interprétation sagace. Elle est à la portée de peu d'entre nous, et, au total, ses avantages pratiques sont de trop minime importance pour qu'il y ait lieu de la conserver.

b) Classification de M. Bard. — Le professeur Bard a tenté, dans un travail récent, de se rendre maître de la complexité des phénomènes à étudier, en les embrassant dans une classification à rameaux multiples. Pour cela, il n'a pas ménagé les types cliniques, dans le but assurément louable de ne pas s'exposer à réunir, sous une même dénomination, des cas pathologiques dissemblables. Cet effort a sa rançon, qui est de dissocier artificiellement des entités morbides. La classification du professeur Bard ne devait pas échapper à cette erreur, et les preuves en sont multiples et flagrantes. Je vous en citerai une qui m'a particulièrement frappé : elle a trait à la place assignée à l'étude du pouls alternant.

Depuis Traube, nous savons exactement en quoi consiste l'irrégularité réalisée par le pouls alternant ; nous connaissons ses caractères graphiques, et nous n'ignorons plus qu'une signification de pronostic fâcheux lui est habituellement attachée. Il semblerait donc que le pouls alternant dût constituer à lui seul un chapitre à parois bien étanches de la sémiologie cardio-vasculairc. Or, nous voyons que, dans la classification du professeur Bard, le pouls alternant est rangé à la fois parmi les arythmies intermittentes, sous prétexte que la pulsation alternante constitue un faux-pas du cœur (vous voyez reparaître ici cette malencontreuse appellation), et parmi les arythmies cadencées, parla raison

i30 CLASSIFICATION DES ARYTHMIES

qu'elle entraîne, dans le rythme du pouls, un certain balancement régulier !

Je pourrais vous citer maint autre exemple de ces étrangetés; je n'insisterai pas et vous dirai seulement que si, à mon avis, l'idée du professeur Bard de trouver un compromis entre les nécessités de la clinique et les enseignements de la physiologie est louable en elle-même, sa réalisation est actuellement impossible, parce qu'à considérer les phénomènes sous cette double face, on leur fait subir une déformation qui en complique l'interprétation. Je ne crois donc pas qu'il soit d'un intérêt pratique de prendre comme guide la classification proposée par le professeur Bard, quelque soin qu'il ait mis à la rendre complète et compréhensive.

Dans leurs essais de groupement, les divers auteurs que je viens de citer ont suivi des routes opposées, tracées Tune par la clinique, l'autre par la physiologie. Seul, jusqu'ici, le professeur Bard a adopté une voie différente, mixte, pour ainsi dire, empruntant tantôt à la clinique, tantôt à la physiologie une partie de son chemin. Le résultat est toujours resté au-dessous de l'effort employé à l'atteindre. La faute n'en est pas aux auteurs, mais à la difficulté du problème qu'ils entreprennent de résoudre, lequel, dans l'état actuel des choses, n'est pas susceptible d'une solution définitive. Chercherons-nous à notre tour à reprendre la tâche qu'ils n'ont pu mener à bien ? Assurément non, car nous aboutirions à un échec nouveau.

c^ Groupements proposés par MM. Mackenzie et Hering. — Au surplus, est-il besoin de n'avancer dans l'étude que nous allons entreprendre qu'à la lumière d'une classification? Je ne pense pas que ce soit nécessaire. Gomme je vous l'ai déjà fait remarquer, Traube, qui n'avait pour se guider aucune des notions que nous connaissons aujourd'hui et qui avait dédaigné celles sur lesquelles s'étaient appuyés les cliniciens de son époque, n'en fit pas moins faire de grands progrès à l'étude des arythmies. 11 n'eut pour cela qu'à désigner

ÔLASSIFICATION DES ARYTHMIES iSl

certaines irrégularités qui l'avaient le plus frappé sous le nom le plus simple: pouls bigéminé, pouls alternant, pour en dégager les caractères objectifs et la signification clinique.

C'est de la même façon qu'ont procédé deux autres auteurs dont les noms reviendront fréquemment dans ces leçons, à cause de l'importance de leurs travaux : MM. Mackenzie et Hering qui, eux non plus, n'ont pas proposé de classification systématique. Ils ont étudié les faits simplement, comme ils se présentaient à eux, conservant les anciennes dénominations lorsqu'elles leur paraissaient justifiées, groupant certains phénomènes sous une désignation nouvelle, lorsque ce groupement leur paraissait légitimé par un ensemble de caractères déterminés et de signification précise. Cette façon d'agir nous parait la plus rationnelle : voyons donc comment l'a réalisée chacun des deux auteurs précités.

Dans son livre récent sur les maladies du cœur, Mackenzie distingue cinq types d'irrégularités cardiaques :

1". — Les irrégularités sinusales. — Ce type peut être facilement reconnu dans la clinique ; il répond au trouble d'une fonction physiologique bien spécifiée, qui est la fonction chronotrope.

Le rôle primordial du sinus consiste, vous devez vous en souvenir, à mettre en marche, à intervalles réguliers, le stimulus moteur du cœur; en d'autres termes, le sinus règle la fréquence des contractions de cet organe (fonction chronotrope).

Toute arythmie qui consiste en un raccourcissement ou en un allongement de la période qui sépare deux battements cardiaques successifs, a donc nécessairement son origine dans une perturbation fonctionnelle du sinus : elle mérite le nom d'arythmie sinusale. Comme je vous l'ai fait remarquer, cette arythmie affecte nécessairement la totalité des actes qui se passent normalement dans le cœur : oreillettes et ventricules.

Son existence peut être soupçonnée par le simple examen

132 CLASSIFICATION DES ARYTHMIES

du pouls, mais n'est définitivement prouvée que par les inscriptions graphiques simultanées des mouvements du cœur et des vaisseaux. L'arythmie respiratoire, que nous aurons à étudier bientôt, représente le type le plus intéressant de ces irrégularités sinusales.

2*. — Les irrégularités par extrasystoles. — Ces irrégularités résultent de contractions surajoutées à la systole physiologique normale. Elles ont leur lieu d'origine en un quelconque des points du cœur, situé, le plus souvent, sur le trajet du faisceau primitif, devenu plus excitable momentanément ou d'une façon permanente.

L'arythmie extrasystolique a des caractères objectifs qui permettent de la reconnaître facilement.

3°. — Le rythme nodal. — Ce groupe a été créé de toutes pièces par Mackenzie. Il réunit un nombre assez considérable d'arythmies qui ont toutes un caractère commun, reconnaissable à l'inscription graphique. Ce caractère consiste en ceci: que le point d'origine du stimulus cardiaque ne siège plus, comme à l'ordinaire, au niveau du sinus, pour y élaborer une contraction destinée à se transmettre à l'oreillette et au ventricule. Le sinus ayant perdu, pour des raisons que je vous exposerai ultérieurement, sa propriété d'engendrer la contraction cardiaque, c'est en une autre région du cœur que cette propriété se trouve transportée. Or, cette région ne peut être que celle du faisceau primitif et plus spécialement la partie de celui-ci qui correspond au nœud de Tawara (d'où le nom de rythme nodal), parce que le faisceau primitif a, nous l'avons vu, la même origine embryologique, la même structure et les mêmes aptitudes physiologiques que le sinus.

Au rythme nodal est lié un pronostic particulier, habituellement fâcheux. En clinique, il se manifeste le plus souvent, mais non toujours, sous la forme de pouls irrégulier perpétuel.

4». — Les irrégularités par troubles de la conductibilité. — Cette arythmie est causée par un trouble ou une lésion du

CLASSIFICATION DES ARYTHMIES i33

faisceau primitif du cœur, particulièrement au niveau des fibres de His. Sa forme la plus complète est réalisée en clinique par le pouls ralenti de la maladie d'Adams-Stokes.

5°, — Les irrégularités par défaut de contractilité. — Ce groupe ne comprend, jusqu'à présent tout au moins, qu'un type d'arythmies, celui qui a été étudié par Traube sous le nom de pouls alternant.

En étudiant les différentes irrégularités désignées, par les dénominations précédentes, Mackenzie n'a pas prétendu les ranger dans une classification immuable. Tout au plus a-t-il voulu effectuer un certain groupement nécessaire pour les besoins de la clinique, et reposant, quand cela était possible, sur les bases de la physiologie pathologique du cœur. Ce groupement comprend la totatlité des arythmies que nous connaissons actuellement; il en facilite l'étude et en rend la connaissance utilisable pour la pratique journalière.

M. Hering, pas plus que Mackenzie, ne propose de classification nouvelle des irrégularités cardiaques. Lui aussi se contente d'étudier chacune d'elles à son tour, comme un signe dont il importe tout d'abord de définir le caractère pour en saisir ensuite le mécanisme. Il lui paraît même que le diagnostic des irrégularités cardiaques est dès aujourd'hui poussé assez loin pour qu'il soit accessible à chaque praticien, sans le secours de la méthode graphique, et il essaie de le démontrer dans son récent travail intitulé : « Diagnostic des irrégularités du cœur sans l'aide de tracés ». Or, cette assertion paraît bien téméraire et ce titre peu justifié, car la lecture du mémoire serait difflicile et même impossible par endroits, si elle n'était rendue compréhensible par les renseignements et les ressources de l'inscription graphique.

Quoi qu'il en soit, Hering, voulant présenter au médecin un groupement logique des arythmies, les range sous les cinq dénominations suivantes qui, comme vous vous en rendrez facilement compte, sont toutes plus ou moins semblables à celles adoptées par Mackenzie.

f3i CLASSUICATION DES ARYTHMIES

(]e sont : 1° Le « pulsus irregularis respiratorius », qui n'est en réalité que l'arythmie sinusale de Mackenzie ; 2° Le tt pulsus extra systolicus » ; 3° Le « pulsus irregularis perpetuus », lequel revêt le plus habituellement la forme du rythme nodal ; 4° Le « pulsus transmissorius » résultant d'un trouble de la conductibilité, et 5° Le « pulsus alternans ».

IV. — Division que nous adopterons pour l'étude des arythmies.

— J'adopterai, Messieurs, à mon tour, le groupement proposé par Mackenzie et Hering. Il nous suffira pour l'étude détaillée des diverses formes d'arythmies, et remplacera, j'espère, dans votre souvenir, les classifications anciennes, bonnes tout au plus à entretenir la confusion dans une étude qui exige, pour être comprise, une méthode rigoureuse et des termes définis.

J'aurai donc à passer successivement en revue, au cours de ces leçons :

1** Les modifications physiologiques du pouls, parmi lesquelles l'arythmie respiratoire et l'arythmie de station, qui relèvent l'une et l'autre d'un trouble du pouvoir chronotrope, et qui constituent le groupe des irrégularités sinusales de Mackenzie.

2" Le pouls extrasyslolique, résultant d'un trouble de l'excitabilité cardiaque, et représenté en clinique, soit par l'extrasystole isolée, soit par l'extrasystole régulièrement groupée et réalisant, dans ce dernier cas, l'irrégularité connue sous le nom de tachycardie paroxystique.

3** L'arythmie par trouble de la conductibilité, dont l'expression clinique est la bradycardie paroxystique ou permanente.

4* Le pouls irrégulier perpétuel, auquel se rattache l'étude du rythme nodal, inaugurée par Mackenzie.

5° Enfin, l'irrégularité qui résulte d'un trouble de la contractilité et qui est représentée par le pouls alternant.