IV. — Résultats généraux fournis par la méthode graphique

Si vous avez présentes à l'esprit les considérations que je vous ai exposées dans nos deux premières conférences, relativement à l'orientation nouvelle que la conception actuelle de la physiologie cardiaque a donnée à nos recherches, vous vous convaincrez que la méthode graphique, dont je viens de vous rappeler la technique, nous arme suffisamment pour faire œuvre utile.

La régularité du rythme cardiaque n'est assurée que si le stimulus moteur, créé au niveau de la région sinusale, peut librement se propager le long du faisceau primitif, à travers les oreillettes, les fibres unissantes, etc., et déterminer, en fin de compte, la contraction synergique des parois ventriculaires pour réaliser la systole cardiaque, but ultime de tous ces actes. Afin qu'il en soit ainsi, il faut que les pro-

priétés primordiales du myocarde s'exercent normalement. Mais que, pour une raison ou une autre, influence fonctionnelle nerveuse, lésion organique, etc., l'excitabilité, la conductibilité, la contractilité, soient transitoirement ou définitivement troublées, le rythme normal subira des déformations dont la constatation et l'interprétation devront être l'objet d'études attentives.

Cette constatation et cette interprétation, c'est la méthode graphique qui nous les rend possibles. Elle seule nous permet de suivre sur les tracés du pouls radial, de la jugulaire, ou de la pointe du cœur, les effets d'une systole provoquée à contre-temps par excitabilité anormale du myocarde; elle seule nous révèle la difficulté que l'onde de contraction éprouve à passer de l'oreillette au ventricule par suite d'un trouble organique ou fonctionnel de la conductibilité; elle seule enfin nous accuse l'inégalité de valeur des contractions ventriculaires, due à un affaiblissement du pouvoir de contractilité des fibres musculaires. Nous retrouvons sur les tracés, comme sur un miroir, l'image des phénomènes normaux ou anormaux qui se passent dans l'intimité du cœur, et souvent, grâce à eux, et bien avant que l'examen clinique nous en avertisse, nous reconnaîtrons l'approche de l'insufTisance cardiaque aux premiers balbutiements de l'arythmie.

V. — Inscription des mouvements de l'oreillette gauche par la voie œsophagienne. — Et cependant, Messieurs, les méthodes précédentes, si fidèles qu'elles fussent, ne nous autorisaient pas encore à dire que nous pouvions lire désormais dans le cœur comme dans un livre complètement ouvert. Certains de ses replis paraissaient soustraits à nos investigations. Si l'examen de la pointe du cœur et de l'artère radiale nous permettait de savoir ce qui se passe dans les cavités ventriculaires; si l'inscription des soulèvements jugulaires nous renseignait sur la façon dont l'excitation est conduite de l'oreillette droite aux ventricules, les mouvements de l'oreillette gauche semblaient encore se dérober à nos recherches.

lOi MÉTHODES GHAPUIQUES

Celle lacune vient d'être comblée par l'introduction, dans la méthode graphique, d'un procédé nouveau, qui est l'exploration de cette oreillette par la voie œsophagienne. Je vais vous en donner la technique, et vous indiquer la valeur des constatations qu'elle nous a fournies.

L'anatomie nous apprend que, sur une étendue d'environ 6 centimètres, à partir de 2 centimètres au-dessus du diaphragme, l'oreillette gauche et l'œsophage sont dans un contact intime. Il résulte de ce voisinage que la paroi du tube digestif est, dans celle région, soulevée rythmiquement par une pulsation assez forte pour être recueillie par nos appareils, et dont le tracé paraît a priori devoir reproduire le mouvement de l'oreillette. Fredericq (de Liège) et son élève Sarolea eurent, en 1886, l'idée d'introduire dans l'œsophage du chien ou de l'homme un instrument enregistreur approprié, et obtinrent ainsi un graphique qui semblait bien être celui de l'oreillette gauche.

Cette méthode d'exploration était tombée dans l'oubli, lorsqu'on 1906 Minkowski et Rautenberg la reprirent et en tirèrent des renseignements d'un intérêt incontestable, mais dont la signification eut bientôt besoin d'être disculée.

C'est à cette discussion que nous allons procéder, après avoir, au préalable, exposé la technique de l'exploration œsophagienne.

Elle peut être réalisée très simplement en faisant déglutir au malade un tube de Faucher muni à son extrémité inférieure d'un doigtier de caoutchouc, lequel est assujetti au-dessus de l'ouverture latérale du tube. Les mouvements imprimés à ce doigtier se transmettent facilement à l'extérieur, et sont recueillis par un appareil enregistreur. MM. Clerc et Esmein ont, pour des recherches faites dans mon service, perfectionné la méthode de la façon suivante :

A l'extrémité inférieure d'une sonde en gomme, graduée en centimètres, longue d'environ 60 centimètres, et large de 5 millimètres, est adapté un petit ballon de caoutchouc à parois minces, d'environ 4 centimètres de long. A l'extré-

mile opposée de l'instrument fait suite un tube en caoutchouc, muni d'un robinet latéral relié à un tambour inscripteur de Marey et portant, sur son trajet, un régulateur de pression, dont un simple spyhgmoscope fait parfaitement l'office.

Le malade à examiner doit être placé dans la position assise, qui est de beaucoup la plus favorable à la manifestation des battements. Le ballon, dégonflé, lubréfié au moyen de glycérine, est introduit dans l'œsophage jusqu'à une profondeur de 50 centimètres environ, c'est-à-dire jusque dans l'estomac. Cette manœuvre s'accomplit assez facilement ; l'anesthésie de l'arrière-gorge proposée par quelques auteurs n'est point indispensable, et, si la première tentative est souvent entravée par des nausées et des contractions péristaltiques de l'œsophage, dès la seconde, des tracés convenables peuvent généralement être obtenus.

Pour les recueillir, le ballon est gonflé modérément, puis retiré doucement et progressivement jusqu'au moment où les battements apparaissent et se relèvent par des oscillalions du style enregistreur. A partir de cet instant, les mouvements respiratoires doivent être suspendus dans la mesure du possible, car ils s'inscrivent avec une déplorable facilité sur la courbe œsophagienne dont ils rendent l'interprétation malaisée.

Il faut noter avec soin en quelle région de l'œsophage se trouve le ballon, au moment où les battements se manifestent, et ne pas se contenter de recueillir les premiers apparus. Une fois ceux-ci inscrits, on doit, pour des raisons que nous exposerons plus loin, continuer à retirer méthodiquement le ballon, en s'arrêtant chaque fois qu'apparaît sur la sonde une division nouvelle. A chaque arrêt, on prend un nouveau tracé, à côté duquel est mentionnée la situation occupée par le ballon au moment où le tracé est recueilli.

A cet effet, la sonde est graduée en centimètres, les chiffres allant de 1 à 60, puisque cette sonde a une longueur totale de GO centimètres ; rien n'est donc plus facile que de savoir la

lOê MÉTHODES GRAPHIQUES

profondeur exacte où a pénétré le ballon. Il suffit pour cela de lire le numéro de la division au niveau d'un repère précis qui sera, dans l'espèce, les incisives médianes du sujet.

Il ne faut pas croire que l'on obtienne du premier coup, ou même ultérieurement, des tracés toujours semblables à euxmêmes et faciles à lire. Les mouvements involontaires de déglutition y font apparaître des accidents; souvent, sans cause appréciable, l'aspect de la courbe se modifie grossièrement, au point même que certains de ses caractères disparaissent. C'est de la comparaison des divers tracés, de la répétition de formes identiques, que l'on peut déduire ce qui appartient à l'activité de l'oreillette et ce qui est artificiel.

En procédant de cette façon et avec soin, on obtient des documents qui suffisent à fournir matière à Tinterprétation.

Pour l'entreprendre utilement, il faudra avoir soin de comparer les tracés œsophagiens à d'autres tracés pris en des régions différentes du système circulatoire, artère radiale, pointe du cœur, veines cervicales, etc.

S'il est habituellement facile d'inscrire en même temps le pouls radial ou les mouvements de la pointe du cœur, il est, par contre, souvent difficile de prendre des tracés simultanés des veines jugulaires. Il faut pour cela que les mouvements de ces veines aient une amplitude toute particulière, car la position assise, favorable à l'enregistrement de la pulsation œsoph agienne, se prête généralement mal à l'enregistrement des ondulations jugulaires.

Il est inutile, je pense, de rappeler que l'inscription de la mesure du temps est ici plus que jamais indispensable. C'est faute d'avoir pris toutes les précautions indiquées que les auteurs sont arrivés à des conclusions différentes, en ce qui concerne l'interprétation des tracés obtenus à l'état normal.

Conclusions différentes: elles ne sont que trop. Opposées, pourrait-on dire. Mais rassurez-vous; comme vous allez le voir, tout cela n'est qu'apparence.

MÉTHODES GRAPHIQUES iOl

La systole de l'oreillette, disent les uns, s'inscrit par une dépression; par un soulèvement, disent les autres. Pour les premiers, l'oreillette, en se contractant, se redresse et vient, au moment de la systole, s'appliquer sur le canal digestif, comprimer le ballon et redresser le style : l'onde systolique sera positive. Pour les seconds, cette onde sera au contraire négative, parce que la systole de l'oreillette amène une diminution du volume de l'organe et son éloignement de l'œsophage, lequel se distend, en même temps que le style s'abaisse.

On est d'autant plus embarrassé pour prendre parti entre

FiG. 15. — Tracé œsophagien normal, comparé à celui de la pointe du cœur, d'après Rautenberg. La systole de l'oreillette est positive.

ces deux théories, qu'elles s'appuient sur des arguments qui paraissent également excellents.

Je vais mettre de suite sous vos yeux les tracés typiques dus à Rautenberg et à Fredericq, et représentant les deux opinions adverses.

Le tracé de Rautenberg (fig. 15) est facile à interpréter. Il parait bien en faveur de la théorie de l'onde positive. J'ajouterai qu'il a été contrôle parTinscription, chez le chien, des battements de l'oreillette droite, recueillis directementau moyen de la sonde intracardiaque. En voici les principaux éléments.

Tout d'abord un soulèvement «5; celui-ci est synchrone à la systole de l'oreillette droite, inscrite simultanément chez le chien, de la façon que je viens de dire. Il paraît difficile de ne pas admettre que ce soulèvement ne soit pas dû à la systole de l'oreillette.

Les résultats sont les mêmes chez l'homme, si l'on prend comme comparaison les tracés de la jugulaire. Le soulèvement as de la pulsation œsophagienne correspond bien à l'encoche a de la courbe jugulaire. Le reste s'explique facilement. Immédiatement après as survient une profonde dépression, due au retrait de l'oreillette qui s'affaisse après s'être vidée. Puis cette dépression est interrompue par un ressaut vs, qui coïncide sûrement avec le début de la systole ventriculaire. Après ce ressaut, la courbe se relève, par suite de la réplétion de l'oreillette qui est à son maximum en d. A ce moment les valves auriculo-ventriculaires s'ouvrent, et l'oreillette de d en d^ commence à se vider dans le ventricule, au début de la diastole ; la réplétion de cet appareil fait remonter progressivement la pression dans l'oreillette ; la courbe reprend imc direction ascendante jiiscju'à ce que, l'onde as se reproduisant, une nouvelle période recommence.

Passons maintenant au tracé présenté par Fredericq(rig. 16). Il a été recueilli chez le chien, au moyen de méthodes identiques, et ne diffère de celui de Rautenberg que sur un seul point, mais qui est capital. La contraction auriculaire, marquée ici en ab, est figurée par une dépression : elle correspond à l'accident as positif de Rautenberg; l'opposition est donc absolue.

Chacune de ces interprétations a reçu des confirmations de la part des cliniciens; Pace a publié des tracés analogues à ceux de Rautenberg ; Young et Hewlett en ont recueilli d'autres non moins favorables à la théorie de Fredericq. Quant à ceux de Minkowski, je crois que, contrairement à l'avis de leur auteur, ils appuieraient plutôt la thèse de Rautenberg. Si Minkowski leur attribue la signification inverse, c'est qu'il

considère comme présystolique, non le soulèvement «5, mais la dépression qui lui fait suite. Compris ainsi, ses tracés seraient, en eflet, démonstratifs au point de vue de la théorie de l'onde négative ; mais ils ne peuvent justement pas être lus de la sorte, car si l'on prend la mesure du temps, on s'aperçoit que la dépression qui fait suite à as est beaucoup trop proche de la systole ventriculaire pour être due à la systole auriculaire. L'influence de celle-ci doit être reportée plus en arrière, c'est-à-dire à l'ondulation as de Rautenberg. Ainsi donc, les tracés de Minkowski ne sont pas valables pour ce qu'ils prétendent démontrer, et, malgré leur auteur, ils sont plutôt confirmalifs du contraire.

Revenons -en donc aux tracés de Rautenberg et de Fredcricq, et demandons-nous pourquoi, recueillis par des auteurs également consciencieux, avec des méthodes à peu près identiques, ils peuvent être si profondément dissemblables. C'est, à notre avis, que l'événement qui fait l'objet de la discussion, c'est-à-dire l'onde as, n'est pas immuable dans son aspect, et qu'elle peut se manifester alternativement sous des formes opposées.

M. Lian a soutenu l'opinion que l'onde présystolique était négative aussi bien que positive ; MM. Clerc et Esmein, sont arrivés à la même conclusion, et en ont trouvé la raison. Ils ont tout d'abord confirmé le fait de la variabilité du sens de l'onde présystolique, et ont publié des tracés qui ne laissent aucun doute à cet égard; ils ont montré que cette variabilité résultait de la situation du ballon dans l'œsophage

FiG. 16. — Tracé œsopliagien normal (S. Œ), comparé a celui du ventricule droit, d'après Fredericq. La systole de l'oreillette gauche est négative.

no MÉTHODES GRAPHIQUES

et de la position du malade pendant l'exploration. 11 suffit, en effet, d'un très faible déplacement de la sonde dans le canal digestif pour déterminer un renversement du sens de l'ondulation as, qui sera positive en un point donné, négative à quelques millimètres de ce point. D'une façon générale, cependant, il semble que la pulsation auriculaire normale s'inscrive habituellement sous forme d'une onde positive (fig. 17 et 18).

Au surplus, cette opposition entre les auteurs est-elle de nature à jeter le discrédit sur l'inscription des mouvements de l'oreillette gauche par la voie œsophagienne ? Nullement. Ce qui nous importe, comme je vous l'ai souvent répété, ce n'est pas tant la forme d'un tracé que l'inscription graphique, en un moment déterminé, d'un phénomène que nous désirons repérer. C'est le rapport chronologique des événements qui est seul utile à leur interprétation. Que la contraction auriculaire s'inscrive par un soulèvement ou par une dépression, cela est de minime importance : l'essentiel est qu'elle se signale à nous par un accident du tracé qui en sera le témoignage. Or, ce renseignement, les tracés œsophagiens nous le fournissent; aussi peuvent-ils être facilement utilisables dans la clinique.

En fait, l'inscription des mouvements de l'oreillette gauche par voie œsophagienne a servi déjà à de nombreux auteurs pour contrôler, dans certains cas pathologiques, les données fournies par les autres méthodes. De plus, elle a confirmé la valeur des tracés jugulaires normaux. Nous pensions bien que l'interprétation que nous en donnions était exacte, mais nous n'en avions pas la preuve directe, car, au résumé, ce que nous inscrivions, ce n'était pas les mouvements propres de l'oreillette droite, mais seulement leur répercussion sur la jugulaire. Ici, plus de doute; c'est l'oreillette gauche qui inscrit elle-même sa courbe, et puisque l'accident as est synchrone à l'ondulation a, l'accident dd^ à la dépression y, on est autorisé à admettre qu'ils signifient la même chose et qu'ils sont contemporains, les

METHODES GRAPHIQUES Ht

premiers de la contraction auriculaire, les seconds du début de la diastole ventriculaire.

L'accord se poursuit d'ailleursjdans les cas pathologiques, et je vous montrerai, lorsque nous étudierons la maladie de

FiG. 17. — Tracés comparés de la pulsation œsophagienne, de la pointe du cœur et du pouls radial (Clerc et Esraein). La systole de l'oreille gauche est positive.

Stokes-Adams, que la dissociation auriculo-ventriculaire est prouvée aussi bien par les tracés œsophagiens que par les phlébogrammes jugulaires.

La méthode que je viens de vous faire connaître a donc rendu de signalés services ; à coup silr, elle en rendra d'au-

if 2 MÉTHODES GRAPHIQUES

très encore. Elle ne saurait, malheureusement, être d'un usage courant, car elle demande, de la part de l'observateur, une technique rigoureuse, et, de la part du malade, beaucoup de bonne volonté. Mais elle intéressera toujours le physioloofiste, et sera d'un utile secours au médecin dans les cas liligieux. Je n'aurai pas perdu mon temps en vous la faisant connaître.

W. — Electrocardiographie : sa technique et ses résaltats. — Messieurs, parmi toutes les ressources dont la méthode graphique a enrichi la clinique, il n'en est sûrement pas de plus curieuses, de plus suggestives pour l'avenir que celles fournies par l'électrocardiographie, dont le principe est dû à Waller, de Londres, et l'application à Einthoven, de Leyde.

L'électrocardiographie est une méthode qui a pour but de traduire graphiquement les changements de l'état électrique du corps, liés à l'activité du cœur : l'électrocardiogramme est, comme l'a dit Mendelsohn, un tracé qui représente la courbe des variations électriques pendant les diverses phases de la révolution cardiaque. 11 s'ensuit que des modifications dans la forme de ces tracés nous révéleront des troubles du fonctionnement du cœur. La méthode est séduisante, comme vous le voyez, et sa portée serait considérable, si les espoirs qu'elle a fait naître se réalisaient. Il est donc nécessaire que vous en connaissiez dès aujourd'hui le principe, la technique et les résultats.

Le principe est dû, je le répète, à Waller. Il repose sur ce fait, actuellement bien démontré, que toute matière vivante est le siège de phénomènes électriques. Ceux-ci sont peu appréciables lorsque les éléments constituants de la substance animée sont au repos, parce qu'alors il règne entre eux un état parfait d'équilibre électrique. Mais il suffît que certains d'entre eux commencent à dépenser leur énergie accumulée pour qu'il s'établisse, entre ces éléments et ceux qui sont restés inactifs, une différence de

potentiel assez considérable pour pouvoir être appréciée par des appareils appropriés : d'où production d'un courant électrique, connu sous le nom de courant d'action.

Dans un être complexe, les organes qui, de par leur fonction, font une dépense d'énergie particulièrement grande sont aussi ceux qui engendrent les perturbations électriques

FiG. 18. — Tracé œsophagien comparé au pouls radial (Clerc et Esmein). La systole de l'oreillette est négative.

les plus profondes. Les plus remarquables à cet égard sont, chez les animaux supérieurs, le système nerveux et les muscles, dont la contraction amène des variations de potentiel très étendues ; on conçoit que le cœur, par le fait de sa contraction incessante, constitue une source incomparable de phénomènes électriques.

Il était tentant d'essayer d'inscrire ces variations pour

ii4 MÉTHODES GRAPHIQUES

recueillir ainsi le témoignage de l'activité cardiaque, mais on était de suite arrêté par l'imperfection des procédés, et aussi par cette idée que la situation profonde du cœur devait nous dérober toute trace même de ces perturbations.

La crainte était mal fondée, comme l'a montré Waller. Cet auteur a, en effet, prouvé qu'il était possible de dériver chez l'homme, à travers la peau intacte, les courants d'action du cœur : celui-ci étant, par sa situation et sa nature, un muscle isolé, entouré de tissus tous bons conducteurs d'électricité.

Deux électrodes, placées respectivement dans chaque main, peuvent être considérées comme prolongées jusqu'au myocarde par le bras correspondant et les diverses formations anatomiques intrathoraciques : si bien, qu'en reliant chacune d'elles au même galvanomètre, on peut lire sur cet instrument les variations périodiques du potentiel intracardiaque, aussi nettement que si elles avaient été recueillies au lieu même de leur origine.

Pour mener à bien une semblable opération, la première précaution requise consiste dans un repos absolu de la musculature volontaire, dont le fonctionnement entraînerait de nouvelles perturbations électriques, difficiles à distinguer de celles qui résultent directement de l'activité

du cœur.

Il faut, en outre, prendre soin d'appliquer les électrodes réceptives en des régions spéciales du tégument externe, car les courants d'action du cœur ne se transmettent pas à toutes avec une égale perfection. Waller a déterminé les combinaisons qui permettent d'obtenir une dérivation aussi parfaite que possible des phénomènes en question. Parmi les plus favorables, il faut citer la dérivation de la main gauche à la main droite et de la main droite au pied

droit.

Partant de ces constatations, Waller est arrivé à recueillir

et à enregistrer les variations électriques du potentiel du

cœur. Le principe était trouvé, mais l'application en restait défectueuse, étant donné les imperfections des appareils alors en usage.

Einthoven, de Leyde, en inventant le galvanomètre à corde, permit de mener à bien l'oeuvre que Waller avait seulement ébauchée. Son instrument a, pour partie essentielle, un fil de quartz étiré et argenté d'une grosseur de 2 à 3 [A, tendu entre les deux pôles d'un électro-aimant très puissant. Ce fil est capable de traduire les moindres variations du champ électrique où il se trouve placé, par des oscillations qui, invisibles à l'œil nu, ont besoin d'être notablement amplifiées. Dans ce but, une lentille de mi-

p q r s t FiG. 19. — Electrocardiogramme normal.

croscope, placée devant ce fil, en grossit de 3 à 500 fois les déplacements.

Ces oscillations, ainsi amplifiées, sont projetées au moyen d'une source lumineuse sur une pellicule photographique, qui se déroule avec une vitesse uniforme. Le temps est inscrit en même temps, par la projection, sur la même pellicule, d'un quadrillage de dimensions connues.

Einthoven a perfectionné la méthode jusqu'à la coquetterie, si je puis dire ; car il a réalisé ce tour de force de recueillir dans un laboratoire, relié à l'hôpital de Leyde par des fils électriques, des électrocardiogrammes de malades couchés dans leur lit. Nous avons fait de même, et chacun de vous pourra voir dansnotre service, à l'hôpital Saint- Antoine, comment se pratique à distance, par la méthode nouvelle. Tins-

il6 MÉTHODES GRAPHIQUES

cription électrique des battements du cœur, en dehors de la présence des malades.

Voici une reproduction de l'électrocardiogramme normal (fio-. 19); vous pouvez lire sur ce tracé la révolution cardiaque décomposée en chacune de ses parties ; elle comporte même un élément supplémentaire, et je vous donnerai la raison de cette remarque, probablement inattendue de vous.

Sur ce tracé, vous voyez cinq accidents dont trois ont leur sommet dirigé vers le haut. Le premier yo est présystolique ; il correspond — à n'en pas douter — à la contraction auriculaire. Une faible dépression q le suit, puis viennent deux élévations /• et t avec une autre dépression s, ces trois derniers accidents étant dus à la systole ventriculaire. Le premier soulèvement /• est certainement en rapport avec le début de cette systole ; mais pourquoi le deuxième soulèvement ? C'est là, Messieurs, cette partie supplémentaire de la révolution cardiaque, cet accident inattendu dont je vous parlais tout à l'heure. A vrai dire, on en ignore la raison, et cela signifie que quelque chose nous échappe encore dans la façon dont s'effectue la systole cardiaque. Peut-être existe-t-il, malgré l'instantanéité apparente avec laquelle se fait cette systole, une contraction supplémentaire terminale, vers l'anneau aortique par exemple, que nos appareils usuels n'ont pas su reconnaître, mais qui se révèle ici par la perturbation électrique qu'elle provoque. On en est à ce sujet réduit à des conjectures, mais l'accident que je vous signale est immuable, et la forme, la hauteur et le rapport chronologique des trois soulèvements /?, r, t paraissent invariables pour un même individu, et si constants chez lui que ces caractères, qui lui sont personnels, pourraient être considérés comme de véritables signes distinctifs d'identité. Ces mêmes phénomènes se retrouvent bien, en effet, chez tous les sujets, semblables dans leurs dispositions principales, mais avec des aspects et des rapports qui varient de l'un à

l'autre. Vous pensez bien, Messieurs, que l'on n'a pas tardé à appli-

quer l'électrocardiographie à l'étude des cas pathologiques. Einthoven, Kraus et Nicolaï, Hering, Galli, Rothberger ont obtenu déjà des résultats intéressants qu'il me reste à vous

FiG. 20. — Electrocardiogramme dans l'insuffisance aortiqiie. La modiGcation caractéristique du tracé consiste dans une énorme exagération de l'abaissement s, qui suit le soulèvement protosystolique r (voir tracé 19).

faire connaître, ainsi que ceux auxquels nous sommes arrivés nous-mêmes.

Dans les lésions valvulaires du cœur, les tracés sont sin-

FiG. 21. — Electrocardiogramme dans l'insufiisance mitrale. Renforcement colossal de l'onde protosystolique r.

gulièrement modifiés, comme vous pouvez vous en rendre compte ici. L'insuffisance aortique est caractérisée par une dépression profonde située en s et coïncidant avec le reflux du sang dans le ventricule (fig. 20).

ii8 MÉTHODES GRAPHIQUES

Dans l'insuffisance mitrale, l'accident le plus marquant consiste dans un renforcement de /•, effet de la systole ventriculaire (fîg. 21). C'est, au contraire, Tonde présystolique /) qui est augmentée en cas de rétrécissement mitral, ce qui est en rapport avec l'accroissement bien connu de l'énergie de l'oreillette.

Si, comme l'a fait Einthoven, on joint à l'inscription électrocardiographique l'enregistrement des bruits du cœur à l'aide d'un microphone spécial, il devient possible de rattacher à des phases précises de l'activité cardiaque les détails normaux ou anormaux qui apparaissent sur les tracés fournis par le galvanomètre.

Mais ce qui nous intéresse plus particulièrement, pour l'étude que nous avons à poursuivre, ce sont les constatations faites dans le domaine des arythmies, lesquelles sont également très suggestives. Elles confirment ce que nous savions déjà sur certaines de ces arythmies, et elles dévoilent des aperçus nouveaux qui contribueront, à coup sûr, au progrès de nos connaissances sur ce sujet.

Les extrasystoles, irrégularités très spéciales et très particulièrement fréquentes, dont nous aurons à nous occuper dans une de nos prochaines conférences, se traduisent par un mouvement diphasique de la corde du galvanomètre. Ce mouvement consiste en un brusque soulèvement, suivi luimême d'une dépression également brusque qui n'est pas pour nous surprendre ; mais, fait des plus curieux, la succession de ces accidents est semblable à celle que présente la contraction d'un muscle volontaire. Ainsi donc, l'électrocardiogramme nous révélerait déjà que le phénomène de l'extrasystole, supposé jusqu'ici semblable à la systole normale de tout ou partie du cœur, serait en réalité d'une toute autre nature, qu'il appartiendra à l'avenir de déterminer.

Comme vous le voyez une fois de plus, l'introduction dans la clinique d'une méthode nouvelle a ici encore pour effet d'ouvrir de nouveaux horizons au champ de l'exploration, et de préparer du travail pour les observateurs futurs.

MÉTHODES GRAPHIQUES ii9

De même l'inscription électro-cardiographique de l'activité cardiaque a permis, au cas de pouls lent, de prouver, une fois de plus, la réalité de la dissociation auriculoventricîulaire. J'ai pu, après Einthoven, m'en rendre personnellement compte dans des recherches que j'ai poursuivies sur ce sujet avec MM. Clerc et Esmein.

Enfin, la méthode électro-cardiographique a apporté un appoint important à l'étude de l'arythmie perpétuelle en montrant que la modification de l'activité de l'oreillette particulière à cette forme d'irrégularité, et sur laquelle on discute encore, était, pour certains cas tout au moins, un fait évident. Nous aurons à tenir compte des enseignements nouveaux qui nous sont ainsi fournis, lorsque nous étudierons cette variété d'arythmie.

Est-ce à dire qu'une pareille méthode puisse entrer de plain pied dans la clinique ? Peut-être pas aujourd'hui où elle est réservée à un certain nombre de chercheurs dotés d'un outillage spécial. Mais qui nous dit que demain l'exploration électrique des mouvements du cœur ne devra pas, au même titre que l'examen radiologique, faire partie des procédés d'investigation usuels, et être utilisée comme eux pour parfaire un diagnostic hésitant, et compléter nos connaissances sur l'aptitude fonctionnelle du cœur malade?

C'est parce que j'ai la conviction qu'il en sera ainsi que j'ai tenu à vous mettre au courant de tous ces procédés de recherches qui, semblant faire partie aujourd'hui du domaine du rêve, devront bientôt être employés par tous les cliniciens dignes de ce nom.

Je pourrais ne pas m'arrèter sur ce chemin, car il est d'autres procédés plus récents encore, tel celui de Weiss et Joachim qui consiste dans l'enregistrement des oscillations, communiquées à une flamme par les vibrations que les bruits du cœur produisent dans la paroi thoracique.

A coup sûr toutes ces découvertes nouvelles, pour merveilleuses qu'elles soient, demandent, avant de pénétrer dans la pratique, une longue période d'observation et de recueille-

i20 MÉTHODES GRAPHIQUES

ment. Elles nous conduiront peut-être d'abord à des erreurs qu'il nous faudra rectifier par la suite ; n'en a-t-il pas été ainsi pour la simple inscription graphique des mouvements de l'appareil circulatoire ? Tout compte fait, soyez persuadés qu'il restera quelque chose de ces innovations à notre profit et à celui de la clinique. Qui aurait cru, il y a quelque cinquante ans, alors que Marey venait de construire ce petit appareil, le sphygmographe, considéré comme un jouet au moment de son apparition, que cet appareil allait permettre de réaliser un progrès inattendu dans le domaine de l'observation, que la méthode de l'inscription graphique prendrait un jour, une place considérable dans l'examen des malades, et que, entre autres choses, elle seule nous donnerait le moyen de mener à bien l'étude des arythmies cardiaques, sujet encore inexploré, et d'en tirer toutes les déductions qu'elle comporte ?