Varices

Pouls Pi'ession

Pouls

Pression irtirielle

A vrai dire, il ne semble pas possible, en lisant les résultats obtenus, de conclure qu'ils répondent à une loi préétablie. Prenons le cas où les variations ont été les plus fortes : c'est celui d'un sujet en convalescence de fièvre typhoïde ; l'écart est de 20 pulsations, il est donc assez grand; par contre, la pression artérielle est restée invariable : elle était basse et mesurait 11 centimètres de mercure dans les deux attitudes.

Faudrait-il en conclure que l'accélération orthostatique est surtout marquée chez les sujets dont la pression est particulièrement faible? Non, car voici un autre sujet (n° 14), dont

la pression, tle 12 centimètres de mercure, était sensiblement égale à celle du sujet précédent et chez lequel, cependant, la fréquence des pulsations n'a nullement changé.

On a dit inversement que, si le pouls était habituellement instable chez les sujets dont la pression est basse (ce qui, comme je viens de vous le dire, est loin d'être toujours exact), il restait par contre indifférent aux changements d'attitude, lorsque la pression artérielle est forte. Or, cela n'est pas vrai non plus. Parfois il peut bien en être ainsi; dans quelles proportions? Je l'ignore; mais ce qui est non moins certain, c'est que les sujets dont la tension est habituellement élevée ne sont nullement réfractaires à la variabilité du pouls dans les différentes attitudes.

Si nous nous reportons encore au tableau précédent, nous voyons que deux de nos sujets ayant une hypertension artérielle, de 24 centimètres dans un cas, de 19 à 20 dans l'autre, n'en présentent pas moins le phénomène de la tachycardie orthostatique. Pour le premier, la différence est de 16 pulsations, différence que l'on est loin de retrouver toujours, lorsque l'on s'adresse à des sujets dont la tension est moindre.

La stabilité du pouls dans les différentes attitudes chez les malades à l'état d'hypertension n'est donc pas un signe révélateur de cet état.

En résumé, la variabilité de la fréquence du pouls dans les différentes attitudes dépend de facteurs multiples dont l'influence peut se combiner ou se contrarier; elle ne présente que des rapports très inconstants avec le degré d'élévation de la pression artérielle, et n'est régie par aucune loi physiologique préétablie.

IV. — Association de la tachycardie orthostatique et de l'arythmie respiratoire : signe d'Erben, sjTidrome de Yanyssek. —

C'est donc vers la clinique qu'il faut maintenant nous tourner pour lui demander, sinon les lois que la physiologie a été impuissante à établir, du moins les conditions dans les-

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DU RYTHME DU POULS i77

quelles se manifeste le plus habituellement la tachycardie orthostatique.

Or la clinique nous apprend que, comme l'arythmie respiratoire, l'arythmie de station est particulièrement fréquente chez les enfants, chez les sujets convalescents de maladies graves, et chez les neurasthéniques.

Cette coïncidence n'a pas lieu de nous surprendre. L'arythmie respiratoire et l'arythmie de station sont, l'une et l'autre, liées à un trouble de la fonction chronotrope; elles ont leur lieu d'origine dans la même région, qui est le sinus: rien d'étonnant donc que leurs causes provocatrices puissent être souvent identiques. J'ajouterai, enfin, que cette fonction chronotrope, dont les modifications provoquent l'apparition de ces deux variétés d'arythmies, est influencée par la fréquence des excitations nerveuses qui atteignent le sinus, ou la facilité plus ou moins grande avec laquelle le cœur s'adapte au travail qu'il a à fournir. Or, les jeunes sujets et les neurasthéniques sont doués d'une excitabilité nerveuse exagérée; les convalescents de maladies graves ont perdu ou n'ont pas encore retrouvé l'aptitude à accommoder le travail de leur cœur aux modifications de la circulation périphérique. Ainsi se trouvent réalisées, pour ces divers sujets, les conditions les meilleures pour que le rythme de leur cœur subisse l'influence des variations que la respiration ou les changements d'attitude sont susceptibles d'y apporter. Aussi n'est-il pas étonnant de voir que les sujets dont je viens de parler présentent de l'arythmie de station, au môme titre, et pour les mêmes raisons, que de l'arythmie respiratoire.

Cependant si ces deux phénomènes, arythmie respiratoire et tachycardie orthoslatique, ont coutume de se rencontrer simultanément chez les mêmes sujets, il ne faut pas croire que ce soit une règle générale.

Certains auteurs ont pensé différemment et ont prétendu constituer une véritable triade symptomali(jue, propre aux enfants, aux convalescents et aux neurasthéni(|ucs. Vous

connaissez deux des éléments de cette triade : c'est l'arythmie respiratoire, d'une part, la tachycardie osthostatique de l'autre. ]M. Vanyssek, qui a voulu introduire dans la sémiologie le syndrome dont je vous parle, y a ajouté, pour compléter la triade, un troisième signe connu sous le nom de signe d'Erben.

M. Erben prétend que les neurasthéniques présentent un phénomène qui leur serait spécial, consistant en un ralentissement transitoire du pouls, lorsque le sujet s'accroupit ou lorsqu'il se penche fortement en avant ; le renversement énergique en arrière produirait le même elTet. J'ai recherché avec soin ce phénomène chez des sujets que j'avais tout lieu de croire neurasthénif{ues et chez des sujets sains. Si j'ai pu l'observer parfois — bien qu'il soit de constatation très délicate — j'ai pu me convaincre aussi qu'il n'obéissait à aucune règle précise, et qu'il serait excessif d'en faire l'apanage des états neurasthéniques.

Il en résulte donc que le trépied sur lequel Vanyssek a voulu asseoir sa triade symptomatique est bien fragile, et qu'une de ses bases, tout au moins, ne présente qu'une solidité très relative. Mais ce n'est pas tout. L'association des deux autres éléments de la prétendue triade de Vanyssek n'est pas non plus nécessaire. Chez les enfants, elle est, il est vrai, assez habituelle, mais il n'en est pas de même chez les convalescents qui présentent au plus haut degré le phénomène de la tachycardie orthostatique, et chez lesquels l'arythmie respiratoire fait bien souvent défaut.

Pour toutes ces raisons, je ne crois pas qu'il faille maintenir dans la clinique le syndrome qu'a tenté d'y introduire M. Vanyssek.

Ce qui nous importe plus d'ailleurs que la rencontre fortuile et pourtant explicable des deux variétés d'arythmie que nous venons de décrire, c'est de savoir s'il faut leur attribuer une signification fâcheuse.

Or, il résulte de ce que je vous ai exposé qu'une pareille conclusion est complètement inadmissible, et il est utile que

iionïFicÀ rioNs p tirs m logiques bu IiYtHmè ùu poUls m

vous en soyez bien avertis. Je ne regrette cependant pas les considérations dans lesquelles j'ai cru devoir entrer, car j'ai vu si souvent la simple arythmie respiratoire ou la tachycardie orthostatique donnée à tort comme signe révélateur d'une lésion grave du cœur, que j'ai tenu à vous mettre en garde contre une pareille erreur.