VI. — Extrasystoles auriculo-ventriculaires

VIL — Rôle du faisceau primitif dans la genèse des extrasystoles.

Messieurs,

L'arythmie cxtrasystolique n'est pas complètement nouvelle pour vous. Les sensations pénibles auxquelles elle donne lieu ont été décrites dans une de nos dernières conférences. J'ai môme insisté si longuement sur leur diversité, que ma description a pu paraître exagérée. Je n'ai pourtant rien à en retrancher, et vous n'aurez que trop fréquemment l'occasion devons convaincre que les sujets atteints d'extrasystoles constituent la majeure partie de ces « palpitants » dont je vous ai retracé l'histoire. Je vous ai dit aussi que le terme de palpitations, appliqué aux sensations désagréables dont ils se phngnenl, était souvent impropre, à moins de lui

m L'EXTRASYSTOLE

laisser la signification de « battements de cœur sensibles et incommodes » que lui attribuait Laënnec. Cette désignation est seule assez générale pour englober la diversité des phénomènes extrasystoliques.

Les anciens auteurs, déroutés par les caractères proléiformes que revêtent ces irrégularités, n'avaient pas été en mesure de reconnaître qu'elles sont de nature identique. Une interprétation plus judicieuse est aujourd'hui possible, les travaux de ces dernières années nous ayant permis de rattacher ces irrégularités, en apparence si dissemblables, à un mécanisme univoque. Nous savons maintenant qu'elles relèvent, sans exception, de manifestations extrasystoliques, et ces manifestations sont devenues faciles à diagnostiquer, malgré le polymorphisme sous lequel elles se dissimulent.

La fréquence de l'arythmie extrasystolique, l'intérêt des problèmes physiologiques et cliniques qu'elle soulève en rendent nécessaire une étude détaillée. Vous ne serez donc pas surpris de l'importance des développements que nous lui consacrerons.

L — La notion de l'état réfractaire du cœur et du repos compensateur d'après les travaux de Marey. — La notion des extrasystoles et des particularités spéciales qui les accompagnent résulte entièrement des travaux de Marey sur l'état réfractaire du cœur. Je vous en ai déjà parlé, mais j'y reviendrai aujourd'hui, car la connaissance de l'état réfractaire est indispensable pour bien comprendre la pathogénie de l'extrasystole.

Le tracé ci-contre (fig. 26) représente schématiquement une révolution cardiaque, avec la systole et la diastole du ventricule, divisée en quatre parties \ p a, a b, b c, c d. A chacune d'elles correspond un état particulier du cœur, vis-à-vis des excitations électriques.

Le premier intervalle/? a va du début de la systole jusqu'à son summum. Si, comme l'a montré Marey en 1876, on provoque, pendant cette période, une excitation électrique

LEXTRASYSTOLE

sur le ventricule de la grenouille, cette excitation n'est d'aucun efFet, ni pour accélérer la venue d'une seconde contraction, ni pour changer la longueur des pauses subsé-

FiG. 26. — Inexcilabililé périodique cl phase rélVactaire du coeur. De/> à a, période d'inexciUibilité ai)soluc ; de a a d, périodes d'inexcitabilité relative, pendant lesquelles des excilalions anormales produisent des extrasystoles, d'autant plus fortes qu'elles sont plus tardives.

quentes. Le cœur est alors complètement inexcitable ; il est, selon l'expression de Marey, en période réfractaire.

A quel moment précis commence cette période, à quel moment précis cesse-t-elle? C'est un point sur lequel les auteurs, Dastre, Engelmann, L. Brunlon et Cash ont discuté etdiscutent encore. Certains reportent le point p plus avant que

Î8i VKXTllASYSTOLE

je ne l'ai ligure, d'autres rejettent le point a plus loin vers la diastole ; qu'il vous suffise de connaître l'existence de cette période réfractaire, dans les limites approximatives que je lui ai fixées, et passons de suite au dernier intervalle c d.

Pendant la phase représentée par c û?, le ventricule est dans un état tout différent ; il a récupéré son excitabilité normale, puisque incessamment, en d^ il va répondre à l'excitant physiologique ou stimulus, qui lui vient de l'oreillette, par une nouvelle systole.

Revenons en arrière, et voyons ce qui se passe pendant les intervalles a b et b c. D'absolue qu'elle était, l'inexcitabilité est devenue relative, en ce sens qu'elle résiste à l'excitant physiologique ou stimulus normal du cœur, mais qu'elle peut être vaincue par des excitants étrangers ou même par un stimulus né dans le cœur même, anormal cependant par le fait qu'il se produit en dehors du moment prévu. Ces excitants étrangers ou ce stimulus venant à contretemps ont, en effet, ceci de particulier que leur influence sur la contraction du cœur est toujours plus forte que celle du' stimulus physiologique, créé à son teujps normal. Si le cœur est surpris par ces excitations dans une des phases a c ou b c, d'inexcitabililé relative, il répondra par une contraction anticipée, par une extracontraction : cesiVexlrasystole de Marey.

Comme vous le voyez également sur la figure 26, l'extrasystole pourra apparaître plus ou moins tôt dans les intervalles a b^ b c, d'inexcitabilité relative, ou dans l'intervalle c d ; parfois môme il y aura plusieurs extrasystoles pendant ces mêmes laps de temps.

Les travaux de Marey ne visaient que la période réfractaire du ventricule ; il résulte des recherches d'Engelmann et de divers autres auteurs que l'oreillette et le sinus se comportent d'une façon identique : leur contraction étant, comme celle du ventricule, suivie d'une phase d'inexcitabilité pendant laquelle des phénomènes extrasystoliques peuvent également apparaître. Il s'ensuit donc qu'il y aura des

LEXTRASYSrOLE 185

extrasystoles d'origines différentes, suivant qu'elles proviendront du sinus, de l'oreillette ou du ventricule, et qu'elles se présenteront sous des aspects variables, d'après le moment de la révolution cardiaque où elles se seront produites.

Marey n'a pas borné ses recherches aux constatations précédentes ; il a mis également en lumière un phénomène du plus haut intérêt et dont vous verrez toute la valeur au cours de cette leçon. Regardez à nouveau le tracé où sont notés les types schématiques, pour ainsi dire, de l'extrasystole ; vous remarquerez qu'ils présentent une particularité très significative : la ligne qui suit l'extrasystole ne porte pas trace de la première systole légitime qui devrait apparaître après la contraction prématurée ; elle se continue sans interruption jusqu'à la systole suivante. 11 y a donc eu, après l'extrasystole, une période prolongée de repos. Marey a donné à cette pause le nom de repos compensateur.

La durée de cette pause n'est pas immuable; elle varie suivant le moment où l'extrasystole se produit ; habituellement elle est d'autant moins grande que la contraction supplémentaire est plus tardive. C'est ce que vous voyez très bien représenté sur les courbes précédentes.

Il est une autre particularité qui ne manquera pas de vous frapper. Si vous additionnez le temps qui sépare la contraction légitime, immédiatement antérieure à la contraction surajoutée, avec celui qui sépare cette dernière de la systole suivante, vous constaterez que le total est généralement le double de chaque période cardiaque normale. Celle-ci est de 20, dans le cas pris pour exemple, tandis (|ue les périodes anormales sont de 9-f-.'U,de 12 -[-28, de 15,5-1-24,5, c'est-à-dire de 40 (fig. 20). Ce ne peut donc pas être un effet du hasard, mais celui d'un véritable déterminisme dont il nous faut chercher à préciser la cause.

Pour cela, retenez ce fait que l'exlracontraction plonge le cœur dans une phase rél'iactaire, comme le ferait une systole normale. C'est là une particularité essentielle (|ui va régler la durée de la pause compensatrice.

i86 U EXTRASYSTOLE

Reportez-vous maintenant au schéma suivant (fig. 27) où est figuré, sur trois étages superposés, le trajet de l'onde qui passe successivement du sinus (c e 5) à l'oreillette {a s), puis, au ventricule [v s) ; au-dessous est un tracé du pouls radial. L'espace qui \a de a a b figure une révolution normale dont le temps, égal à 20, équivaut à l'intervalle qui sépare deux contractions, nées au niveau du sinus, propagées à l'oreillette et au ventricule, et se traduisant par deux pulsations successives du pouls. De b à ûf la révolution est encore normale pour le sinus et pour roreillelte, mais le ventricule, à la fin de cette période, donne subitement naissance à une exlraconlraction, représentée par le trait quadrillé situé au-dessus de c, et également par une faible ondulation du pouls radial. Cette extracontraclion, produite au moment où le ventricule allait être apte à répondre par une systole légitime au stimulus qui descendait en cl du sinus et de l'oreillette, plonge le cœur dans une phase intempestive d'inexcitabilité : aussi la ligne située au-dessous de d n'esl-elle suivie d'aucune systole ventriculaire, d'aucun soulèvement du pouls radial. 11 faudra, pour qu'une pulsation se produise, attendre qu'une nouvelle onde de contraction créée en e, au niveau du sinus et au moment prévu, vienne atteindre le ventricule qui pourra alors répondre par une contraction

légitime.

Ces actes successifs ont employé le temps de deux révolutions normales du sinus et de l'oreillette, dont le rythme n'a pas changé, parce que les phénomènes anormaux se sont passés au-dessous d'eux. Or, le temps de ces deux révolutions normales est de 20 -j- 20, c'est-à-dire de 40, et c'est justement ce temps que vous voyez inscrit sur le pouls radial.

Un peu plus loin, vous remarquerez, inscrite à l'étage ventriculaire, une nouvelle extracontraction, mais celle-ci se produit assez tôt pour, que la phase d'inexcitabilité ait cessé au moment où le stimulus descend du sinus et de l'oreillette.

U EXTRASYSTOLE

Le ventricule réagit donc par une contraction légitime, et la pulsation radiale ne subit pas de modification appréciable. Un peu plus loin encore, vous voyez deux extracontractions ventriculaires, figurées toujours par le gros quadrillage ; la dernière de ces extracontractions se produit juste au moment de la systole de Toreillette ; celle-ci, de toute évidence, ne pourra pas donner lieu à une systole correspondante du ventricule : l'intervalle qui sépare les deux contractions radiales légitimes consécutives sera donc de 40, c'est-à-dire égal à deux périodes normales.

Vous comprendrez maintenant que le repos compensaleur doive nécessairement se produire après les extrasystoles du

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Fie. 27. — Représentation schématique de l'activité cardiaque au moment de l'extrasystole ventriculaire.

type que je viens de vous décrire et que, dans les conditions ordinaires, il donne, nécessairement aussi, à la période anormale une durée égale à deux périodes normales.

Je ne veux pas abandonner ce sujet. Messieurs, sans vous signaler une particularité qui vous surprendra probablement comme elle m'a surpris moi-même. La notion de la pause compensatrice et de la durée qu'elle comporte n'a pu être complètement élucidée que par la méthode graphique; mais, bien avant qu'il fût question de cette dernière, certains auteurs avaient reconnu les caractères des phénomènes postextrasystoliques, par la simple palpation du pouls. Nous lisons, en effet, dans Sénac : « Les irrégularités du pouls ne « sont pas toujours les mêmes : tantôt, comme le dit Willer, « le pouls manque à la troisième, à la quatrième, à la cin-

188 U EXTRASYSTOLE

« qiiième pulsation; quelquefois ce n'est qu'après une lon- <( gue suite de battements que survient l'intermission ; e« « d'autres cas, elle dure pendant le temps où les artères « auraient du battre deux fois. «

11 n'est pas possible, vous l'avouerez, de donner une description plus exacte de la pause compensatrice et de la modification qu'elle imprime très habituellement au rythme du pouls.

II. — Multiplicité des variétés d'extrasystoles. — Ce que je viens de vous dire doit vous rendre un compte suffisant de la multiplicité des formes que peut revêtir l' extrasystole.

La diversité de son lieu de production : sinus, oreillette ou ventricule, son apparition à des époques variables de la révolution cardiaque, sa répétition plus ou moins fréquente à des intervalles déterminés ou non, sont des conditions bien capables d'expliquer le polymorphisme des phénomènes extrasystoliques.

U n'est pas étonnant que les anciens auteurs s'y soient trompés, et que, préoccupés surtout de l'aspect objectif sous lequel ces phénomènes se montraient à eux, ils n'aient pas su reconnaître l'identité de leur nature et de leur cause.

Pour dissiper toute confusion, nous étudierons successivement, dans la description qui va suivre, les diverses variétés d'extrasystoles, suivant qu'elles prennent naissance dans le sinus, le ventricule, l'oreillette ou la région intermédiaire, dite auriculo-ventriculaire.

III. — Extrasystoles sinusales. — Nous n'insisterons pas sur l'extrasystole sinusale ; elle ne présente pour nous qu'un très médiocre intérêt, car elle ne donne pas lieu à des manifestations subjectives, et elle n'amène pas de désharmonie sensible dans le fonctionnement des diverses cavités cardiaques.

Ses caractères objectifs sont d'ailleurs peu significatifs. Le sinus, commandant toute la série des opérations qui abou-

LEXTIiASYSTOLE 189

tissenl, d'abord à la contraction auriculaire, puis à la contraction ventricuiaire, une extrasystole qui l'atteint déclenchera un peu hâtivement la mise en mouvement de ces différents actes sans en modifier le rapport. On constatera seulement la présence d'une contraction cardiaque normale un peu précoce , mais suivie d'une pause également normale, non compensatrice par conséquent, puisque l'excitation nouvelle pourra se manifester dès que le temps de la phase réfractaire sera passé. Si l'extrasystole survient assez tôt pour que le ventricule ne soit pas encore à l'état de relâchement, elle ne dépassera pas l'oreillette, et le pouls radial indiquera seulement une légère augmentation d'une période cardiaque.

En résumé, l'extrasystole sinusale intéresse moins le clinicien que le physiologiste, auquel l'existence d'extracontractions de cette nature fournit un argument en faveur de la persistance de l'activité du sinus dans le cœur adulte.

IV. — Extrasystales veiitriculaires. — L'extrasystole ventricuiaire nous retiendra plus longtemps. Elle tire son intérêt de sa fréquence, de la multiplicité des symptômes subjectifs qui l'accompagnent, ainsi que des notions physiologiques qui s'y rattachent : inexcitabilité périodique et repos compensateur ; elle mérite, pour ces raisons, une étude approfondie, qui portera sur les caractères généraux des tracés et sur les particularités présentées par le cœur, le pouls jugulaire et le pouls radial.

a) — Caractères objectifs. — Je n'insisterai pas longuement sur les caractères objectifs ou graphiques de l'extrasystole ventricuiaire typique. Je me suis suffisamment expliqué à leur sujet; si j'en mets à nouveau un tracé sous vos yeux (fig. 28), c'est pour faire une petite remarque relative à la durée du repos compensateur.

Je vous ai dit que la durée de la période anormale était égale à deux périodes normales : cela n'est pas tout à fait exact; en réalité elle est, généralement, un peu moindre. Ce fait tient à ce que l'extrasystole abrège, transitoirement^

i90 cextrasystolë

le temps de latence, c'est-à-dire le temps que met le ventricule à répondre, par une contraction, à une excitation donnée. De l'avis de tous, cette diminution du temps de latence, qui raccourcit la pause compensatrice, est due au repos prolongé auquel vient d'être soumis le ventricule, repos qui lui permet de récupérer au maximum toutes ses propriétés et de réagir, dans le plus court délai possible, à l'excitation qui lui vient de l'oreillette, à la fin de la pause post-extrasystolique.

b) — Signes d'auscultation. — L'auscultation des bruits du cœur ne donne pas toujours des résultats identiques, même dans les cas où il ne se produit qu'une extrasystole : les différences que l'on observe tiennent à ce fait que l'extrasystole peut apparaître plus ou moins tôt dans la phase d'inexcitabilité relative, et surprendre le ventricule à des moments variables de sa révolution.

Si l'extracontraclion est précoce et très rapprochée de la systole légitime précédente, elle trouve un ventricule vide de sang ou à peine rempli, incapable en tout cas d'en projeter une quantité notable dans l'aorte. L'extrasystole oblige bien le ventricule à se contracter; elle provoque la fermeture anticipée des valvules auriculo-ventriculaires qui viennent à peine de s'ouvrir, mais elle ne peut forcer les valvules sigmoïdes, puisque la masse sanguine que la contraction ventriculaire met d'ordinaire en mouvement fait défaut. Elle crée donc un bruit supplémentaire, mais non deux, puisque le deuxième provient de la fermeture des appareils sigmoïdiens qui, dans le cas présent, restent immobiles. On aura à l'auscultation un rythme à trois temps, très important à connaître, parce qu'il simule bien souvent un rythme de dédoublement ou un rythme de galop, facilement pris alors pour symptomatique d'une sténose mitrale ou d'une sclérose rénale. Ce rythme à trois temps est composé des deux bruits normaux du cœur, suivis d'un autre bruit, dû, celui-là, à la contraction extrasystolique.

Il semblerait, qu'à l'oreille, le premier et le troisième élément du rythme dussent avoir des <îaractères identiques,

VEXTRASYSTOLË

puisqu'ils correspondent aux mêmes phénomènes et qu'ils marquent, l'un et l'autre, le début d'une révolution cardiaque, normale dans un cas, anormale dans l'autre. Il n'en est pourtant rien, et le troisième bruit est généralement d'une intensité particulière.

Cet éclat serait dû, d'après Polain, à la vigueur avec laquelle les valves auriculo-ventriculaires sont projetées les unes

F'iG. 28. — Plusieurs extrasystoles vcntriculaires : E, E', E '. R, repos compensateur.

contre les autres. A l'état normal, ces valves sont soulevées progressivement par le sang qui afflue dans les ventricules pendant la diastole, si bien qu'au moment de la systole elles sont déjà à demi fermées, et le faible déplacement occasionné par leur clôture se fait sans grand bruit. Mais s'il se produit uneexlrasystole hittive, à l'instant où le ventricule est encore vide de sang, les valves passent brusquement d'une position extrême à l'autre, elles subissent un déplacementaussi rapide qu'étendu, et, frappant fortement alors l'une contre l'autre, elles donnent lieu à un bruit d'une vigueur particulière. Ainsi les phénomènes s'expliquent et se commandent î

192 L' EXTRASYSrOLE

extrasystole née peu après la systole légitime, rythme à trois temps, figurant un dédoublement du deuxième bruit avec éclat spécial du dernier élément de ce rythme : voilà pour le premier type.

Passons maintenant au second, celui dans lequel l'extrasystole se produit plus tard, en pleine diastole. Si vous m'avez bien suivi, vous allez comprendre de suite ce qui va arriver. Ici le ventricule est suffisamment rempli de sang pour que les actes successifs d'une révolution cardiaque puissent se manifester au complet. 11 y aura donc quatre bruits : les deux premiers dus à la systole légitime, les deux autres à l'extracontraction.

Il est inutile d'ajouter que des types intermédiaires peuvent être constitués, suivant la place occupée par l'extrasystole, et il adviendra, par exemple, que du fait que celle-ci est survenue un peu plus tard que dans le premier type, mais un peu plus tôt que dans le second, une faiJde quantité de sang soit projetée dans le système artériel et aille impressionner le pouls radial, donnant lieu à des manifestations particulières que nous étudierons tout à l'heure. L'existence de ces types intermédiaires n'ajoute, d'ailleurs, rien de nouveau aux signes d'auscultation que je vous ai fait connaître, et qui consistent dans l'existence, soit d'un rythme à trois temps, soit d'un rythme à quatre temps.

Pour en terminer avec ce qui a trait aux phénomènes d'auscultation dans le cas d'extrasystoles ventriculaires, je vous dirai seulement que les particularités que je viens de vous signaler peuvent se reproduire, soit périodiquement après chaque systole normale, soit sans règle fixe et d'une façon désordonnée, simulant alors un véritable type d'arythmie irrégulière et fournissant souvent matière à de fausses interprétations qui ne sont pas sans importance.

Vous voyez, Messieurs, à quelle erreur on s'exposerait si l'on voulait maintenir dans la classification des arythmies la division qui a fait loi si longtemps, en arythmies vraies et al''lorythmies. Je viens de vous montrer que ces types, si dif-

V EXTRASYSTOLE i93

férenls encore pour la majorité des auteurs, pouvaient être créés par une même espèce crirrégularité, et que l'exlrasystole les reproduisait les uns et les autres, chez les mêmes sujets, d'un instant à l'autre, sous l'oreille qui ausculte. Conserver une pareille division dans la science, serait vouloir bénévolement perpétuer les erreurs qu'elle a entraînées.

Examinons maintenant la répercussion des extrasystoles ventriculaires surle système circulatoire veineux et artériel, en commençant par l'étude des tracés jugulaires.

c) — Modifications des tracés jugulaires. — Si vous vous reportez d'abord au tracé schématique (fig. 27), vous y voyez que l'extrasystole ventriculaire ne modifie pas le rythme fondamental de l'oreillette, et qu'elle n'empêche pas le stimulus de se reproduire aux temps voulus ; l'espace entre deux contractions auriculaires ne varie pas, ce qui est logique, puisque les phénomènes anormaux se passent audessous de l'oreillette. Aussi, sur le tracé précédent (fig. 28), les soulèvements a apparaissent-ils à des distances régulières et invariables. Ils sont seulement modifiés parfois dans leur amplitude, comme vous en voyez un exemple en E. Cela tient à de multiples raisons.

D'abord il peut se faire que la contraction auriculaire se produise juste au moment où une extrasystole vient de fermer les valves auriculo-ventriculaires ; le sang ne trouvant pas d'issue dans le ventricule droit, refluera vers l'oreillette, donnant à l'onde présystolique une hauteur inaccoutumée.

D'autres fois, l'amplitude excessive de l'onde a résulte de ce fait qu'une onde f, supplémentaire, se confond avec elle. Supposez, par exemple, qu'une extrasystole se produise entre deux ondes a normales. Elle déterminera une onde v supplémentaire, due, comme d'habitude, à la distension ventriculaire; mais cette onde v s'élevant au moment du retour du soulèvement «, se confondra avec lui et en augmentera ainsi l'importance.

Il en sera de même, si la contraction ventriculaire surajou-

19 i L EXTRASYSTOLE

tée se produit immédiatement avant la contraction auriculaire normale, représentée par l'onde a, mais c'est alors le soulèvement c qui se confondra avec cette dernière.

^'oilà |)our les modifications accessoires que peut présenter l'ondulation a des tracés jugulaires ; je dis que ces modifications sont accessoires parce qu'elles ne portent (|ue sur la valeur de cette ondulation, et non sur le moment de son apparition qui, lui, ne varie pas.

Que deviennent les autres éléments du tracé de la veine dans le cas d'extrasystole ventriculaire ? Ces éléments étant directement en rapport avec les phénomènes qui se passent dans le ventricule seront forcément influencés par ses extrasjstoles. Aussi vcrra-t-on s'intercaler à des distances variables, suivant le moment oîi apparaissent les contractions anormales, des soulèvements c isolés, ou des soulèvements c suivis de «^oulèvements c, en plein repos jugulaire ou au moment de la contraction auriculaire, ce qui donnera lieu aux diverses modifications que je viens de vous signaler. La lecture des tracés, qui paraîtrait difficile à un premier examen, devient aisée si l'on tient compte des particularités précédentes. Elle l'est encore plus si l'on s'aide de la comparaison des soulèvements de la radiale.

d) — Formes du pouls radial : pouls bigéminé, couplé^ faux pouls Icnl^ pouls pseudo-alieriiant. — Le pouls radial est toujours influencé par la production d 'extrasystoles ventriculaires; mais il l'est difieremment suivant le moment de leur apparition au cours de la révolution cardiaque, suivant leur fréquence, la longueur de la pause compensatrice, etc.

Parmi les formes qu'il revêt, les plus habituelles, et aussi les j)lus anciennement connues, sont celles de pouls bigéminé ou de pouls couplé. Je nV insisterai pas, car elles sont, après ce que je vous ai dit, d'explication facile.

he pouls bigéminé ov\ couplé coïncide d'ordinaire avec le rythme du cœur à quatre temps : celui où deux révolutions complètes, l'une normale, l'autre anormale, se succèdent coup sur coup. Le pouls témoigne alors de ces deux

VEXTRASYSÏOLE îH

contractions par un double soulèvement ; ou par un triple soulèvement, si une nouvelle extrasystole s'intercale dans la révolution cardiaque: c'est le trigéminisme. Ces anomalies peuvent apparaître de loin en loin ou, au contraire, se répéter périodiquement, donnant au pouls l'aspect d'une irrégularité régulière ou cadencée.

Dans d'autres cas. l'arythmie extrasystolique revêt des formes très différentes des précédentes, généralement assez mal connues, ce qui est regrettable, car elles donnent trop souvent lieu à une interprétation erronée : telles les formes àe, faux pouls ralenti et de pouls pseudo-allernant (fig. 29).

Je vous ai dit que, quand le rythme exirasyslolique du

Fig. 29. — Extrasystoles rythmées (4-) simulant tantôt le pouls lent, tantôt le pouls alternant. L'extrasystole est bien apparente sur le tracé jugulaire.

cceur élait à quatre temps, il pouvait néanmoins n'y avoir qu'une seule pulsation à la radiale : celle correspondant à l'extrasystole faisant défaut. 11 en est ainsi dans les cas où la quantité de sang, sullisante pour soulever les sigmoïdes artérielles, ne l'est cependant pas assez pour produire une onde périphérique. Ici encore, rien que de très simple à comprendre.

Quand le rythme du cœur est à trois temps, le fait qui n'était tout à l'heure qu'exceptionnel, c'est-à-dire l'absence de soulèvement radial correspond.atirù l'extrasystole, devient constant. Et c'est logique, puisque, comme vous vous en souvenez, dans le cas présent, il n'y a pas eu d'ouverttirc des appareils sigmoïdiens artériels. La pulsation radiale fait donc

196 LEXTRASYSTOLE

défaut, et l'intervalle entre deux soulèvements sensibles est augmenté ou même doublé. Si le phénomène se reproduit après chaque systole venlriculaire, il en résulte un ralentissement permanent du pouls, qui, très souvent, affecte une fréquence moitié moindre que la fréquence normale du sujet, puisque, coinme le disait déjà Senac, « Tintermission dure pendant le temps où les artères auraient dû battre deux fois ».

11 est important, Messieurs, que vous connaissiez bien l'existence de ce ralentissement extrasystolique du pouls, trop souvent confondu avec la bradycardie due à la maladie d'Adams-Stokcs, qui comporte, vous le savez, un pronostic tout différent. L'oubli de cette notion vous expliquera l'incertitude où se trouvent nombre d'auteurs, quand il s'agit de classer et de différencier les types cliniques ou graphiques de la bradycardie.

Vos livres vous enseignent, par exemple, que la digitale est capable de provoquer un véritable ralentissement du cœur, qui prendrait place à côté du syndrome d'Adams-Stokes. Sachez que cette assertion ne repose le plus souvent que sur des analogies d'apparence. Vous la rectifierez de vous-même en vous souvenant que la digitale provoque tout particulièrement des modifications extrasystoliques, reconnaissables au bigéminisme cardiaque que nous étudiions tout à l'heure, et que ces manifestations extrasystoliques peuvent fort bien faire prendre au pouls radial, pour les raisons que je viens de vous exposer, cette sorte de lenteur qui ne doit plus, aujourd'hui, en imposer pour un véritable ralentissement permanent du cœur.

Au surplus, le diagnostic différentiel de ces diverses variétés de bradysphygmie n'est pas difficile. Il s'impose par l'examen du tracé jugulaire, car, dans le cas présent, le rythme normal, double de celui de la radiale, y est conservé; aussi compte-t-on régulièrement, pour deux soulèvements c, quatre ondulations «, ces dernières étant seules caractéristiques de l'activité de l'oreillette.

L' EXTRASYSTOLE 191

Cette forme de tracé jugulaire, nous la retrouverons, il est vrai, quelquefois dans le syndrome d'Adams-Stokes lié à une dissociation complète des battements auriculaires et ventriculaires, mais il est rare qu'alors la succession des soulèvements a se fasse avec la même régularité.

Rappelez-vous de plus que le diagnostic de la fausse bradycardie extrasystolique est facilité par l'auscultation du cœur qui révèle, grâce à ce rythme particulier à trois ou à quatre temps que je vous ai signalé, l'existence de la contraction surajoutée.

Mauvais signe, dira-t-on, car la bradycardie du syndrome d'Adams-Stokes s'accompagne, elle aussi, de systoles supplémentaires, avortées, « systoles en écho », caractéristiques de la contraction auriculaire. Erreur, répondrai-je, la systole en écho étant justement la preuve, au moins dans la grande majorité des cas, qu'il s'agit, non de syndrome véritable d'Adams-Stokes, mais de fausse bradycardie par exlrasystoles.

11 me reste à vous signaler une forme particulière du pouls extrasystolique, qui nous a été révélée par la méthode graphique et qui simule celle connue sous le nom de pouls alternant. La ressemblance, je me hâte de vous le dire, n'est qu'apparente, et c'est à un ipouls pseudo-allernant que nous avons affaire ici.

Lorsque, au cours d'un bigéminisme banal, on examine les rapports chronologiques affectés par la contraction ventriculaire et le soulèvement radial, on voit que ceux-ci ne sont pas modifiés pour la systole normale ; ils présentent, au contraire, une désharmonie après l'extrasystole. Le soulèvement radial survient plus tard qu'il ne devrait après la contraction veniriculaire; en d'autres termes, le temps de propagation est sensiblement augmenté. Ce retard extrasystolique, extraverspàtung des auteurs allemands, provient de ce que la contraction supplémentaire a saisi un ventricule mal reposé de la contraction normale précédente, et insuffisamment rempli de sang. Aussi la systole nouvelle qu'elle détermine est-elle

198 L EXTRASYSTOLE

plus paresseuse, plus lente à forcer les sigmoïdes aortiques et moins prompte à se propager dans les vaisseaux.

Or, cette notion du retard post-extrasystolique nous explique la raison de ce type particulier de pouls extrasystolique, dénommé pouls pseudo-alternant.

Ce pouls a pour caractéristique l'interposition, entre deux pulsations radiales régulières et légitimes, d'une pulsation plus faible, à distance sensiblement égale des deux pulsations voisines. Ce sont également, à peu de chose près, les caractères du pouls alternant véritable, dont je vous dirai ultérieurement la fâcheuse valeur pronostique.

Le pouls pseudo-alternant s'en distingue en ceci qu'il ne correspond pas à deux contractions cardiaques équidistantes, comme le véritable pouls alternant, mais à une contraction cardiaque et à une extracontraction.

Mais comment la ressemblance peut-elle se produire ? Parce que deux facteurs pathogéniques vont s'associer pour reculer jusque vers le milieu de l'espace qui sépare deux pulsations légitimes, une pulsation extrasystolique intercalée. C'est tout d'abord le fait que l'extracontraction se produit aussi loin que possible après la systole normale; c'est ensuite l'influence du retard de transmission post-extrasystolique. Il en résulte que le soulèvement supplémentaire abandonne de plus en plus la systole normale précédente pour se rapprocher de la suivante. Le pouls pseudoalternant n'est, en réalité, qu'un pouls bigéminé retardé.

J'en aurais terminé. Messieurs, avec les formes anormales ou atypiques de l'extrasystole ventriculaire, si je n'avais encore à vous en signaler deux, qui n'offrent qu'un médiocre intérêt clinique, mais qui ont donné lieu à des controverses non encore épuisées.

e) — Extrasystoles rétrogrades. — La première constitue, à vrai dire, plutôt une singularité qu'une entité définie ; son existence, comme telle, nous paraissant loin d'être prouvée.

D'après certains auteurs, il pourrait se faire que, dans quelques cas, le stimulus anormal qui vient de don-

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ner lieu à l'extrasystole ventriculaire rebrousse chemin jusqu'à l'oreillette et, l'atteignant avant qu'elle ait répondu au stimulus normal qui, à cet instant, quitte le sinus, y détermine une extrasystole auriculaire, dénommée, pour ce fait, extrasystole rétrograde. Cette extrasystole suivrait de très près l'extracontraction ventriculaire, si bien que, sur le tracé jugulaire, les ondes c (de l'extrasystole ventriculaire) et â! (de l'extrasystole auriculaire rétrograde) se superposeraient en partie. Le stimulus normal suivant trouverait donc l'oreillette en phase réfractaire et resterait sans effet; si bien que ce serait seulement après récoulement d'une nouvelle période (|ue l'oreillette et le ventricule reprendraient leur l'onction régulière.

La conception de l'extrasystole rétrograde a été vivement critiquée par Mackenzie. Il lui reproche de reposer sur une hypothèse insoutenable : à savoir que le temps mis par l'extrasystole pour passer du ventricule à l'oreillette serait plus court que celui employé par le stimulus normal pour faire le même trajet en sens inverse. C'est inadmissible, dit Mackenzie, car l'extrasystole, trouvant un myocarde encore mal remis de la contraction et dont la conductibilité est restée affaiblie, doit mettre, non pas moins, mais plus de temps que le stimulus normal pour un parcours de même longueur.

f) — Exlrosystoles interpolées. — Il est encore, Messieurs, une autre forme anormale ou atypique de l'extrasystole ventriculaire, qui dérive, non plus comme dans les cas précédents, des caractères particuliers par lesquels se traduisent les contractions surajoutées, mais des modifications de la durée de la pause compensatrice.

Je vous ai dit déjà comment celle-ci pouvait être sensiblement abrégée, du fait de la diminution du temps de latence de la systole normale consécutive à l'extrasystole ; ce raccourcissement n'a donc plus lieu de vous surprendre, et je n'ai plus à y insister; il ne change rien aux explications que je vous ai données sur la pathogénie de l'extrasystole, et il

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est, à lui seul, insuffisant pour créer une variété particulière d'arythmie.

Plus intéressants à connaître sont les cas où le repos compensateur disparaît complètement, même lorsqu'il s'agit d'extrasystoles ventriculaires, ce qui s'observe parfois, contrairement à l'opinion de certains auteurs, Hering et Lommel, entre autres.

L'absence de repos compensateur peut se rencontrer dans les extracontractions du ventricule, lorsque les battements du cœursonttout particulièrement lents. Dans ce cas, le stimulus moteur, qui part de l'oreillette, ne se reproduit qu'à des intervalles si éloignés, que le myocarde ventriculaire a le temps de retrouver toutes ses propriétés, avant le moment où il va être sollicité par une nouvelle excitation. La pause compensatrice sera, par conséquent, supprimée.

L'extrasystole est alors intercalée simplement entre deux contractions normales, mais espacées ; on lui a donné le nom « d'extrasyslole interpolée ». Des exemples de cette anomalie ont été rapportés par Pan, Gerhardt, Mackenzie, Laslett ; nous-mêmes en avons observés, avec MM. Clerc etEsmein, dans le pouls lent permanent; mais l'extrasystole interpolée reste en définitive extrêmement rare, et elle peut être considérée comme une véritable curiosité pathologique

Y. — Extrasystoles auriculaires. — Celles-ci ne semblent pas présenter actuellement un très grand intérêt. Leur connaissance peut être, cependant, d'un réel secours; les extrasystoles constituant très souvent les premières manifestations révélatrices d'une altération organique commençante du myocarde, il n'est pas sans importance de savoir si elles proviennent de l'oreillette ou du ventricule.

Or, il serait impossible de distinguer les extrasystoles auriculaires des extrasystoles ventriculaires, si l'on s'en tenait aux caractères du pouls radial ; par contre, l'examen des tracés jugulaires en rend facile le diagnostic différentiel.

Le pouls radial présente, en effet, des modifications

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diverses, mais qui n'ont rien de significatif. Le type de pouls bigéminé ou couplé est habituel, celui de pouls pseudoalternant plus rare ; mais rien n'autorise à dire que les phénomènes anormaux dont ils relèvent se sont passés dans l'oreillette. Cela se conçoit aisément, car l'extracontraction auriculaire se propage nécessairement dans le ventricule, et ce n'est pas l'examen de la circulation artérielle périphérique qui nous mettra en mesure de juger de l'origine vraie de la contraction surajoutée.

Il est pourtant un cas où l'on est en droit de faire un diagnostic négatif et d'aflirmer qu'il ne s'agit pas, à coup sûr, d'extrasystoles auriculaires : c'est celui où l'on a affaire à une fausse bradycardie. Celle-là ne peut être que d'origine ventriculaire.

La pseudo-bradycardie extrasystolique résulte, vous vous en souvenez, de ce fait que le ventricule esta peu près encore vide de sang au moment où une extrasystole précoce vient le solliciter à nouveau, si bien qu'il n'y a pas projection de sang dans le système artériel. Rien de pareil ne peut se produire avec les extrasysloles auriculaires, parce que le ventricule n'étant atteint par l'extracontraction que secondairement, et après l'oreillette, il est presque toujours suffisamment rempli de sang, au moment où il se contracte, pour qu'une ondée sanguine appréciable soit projetée dans les vaisseaux.

Les tracés Jugulaires présentent, au cas d'extrasystoles auriculaires, des modifications plus significatives (fig. 30). Ils montrent que les soulèvements «, dus à la contraction active de l'oreillette, ont, contrairement à ce qui s'observe dans l'extrasystole ventriculaire, cessé de se produire à intervalles immuables. A chacune des révolutions où prend place la contraction surajoutée, on retrouve bien les trois soulèvements o, c, v, dans leur ordre normal, mais ils sont, tous trois, trop précoces, et tout se passe comme si la contraction cardiaque s'était déplacée en masse dans le temps, pour apparaître avant son moment physiologique. L'anticipation des trois ondes jugulaires pourra môme être si grande que la première d'entre

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elles, l'onde a, se confondra en partie ou en totalité avec le soulèvement V de la période précédente : la fusion des deux ondulations sera révélée sur les tracés par un soulèvement d'une hauteur inaccoutumée et hors de proportion avec ses voisins.

Si vous vous souvenez des caractères graphiques de l'extrasystole ventriculaire, vous verrez sans peine combien ils diffèrent de ceux de l'extrasystole auriculaire. Dans le premier cas, le rythme auriculaire normal est conservé, l'ondulation a apparaît à intervalles égaux, mais les rapports chronologiques qui existent habituellement entre les trois accidents constituants de la courbe jugulaire sont bouleversés; dans le second cas, les caractères sont inverses : l'ondulation a apparaît à des moments variables, mais les accidents consécutifs se succèdent normalement.

Parfois cependant on peut constater une petite anomalie qui consiste en un léger allongement de l'espace a c. Cette anomalie s'explique facilement par la raison que le faisceau de His, encore mal reposé de la systole précédente, conduit le stimulus moteur avec une paresse inaccoutumée. C'est donc à un trouble accessoire et passager de la conductibilité qu'est due la petite prolongation de l'espace a c.

L'étude de la pause compensatrice consécutive aux extrasystoles auriculaires révèle quelques particularités intéressantes.

Théoriquement cette pause devrait être soumise aux mêmes règles que la pause consécutive aux extrasystoles ventriculaires, puisque oreillettes et ventricules obéissent aux mêmes lois physiologiques. En réalité, il en est rarement ainsi ; certains auteurs, Hering, Lommel, notamment, ont même été jusqu'à prétendre qu'une pause compensatrice complète ne pouvait être provoquée que par des extrasystoles ventriculaires.

Une assertion aussi rigoureuse n'est pas acceptable, et l'on peut voir des extrasystoles auriculaires suivies d'une pause compensatrice, prolongée au point de donner à la période anormale la valeur de deux périodes normales.

En réalité, le fait le plus habituel consiste dans la

L'EXTRASYSTOLE

brièveté de la pause compensatrice. Pour l'expliquer, Wenckebach a admis que l'exlracontraction auriculaire se propagerait au sinus qui, lui, vous le savez, est toujours apte à répondre à une incitation : cette sollicitation, suivie d'effet, hâterait la production d'un stimulus normal, transmis de suite à l'oreillette et suivi à son tour d'une contraction anticipée. On s'expliquerait alors que la pause compensatrice fût moins grande que deux périodes normales. Cette hypothèse, car ce n'est qu'une hypothèse, n'a pas été acceptée par

FiG. 30. — Extrasystole auriculaire (d après Mackenzie). L'onde auriculaire extrasyslolique a' se confond avec l'onde v de la période précédente.

M. Mackenzie, et, si le raccourcissement de la pause compensatrice qui suit les extrasystoles auriculaires est un phénomène commun, son explication reste encore incertaine.

VI. — Extrasystoles auriculo-ventriculaires. — 11 semblerait, Messieurs, que nous dussions en avoir terminé avec l'étude des extrasystoles, puisque nous avons passé successivement en revue .toutes les parties du cœur où elles paraissent susceptibles de prendre naissance. 11 n'en est rien cependant, et il est encore une région qui nous a échappé, région dont l'importance est loin d'être négligeable, car nous savons aujourd'hui qu'elle est, entre toutes, apte à être le siège

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de phénomènes extrasystoliques : c'est la région du faisceau primitif ou faisceau auriculo-ventriculaire, formation principalement constituée, vous le savez, par les fibres unissantes du faisceau de His.

M. Hoffmann, expérimentant sur le cœur humain isolé, a constaté que c'est dans la zone du faisceau primitif que l'on provoque le plus facilement des extrasystoles. Gaskell est arrivé aux mêmes conclusions, à la suite de ses recherches sur les animaux à sang froid : « Une excitation du « pneumogastrique, a-t-il dit, assez forte pour détermi- « ner l'arrêt des contractions auriculaires amène la pro- « duction d'un rythme qui part du faisceau auriculo-ventri- « culaire. »

MM. Lohmann, Hering, ont vu, de même, qu'en excitant le pneumogastrique chez le singe, l'origine des excitations se transférait à la région auriculo-ventriculaire. Les excitations normales du sinus se trouvant arrêtées, c'est cette région qui les fournissait. Mackenzie a fait la même remarque : a II « y a, a-t-il dit, deux endroits du cœur où les excitations « naissent très facilement : le sinus veineux et la région « atrioventriculaire. Si une excitation anormale frappe cette « dernière, ou si le sinus ne peut produire une excitation, « celle-ci naît au niveau de la région auriculo-ventri- « culaire. »

Ces faits ont été confirmés par l'observation clinique : Bonninger, Hoffmann, Aschoff, Pan, Hering, Mackenzie, Wenckebach ont insisté sur la fréquence des extrasystoles auriculo-ventriculaires. Leur étude s'impose aujourd'hui, d'autant plus que certaines arythmies, autres que l'extrasystole, mais offrant, avec cette dernière, la plus grande analogie clinique et pathogénique. sont très vraisemblablement liées, comme elle, à un trouble fonctionnel ou à une altération organique de la même région.

Gomment reconnaître les extrasystoles auriculo-ventriculaires? Cela ne semble pas aisé tout d'abord; nous avons déjà figuré tant d'anomalies dans la courbe jugulaire qu'il

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paraît difTicile d'en trouver de nouvelles propres à caractériser l'arythmie qui nous occupe.

Certains auteurs ont dit que les extrasystoles d'origine auriculo-ventriculaire pouvaient se reconnaître à une élévation anormale de l'onde a présystolique correspondante. 11 est exact en théorie qu'une extracontraction, née dans le septum au moment où l'oreillette se vide, fermant subitement les valves tricuspides, empêche l'évacuation du contenu de l'oreillette et qu'elle doive alors provoquer une élévation exagérée de l'onde a. En pratique, la distinction est subtile, et, d'ailleurs, cet aspect soi-disant caractéristique se retrouve dans d'autres variétés d'extrasystoles.

11 en est de même pour un autre signe, consistant dans la disparition de l'onde (^ après une extrasystole, disparition qui, soi-disant, ne pourrait s'expliquer que si l'extrasystole était d'origine auriculo-ventriculaire. En théorie, sans doute, l'onde V ne doit plus alors se produire, puisque l'extrasystole, propagée par voie rétrograde à l'oreillette, y provoque une nouvelle contraction, au moment où la diastole ventriculaire, dont dépend l'onde f, n'est pas encore terminée. Mais la spécificité de ce caractère est également bien douteuse.

11 y a mieux, heureusement. L'extrasystole auriculo-ventriculaire possède des signes révélateurs plus fidèles que nous allons préciser ensemble.

Dans le rythme normal du creur, où le stimulus suit sa voie habituelle à travers le sinus, l'oreillette et le ventricule, l'espace a c, inscrit sur la jugulaire, reproduit fidèlement les différents temps et la succession des phénomènes : d'abord la contraction auriculaire, puis, peu après, la contraction ventriculaire, l'intervalle qui sépare a de c, étant, vous vous en souvenez, de 1/5" de seconde environ. Supposez maintenant que le stimulus ne soit plus engendré au niveau du sinus, mais dans la région auriculo-ventriculaire, en un point quelconque du trajet septal des fibres unissantes : la contraction qu'il provo(|uera se propagera dans un double sens, à la l'ois vers l'oreillette et le ventricule, et> suivant les cas,

2Ô6 VEXTRASYSTOLË

il fera contracter ces deux réservoirs presque simultanément, ou même rigoureusement ensemble.

Ainsi, la systole ventriculaire anticipera ou retardera très légèrement sur celle de l'oreillette, ou même coïncidera exactement avec elle. 11 en résultera une modification importante de Tintervalle « c du tracé jugulaire, puisque a est le témoignage direct de la contraction auriculaire, et c celui de la contraction ventriculaire. Cette modification consistera dans le rapprochement inaccoutumé de ces deux accidents, allant jusqu'à leur confusion ; dans certains cas même, il y aura inversion, l'espace a c devenant c a.

La réalisation de l'une ou l'autre de ces éventualités résultera du siège de l'exlracontraction ; si le stimulus (jui la provoque prend naissance très bas sur le septum et loin de l'oreillette, le temps nécessité pour qu'il arrive à l'oreillette sera si long que la contraction de cette dernière sera consécutive à celle du ventricule ; naît-il, au contraire, très haut, près de l'oreillette, ce sera l'inverse qui se produira, et l'oreillette battra comme à l'ordinaire avant le ventricule, mais à un intervalle toujours moindre que normalement.

Ce qu'il vous faut retenir de cet exposé. Messieurs, c'est que, étant donnée une extrasystole, le seul moyen de reconnaître qu'elle est de nature auriculo-ventriculaire est de mesurer l'intervalle a c ; est-il inversé, ou seulement plus ou moins raccourci, la conclusion, à quelques exceptions près, sera formelle : l'extrasystole aura pris naissance dans les fibres unissantes du faisceau de His.

Le tracé que je vous soumets (fig. 31) vous traduit fidèlement la succession des phénomènes. Au moment où les battements cardiaques se déroulent sans incident, l'espace a c mesure 1/5^ de seconde. Puis survient une extrasystole : « et c se trouvent soudainement confondus; serait-ce dû à ce que la contraction ventriculaire a suivi la contraction auriculaire de plus près qu'à l'ordinaire ? Cela est contraire à ce que nous savons du mode de propagation du stimu*

L'EXTRASYSTOLE

lus. La seule raison plausible est que Texcilalion qui adonné naissance à celte extrasystole siégeait sur le trajet -du faisceau primitif, dans la paroi septale, et a provoqué une contraction presque simultanée de l'oreillette et du ventricule. MM. Hering et Rihl ont très consciencieusement étudié le rapport des modifications de l'espace a c avec le siège de l'extrasystole. 11 résulte de leurs recherches que l'on serait désormais en droit d'aliirmer, sur la vue des tracés, non seulement l'existence d'une extrasystole auriculoventriculaire, ce qui, en effet, est habituellement aisé, mais

KiG. 31. — ILvU'asysloles auricnlo-venlriculaires. Au iiiomenl du baUtUKiil extrasystolique (4-) a et c sont confondus.

aussi de reconnaître l'endroit précis où elle a pris naissance. Si l'espace a c est seulement raccourci, éventualité la plus ordinaire, c'est (\ue l'extrasystole provient de la partie supérieure du faisceau unissant, probablement du nœud de Ta^vara. Si l'espace a c est supprimé ou, autrement dit, s'il y a confusion des deux accidents, c'est que le stimulus a pris naissance à la partie moyenne du faisceau de His ; enfin si l'espace a c est inversé et remplacé par un espace c «, on en peut conclure que l'extracontraclion s'est produite plus bas encore, et qu'elle n'a regagné, j)ar voie rétrograde, l'oreillette, qu'après systole préalable du ventricule.

2Û8 L' EXTRASYSTOLE

J'avoue, Messieurs, qu'il est souvent difficile dé distinguer quelques-unes des modalités précédentes de celles réalisées par les extrasystoles auriculaires ou ventriculaires, et que le bénéfice à tirer d'une semblable distinction est souvent hors de proportion avec la peine que Ton a prise. Cependant, si j'ai insisté sur ce sujet, c'est pour vous montrer à quelle précision il est possible d'arriver dans le diagnostic topographique des troubles extrasystoliques du rythme cardiaque, troubles qui, comme j'aurai bientôt l'occasion de vous le montrer, coïncident très fréquemment avec le début de certaines altérations myocardiques. Mais vous voyez, dès maintenant, le service que la méthode graphique est susceptible de rendre à la clinique, en lui permettant de préciser le siège exact de lésions dont elle aura soupçonné l'existence.

De toute cette étude il se dégage un fait qui a, au point de vue de la physiologie et de la pathologie générale, une importance de premier ordre.

Certains auteurs ont remarqué que les extrasystoles ventriculaires et auriculo-ventriculaires ne se produisaient pas indiff"éremment dans toutes les régions des parois ventriculaires, mais presque exclusivement dans la région du septum où se distribuent les fibres unissantes, restes du faisceau primitif du cœur; ils ont admis par extension qu'il en était de même pour les extrasysloles articulaires, et que, seules, les fibres musculaires ressortissant au faisceau primitif pouvaient leur donner naissance.

Cette conception est due à Mackenzie, qui attribue aux formations provenant du tube cardiaque primitif, dissimulées dans le cœur adulte à l'intérieur des parois auriculaires et du septum, le pouvoir exclusif d'engendrer des extrasystoles est à la fois intéressante et très défendable. Elle s'accorde parfaitement avec nos connaissances relatives aux propriétés du tube cardiaque primitif, dont le tissu diff'érencié a conservé, par delà les diverses phases du développement, son aptitude particulière a réagir aux excitations normales qui lui viennent du sinus, pour assurer le rythme du cœur. Ici, en l'absence

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des excitations normales ou indépendamment d'elles, il jouirait en plus du privilège de former des contractions autonomes.

M. Mackenzie a étayé son opinion sur un ensemble de preuves dignes de retenir l'attention. Il a fait remarquer que l'on observait souvent, chez un même sujet, et à quelques instants d'intervalle, « les trois variétés d'extrasystoles. » Or, une semblable constatation, qui s'explique naturellement, si l'on admet que l'excitation anormale s'est produite succès sivement dans les diverses parties d'une même formation, est difficile à interpréter, si l'on continue à considérer ces régions comme complètement indépendantes les unes des autres.

Un autre argument, donné par l'auteur que je viens de citer, est tiré de ce fait que, au cas d'extrasystoles, soit ventriculaires, soit de tout autre siège, il est souvent possible de constater, sur les graphiques, les traces d'une fatigue évidente, d'un trouble fonctionnel ou organique du faisceau de His. Les tracés indiquent alors un allongement notable de l'espace a c, lequel, comme nous le savons maintenant, ne peut guère être causé que par une diminution du pouvoir de conductibilité et par une difficulté de passage de l'onde de contraction de l'oreillette au ventricule. Cette preuve nouvelle et indirecte de la souffrance des fibres de transmission du stimulus, au cas d'extrasystoles, rend bien vraisemblable la conception de Mackenzie, à savoir que le tube cardiaque primitif, représenté par ses divers éléments constitutifs, que vous connaissez bien maintenant, est seul capable de donner naissance aux exlracontractions, comme seul il est capable de conduire l'excitation motrice physiologique et de régler le rythme normal du cœur.

N'avais-je pas raison d'insister sur la disposition de cette formation embryologique si particulière, dont je vous ai montré toute l'importance au point de vue de la physiologie du cœur, et dont le rôle en pathologie, notamment en ce qui concerne la genèse des arythmies, est sans cesse grandissant ? Cette remarque, j'aurai à vous la faire encore lorsque

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nous étudierons d'autres variétés d'irrégularités cardiaques comme les tachycardies paroxystiques, le ralentissement paroxystique ou permanent du pouls. L'intérêt de la conception de Mackenzie vous paraîtra encore plus évident, je pense, lorsque nous aurons passé en revue les causes et la signification des extrasysloles.