II. — Signification clinique des extrasystoles

III. — Les extrasystoles chez les sujets indemnes d'afTections cardiaques. — a) Influence de l'état névropathique. — b) Influence des troubles fonctionnels gastriques. — c) Influence des intoxications (tabac, salicylate de soude, sels biliaires, digitale).

IV. — Les extrasystoles chez les sujets atteints d'afl'ections organiques du cœur. — a) Extrasystoles ventriculaires et auriculaires au cours des lésions valvulaires et de la symphyse cardiaque. — b) Valeur diagnostique et pronostique de l'extrasystole au cours de l'hypertension artérielle. — c) Signification à distance des extrasystoles.

Messieurs,

I. — Causes pathogéniques des extrasystoles • Rôle des conditions mécaniques et des influences nerveuses. — L'analyse que nous venons de faire de l'exlrasystole était, malgré son aridité, indispensable pour que nous puissions procéder utilement à son étude clinique. Elle nous a permis de la faire sortir du chaos des palpitations, avec lesquelles elle était confondue jusqu'ici, et de lui donner un élat civil. Je pense que vous en ave/ maintenant le signalement très circonstancié et que vous saurez la reconnaître aisément, malgré le polymorphisme sous lequel elle peut se dissimuler»

212 L' EXTRASYSTOLE

Mais avant de passer en revue les modalités cliniques de l'extrasystole, ainsi que les conditions pathologiques qui lui donnent naissance; avant de se prononcer sur la signification qu'il faut lui attribuer, une question préjudicielle se pose : quelles sont les causes génératrices de l'extrasystole? Par quel mécanisme pathogénique est-elle engendrée? A quoi servirait-il de savoir que l'extrasystole témoigne, comme je vous l'ai appris, d'un trouble de Texcitabilité du myocarde, si l'on ne cherchait pas à connaître les influences sous lesquelles l'excitabilité cardiaque peut être passagèrement modifiée au point de réagir par la production d'une extrasystole ? C'est à l'expérimentation et à la clinique que nous nous adresserons pour avoir des renseignements à ce sujet.

Si l'on s'en tenait, sans les interpréter, aux conclusions adoptées par les cliniciens et les physiologistes, il semblerait que la signification de l'extrasystolie soit des plus incertaines. A première vue, en effet, ces conclusions sont absolument contradictoires.

La plupart des auteurs classiques, médecins, ont considéré jusqu'ici l'extrasystole comme d'ordre purement nerveux; elle résulterait, pour eux, d'une excitation, née au niveau des centres cérébraux ou des nerfs périphériques, et transmise au myocarde par la voie du pneumogastrique. Les physiologistes, au contraire, ont admis, avec Hering, que l'extrasystole était liée à un trouble « myoéréthique », c'est-à-dire à une irritation directe des fibres musculaires cardiaques. Cette conclusion leur a paru s'imposer, du jour où Engelmann et Hofl'mann ont démontré que le nerf vague, si capable de modifier le fonctionnement du cœur, était cependant dépourvu du pouvoir de changer l'excitabilité de cet organe. Comme l'extracontraction résulte précisément d'une exagération de cette propriété fondamentale du myocarde, il s'en suivrait que c'est le muscle cardiaque lui-même qui est responsable de la production des extrasystoles.

Gomme vous le voyez, c'est justement l'inverse de ce qui est admis par les médecins. Mais ce n'est qu'une apparence»

L'EXTRASYSTOLE 213

Apès avoir pris connaissance des arguments sur lesquels s'appuient l'une et l'autre de ces conceptions, nous verrons qu'elles peuvent parfaitement se concilier.

Examinons d'abord les faits qui tendent à démontrer l'origine exclusivement musculaire des extrasystoles.

MM. Knoll et Heidenhain, ayant supprimé l'action du nerf vague par l'atropine, lient incomplètement à son origine l'aorte d'un chien. Le ventricule gauche s'adapte d'abord à la résistance anormale qui résulte de cette ligature, et ses battements demeurent réguliers. Mais bientôt son énergie s'épuise, la cavité ventriculaire se dilate, et il survient des ex- Irasystoles.

M. Hering est arrivé à des résultats identiques en élevant artificiellement la pression intraventriculaire du cœur, isolé de son système nerveux extrinsèque.

Fait plus probant encore : Ziemssen a, sur un cœur humain mis à nu au cours d'une opération, provoqué l'apparition de bigéminisme par pression prolongée avec l'extrémité du doigt.

Je ne vous citerai que pour mémoire les travaux confirmatifs de Rehfisch, Biedermann, Brandenburg, etc., qui montrent aussi que la production d'extrasystoles peut être indépendante de toute participation du système nerveux.

Mais quelles sont alors les conditions déterminantes ? Si vous voulez bien le remarquer, les expériences que je viens de vous rappeler ont toutes eu pour effet, d'abord, d'augmenter la résistance cardiaque, puis, peu après, l'énergie de l'organe s'étant épuisée, de produire une dilatation plus ou moins marquée de ses cavités, et c'est à ce moment précis que les extrasystoles ont apparu. Eh bien ! Messieurs, il est une loi, bien connue des ph3^siologistes, qui veut que tout muscle creux soit d'autant plus excitable qu'il est contraint à une énergie plus forte, et qu'il est plus tendu. Cette augmentation de l'excitabilité se manifeste non seulement par une hauteur plus grande de la contraction, mais aussi par ce fait que de faibles excitations sont plus facilement suivies d'effet :

2/4 L EXTRASYSTOLE

il y a, comme Ton dit, un abaissement du seuil de l'excitabilité. Or, celte condition a, justement, été réalisée dans les expériences précédentes, et c'est bien à elle qu'il faut attribuer la production des extrasystoles.

Si vous voulez un témoignage plus probant encore de ce que j'avance, emprunté, celui-là, à cette sorte de physiologie expérimentale que seule la clinique peut réaliser, vous le trouverez dans une très intéressante observation que nous devons à Henschen.

Le cas qui en fait l'objet était celui d'un sujet, porteur depuis 25 ans d'une insuffisance mitrale, qui présentait une arythmie extrasystolique très marquée. Elle avait ceci de très particulier qu'elle n'accompagnait qu'une pulsation sur deux. L'autopsie permit de connaître la raison du phénomène en montrant l'existence de l'insuffisance mitrale présumée, mais aussi celle d'une sténose concomitante. Du fait de cette dernière, l'oreillette ne se vidait qu'incomplètement lors de sa systole, elle restait en état de demi-dilatation, ce qui provoquait une contraction extrasystolique. Celle-ci avait pour effet de videra fond l'oreillette, et la contraction systolique suivante n'avait que peu de chose à faire pour amener à son tour une déplétion complète : aussi n'était-elle pas accompagnée d'extrasystole ; celle-ci ne reparaissait qu'après une nouvelle contraction systolique, et les choses se répétaient ainsi périodiquement. Je n'ai pas besoin de vous dire que les extrasystoles étaient de nature auriculaire.

Voici donc un certain nombre de faits qui tendent à prouver, d'abord que les extrasystoles peuvent dépendre exclusivement de conditions « myoéréthiques )),au sens d'Hering et ensuite que ces conditions consistent surtout dans l'éta de lutte du myocarde contre une résistance quelconque, et dans la distension qui finit par en résulter.

Passons maintenant au rôle du système nerveux. S'il nous a paru nul dans les expériences précédentes, il ne s'en suit pas qu'il en soit toujours ainsi, car de nombreux faits cliniques et expérimentaux prouvent la réalité d'extrasys-

U EXTRASYSTOLE 215

tôles d'origine nerveuse. Engelmann, si attaché cependant à la théorie myogène, admet très volontiers cette éventualité. Certaines constatations anatomiques et cliniques ont montré qu'elle n'était pas exceptionnelle. C'est ainsi que l'on a signalé des cas où la compression du nerf vague par des ganglions tuméfiés ou caséifiés, avait bien paru déterminer la production d'extrasystoles.

L'expérimentation a donné des résultats analogues entre les mains de Hering, de Funke, de Sletner, qui ont provoqué des extrasystoles par l'excitation directe du pneumogastrique ou des centres vaso-moteurs.

Il n'y a pas d'incompatibilité entre ces faits et ceux que nous avons exposés précédemment, si on les interprète comme il convient.

M. Hering a fait remarquer que l'excitation des nerfs ne produisait d'extrasystoles que si elle provoquait, au préalable, des modifications dans le mode de la contraction cardiaque. C'est ainsi que l'on peut comprendre l'action pathogénique du pneumogastrique, qui se manifeste d'abord par une augmentation de l'énergie de la systole, avec allongement de la diastole et ralentissement du cœur, les extrasystoles ne survenant qu'après la succession des phénomènes précédents.

M. Funke interprète les faits de la même façon. Pour lui, c'est à une réplétion plus complète des cavités cardiaques et à une élévation de la pression dans leur intérieur, qu'il faut rattacher la production des extrasystoles d'origine pneumogastrique, et non directement à l'excitation du nerf.

Nous revenons, vous le voyez, aux conditions précédemment exposées. La discordance entre les physiologistes, attachés surtout aux conditions mécaniques de l'extrasystole, et les médecins, enclins à admettre l'influence nerveuse, n'est, comme je vous l'ai dit, qu'apparente, car dans les circonlances où les uns et les autres se sont trouvés, l'accroissement du travail du cœur, qu'il fût lié à un trouble purement « myoéréthique » ou « à des modifications de lin-

216 L'EXTRÀSYSTOLE

fluence nerveuse », a été l'élément pathogénique évident de l'apparition des extrasystoles.

Ce n'est pas assez dire cependant que de parler de l'accroissement du travail du cœur, sinon il n'y aurait guère d'éventualités où il ne puisse se produire d'extrasystoles. Il faut donc quelque chose de plus. Si vous vous en souvenez, les extracontractions n'apparaissent d'ordinaire qu'après un degré extrême de réplétion des cavités, au moment où se manifeste une certaine disproportion entre l'énergie du cœur et la résistance périphérique. En un mot, ce qui importe surtout, ce n'est pas tant la grandeur de l'obstacle dont le cœur aura à triompher, que le rapport de l'énergie cardiaque avec la résistance que l'organe rencontrera.

Deux éventualités peuvent dès lors se produire : ou bien la résistance augmentera au point que le cœur, même sain, n'y pourra plus suffire, ou bien elle n'aura pas cessé d'être modérée, mais n'en imposera pas moins à l'organe une fatigue excessive, par suite de l'insuffisance transitoire ou définitive du myocarde.

Les recherches expérimentales que je vous ai rapportées avaient trait à la première de ces éventualités. Elles trouvent leur confirmation dans la clinique, qui nous montre la fréquence des phénomènes extrasystoliques chez les sujets dont la pression artérielle est anormalement élevée.

La physiologie et la clinique s'accordent également pour montrer que la seconde des éventualités se réalise fréquemment.

Expérimentalement, on fait apparaître très facilement des extrasystoles en provoquant des traumatismes sur la fibre musculaire cardiaque. Une blessure légère, ou même une simple piqûre y suffit, comme l'ont prouvé les expériences d'Arloing, de Krehl, de Romberg et de Radasewski.

Certains poisons à action cardiaque élective déterminent des eff"ets analogues. Biederman et Straub ont signalé ce fait que les sels de soude avaient le pouvoir de transformer les aptitudes normales du cœur, comme celles de tous les muscles

L' EXTRASYSTOLE 217

d'ailleurs, au point qu'il devient capable de répondre par une contraction à une excitation qui serait inefficace normalement. Ainsi s'explique la fréquence des extrasystoles à la suite de l'administration du salicylate de soude. Les sels de calcium auraient la même propriété ; l'acide carbonique également, d'après Straub ; rappelons enfin que Hering, en se servant de la muscarine, a provoqué à volonté du bigéminisme. N'est-ce pas de la même façon qu'agiraient les sels biliaires, et cela par une influence myocardique directe, puisque Felfz et Ritter ont pu provoquer une arythmie de cette nature en injectant des sels biliaires à l'animal, après section du pneumogastrique et du sympathique ?

11 n'est pas jusqu'aux conditions thermiques qui ne puissent déterminer des efl'ets semblables : Herincf et Lansfendorfî ont obtenu du bigéminisme, sur un cœur isolé, en faisant plonger dans de l'eau à 45' la canule en c par laquelle lui arrivait le sang.

De son côté, la clinique nous enseigne que les extrasystoles sont dune fréquence extrême dans les cas où la fibre myocardique est manifestement altérée ; au cours ou à l'approche de l'insuffisance cardiaque, dans la phase de déclin de la sclérose rénale, alors que vont apparaître les accidents subits ou progressifs de la dilatation du cœur.

Je n'insisterai pas plus longuement sur ces faits. Vous les trouverez très soigneusement exposés dans la thèse de mon élève, M. Leconte, sur l'Extrasystole. J'en ai dit assez cependant pour vous montrer la multiplicité des conditions qui concourent à rendre le cœur plus excitable et à le mettre en état de produire des extracontractions: troubles fonctionnels transitoires, d'ordre nerveux ou myocardique, dilatation cardiaque, intoxications, lésions organiques : telles sont les causes pathogéniqucs les plus habituelles, que la physiologie nous a fait connaître, et qui se retrouvent en clinique. N'avais-je pas raison de vous dire que les interprétations proposées au sujet de la pathogénie de l'extrasystole n'étaient difi'érentes qu'en apparence, et, qu'en fin de

218 V EXTRASYSTOLE

compte, elles ne devaient pas manquer de se trouver en parfait accord ? C'est, en effet, la conclusion à laquelle nous conduit la comparaison des faits présentés par la clinique ou réalisés par l'expérimentation.

II. — Signification clinique des extrasystoles. — A en croire certains auteurs, la signification clinique des « palpitations » — et sous ce nom nous entendons plus particulièrement celles qui sont provoquées par les extrasystoles — serai*vite résolue. « Je mets en fait, dit Potain, — et l'opinion « que j'émets ici a déjà été formulée par différents auteurs — « que tout malade qui consulte pour des palpitations doit « être présumé exempt de maladies du cœur. »

Potain ne manquait pas de reconnaître lui-même le côté paradoxal de cette assertion. D'autres ont été plus catégoriques que lui en proclamant que l'existence de palpitations était presque incompatible avec celle d'une affection cardiaque.

A coup sûr, il est bon, lorsqu'il s'agit de parler aux malades, de témoigner d'une pareille confiance. Le médecin, cependant, ne doit pas se duper lui-même, et les palpitations devront être, pour lui, un motif, non pas de conclure qu'il n'y a pas de maladie de cœur, mais, au contraire, de rechercher avec un soin particulier s'il n'en existe point une.

III. — Les extrasystoles chez les sujets indemnes d'affections cardiaques. — L'arythmie extrasystolique, indépendante de toute lésion cardiaque, est très rare chez les enfants, alors qu'ils sont, vous le savez, très fréquemment sujets à l'arythmie respiratoire, à la tachycardie orthostatique, voire aux palpitations résultant de toute accélération un peu marquée des battements du cœur. Chez eux, l'apparition des extrasystoles doit assez volontiers faire soupçonner l'existence d'une altération organique cardiaque.

Au contraire, dans l'adolescence et l'âge adulte, les pal-

L EXTRASYSTOLE 219

pitations par extrasystoles apparaissent avec une extrême fréquence ; elles revêtent l'une des multiples formes cliniques que nous avons étudiées dans les leçons précédentes.

Parfois ce ne sont que de simples chocs, survenant de loin en loin, puis disparaissant pour des semaines ou des mois; d'autres fois leur répétition en est plus fréquente, et, pendant une série de deux à plusieurs jours, le malade en sera incommodé, sans que rien de spécial ne motive plus particulièrement le retour de ces crises.

D'autres fois, l'affection sera plus tenace encore, et c'est à peine si, à de longs intervalles, il surviendra une accalmie de quelques jours, bientôt interrompue par la reprise des accidents antérieurs.

On peut voir enfin les crises extrasystoliques,qui avaient cédé d'une façon qui paraissait définitive, reparaître plusieurs années après. Un de nos malades fut affecté, à l'âge do 40 ans, de battements extrasystoliques qui l'avaient fort incommoilé de 20 à 25 ans, et qui avaient ensuite complètement disparu.

Les conditions immédiates qui règlent l'apparition des extrasystoles sont des plus variables; c'est souvent en vain que le malade cherche à les préciser. Parfois, cependant, il \ |-

semble que le changement de position, même le plus minime, comme le fait de se retourner dans le lit, ou bien une émotion vive, ou bien enfin et surtout, une digestion laborieuse favorisent le retour des sensations pénibles de l'arythmie.

L'aspect objectif de ces battements de cœur sensibles et incommodes représente le plus souvent l'extrasystole ventriculaire typique ou l'extrasystole auriculo-ventriculaire ; elle s'inscrit habituellement sous forme de pouls bigéminé ou couplé, plus rarement sous forme de faux pouls ralenti.

On est alors porté à examiner l'état du cœur. Le plus souvent, comme dans le cas que nous avons pris pour type, on n'y constate aucune lésion. Certains auteurs ont cependant cru pouvoir admettre que, dans ces cas, la mobilité anormale

220 U EXTRASYSTOLE

de l'organe pouvait être de quelque importance ; la ptôse cardiaque a môme été incriminée ; nous les avons attentivement recherchées l'une et l'autre, mais vainement; aussi ne nous semble-t-il pas qu'il faille les considérer comme des conditions pathogéniques efficaces. Quelles raisons peuvent être alors invoquées? L'état nerveux du sujet, des altérations ou troubles fonctionnels d'organes autres que le cœur, ou des intoxications. Voyons ce qu'il en faut penser.

a). — Influence de Vétat névropathique. — L'état nerveux du sujet? C'est chose bientôt dite. Mais sur quelles preuves l'appuyer? C'est bien souvent par simple exclusion qu'on en arrive à une pareille interprétation des accidents, et parce que l'on n'en a trouvé aucune autre qui fut satisfaisante.

Que de fois, d'ailleurs, alors même que l'état névropathique est évident, ne commet-on pas l'erreur de le considérer comme la cause des extrasystoles, tandis qu'il n'en est que l'effet?

b). — Influence des troubles fonctionnels gastriques. — Les troubles fonctionnels d'organes autres que le cœur? Ici nous sommes sur un terrain plus solide.

C'est avec raison que l'on incrimine souvent les troubles de l'appareil digestif. Sénac, avons-nous dit, est l'auteur qui a certainement le premier et le plus complètement étudié les relations des palpitations avec les troubles fonctionnels de l'estomac. Ses conclusions sont encore valables aujourd'hui.

Nombre de sujets déclarent spontanément que les battements dont ils sont affectés surviennent dans les périodes de la digestion, qu'ils sont plus fréquents lorque celle-ci est difficile, et qu'elle l'est assez habituellement. Chez d'autres, la relation doit être cherchée, mais elle n'en apparaît pas moins clairement.

Ce qui est plus malaisé à déterminer, c'est la raison pour laquelle ces troubles digestifs produisent des extrasystoles. Pour beaucoup d'auteurs, la théorie de l'auto-intoxication suffit à expliquer le phénomène. Quels phénomènes d'ailleurs n'a-t-elle pas prétendu expliquer ! Potain pensait qu'il s'agis-

L' EXTRASYSTOLE 221

sait plutôt d'une action réflexe. Pour lui, le mauvais fonctionnement des organes digestifs entraînait une excitation des nerfs dont ils sont pourvus, laquelle, transmise aux centres, aboutissait en dernière analyse à une vaso-constriction pulmo- .^^

naire énergique, c'est-à-dire à une notable augmentation de travail du cœur droit. Ceci est plus satisfaisant et nous reporte évidemment aux conditions habituelles de l'extrasystole, telles que la physiologie nous les fait connaître. Cette conception a été confirmée par certaines expériences de François-Franck.

D'autres auteurs ont incriminé plus spécialement la distension de l'estomac, amenant un refoulement du diaphragme avec déplacement du cœur, lequel se trouverait mécaniquement excité et gêné dans son fonctionnement.

11 est encore impossible de se prononcer définitivement entre ces diverses théories. Toutefois nous pouvons dire que dans certains cas, quelle que soit d'ailleurs la façon -i-

dont elle agit, la distension gastrique nous a paru jouer le rôle principal.

Certains malades, que nous avons pu examiner avec M. J.-C. Roux, nous en ont fourni la preuve. C'étaient la plupart du temps des sujets qui mangeaient vite, qui déglutissaient de l'air avec les aliments et qui commençaient à ressentir les irrégularités exlrasystoliques dès le début ou au cours de la période digestive. Ils ne se trouvaient soulagés et à peu près débarrassés de leurs battements de cœur qu'après avoir expulsé une certaine quantité de gaz.

Sénac a fait la môme remarque. 11 a rapporté le cas d'un homme âgé de 66 à 67 ans, sujet depuis sa 18° année à des palpitations violentes dès qu'il avait mangé. « 11 se remplis- « sait l'estomac avec précipitation et ne mâchait pas les ali- « ments qu'il prenait : quand l'estomac était surchargé, il « produisait des étoufFemenls, et le cœur faisait des efforts « violents qui ne se calmaient que quand celte masse « d'aliments passait dans l'intestin et commençait à se « digérer ».

m LEXTIIASYSTOLË

En pareil cas, nous avons fait disparaître ou au moins grandement atténué ces irrégularités extrasystoliques par une hygiène gastrique appropriée. D'autre fois enfin, par une sorte de contre épreuve, nous avons provoqué les troubles du rythme cardiaque, par une distension expérimentale de l'estomac dont nous suivions les progrès par l'examen radios copique, pratiqué avec l'assistance de notre collaborateur M. Bordet.

Est-ce à dire que le refoulement du cœur doive être ici incriminé ? Nous ne le pensons pas, car, dans ces mêmes examens où la distension gastrique était portée à son maximum, le déplacement du cœur, si tant est qu'il existât, nous a paru toujours des plus modérés.

Nous dirons en résumé que le rôle de la distension gastrique, dans la genèse des extrasystoles, n'est pas douteux, et que seul son mécanisme reste encore obscur. Il est certain cependant qu'ici, comme en mainte autre circonstance, il faut incriminer un accroissement du travail cardiaque, causé par une digestion laborieuse. Cet accroissement de travail cardiaque résulte-t-il desimpies conditions mécaniques? Est-il provoqué par des excitations nerveuses parties de la muqueuse gastrique ? C'est un point sur lequel nous n'osons pas encore nous prononcer.

Les troubles des autres appareils ne nous ont semblé jouer qu'un rôle très modéré; les affeclions de l'appareil respiratoire, des organes génitaux, etc., qui, suivant les préférences du moment, ont été invoquées tour à tour, ne nous ont guère paru avoir l'influence prépondérante qu'on a bien voulu leur accorder.

c). — Influence des intoxications (tabac^ salicylate de soude ^ sels biliaires, digitale). — Le rôle des intoxications dans la production des extrasystoles était connu des médecins bien avant que les physiologistes vinssent en montrer l'importance.

Parmi ces intoxications, il en est dont l'influence pathogénique sur la production de l'extrasystole est aujourd'hui

VÊXtRASYSTÙLÉ 22^

neltement prouvée par la physiologie ; d'autres qui ne le sont encore que par les constatations cliniques, mais dont le rôle est également vraisemblable : Y intoxication tabagique paraît être de ces dernières. L'observation clinique nous montre que très souvent elle commande l'arythmie extrasystolique, puisque sa suppression la fait disparaître. Il serait cependant excessif de conclure que, chez les fumeurs, elle soit exclusivement liée au tabac, car il vous arrivera souvent de la voir subsister après que vous en aurez interdit l'usage. 11 vous faudra alors chercher une autre explication.

J'en arrive de suite à trois intoxications dont l'influence est des plus intéressantes à connaître pour des raisons diverses : ce sont les intoxications par le salicylate de soude, les sels biliaires et la digitale.

Je vous ai déjà dit que V intoxication par les sels de soude augmentait l'excitabilité cardiaque et provoquait facilement l'apparition de l'extrasyslole. Ce fait a une certaine importance en clinique.

Souvent en effet il vous arrivera d'être défavorablement impressionnés par l'apparition, chez un sujet atteint de rhumatisme articulaire aigu, d'irrégularités extrasysloliques. Vous aurez peine à croire qu'elles ne révèlent pas quelque complication cardiaque, dans des cas où l'on a tout lieu d'en craindre l'apparition. Il faut alors se souvenir que l'emploi du salicylate de soude, si habituel aussi chez ces malades, peut être seul responsable de l'arythmie, et que sa suppression aura grande chance de faire disparaître, avec les extrasystoles, les craintes qu'elles avaient fait naître.

L'intoxication par les sels biliaires provoque facilement, elle aussi, l'apparition d'extrasystoles ; la clinique confirme cette donnée en nous montrant la fréquence de ces manifestations au cours de l'ictère.

Pour des raisons encore inconnues, c'est principalement dans l'ictère catarrhal que l'on constate cette arythmie. Elle est beaucoup plus rare, voire exceptionnelle, dans les ictères prolongés ou par rétention.

224 L'EXTRASYSTOLE

La forme clinique la plus habituelle est celle du bigéminisme. Mon collègue M. Dufour a rapporté, en 1901, des observations avec tracés du pouls qui sont très démonstratives à cet égard.

Le ralentissement du pouls, si souvent signalé au cours de l'ictère, est-il imputable également à des manifestations extrasystoliques ? C'est vraisemblable, encore bien que nous manquions de renseignements précis à ce sujet. Le P' Bard s'est, en 1903, posé la même question. Je ne pense pas qu'il l'ait résolue complètement, les tracés sur lesquels il s'appuie pour affirmer l'identité des phénomènes étant, à mon avis, assez peu concluants.

L'influence de la digitale nous est mieux connue. Nous savons aujourd'hui que ce médicament a coutume de provoquer les irrégularités du pouls, si fréquentes à la suite de son emploi, par le mécanisme de l'extrasystolie. Cette interprétation s'applique aussi bien à la forme de pouls bigéminé ou couplé, qu'à la forme de pouls ralenti, sous lesquelles se manifeste cette arythmie.

Lorain avait parfaitement vu l'analogie de ces deux formes, si dissemblables en apparence, de l'arythmie digitalique. Voici ce qu'il dit à ce sujet :

« La lenteur du pouls, qui peut atteindre jusqu'à 32 pulsa- « lions par minute chez les sujets traités par la digitale, est « connue de tous les observateurs ; mais ce que l'on sait moins, « c'est qu'elle est plus apparente que réelle. D'abord elle n'est « pas fixe ni stable, le moindre mouvement pouvant rendre le « pouls plus fréquent, d'un moment à l'autre. Une autre parti ticularité plus importante est que, si l'on ausculte le cœur en « même temps que l'on tâte le pouls, on est étonné de trouver « les systoles cardiaques en nombre double des pulsations « artérielles; le doigt compte 32 pulsations et l'oreille 64 sys- « tôles du cœur, mais il est vrai que sur deux systoles, il y en « a une forte et qui produit tout son effet, l'autre faible et avor- « tée qui produit un si faible déplacement du pouls, que le « doigt ne peut le sentir. »

VEXTRASYSTOLE 22.'>

L'influence de la digitale peut se manifester dans deux conditions différentes : dans des cas où elle a été administrée à doses très fortes, et alors il n'est pas de sujet qui n'en subisse les effets, ou dans d'autres, où les doses employées ont été modérées. Ici, certains malades seront affectés d'extrasystoles, sous forme de bigéminisme ou de pouls ralenti, tandis que d'autres y échapperont.

J'insisterai sur la seconde de ces conditions, car elle comporte quelques déductions intéressantes dans la pratique . Elle a trait habituellement à des sujets dont le cœur est en imminence d'insuffisance. Sous l'influence de la digitale, le ralentissement du rythme ou le bigéminisme s'effectue, mais sans qu'il y ait la diurèse libératrice attendue. Le cœur, loin de se rétracter, augmente de volume : les accidents les plus graves, la mort même peuvent survenir. Ces faits ont été mis en relief par M. Huchard et par Merklen, lequel les a attribués à une véritable action dissociée de la digitale.

L'interprétation de ces phénomènes est facile, si l'on se souvient que la digitale allonge le temps de la diastole et favorise la distension active du cœur : conditions qui sont éminemment aptes, comme vous le savez, à la production d'extrasystoles, et qui le sont d'autant plus que l'organe, préalablement altéré, est moins capable de se soustraire aux effets de cette distension. Gela vous expliquera qu'il faille des doses fortes pour provoquer du bigéminisme chez des sujets dont le cœur est encore résistant, alors que de faibles doses y suffisent quand le cœur est profondément touché.

J'ajouterai enfin que l'action de la digitale se fait particulièrement sentir sur le système des fibres auriculo-ventriculaires. C'est une raison qui favorise la production des extrasystoles, car vous vous souvenez que le système des fibres unissantes est un siège d'élection des phénomènes extrasystoliques.

En résumé, l'apparition du bigéminisme ou du ralentissement excessif du pouls, chez les sujets soumis à l'action de la digitale, est une indication à en suspendre l'emploi, parce

226 L'EXTRASYSTOLE

quelle indique, ou que la dose en a été trop forte, ou que le cœur est incapable d'en tirer profit.

Le pouls digitalique affecte, vous ai-je dit, soit la forme de bigéminisme, soit celle du pouls ralenti. Je n'ai rien de particulier à vous dire de la première, qui vous est bien connue; je vous parlerai plutôt de la seconde, qui présente plus d'intérêt.

Le ralentissement du pouls n'est le plus souvent que relatif, en ce sens que la digitale a seulement pour effet de ramener à la normale un pouls antérieurement tachycardique.

Mais peut-il y avoir un véritable ralentissement du pouls par trouble de la conductibilité, comme cela se voit dans la maladie d'Adams-Stokes ? Ce n'est pas impossible, car la digitale a une action suspensive sur la conductibilité myocardique. La concomitance de troubles vertigineux, que l'on observe parfois avec le pouls digitalique, s'expliquerait alors assez facilement. Le cas est cependant exceptionnel. La fausse bradycardie par extrasystoles est plus habituelle. Elle reconnaît pour cause un bigéminisme non senti à la radiale. Elle aussi peut s'accompagner de troubles vertigineux, très peu marqués d'ailleurs et très passagers. L'inscription graphique vous permettra aisément de faire le diagnostic de ces deux variétés d'arythmie. La deuxième se reconnaîtra à l'auscultation du cœur et à ce rythme à trois ou quatre temps qui la caractérise.

IV. — Les extrasystoles chez les sujets atteints d'affections organiques du cœur. — J'en arrive maintenant. Messieurs, aux cas où les extrasystoles coïncident avec une lésion chronique organique du cœur.

D'après ce que je viens de vous dire, il semblerait qu'ici, plus que dans toute autre circonstance, l'apparition de pareilles irrégularités dût faire admettre l'imminence d'une insuffisance myocardique, à laquelle le sujet semble prédestiné par sa maladie même. La conclusion serait logique. Elle a été proposée par certains auteurs, par Traube notam*

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ment, qui a prétendu que l'irrégularité du rythme du cœur était de fâcheux augure chez les sujets atteints d'affection cardiaque. Cette assertion ne peut être acceptée sans restriction. Elle est vraie si l'irrégularité consiste dans un pouls alternant; elle se confirme aussi le plus souvent au cas de pouls irrégulier perpétuel. Mais il n'en est plus ainsi pour la simple arythmie extrasystolique, et la question ne se présente plus avec la même simplicité. Vous aurez, pour la résoudre, à faire état de la nature des extrasystoles et du lieu où elles prennent naissance.

a) — Extrasystoles ventriculaires et auriculaires au cours des lésions valvulaires et de la symphyse cardiaque. — Les extrasystoles ventriculaires comportent un pronostic relativement peu défavorable, car elles peuvent exister chez des sujets porteurs de lésions valvulaires du cœur, au même titre que chez des sujets indemnes de toute affection cardiaque. Elles s'accompagnent, dans les deux cas, des mêmes sensations subjectives. J'observe actuellement deux malades, l'un âgé de 30 ans, atteint d'insuffisance aortique, l'autre âgé de 45 ans, atteint d'insuffisance mitrale, qui sont venus se plaindre, non de la lésion cardiaque qui ne provoque chez eux aucune incommodité, mais de palpitations imputables à des phénomènes extrasystoliques. Celte arythmie est d'ancienne date, elle ne témoigne d'aucune débilité de l'organe. L'histoire de ces malades suffirait à montrer l'erreur des auteurs qui croient encore à l'incompatibilité des palpitations avec des lésions chroniques organiques du cœur. Je ne pense pas, toutefois, être autorisé à conclure que ces sujets soient menacés à plus ou moins brève échéance, parle seul fait qu'ils sont actuellement affectés d'extraoystoles» 11 est possible que la lésion organique en ait favorisé l'apparition; mais rien ne dit qu'elles n'auraient pas pu exister indépendamment d'elle.

Cependant, les extrasystoles augmentent certainement de fréquence avec les premiers signes de la débilité cardiaque; aux approches de Tasystolie, elles contribuent pour une

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grande part à constituer les diverses variétés d'arythmie que l'on constate alors, et nous verrons ultérieurement le rôle important qu'elles jouent dans l'apparition des crises tachycardiques ou de l'arythmie perpétuelle, si fréquentes au cours de rinsuiïisance cardiaque.

Si quelque chose, dans les cas que j'ai pris pour exemple, peut me rassurer sur l'avenir de mes malades, c'est ce fait que les phénomènes extrasystoliques dont ils souffrent sont d'origine ventriculaire. Je n'aurais pas la même confiance s'il s'agissait d'extrasystoles auriculaires. Celles-ci, vous le savez, ne sont pas habituelles. Il faut, pour qu'elles se produisent, qu'elles soient favorisées par un état particulier de l'oreillette droite; et j'ai eu trop souvent l'occasion de voir des modifications profondes du rythme cardiaque, celles notamment qui sont caractérisées par la disparition ou la fibrillation de la contraction auriculaire, être précédées de battements extrasystoliques nés dans l'oreillette, pour ne pas être alarmé lorsque je les vois apparaître. C'est un signe de fâcheux augure dont vous aurez à tenir compte dans la pratique.

Je noterai enfin que, parmi les affections organiques du cœur, il en est une qui s'accompagne très fréquemment d'arythmie extrasystolique, c'est la symphyse péricardique. L'irrégularité m'a paru, dans ces cas, être d'une gravité pronostique particulière. Je l'ai vue alterner alors avec des crises de tachycardie paroxystique et aboutir rapidement à des accidents d'insuffisance cardiaque et à la mort.

b) — Valeur diagnostique et pronostique de l'extrasystole au cours de l'hypertension artérielle. — Si vous vous souvenez de ce que je vous ai exposé relativement au mécanisme des extrasystoles, vous devez vous attendre à ce que celles-ci soient particulièrement fréquentes au cours de l'hypertension artérielle. La clinique n'aura que trop d'occasions de vous montrer combien celte donnée est exacte.

Dans un travail antérieur, j'ai dit avoir été frappé de ce fait que les sujets atteints d'extrasystoles et ayant dépassé

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l'âge moyen, présentaient très souvent de l'hypertension artérielle. D'autres auteurs, Lohmann entre autres, ont fait des constatations identiques. Il ne s'agit pas seulement ici d'une coïncidence curieuse, mais d'une relation dont l'importance est grande.

Parfois il arrivera que l'arythmie soit le seul symptôme pathologique qui accompagne l'élévation anormale de la pression ; c'est sur elle que le malade attirera votre attention, et vous ne serez pas peu surpris alors de constater une hypertension que rien jusque-là ne vous aurait fait soupçonner. A ce titre, l'extrasystolie a donc parfois une signification diagnostique qui n'est pas sans intérêt. Mais il y a plus. Très souvent il s'y attache également une importance pronostique que l'on ne doit pas méconnaître.

S'il peut se faire que les extrasystoles se reproduisent pendant un temps assez long, sans qu'aucun symptôme nouveau apparaisse, très fréquemment aussi elles annoncent le début de la dilatation cardiaque, laquelle vient, vous le savez, compliquer plus ou moins tardivement l'hypertension accompagnée de sclérose rénale. Les extrasystoles relèvent alors de la pathogénie bien élucidée par les physiologistes ; leur apparition montre que le cœur n'est plus capable de surmonter les résistances vasculaires périphériques.

Ce qui le prouve plus encore, c'est que les extrasystoles ne manquent pour ainsi dire jamais, lorsqu'arrive chez les brightiques la période de la défaillance myocardique. J'ai eu, malheureusement, l'occasion de le constater chez un de nos jeunes collègues qui, affecté de crises répétées d'œdème pulmonaire par dilatation du ventricule gauche, m'en signalait lui-même l'imininence par l'apparition de crises extrasystoliques, prélude des accidents plus graves qui devaient survenir.

c) — Signification à distance des extrasysloles. — Malgré les développements que j'ai cru nécessaire de donner aux considérations précédentes, je n'en ai pas encore terminé

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avec la signification de l'extrasystolie ; il est, en clinique, des cas particulièrement intéressants qui vous montreront, une fois de plus, que cette arythmie n'est pas toujours, quoi qu'en aient dit les auteurs, exempte de tout pronostic fâcheux.

L'apparition des irrégularités extrasystoliques, au-delà de l'âge moyen de la vie, vers la cinquantième année, est un phénomène qui doit causer quelque appréhension. D'abord il pourra vous arriver, je viens de vous le dire, qu'il vous conduise à la découverte d'une hypertension artérielle que rien ne faisait prévoir. Mais, même en dehors de ces cas, il sera bon de réserver votre avis sur l'avenir des malades qui, aux approches de la vieillesse, commenceront à présenter de l'arythmie extrasystolique. A coup sûr celle-ci peut encore reconnaître ici des causes identiques à celles qui l'expliquent chez des sujets plus jeunes, mais l'absence de toute affection cardiaque est loin d'être aussi habituelle ; très souvent, votre examen vous révélera, en même temps que l'irrégularité du rythme du pouls, un peu d'oppression, de la dyspnée d'effort, et enfin des petits signes de débilité cardiaque. Puis, si vous revoyez ces malades après quelques mois ou quelques années, vous ne serez pas peu surpris de constater que les phénomènes d'avertissement se sont complétés et que les craintes que vous avez dû émettre à leur sujet se sont confirmées.

L'interprétation de pareils accidents est à coup sûr malaisée, car leur évolution ne se fitit qu'avec une extrême lenteur ; aussi n'est-ce pas à l'hôpital que nous pouvons en juger. Il faut pour cela s'adresser à des malades de la ville, dont l'histoire clinique peut être suivie pendant un temps beaucoup plus long.

Il vous arrivera souvent alors, comme il m'est arrivé maintes fois, de voir chez certains sujets apparaître une arythmie extrasystolique dont vous ne soupçonnerez pas tout d'abord la raison. Vous les rassurerez, d'accord en cela avec l'enseignement que vous aurez puisé dans les livres ;

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puis, à quelques années de distance, vous vous apercevrez que le cœur ne suffit plus aussi bien à sa tâche, que la dyspnée d'effort s'est accentuée, que l'arythmie, moins pénible peutêtre au point de vue des sensations subjectives qu'elle détermine, s'est, par contre, établie d'une façon plus tenace, et que le sujet enfin est sur le chemin de l'insufiisance myocardique.

C'est ainsi que j'ai vu survenir progressivement de la dilatation cardiaque, aboutissant à une insufiisance mitrale fonctionnelle, chez un malade qui, pendant quelques années, n'avait, pour tout signe anormal, présenté que des extrasystoles typiques.

Chez un autre, dont M. Esmein m'a rapporté l'histoire, on ne constata pendant trois années que des extrasystoles revenant par accès à des intervalles irréguliers; c'est seulement au bout de ce temps qu'une dilatation du cœur, accompagnée de crises aslhmatiformes nocturnes et de dyspnée d'effort, vint démontrer la véritable origine de ces irrégularités.

Ce n'est pas tout. Les extrasystoles survenues vers la fin de l'âge adulte peuvent également se transformer en d'autres irrégularités dont l'interprétation devient alors plus aisée. Nous avons eu l'occasion de revoir récemment un de nos anciens malades, qui s'était plaint, il y a dix ans, de crises de palpitations, assurément liées à la production d'extrasystoles. Celles-ci avaient persisté depuis cette époque, sans gène notable autre que les sensations subjectives particulières et pénibles qu'elles déterminaient. Or, depuis quelques mois, ces extrasystoles ont fait place à de véritablesaccès de tachycardie, laquelle, d'abord paroxystique, est devenue permanente ; ce sujet s'achemine à grands pas vers l'insuffisance cardiaque. Il n'est pas douteux, qu'en dépareilles circonstances, les extrasystoles n'aient représenté le premier cri de souffrance du faisceau primitif du cœur.

Enfin, il résulte de recherches récentes que les extrasystoles peuvent parfois s'accompagner de modifications

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dans les tracés du pouls et des jugulaires, capables de déceler une altération plus ou moins profonde de l'état fonctionnel du cœur et d'annoncer l'approche d'accidents plus sérieux.

M. Mackenzie a signalé deux variétés d'anomalies qui auraient à cet égard une fâcheuse valeur pronostique. La première consiste dans une inégalité de la force des systoles qui suivent l'extracontraction. D'ordinaire, la première de celles-ci est particulièrement énergique, le repos compensateur ayant permis au cœur de retrouver la plénitude de ses moyens, et les systoles suivantes n'en témoignent pas moins d'une vigueur sensiblement égale. 11 n'en est plus de même si le myocarde est fonctionnellement atteint : la contraction si énergique qui suit l'exlrasystole est pour lui l'occasion d'un effort suffisant à l'épuiser ; aussi la contraction suivante est-elle beaucoup plus faible qu'elle n'aurait dû l'être normalement. De même, parfois encore, pour celles qui lui succèdent, et il arrive que les pulsations ne reprennent leur hauteur primitive qu'après deux ou trois révolutions cardiaques, le pouls retrouvant alors son aspect normal, jusqu'à l'apparition d'une nouvelle extrasyslole. Il peut arriver enfin que l'inégalité de la hauteur des contractions figure une sorte de pouls alternant. (Voir fig. 32.)

La deuxième anomalie, étudiée par M. Mackenzie, consiste dans l'allongement de l'intervalle a c au moment des extrasystoles ou après elles: cet allongement, d'après l'auteur, ne pourrait tenir qu'à un trouble de la conductibilité. La coexistence de cette anomalie avec les extrasystoles serait un signe avant-coureur d'une altération du faisceau de His.

Je noterai enfin une autre éventualité signalée par M. Esmein et qui aurait une même valeur pronostique : elle consiste dans la rencontre d'extrasystoles auriculo - ventriculaires avec le rythme, dit ventriculaire, dans lequel toute trace de la contraction auriculaire a disparu. Elle indiquerait l'existence d'une myocardite localisée au niveau du septum auriculo-ventriculaire ; de fait, dans les cas

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observés, les accidents graves n'ont pas tardé k paraître et ont abouti rapidement à la mort.

Je vous rapporte ces fails, Messieurs, sans vous les donner comme définitivement établis. Ils demandent de nouvelles confirmations ; mais la compétence des auteurs qui les ont signalés les recommande déjà à notre attention. Ils nous indiquent aussi que la lecture attentive des tracés s'impose de plus en plus au clinicien et qu'elle est susceptible de lui donner des renseignements précieux et inat-

FiG. 32. — Alternance pass.igèrc du cœur et du pouls après l'exlrasystole -l-, (Sujet mort Uois mois plus lard d iusiillisaucc caidiaque).

tendus sur le mode de la contraction cardiaque, et la signification à attacher à ses anomalies.

Si vous voulez bien remarquer, Messieurs, que la plupart des sujets sur qui ont été laites les observations précédentes, n'ont tout d'abord présenté, comme seul trouble, que ces « j^alpilations » soi-disant dénuées de toute valeur pronostique, il vous faudra bien admettre que la sécurité, affectée d'ordinaire à leur égard, est singulièrement trompeuse.

J'en ai dit assez, je pense, pour vous prémimir contre une interprétatiijn trop conlianto et pour vous indiquer les multiples investigations auxiiuclles vous aurez à vous

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livrer avant de dénier aux extrasystoles dont se plaindront vos malades, toute signification fâcheuse.

Vous examinerez d'abord le cœur et les vaisseaux, non pas seulement pour y reconnaître une lésion constituée et de diagnostic facile, mais surtout pour tâcher d'y déceler quelque trouble à son début ou une atteinte organique à peine ébauchée.

Puis vous porterez votre attention sur l'état des autres organes, du tube digestif notamment, si souvent en cause; vous n'oublierez pas non plus le rôle pathogénique possible d'une intoxication tabagique ou autre, et ce n'est que si vos recherches, dans ces multiples directions, ont été vaines, que vous serez en droit de conclure à l'origine « nerveuse » des palpitations.

Si le sujet auquel vous avez affaire est âgé, vous agirez encore sagement en faisant quelques réserves pour l'avenir; s'il est jeune, vous aurez lieu d'être pleinement rassurés. Cependant, en quelques circonstances que ce soit, vous n'oublierez pas que l'arythmie extrasystolique, fût-elle dépourvue de tout pronostic grave, est une affection incommode, souvent rebelle aux médications et qu'elle traîne avec elle une longue suite de tourments pour les patients qui en sont atteints.