III. — Evolution et formes de la maladie

lY. — Des formes de passage de la tachycardie paroxystique à la tachycardie permanente ; leurs relations avec les tumeurs du lobe droit du corps thyroïde.

V. — Etiologie de la tachycardie paroxystique ; tachycardie essentielle et tachycardie symptomatique. Association de la tachycardie avec les lésions chroniques organiques du cœur.

Messieurs,

La tachycardie esta coup sûr la plus banale des arythmies. L'émotion, la course, la fièvre la provoquent également et à des degrés divers. L'examen de la circulation, pratiqué dans ces différents cas, nous apprend que l'accélération des battements du cœur ne s'accompagne alors d'aucune modification dans l'automatisme cardiaque. Les actes divers de la contraction continuent à s'accomplir suivant leur mode physiologique, le temps qui sépare deux contractions se trouve

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seulement raccourci, et c'est tout. Il s'agit donc ici d'un trouble passager du pouvoir chronolrope du cœur. De pareilles tachycardies n'olïrent pour nous que peu d'intérêt.

Il en est d'autres, d'ordre pathologique, qui méritent que l'on s'y arrête davantage; parmi elles, je vous citerai surtout cette tachycardie singulière qui survient souvent en dehors de toute cause apparente, qui évolue par crises entrecoupées de périodes de santé parfaite, et qu'on appelle la tachycardie paroxystique. C'est d'elle que nous nous occuperons aujourd'hui.

La raison de cette préférence est facile à comprendre. Les tachycardies constituent encore actuellement un chapitre des plus obscurs de la pathologie : nous savons à peine en distinguer les différents types cliniques et nous ignorons presque tout de leur mécanisme. Ce n'est que depuis peu de temps que l'on a employé, pour les mieux connaître, les ressources de la méthode graphique. Or, seule, la tachycardie paroxystique se présente avec des allures nettement différenciées; elle évolue en effet de telle façon que l'on peut aisément, chez le sujet qui en est atteint, comparer les caractères du pouls et de la circulation pendant les périodes de crise et pendant les périodes normales. N'y a-t-il pas là un ensemble d'éléments qui nous permet de bien saisir les modifications que la maladie imprime au rythme du cœur et de remonter plus aisément à leur cause ? 11 nous sera loisible ensuite de faire porter nos recherches sur les autres tachycardies, ne présentant avec (;elle que nous aurons étudiée qu'une analogie : l'accélération des battements du cœur, et s'en différenciant par leurs conditions étiologiques et leurs caractères graphiques. Cette façon de procéder est seule capable de nous conduire à des résultats décisifs ; elle a d'ailleurs pour elle ses succès antérieurs, l'histoire clinique et pathogénique des bradycardies ne s'étant éclairée que du jour où l'on a isolé, du groupe confus de cette arythmie, le type connu sous le nom de brady-

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cardie d'Adarns-Stokes, pour en étudier les caractères graphiques, les diverses modalités objectives, et pour baser enfin, sur ces recherches préalables, une révision complète et raisonnée de la question du ralentissement pathologique du pouls.

I. — Tachycardies et extrasystoles. — Il pourra vous paraître étrange, qu'après avoir étudié, dans notre dernière conférence, une arythmie dont les caractères habituels consistent dans la répétition, à intervalles plus ou moins éloignés, de battements isolés, sensibles, ayant souvent pour effet de déterminer un ralentissement apparent du pouls, j'aborde aussitôt après l'examen d'une autre variété d'arythmie, qui se présente sous un aspect complètement différent : celui d'une irrégularité continue, à allures paroxystiques, il est vrai, mais dont la durée est toujours assez longue et dont l'effet est d'accélérer considérablement le rythme du pouls. Je pourrais avoir l'excuse de chercher une opposition d'où sortirait un enseignement. Cependant ce n'est pas le cas ; l'opposition n'est ici, comme vous le verrez, que de surface. Une observation plus attentive des phénomènes si dissemblables qui constituent, d'une part l'extrasystole, et d'autre part l'accès de tachycardie paroxystique, vous montrera, entre ces deux affections, une similitude que l'on ignorait jusqu'à ce jour et qui en justifie le rapprochement. Similitude n'est pas assez dire, identité conviendrait mieux, car ces deux phénomènes reconnaissent une cause pathogénique identique ; ils sont l'un et l'autre, en effet, imputables au trouble d'une seule et même propriété du myocarde; une interprétation commune leur convient ; une signification pronostique analogue leur est attachée.

II. — ■ Aspect symptomatique des accès de tachycardie. — L'histoire de la tachycardie paroxystique a été écrite magistralement par M. Bouveret, de Lyon. La description clinique qu'il en a donnée a été maintenue dans ses grandes lignes

238 TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE

par les autres auteurs, Hoffmann et Martius notamment. Seul le cadre en a été un peu élargi, en même temps que certaines conceptions, peut-être trop exclusives, ont été modifiées. Par contre, l'interprétation pathogénique proposée par Bouveret a été l'objet d'une revision complète.

a) Mode de début; conditions provocatrices. — Les caractères essentiels, bien mis en lumière par l'auteur lyonnais, restent toujours ceux qu'il a fait connaître et qui sont : le début subit des crises, et l'allure paroxystique qu'elles revêtent, des intervalles de santé parfaite séparant les accès de tachycardie.

La crise commence, en effet, brusquement, par cette sensation très particulière de «déclenchement», de «déclic» que signalent les malades. Dès ce moment, la précipitation des battements cardiaques, « l'emballement » du cœur, 1' « Herzjagen » des auteurs allemands, atteint un degré qui ne sera pas dépassé : la crise tachycardique est constituée.

Sous quelle influence se produit ce brusque déclic ? Les malades, que la répétition des crises a fini par renseigner de la façon la plus précise sur leurs causes provocatrices, nous l'apprennent. Le plus souvent, c'est un effort physique, un travail musculaire qui provoque les accès, les premiers surtout. Plus exceptionnellement ils peuvent être consécutifs à des traumatismes accidentels ou chirurgicaux : c'est ainsi que nous avons vu survenir subitement une crise de tachycardie paroxystique chez une malade atteinte de rétrécissement mitral, qui venait de subir un curettage pour une affection utérine.

Le travail de l'accouchement peut agir de la même façon. Nous ne mettons pas en doute que nombre des accidents gravido-cardiaques observés à la suite de la [délivrance, chez des femmes qui avaient jusque-là bien supporté leur grossesse, ne ressortissent au même mécanisme.

Chez d'autres malades, c'est l'émotion qui a une influence prépondérante; chez certains enfin, les plus sérieusement atteints, le cœur est toujours en imminence de crise ; les

TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE 239

incidents les plus insignifiants: un changement de position, la palpation de la région précordiale, le contact de draps froids, etc., suffisent à mettre la tachycardie en mouvement.

Dans cette énumération une place importante doit être faite au travail de la digestion. Les auteurs ne lui attribuent qu'une ^. influence accessoire ; c'est à tort, car son rôle provocateur \

n'est pas douteux, dans un grand nombre de cas. Certains malades sont astreints à une surveillance très minutieuse de leur régime, sous peine de voir éclater une crise de tachycardie. Chez l'un d'eux, l'ingestion de boissons gazeuses ou d'aliments capables de provoquer une distension gastrique était invariablement suivie de la crise tant redoutée. Je vous rappellerai à ce sujet que les irrégularités par extrasystoles apparaissent souvent dans des conditions identiques, et ce n'est pas la seule analogie que j'aurai à vous citer.

b) Phénomènes artériels ; nombre des pulsations et loi des multiples ; régularité du pouls; abaissement de la tension artérielle. — Quelle qu'en soit la cause initiale, la crise qui a débuté soudainement se caractérise de suite par la précipitation extrême des battements du cœur, plus considérable que dans tout autre état morbide; les chifl'res de 130 à 150 pulsations par minute sont les plus faibles, ceux de 200 plus habituels ; mais il n'est pas rare qu'ils atteignent 250 et même plus.

Hoffmann a établi un fait que je vous ai déjà signalé, et dont nous soulignerons plus loin l'importance, c'est que le degré de l'accélération n'a rien de fortuit et qu'il est réglé par les lois de l'arithmétique. En effet, si l'on compare le chiffre des pulsations artérielles, noté pendant les crises, à celui du pouls normal du malade, on constate très souvent que le premier est un multiple exact du second ; il en est le double, le triple ou le (juadruple.

La régularité du pouls pendant les attaques est encore un des signes que Bouveret a considérés comme propres à la tachycardie paroxystique. De fait, cette assertion se vérifie dans la majorité des casj si l'on se contente d'apprécier au

2io TaciiyCaiwie paroxystique

doigt les caractères de l'ondée artérielle ; cependant elle ne constitue pas toujours une règle absolue. Parfois, dans les crises les plus légitimes de tachycardie paroxystique, il arrive que le pouls présente des irrégularités, facilement reconnaissablés à la palpation de Tartère et consistant simplement dans l'absence fortuite de l'une des pulsations. Quand on s'adresse à la seule méthode d'exploration qui donne des renseignements réellement précis en pareille matière, c'est-à-dire à la méthode graphique, on voit que les cas où la tachycardie paroxystique s'accompagne d'arythmie se multiplient singulièrement. .Je me contente pour l'instant de vous signaler le fait, j'y reviendrai ultérieurement, car il offre une grande importance au point de vue pathogénique.

L'abaissement de la tension artérielle au cours des crises, notamment de celles de longue durée, a été noté dès les premières observations. C'est à MM. Debove et Boulay que revient le mérite d'en avoir fait une étude approfondie.

Ces auteurs avaient considéré la brusque hypotension, qui survient alors, comme une des manifestations pathognomoniques de la tachycardie paroxystique. L'observation n'a pas entièrement vérifié cette opinion. Bien souvent, il nous est arrivé de constater que la pression artérielle ne subissait aucun abaissement au cours des crises, et Hoffmann a fait la même remarque. Est-ce à dire que le signe de MM. Debove et Boulay n'ait aucune valeur? Assurément non, et on peut en tirer d'importantes indications, moins pour le diagnostic que pour le pronostic de la maladie de Bouveret. L'hypotension coïncide, en efl'et, toujours avec les formes graves ou compliquées de la maladie et elle s'accompagne habituellement d'autres signes qui permettent d'affirmer l'imminence de l'insuffisance cardiaque.

Nous avons observé un fait de ce genre chez une malade atteinte de rétrécissement mitral et sujette à des crises de tachycardie paroxystique. Au cours d'un accès particulière-

TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE 24f

ment sévère, la tension artérielle qui, à l'état normal, était de 11 centimètres, tomba progressivement à 7 et à 6 centimètres, en même temps qu'apparaissait une dilatation progressive du cœur avec de la congestion hépatique, des œdèmes pulmonaire et périphérique. L'accès ayant enfin cessé, ces phénomènes disparurent, en même temps que la tension artérielle remontait rapidement à son chiffre anlérieur.

c) — Caractères tirés de l'examen du cœur; dilatation cardiaque ; modification des bruits normaux et anormaux. — L'examen du cœur, pratiqué pendant la crise, fournit un certain nombre de renseignements, dont plusieurs ont été interprétés de façon différente.

La palpalion permet de reconnaître un ébranlement en masse de toute la région précordiale, lequel se communique à toute la paroi thoracique. Cela ne veut pas dire cependant qu'il y ait une réelle augmentation du volume de l'organe, contrairement à ce qu'a prétendu Martius. Pour cet auteur, en effet, la dilatation cardiaque serait un phénomène constant et précoce ; elle constituerait la cause essentielle de l'aflfection et de l'accélération des battements du cœur. Cette interprétation est erronée, car la remarque de Martius est loin d'être toujours exacte. Hoffmann ne l'a pas confirmée ; il a même noté que parfois le cœur était plutôt rétracté. Mes observations personnelles m'ont conduit à des constatations analogues. Les tracés de percussion et les tracés orthodiagraphiques que j'ai recueillis m'ont montré, en effet, l'absence habituelle de dilatation du cœur au cours de la crise tachycardique ; elle n'existe que lorsque l'accès s'est présenté sous une forme grave et surtout chez les sujets atteints préalablement de lésion chronique organique du cœur. Elle coïncide alors avec l'abaissement notable de la pression artérielle que je viens de vous signaler. Si elle ne peut constituer un signe diagnostique de valeur quelconque, ni servir, comme l'avait pensé Martius, à l'interprétation du mécanisme de l'affection, elle conserve une importance pronostique de

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premier ordre, car, au même titre que l'abaissement de la pression artérielle, elle indique l'imminence de l'insuffisance cardiaque.

L'auscultation fournit, par contre, des renseignements intéressants. On note tout d'abord que l'accélération se fait aux dépens du grand silence ; il en résulte qu'à un certain moment les temps de pause sont de valeur égale ou équidistants. Le rythme réalisé dans ces circonstances est dit embryocardique ou fœtal.

De plus, la précipitation des battements cardiaques a pour effet de diminuer la netteté des bruits normaux, mais d'inégale façon. Souvent on constate, avec un affaiblissement des bruits de la pointe et des bruits aortiques, une accentuation du deuxième bruit pulmonaire, en rapport avec l'élévation de la pression dans la petite circulation, dont témoigne également une légère dyspnée.

Enfin il est fréquent de voir, au cours d'un accès violent de tachycardie paroxystique, disparaître des bruits pathologiques qui existaient antérieurement. Gela est vrai surtout pour les bruits caractéristiques du rétrécissement mitral et notamment pour le roulement présystolique. La raison s'en conçoit aisément. L'intensité du roulement présystolique est d'autant plus grande que la période diastolique est plus prolongée et que la systole de l'oreillette est plus énergique. Or, la tachycardie paroxystique ajustement pour effet de réduire au minimum le temps de la diastole et de diminuer la tonicité de l'oreillette. Il n'est pas étonnant, dès lors, que le roulement s'atténue au point de disparaître. Aussi devrez-vous vous garder, au cours d'un accès de tachycardie paroxystique, d'affirmer l'absence de sténose mitrale, parce que vous n'en aurez pas entendu les bruits caractéristiques, et votre diagnostic devra rester en suspens, jusqu'à nouvel examen pratiqué lorsque le cœur sera enfin calmé.

Pareille éventualité peut se produire pour les souffles pathologiques, notamment celui de l'insuffisance, qui disparaît parfois complètement.

TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE 243

Par contre, dans les formes graves, accompagnées de dilatation cardiaque, avec phénomènes asystoliques, l'auscultation permet souvent d'entendre des bruits de souffles, inexistants jusque-là, qui sont liés à des insuffisances valvulaires fonctionnelles.

d) — Diurèse et troubles dits bulbaires. — Je n'insisterai pas sur les modifications de la diurèse au cours de l'accès : elles n'ont que peu d'intérêt. A la suite d'une crise prolongée ou d'intensité excessive, il est habituel de voir baisser la quantité des urines, et cette oligurie a également une fâcheuse valeur pronostique, car elle indique un certain degré de défaillance cardiaque.

Divers autres symptômes ont été encore signalés : vomissements, troubles pupillaires, réactions vaso-motrices, etc. Nous les réunissons à dessein, parce que certains auteurs se sont appuyés sur leur présence simultanée pour soutenir une théorie bulbaire ou sympathique de la tachycardie paroxystique.

L'argument n'est pas, à notre avis, rigoureusement convaincant, parce que ces signes sont très inconstants et qu'ils ne peuvent pas, lorsqu'ils existent, être considérés comme des symptômes essentiels de la crise.

Habituellement, et pour peu que la crise se prolonge, le malade est dans un état d'anxiété qui se traduit sur son visage par un air de lassitude et de fatigue, permettant souvent de reconnaître qu'il est en proie à son attaque. Dans d'autres cas cependant, et surtout lorsque les crises se sont déjà produites un certain nombre de fois, les sujets s^accou^ tument, ou s'adaptent pour mieux dire, au trouble cependant profond de leur rythme cardiaque, et continuent à vaquer à leurs occupations sans que rien ne traduise extérieurement une fatigue quelconque du cœur.

Dans les formes sévères, lorsque le degré de l'accélération atteint un chiff're excessif, ou lorsque celle-ci dure suffisamment longtemps, on peut voir survenir des signes de détresse myocardique, caractérisés par une dyspnée intense^

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de la cyanose, de la bouffissure de la face, en même temps que se manifestent les signes objectifs de la dilatation cardiaque avec état congestif des poumons, tuméfaction douloureuse du foie, etc.

e) — Modes de terminaison des accès. — La crise de tachycardie paroxystique se termine souvent de la même façon qu'elle a commencé. Un choc violent, ressenti dans la région précordiale, en annonce la fin, puis, subitement, le cœur reprend son rythme normal. L'état d'anxiété disparaît, le calme renaît et il ne reste plus au malade qu'un peu de lassitude et le souvenir d'un moment pénible.

Le retour à l'état normal ne se fait pas toujours avec cette netteté. Parfois il existe bien ce choc violent dont je vous ai parlé, suivi d'un ralentissement des battements, mais le calme est trompeur et de courte durée; peu après, la tachycardie reprend son cours, et il faudra une deuxième ou une troisième tentative pour que l'arrêt soit définitif.

Dans certains cas j'ai observé à la fin de la crise des phénomènes bizarres; ce n'était plus dans la région du cœur que les chocs terminaux étaient ressentis, mais dans la tête. Un de mes malades percevait alors sur le sommet du crâne des chocs espacés et violents, et cela d'une façon tellement constante qu'il n'espérait jamais la fin de sa crise, tant que ces chocs ne s'étaient pas produits.

Parfois, enfin, la terminaison est moins dramatique, soit que l'accélération diminue lentement et progressivement, en lysis pour ainsi dire, soit qu'elle cesse brusquement, mais sans que le sujet en ait conscience : il s'endort parfois, en proie à la tachycardie, et il se sent, au réveil, dans un état de calme et de bien-être témoignant du retour du cœur à son rythme normal.

f) — Phénomènes extrasystoliqiies qui précèdent^ aC' compagnent ou suivent les crises de tachycardie. — Ce tableau clinique ne diffère pas sensiblement de la description donnée primitivement par Bouveret, et vous

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y retrouvez ces éléments essentiels dont je vous ai parlé : le début soudain de la crise, sa disparition également soudaine, replaçant le sujet dans son état de sanlé antérieur.

Une observation plus attentive nous a toutefois permis de noter, à l'approche des accès ou dans leur intervalle, certains phénomènes, relevant d'anomalies du rythme cardiaque, auxquels les médecins et les malades eux-mêmes n'avaient pas jusque-là attaché d'importance. Certes, ces phénomènes ne sont pas constants : il est fréquent même de voir les crises tachycardiques exister à l'état vraiment isolé, sans que rien, en dehors d'elles, vienne troubler le rythme du cœur. Mais, souvent aussi, certains malades accusent des sensations particulières dans la région précordiale, qui annoncent ou accompagnent la fin de la crise ; il arrive même que ces sensations se produisent dans l'intervalle des crises, isolément et de loin en loin. Dans quelques cas enfin, ces sensations particulières qui, à n'en pas douter, sont constituées par des battements extrasystoliques, se groupent sous forme de petits accès faisant prévoir l'imminence d'une attaque véritable.

Un jeune homme que j'ai vu récemment est atteint depuis l'âge de 12 ans de crises très nettes de tachycardie paroxystique, survenant le plus habituellement à l'occasion d'un effort. Le malade, éleveur de chevaux au Paraguay, fait de fréquents voyages en France ; lorsqu'il retourne dans son pays et qu'il veut reprendre ses occupations et se remettre à l'équitation, il sait qu'il ne doit y procéder qu'avec la plus grande prudence; toute tentative un peu trop précipitée est suivie invariablement d'un retour d'accès. Or, un symptôme l'avertit du degré de ménagement qu'il doit s'imposer : c'est la réapparition de battements extrasystoliques, réapparition d'abord fugace, et qui ne manque pas d'être suivie d'un accès s'il ne tient pas compte de sa signification. Chaque fois qu'il veut passer outre, il en subit la pénible conséquence sous forme d'une crise de tachycardie, extrêmement

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violente, durant de deux à trois heures et nécessitantle repos complet. Puis il recommence son entraînement, avec un soin plus attentif, et, après quelques jours, il lui est enfin possible de reprendre sa vie fatigante, avec le surmenage qu'elle comporte, sans avoir à redouter de nouveaux accès.

Un autre malade âgé de 84 ans, chez qui les crises ont commencé il y a 15 ans, entre d'emblée et sans prodrome dans l'accès tachycardique. Celui-ci dure deux heures, quatre heures au plus, mais il ne se termine pas d'un seul coup ; habituellement ce n'est qu^après deux ou trois tentatives infructueuses de «frenage », après ces « ratés «dont je vous ai parlé. Mais tout n'est pas dit encore, car pendant une heure ou deux il survient des battements extrasystoliques isolés, espacés, qui interrompent de loin en loin la régularité du rythme cardiaque. Celle-ci se rétablit ensuite, et si complètement, qu'elle n'est plus troublée pendant les quinze ou vingt jours qui séparent habituellement les crises.

Dans un autre type clinique, la différenciation de l'une et l'autre de ces arythmies, extrasystoles et crises tachycardiques, devient plus difficile encore : un homme âgé de 45 ans a, depuis l'âge de 20 ans, de très courts accès de tachycardie paroxystique, durant quelques minutes à peine et se reproduisant deux à trois fois par jour : début subit par la sensation subjective si particulière, précipitation des battements, fin également soudaine, rien ne manque à l'accès, que la durée. Entre temps, le cœur reste facilement impressionnable : un peu de fatigue, une émotion suffisent à provoquer l'apparition de quelques contractions extrasystoliques, qui donnent au patient la même sensation subjective que le début de la crise tachycardique, mais qui s'en distinguent parce qu'elles ne sont suivies d'aucune accélération persistante des battements cardiaques. Ce n'est que par une analyse très attentive que l'on arrive, chez ce sujet, à distinguer ces deux variétés d'arythmies et aussi à en reconnaître l'analogie.

TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE 2i7

A mesure que nous avançons dans l'examen des faits cliniques, une conclusion se dégage et se précise r c'est que la coexistence chez un même sujet de ces arythmies en apparence si dissemblables, l'extrasystole et la crise tachycardique, pourrait bien n'être pas due à un hasard curieux, mais à une véritable communauté d'origine et de mécanisme, et que peut-être il se rencontrera des cas où, progressivement et avec les années, l'irrégularité par extrasystole se sera transformée en une maladie de Bouveret.

Je n'ai pas, pour ma part, observé de cas pareils. D'autres ont été plus heureux : Mackenzie en a rapporté dans son livre deux exemples démonstratifs. Cet auteur a, en effet, vu à deux reprises la tachycardie paroxystique être précédée pendant de longues années de crises d'extrasystoles et se terminer en fin de compte par la tachycardie continue.

g) Pronostic de la tachycardie paroxystique. — Pour ceux d'entre vous qui ont appris dans les livres classiques que la tachycardie était toujours d'un pronostic bénin, il semblera que j'en aie, au cours de cet exposé, considérablement assombri le tableau. Mon pessimisme résulte de ce fait que le cadre de l'affection ne doit pas être borné aux cas visés exclusivement par la description de Bouveret. Comme je vous le montrerai, la tachycardie paroxystique ne saurait toujours être considérée comme essentielle, au sens où l'admettait cet auteur ; bien souvent elle vient se greffer sur une lésion chronique organique du cœur. Je vous en ai déjà rapporté des exemples et je vous ai dit alors que, de cette complication, résultait une gravité toute spéciale de la crise tachycardique. Faut-il en tirer la conclusion que la tachycardie paroxystique essentielle est toujours bénigne, alors que la tachycardie symptomatique est constamment d'un pronostic plus sombre ? Cette affirmation trop simpliste serait vite démentie par les faits, et je vais de suite vous en donner des preuves.

J'ai eu l'occasion de voir, il y a deux ans, une jeune fille eonierp , depuis trois jours, à un des plus graves accès de

248 TA en YGÀ RDIE PA ROXYS TIQUE

tachycardie que j'aie jamais rencontrés. Assise sur son lit, elle présentait un état d'anxiété extrême, avec visage cyanose, respiration rapide, superficielle, extrémités froides. Le cœur, dont les bruits étaient très assourdis, battait plus de 250 fois à la minute, et le foie, malgré le court intervalle de temps qui s'était écoulé depuis le début de la crise, était déjà tuméfié.

Ce qui ajoutait encore à l'angoisse de la jeune fille et de ses parents, c'est que, quatre ans auparavant, au moment d'un premier accès, il était survenu, exactement au quatrième jour, une embolie cérébrale avec hémiplégie droite et aphasie, dont toute trace n'avait pas encore complètement disparu. A cette époque, le regretté Merklen n'avait constaté l'existence d'aucune lésion cardiaque, ni pendant, ni après la crise. L'accès que j'observais se termina heureusement avant le quatrième jour, date fatidique si redoutée par l'entourage. Lorsque le cœur se fut calmé, je ne constatai, comme Merklen, aucune lésion organique du cœur.

Je connais inversement unhommede50 ans environ, atteint depuis l'âge de 10 ans d'insuffisance aortique avec accès de tachycardie paroxystique. Ceux-ci se manifestent à peu près une fois par an, presque à date fixe. 11 était porteur, quand je le vis, d'une consultation datée de 1862 et signée de Trousseau et de Bouillaud, dans laquelle le diagnostic de l'affection organique et de la complication, désignée seulement sous le nom de « crises de palpitations » était affirmé. Le pronostic y était réservé, à moins que le sujet ne s'astreignît à une hygiène sévère et ne s'abstînt de toute fatigue. Or, contrairement à ces sages avis et malgré les objurgations des siens, cet homme commença à mener, à partir de l'âge de 25 ans, la vie, toute de surmenage physique et moral, de prospecteur de mines. Il avait mené, sans autre accident, sa lésion organique cardiaque et sa tachycardie paroxystique dans toutes les régions du monde, ne consentant à s'arréteretà se reposerqu'au moment même de ses crises, qui duraient environ 24 heures.

Ces exemples n'enlèvent rien à la valeur de la remarque

TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE '2i9

que j'ai faite, relative à la bénignité habituelle des crises chez les sujets indemnes de toute affection cardiaque, comparée à leur gravité, dans le cas contraire. Ils indiquent seulement que ce n'est pas une règle absolue, et qu'il y a d'autres éléments de pronostic, dont il faut tenir compte. Ils résident, à mon avis, dans l'intensité et dans la durée de l'accès.

Une crise de tachycardie paroxystique dans laquelle l'accélération des battements du cœur dépasse 200 pulsations à la minute, devient menaçante dès le troisième ou le quatrième jour. Le cas de la malheureuse jeune fille dont je viens de vous rappeler l'histoire en est une preuve. Au contraire, une crise de tachycardie ne met pas la vie en danger, môme si elle dure depuis plusieurs jours ou plusieurs semaines, quand le chiffre des battements n'est pas au-dessus de 150 ou n'atteint pas 200. J'ajouterai alors, pour être d'accord avec la clinique, que, toutes choses égales d'ailleurs, la gravité sera augmentée de ce fait que le cœur aura déjà été touché antérieurement par une lésion organique, aortique ou mitrale.

Dans les diverses circonstances où vous serez conduits à redouter que l'affection comporte un pronostic menaçant, l'abaissement rapide de la tension artérielle sera un signe fâcheux qui vous confirmera dans vos craintes et vous fera prévoir l'imminence de l'insufiisance cardiaque. Les phénomènes de l'asystolie entreront alors bientôt en scène avec leur cortège habituel : œdèmes périphériques, congestion hépatique et pulmonaire, oligurie ; mais ils ne sont pas fatalement progressifs, et si, par bonheur, la crise tachycardique vient à s'arrêter, vous serez surpris de la rapidité avec laquelle disparaîtrontdes accidents qui vous paraissaient devoir entraîner la mort à brève échéance.

La terminaison par la mort subite est une éventualité rare. Nous ne l'avons vue qu'une fois : il s'agissait d'une malade atteinte d'une lésion complexe du cœur. Je vous rapporterai plus loin les constatations auxquelles ce cas donna lieu.

250 TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE

III. — Evolution et formes de la maladie. — Dans l'exposé qui précède, j'ai abordé incidemment la question de la durée des crises de tachycardie en tant qu'élément de pronostic fâcheux. Cette question mérite qu'on s'y arrête, car elle avait occupé déjà les premiers auteurs, Bouveret entre autres, qui avaient été frappés de l'extrême variété dans la longueur des accès. Bouveret avait, en effet, distingué deux formes de la maladie : l'une, à accès courts, allant de quelques minutes à une ou deux heures; l'autre, à accès longs, pouvant s'étendre à plusieurs jours ou même plusieurs semaines. Il est difficile aujourd'hui de maintenir dans sa rigueur une classification basée sur un caractère aussi variable d'un sujet à l'autre, ou chez un même sujet. Les types cliniques, en effet, sont innombrables et ne s'accommodent pas d'un groupement exclusif et artificiel. D'ailleurs, cette question de la durée des crises est intimement liée à celle de l'évolution même de la maladie et ne peut en être séparée.

Pour vous donner une idée de la diversité des aspects sous lesquels peut se présenter la maladie de Bouveret, je vous citerai deux types extrêmes, que j'ai eu l'occasion de rencontrer : l'un dans lequel la tachycardie ne dépassait pas deux à trois minutes, se reproduisant plusieurs fois par jour, et cela depuis 25 ans ; l'autre où la maladie, apparue pour la première fois il y a 18 ans, avait alors duré trois semaines, pour se reproduire après ce long intervalle de temps et présenter la même durée.

Le premier accès peut apparaître à tout âge. Emanuel rapporte le cas d'un jeune garçon de 8 ans qui avait eu son premier accès à 2 ans. Eudes dit également avoir connu une dame de 50 ans qui, depuis l'âge de 3 ans, avait souffert d'accès répétés, durant quelquefois un mois. Des cas analogues ont été signalés par Herringham et par Hoffmann.

Très souvent, les accès débutent vers l'âge moyen de la vie, mais il n'est pas rare, il est même très fréquent de ne les voir apparaître qu'aux approches de la vieillesse. Dans

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un cas d'Hoffmann, les accès commencèrent à 58 ans, et le malade avait 73 ans lorsqu'il fut observé par lui. Je soigne moi-même un homme âgé aujourd'hui de 84 ans, chez lequel les crises ont débuté à l'âge de 70 ans.

Les exemples précédents, que je vous ai rapportés dans le simple but de vous renseigner sur les âges divers où peuvent apparaître les crises, vous laissent en même temps entrevoir cette conclusion anticipée, que la reproduction des crises est un fait presque inévitable. Cela est vrai, en effet, dans la grande majorité des cas, et, à ce point de vue, la tachycardie paroxystique est une affection trop souvent incurable, mais cela aussi ne préjuge rien de la forme sous laquelle se reproduiront les accès.

J'en distinguerai trois types, tout en m'excusant, à mon tour, de vouloir renfermer dans une classification qui sera toujours un peu factice, la diversité infinie des phénomènes cliniques; mais je crois cependant que le groupement que je vais vous proposer, qui a pour bases les cycles évolutifs de l'affection et les rapports chronologiques des accès, est préférable à celui de Bouveret, qui ne considérait qu'un des caractères les plus grossiers de l'accès, c'est-àdire sa durée.

Je distinguerai donc dans la tachycardie paroxystique trois formes principales : la forme aborlive, la forme invétérée et la forme progressive.

La forme abortive est celle dans laquelle la maladie semble enrayée après un ou plusieurs accès. J'en ai vu plusieurs exemples, notamment celui d'une dame qui souffrit, de l'âge de 20 ans à celui de 25 ans, de crises espacées de tachycardie qui ne se sont pas reproduites ultérieurement.

Je me hâte d'ailleurs de vous dire que très souvent il ne s'agit que d'un simple espacement des accès; car on n'est pas en droit d'alfirmer qu'ils ne récidiveront pas après une longue période de calme. Je vous ai cité l'exemple de ce malade chez lequel une crise tachycardique s'était produite il y a

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18 ans et qui se croyait, après ce long intervalle, libéré à tout jamais, au moment même où l'affection revenait, avec les mêmes caractères et pour la même durée. Il en faut conclure qu'il n'est pas de tachycardie qui ne puisse réapparaître, et que, dans le cas présent, le temps ne fait rien à l'affaire. Mais si Ton admet que les intervalles de repos sont parfois si longs qu'une vie entière d'homme ne suffit pas à les rompre, il est bien permis alors de parler de forme abortive.

La forme invétérée est de beaucoup la plus fréquente. C'est celle qu'il vous sera donné de voir le plus habituellement. La maladie procède alors de la façon suivante : un premier accès survient, à n'importe quel âge ; il dure quelques minutes ou quelques heures, puis une longue période de calme, d'un an ou deux, lui succède. Un autre accès survient, de même durée, ou sensiblement plus long, suivi encore d'une nouvelle période de calme; les accès se répètent alors plus fréquemment, souvent avec les mêmes caractères, et, inlassablement, la maladie se poursuit sans que rien l'interrompe ou l'aggrave ; elle ne comporte aucun autre fâcheux pronostic que l'incommodité temporaire dans laquelle elle plonge le malade.

J'ai vu parfois, dans cette forme invétérée de l'affection, les accès se reproduire avec une véritable périodicité. Il est des malades qui, à des moments déterminés et connus d'eux, attendent leur retour, sachant qu'il ne manquera pas de se faire à la date prévue.

Je vous rappelle à ce sujet l'histoire de ce prospecteur de mines qui, depuis l'année 1862, présente régulièrement et tous les ans un accès de 24 heures de durée.

Un si long intervalle de calme est d'ailleurs assez rare, lorsque la maladie est d'ancienne date et lorsqu'il s'agit d'accès ne dépassant pas six à douze heures. Il est alors habituel qu'ils reviennent plusieurs fois par mois, ou plus encore si l'on a affaire à des accès courts. Je connais deux exemples où la tachycardie ne dure pas plus de deux à

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trois minutes, mais où elle se répète plus de soixante fois dans les vingt-quatre heures.

Dans une troisième forme que j'ai qualifiée de progressive, les accès de tachycardie se renouvellent de plus en plus fréquemment, et augmentent de durée au point qu'à un certain moment, ils arrivent pour ainsi dire à se «souder». La tachycardie, de paroxystique, devient alors continue.

Celte conception est en opposition avec celle de Bouveret, que je vous ai rappelée au début de cette leçon, et d'après laquelle l'un des éléments essentiels de l'affection était d'évoluer sous forme de crises, entrecoupées de périodes de parfaite santé.

M. Bouveret, qui a défendu l'autonomie absolue de la tachycardie paroxystique, dont il a eu d'ailleurs le mérite de reconnaître la personnalité clinique, a tenté d'établir autour d'elle de véritables « cloisons étanches ». A l'en croire, une tachycardie continue n'aura jamais pu être paroxystique dans ses stades antérieurs ou, en retournant la proposition, une tachycardie paroxystique ne deviendrait jamais continue. Nous ne pensons pas qu'une pareille affirmation puisse être maintenue aujourd'hui. Le mémoire fondamental de Bouveret date de 1889 ; deux ans plus tard, Janicot rapportait, dans sa thèse, un fait de tachycardie paroxystique devenue permanente. MM. Huchard, Hoffmann, Fraentzel, publièrent ultérieurement des faits analogues. La brèche s'élargissait, comme vous le voyez, dans la conception trop exclusive de Bouveret, que Mackenzie renversa définitivement en rapportant deux observations dans lesquelles des crises d'abord espacées d'extrasystoles furent suivies d'accès typiques de tachycardie paroxystique et enfin de tachycardie permanente.

Mon expérience confirme absolument ces données nouvelles et, partant, la légitimité de la troisième forme de la maladie — celle dans laquelle la tachycardie devient continue après avoir été paroxystique pendant de longues années. — Cette expérience est basée sur les cinq cas suivants que

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je vais vous rapporter brièvement, en attirant votre attention sur une particularité très singulière rencontrée chez chacun de mes malades.

IV. — Des formes de passage de la tachycardie paroxystique à la tachycardie permanente ; leurs relations avec les tumeurs du lobe droit du corps thyroïde. — 1° M"" B., âgée de quarantehuit ans, a commencé à souffrir, il y a seize ans, de crises de tachycardie dont le début et la fin étaient marqués par une sensation de choc violent dans la région précordiale. Les crises duraient, au début, trois ou quatre heures et étaient séparées par plusieurs mois d'intervalle. Depuis cinq à six ans, elles se sont progressivement rapprochées, en même temps qu'elles devenaient plus longues. Il y a deux ans, elles reparaissaient toutes les semaines et duraient de vingt-quatre à quarante-huit heures.

Le retour des crises se faisait sans qu'il fût possible d'incriminer une cause déterminée ; parfois, elles ont paru succéder à une émotion morale vive, mais parfois aussi elles commençaient la nuit et la malade ne les ressentait qu'au réveil. Elles s'accompagnaient d'une sensation de malaise qui n'empêchait cependant pas les occupations habituelles. Pendant leur durée, le pouls était à la fois rapide et irrégulier ; le chiffre de l'accélération variait entre cent cinquante et cent quatre-vingts pulsations à la minute.

Depuis quelques mois, les crises n'ont pas cessé de se prolonger, tandis que les intervalles d'accalmie sont devenus de plus en plus courts.

Enfin, il y a trois semaines, les crises se sont « soudées», et la tachycardie, tout en restant arythmique, est devenue permanente.

C'est alors que nous eûmes l'occasion d'examiner la malade^ Son état général paraissait parfait; les pulsations atteignaient le chiffre de cent-soixante à la minute ; la pression artérielle mesurait 14 centimètres. Le cœur ne présentait aucune altération organique, aucun trouble fonctionnel autre que

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l'arythmie. La seule particularité à noter était la suivante : la malade, qui avait toujours présenté un développement anormal du corps thyroïde, a remarqué, il y a vingt ans, sur le côté droit du cou, une petite tuméfaction que l'on a estimé être de nature kystique, qui a toujours persisté, et qui a atteint le volume d'une grosse noix.

La malade, revue trois mois après, était exactement dans le même état.

2" M™" B..., âgée de 56 ans, a été vue par nous pour la première fois en 1897.

En 1890, elle fut atteinte d'un premier accès de tachycardie, survenu subitement et ayant cessé de même au bout de trois heures. Plusieurs mois se sont écoulés sans aucun trouble de la santé; le pouls restant invariablement lent et régulier. Puis, les crises se sont reproduites en augmentant à la fois de durée et de fréquence. Elles avaient toujours pour caractères de débuter et de finir subitement, de provoquer une sensation profonde de malaise et d'être constituées par de l'accélération et par de l'irrégularité des battements. Dans certaines crises, le nombre des pulsations atteignit le chiffre de 200 à la minute.

En 1896, les crises présentèrent une durée progressivement croissante de 20, de 30, puis de 100 heures environ, alors les périodes de calme se raccourcissaient au point de ne plus dépasser deux jours.

En 1897, les crises se sont « soudées » et sont restées telles depuis, pendant les années 1897 et suivantes, où je pus examiner la malade.

L'état général n'était pas mauvais, bien qu'il y eût un amaigrissement notable. Le cœur ne présentait aucune lésion organique. A deux reprises, il s'est produit un peu de faiblesse myocardique, avec dilatation cardiaque et léger œdème des jambes, qui a cédé assez vile au repos et à l'emploi du strophantus.

Comme la malade précédente, M™^ B... a remarqué, il y a 20 ans^ c'est-à-dire deux ans environ avant l'établissement

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des crises, sur le côté droit du cou, une tuméfaction, de la grosseur d'une noix tout d'abord, puis d'un petit œuf, que l'on supposa être un kyste du corps thyroïde. Le P"" Berger fit une ponction qui ne donna, paraîl-il, issue qu'à un peu de sang. Depuis, la tumeur est restée dans le même état.

3" M. L. R..., 44 ans, commandant d'artillerie, a joui d'une très bonne santé jusqu'à il y a huit ans. A cette date, après un déjeuner copieux, étant gros mangeur, il fut pris soudain d'une crise extrêmement violente de « palpitations » qui débuta par une sensation de « déclic » dans la poitrine. La crise détermina un malaise profond; le pouls était alors, paraît-il, extrêmement rapide. Après trois heures, un choc, identique au premier, annonça la fin de l'accès, et les battements reprirent leur lenteur habituelle.

Dans les deux années suivantes, deux nouvelles crises survinrent; elles durèrent une demi-journée et une journée, mais furent moins pénibles cependantque la première. Depuis rannéel904, les crises se sont succédées à de moindres intervalles. Elles étaient toujours caractérisées parle même début subit, suivi d'accélération et d'arythmie. Les causes les plus insignifiantes les faisaient apparaître, mais il a semblé que le travail de la digestion les provoquait plus particulièrement. Il arrivait fréquemment que, pendant la crise, des chocs violents et assez espacés fussent perçus au niveau du cœur par le malade, à la suite desquels la tachycardie reprenait son cours. Depuis deux ans, les accès se sont rapprochés et c'est à peine s'ils sont séparés maintenant par 48 heures d'accalmie, pendant lesquelles le pouls bat à 65 ou 70 pulsations à la minute.

La première fois que nous avons eu l'occasion d'examiner le malade, au mois de mars 1909, la tachycardie était encore paroxystique. La soudure définitive se fit au mois d'avril, et depuis elle a toujours persisté.

Comme les deux malades précédentes, M. L R... est porteur d'une tuméfaction, siégeant sur le lobe droit du corps thyroïde, exactement au-dessus de la tête de la clavicule et

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qui ne dépasse pas le volume d'une petite noix. Le malade ne sait pas l'époque de l'apparition de cette anomalie, dont son médecin lui a signalé l'existence. Le cou n'est d'ailleurs pas anormalement développé. Le cœur ne présente aucune lésion organique, et l'état général est satisfaisant.

A ces observations, j'en puis ajouter encore deux autres plus récentes, où les phénomènes ont été identiques. A des crises, tout d'abord paroxystiques et espacées, a fait suite une tachycardie permanente. Dans ces deux cas également, les malades étaient porteurs d'une tuméfaction du corps thyroïde qui occupait son lobe droit. J'ajouterai que le dernier de ces malades était, en plus, atteint d'une affection chronique organique du cœur.

Ces faits, que je viens de résumer succinctement, suffisent, je pense, tant leur similitude est grande, à créer un type clinique caractérisé par l'apparition de crises de tachycardie d'abord courtes et espacées, puis progressivement plus longues et plus rapprochées, au point qu'après un laps de temps variant de 4 à 16 ans, les périodes de calme disparaissent complètement pour faire place à une tachycardie arythmique permanente, lis confirment donc la légitimité de la forme dite « progressive » que j'ai établie. Je n'oublierai pas, occasionnellement, de vous faire remarquer la singularité anatomique commune à tous ces cas, qui consiste dans l'existence d'une petite tumeur de la région sus-claviculaire droite, dépendant manifestement du corps thyroïde, lequel ne présentait pas d'autre anomalie. S'agit-il là d'une tumeur thyroïdienne ou parathyroïdienne ? Je l'ignore, n'ayant pu dans aucun cas en pratiquer l'examen ; mais je ne vous en signale pas moins le fait, en vous engageant à ne pas le laisser échapper, si jamais il se présente à votre observation.

Je ne crois pas, d'ailleurs, qu'une pareille altération sufllse à expliquer la forme paroxystique qu'avait revêtue la tachycardie,— vous en verrez les raisons lors({ue nous étudierons la physiologie pathc»logi((ue de cette affection, — mais elle en a à coup sûr favorisé l'apparition, soit par sa nature ghinthi-

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laire, soit par son action sur le nerf pneumogastrique. Je ne puis pas actuellement vous donner sur ce sujet de conclusions plus formelles, et je ne retiendrai que le fait clinique que j'ai voulu mettre en relief, à savoir que la transformation d'une tachycardie paroxystique en tachycardie continue doit être aujourd'hui hors de contestation.

Les malades dont je viens de rappeler l'histoire ne paraissaient pas être incommodés de l'allure nouvelle de leur affection. Au point de vue des sensations subjectives, ils semblaient même en avoir profité, car ils ne souffraient plus des malaises pénibles dans lesquels les plongeait le retour des accès paroxystiques.

Au point de vue objectif, la tachycardie n'était pas moins bien supportée. Il est vrai qu'elle était moindre qu'au moment des accès, car elle ne dépassait pas 160 pulsations. C'est, comme je vous l'ai dit, un chiffre compatible avec une adaptation parfaite du cœur à la tachycardie.

V. — Etiologie de la tachycardie paroxystique. — Messieurs, au cours de l'exposé que je viens de vous faire des symptômes et de l'évolution de la maladie de Bouveret, il m'est arrivé de vous rapporter des cas où la tachycardie était associée à des afTections organiques du système cardio-vasculaire; vous en aurez conclu que la conception que je me fais de cette maladie est sensiblement différente de celle qu'en avaient les premiers auteurs. Si M. Bouveret, dans son Mémoire fondamental sur la tachycardie paroxystique, n'a pas ajouté expressément à cette dénomination celle d'essentielle, il n'en a pas moins prétendu qu'un des caractères fondamentaux de cette affection était qu'elle ne reconnaît aucune condition pathogénique nécessaire, qu'elle n'a aucun substratumanatomique. C'était affirmer implicitement qu'elle ne pouvait être qu'essentielle ; aussi les livres classiques n'ontils pas tardé à rétablir, dans l'énoncé de la maladie, ce qui semblait n'y faire défaut que par omission, et à l'appeler tachycardie paroxystique essentielle ou maladie de Bouveret.

TA en YGAHDIE PA liOXYS TlQUÊ 259

Dès lors, la tachycardie paroxystique ne pouvait relever que de causes nerveuses, sans que l'on ait, d'ailleurs, pris soin d'établir bien exactement la nature de ces causes, ni leur mode d'action.

Dans la majorité des cas, on invoquait le « nervosisme » du sujet atteint. Vous me permettrez de ne pas insister sur la banalité de cette condition étiologique.

Assez souvent on incriminait une influence héréditaire qui, de fait, s'est trouvée confirmée par d'assez nombreuses observations. Œltinger a rapporté des cas de tachycardie paroxystique familiale. Falconer a rencontré cette affection chez une femme âgée de 43 ans et chez sa fille âgée de 16 ans. L'une et l'autre, d'ailleurs, étaient atteintes de lésion mitrale.

J'ai pour ma part observé un fait d'hérédité tachycardique des plus nets, dans lequel la maladie s'est transmise à trois générations. Je l'ai reconnue « de visu » sur deux des sujets, et la narration qui m'a été faite des troubles présentés par le troisième, la grand'mère du premier de mes malades, ne me permet pas de douter qu'il se soit agi d'accidents de la même nature. Dans ces trois cas le cœur était indemne de toute lésion.

Parfois, enfin, on a signalé la coexistence de névroses, l'épilepsie notamment, avec la tachycardie paroxystique, et on n'a pas manqué alors d'établir une analogie entre l'une et l'autre de ces affections. Nous verrons ce qu'il en faut penser, lorsque nous ferons la revision critique des diverses théories pathogéniques qui ont été proposées. Mais vous devez être avertis dès maintenant <jue cette coexistence, sur laquelle ont insisté certains auteurs, est un fait exceptionnel.

Voilà, Messieurs, à quoi se bornait, pour nos prédécesseurs, l'étiologie de la tachycardie paroxystique. Comme vous le voyez, les affections du cœur n'y prenaient aucune part. Si, par la force même des choses, il arrivait qu'il s'en rencontrât, on mettait le plus grand soin à

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démontrer que les troubles qui les accompagnaient n'avaient rien à faire avec la maladie de Bouveret. Peine perdue, l'évidence des faits a eu raison des idées préconçues. Je vous ai rappelé que MM. Huchard et Hoffmann n'avaient trouvé aucun motif plausible pour distraire de la tachycardie paroxystique la forme symptomalique. M. Chauffard estime, lui aussi, que sa coexistence avec les affections cardiaques est si fréquente, qu'il faut voir, dans cette fréquence même, plus qu'une coïncidence. Merklen, en 1902, a émis un avis identique, et plus récemment, en 1906, M. Savy, de Lyon, a consacré une thèse excellente à montrer les rapports de la tachycardie paroxystique avec les lésions valvulaires du cœur.

Il est difficile d'établir un pourcentage exact des cas où l'affection s'est compliquée d'altérations cardiaques. Les statistiques recueillies chez des malades d'hôpital sont forcément erronées, nombre de faits de tachycardie paroxystique essentielle échappant à l'examen. Leur proportion est donc beaucoup plus forte chez les malades de la ville. Cependant, en s'en référant aux résultats publiés par Hoffmann, Merklen, Savy, etc., on peut admettre que les affections valvulaires se rencontrent chez un cinquième des sujets présentant la forme typique de la tachycardie paroxystique. La proportion serait même d'un tiers, au dire de Savy, si l'on s'adresse aux observations contrôlées par un examen anatomique. Ce qui, à notre avis, doit rendre suspecte toute conclusion tirée de pareilles statistiques, c'est que l'on ne tient compte, pour les établir, que des lésions cardiaques les plus facilement reconnaissables à l'auscultation, c'est-àdire des lésions valvulaires. H n'est pas douteux que la sclérose myocardique doive être également incriminée, mais elle échappe le plus souvent au diagnostic, à moins qu'elle ne donne lieu à des phénomènes d'insuffisance cardiaque.

Ces réserves faites, et à ne considérer que les affections valvulaires chroniques, nous avons, sur vingt-deux cas de malades de ville atteints de tachycardie paroxyslique, reconnu

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quatre fois la coexistence de lésions de cet ordre ; deux fois il s'agissait de lésions aortiques et deux fois de lésions milrales. C'est à peu près la proportion précédemment signalée.

Gomme on le voit également, le siège de la lésion valvulaire est assez indifférent, et il ne paraît pas y avoir, comme on l'avait dit, une prédominance particulière pour les affections de l'orifice aortique. M. Savy est arrivé à la même conclusion. Je rappellerai enfin que dans deux autres cas observés à l'hôpital, la lésion cardiaque était compliquée de symphyse péricardique.

Il est inutile de vous dire que chez tous les sujets que j'ai observés, fussent-ils ou non atteints d'affection chronique organique du cœur, le syndrome était conforme à la description de Bouveret et consistait dans le passage subit du rythme normal au rythme tachycardique, dans l'accélération extrême des bruits du cœur et la répétition des crises, entrecoupées de périodes de calme.

Je n'insiste pas plus longuement, pour aujourd'hui, sur cette notion de la tachycardie paroxystique, symptomatique de lésions chroniques du cœur. 11 me suffit de vous en avoir démontré la réalité. Vous en verrez toute l'importance pour l'étude de la palhogénie de l'affection, qui sera l'objet de notre prochaine leçon.