LEÇON XIV

Pronostic et Traitement des Arythmies

I. — Pronostic. — a) Rythme et capacité fonctionnelle du cœur. — h) Arythmies physiologiques. — c) Pronostic des extrasystoles. — d) Pronostic de la tachycardie paroxystique. — e) Pronostic des bradycardies. — /) Pronostic du pouls alternant et de l'arythmie perpétuelle.

II. — Traitement, — a) Arythmies physiologiques et erreurs auxquelles elles donnent lieu. — li) Traitement des extrasystoles. — c) Traitement de la crise de tachycardie paroxystique. — Des moyens propres à mettre eu œuvre l'action inhibitrice du nerf vague. — Indications de la digitale et de la strophantine. — d) Traitement des bradycardies. — Médications symptomatiques et systématiques. — Indications et contre-indications de la digitale. — e) Pouls alternant et arythmie perpétuelle.

Messieurs,

I. — Pronostic. — Nous en avons terminé avec l'étude des arythmies, et il est temps de conclure. Mais j'éprouve, avant de le faire, une certaine hésitation : n'est-il pas, en effet, prématuré de présenter aujourd'hui, sous la forme toujours trop catégorique d'une conclusion, le résumé d'observations qui, malgré leur intérêt, sont loin d'avoir épuisé le sujet ? Certaines des interprétations que nous avons acceptées seront peut-être contredites par des travaux ultérieurs, tandis que d'autres, auxquelles nous n'avons pas songé, leur seront substituées. Rien ne s'oppose, cependant, à rechercher si, parmi les multiples documents que nous avons feuilletés, il n'en est pas dont la signification soit, dès maintenant, applicable à la clinique.

Je vous ai dit, au début môme de ces leçons, que l'auscul-

392 PRONOSllC ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES

talion, en nous révélant la présence de bruits pathologiques, nous mettait en mesure de savoir s'il existait ou non une lésion chronique organique, valvulaire le plus souvent, du cœur et d'en reconnaître la nature. Mais j'ai aussi ajouté que si, dans nombre de circonstances, l'examen des symptômes concomitants nous permettait de préjuger de l'avenir de la lésion ainsi reconnue, d'autres fois, nous demeurions dans l'impossibilité de porter un jugement définitif.

Le pronostic des maladies du cœur est donc resté, comme je vous l'ai fait remarquer alors, le chapitre le plus obscur de leur histoire, et tous les procédés d'investigation introduits récemment dans l'observation clinique ont eu pour but de dissiper nos incertitudes à ce sujet.

Parmi tous ces procédés, celui qui consiste dans l'étude objective du rythme de la circulation, appuyée sur la méthode graphique, nous a paru devoir fournir les indications les plus précieuses. Aussi en avons-nous conclu que la connaissance exacte de la forme et de la nature des arythmies s'imposait au même titre que celle des souffles cardiaques, car il en découle toute une série de renseignements dont l'interprétation est indispensable pour parfaire un diagnostic et asseoir un pronostic.

Cette affirmation peut paraître prématurée, si l'on remarque que, récemment encore, en 1903, Wcnckebach avouait que le temps n'était pas venu d'attribuer à chaque variété d'arythmie un pronostic déterminé.

A coup sur, il arrive fréquemment que l'on voie succomber aux progrès de l'asystolie des sujets dont, à aucun moment, le rythme cardiaque n'aura été troublé, alors que d'autres, atteints depuis longtemps d'un désordre habituel des battements du cœur, n'en fournissent pas moins une très longue carrière.

Ces faits n'enlèvent cependant rien à la valeur de l'assertion que j'ai émise. Ils indiquent seulement qu'il faut savoir distinguer, parmi les troubles cardiaques, ceux qui n'attei-

PROSOSTW ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES 393

gnent que le rythme de l'organe et ceux qui menacent son aptitude fonctionnelle.

a) Rythme et capacité fonctionnelle du cœur. — Les arythmies, en effet, ne sont pas toujours de nature pathologique, et certaines d'entre elles sont compatibles avec un état de santé parfait. Parmi elles, je vous citerai l'arythmie respiratoire et la tachycardie orthostatique, si fréquentes chez les jeunes sujets et qui n'impliquent aucune signification alarmante, car elles ne sont que l'expression de conditions strictement physiologiques. Encore faut-il savoir les reconnaître.

Est-ce à dire que les arythmies qui n'appartiennent pas à la catégorie précédente soient toujours de fâcheux augure ? Nullement. Certaines d'entre elles peuvent bien révéler un trouble profond de la rythmicité du cœur, sans indiquer cependant forcément que son fonctionnement soit irrémédiablement atteint.

Le muscle cardiaque n'est pas, en effet, un organe indifférencié, dont toutes parties concourrent indistinctement à un même but. Certaines d'entre elles, notamment celles qui représentent à l'état adulte les vestiges du faisceau primitif du cœur, sont spécialisées dans la fonction d'assurer la rythmicité des mouvements de l'organe ; qu'une lésion les atteigne, il en résultera des irrégularités parfois très apparentes, compatibles cependant avec la conservation de l'énergie ventriculaire et de l'équilibre circulatoire. Le cœur continuera son travail au cours de l'arythmie, et si la contraction trouve une certaine difficulté à suivre son parcours normal, elle n'en conduira pas moins à des systoles actives, capables d'assurer un effet utile. C'est ainsi qu'une lésion du faisceau primitif, localisée à la partie supérieure du septum, interrompra définitivement le parcours de l'onde de contraction et bouleversera la forme des tracés, -sans mettre en danger les jours du malade : telle la sclérose en plaques, qui provoque une incoordination marquée des mouvements musculaires sans diminuer leur cnere:ie.

39i PRONOSTIC ET TRAIIEMEF^T DES ARYTHMIES

Inversement, des lésions diffuses, réparties dans l'intimité du myocarde, mais n'affectant pas les régions précédentes, provoqueront rapidement une débilité organique, avec insuffisance cardiaque, sans altérer le rythme dos contractions. Je vous citerai comme exemple le pouls alternant, qui modifie à peine la succession des pulsations et ne change rien à l'aspect objectif des battements du cœur, mais qui n'en présage pas moins à brève échéance les accidents les plus graves.

Ces considérations générales sont utiles à rappeler avant de procéder à l'étude détaillée de la valeur pronostique de chacune des arythmies.

Ti) Arythmies physiologiques. — Les irrégularités du cœur et du pouls, liées à la respiration ou aux changements d'attitude n'ont pas de signification fâcheuse. J'aurais jugé inutile de retenir à nouveau votre attention sur ce sujet, si je n'avais vu trop souvent la méconnaissance de ces irrégularités donner lieu à des méprises. Aussi, avant de formuler le pronostic d'une arythmie, devrez-vous avoir toujours soin de bien vous assurer qu'elle n'est pas de nature physiologique. Pouls irrégulier perpétuel, bradycardie, tels sont les deux types que peut simuler l'arythmie respiratoire. Je vous ai suffisamment indiqué les moyens d'en faire le diagnostic différentiel pour n'avoir plus à y revenir.

c) Pronostic des extrasysloles. — Le pronostic des extrasystoles repose sur la connaissance très exacte de leur nature et des conditions qui les accompagnent.

Parmi ces irrégularités il faut faire une place à part aux extrasystoles à siège auriculaire, non qu'elles soient fréquentes, mais parce qu'elles ne se conçoivent guère sans une altération plus ou moins grave de la structure des oreillettes. Elles sont assez habituelles au cours de l'arythmie perpétuelle qui, comme vous le savez, révèle un trouble profond du fonctionnement de ces réservoirs. Aussi, doit-on toujours considérer l'apparition d'extrasysoles à type auriculaire comme un phénomène anormal, capable de faire

PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES 39b

craindre, pour l'avenir, des troubles plus sérieux dans le fonctionnement du cœur.

Le pronostic des extrasystoles ventriculaires ou auriculoventriculaires, de beaucoup les plus habituelles, ne saurait être tiré que de l'examen des circonstances au cours desquelles elles se sont manifestées. Aussi la première question qui se pose est celle de savoir si elles sont accompagnées de lésions ou de troubles concomitants du cœur ou des vaisseaux.

Est-ce à dire que, dans ce dernier cas, leur signification soit particulièrement fâcheuse ? Assurément non, car nombre de cardiaques, affectés de cette arythmie, souvent plus pénible alors pour eux que la cardiopathie, les supportent l'une et l'autre pendant de longues années sans que leur association favorise les accidents asystoliques. Chez quelques-uns, cependant, les extrasystoles peuvent être le prélude d'autres irrégularités de signification plus f;\cheuse, comme le pouls irrégulier perpétuel ; parfois même elles sont un signe précurseur de la défaillance cardiaque. A ce titre, l'apparition d'extrasysloles, chez un sujet atteint depuis longtemps de cardiopathie, devra être l'objet de réserves pour le pronostic ultérieur de l'affection cardiaque.

D'autres fois, c'est la découverte de ces mêmes phénomènes extrasystoliques qui permettra de déceler des troubles du système circulatoire qui auront jusque-là passé inaperçus, et très souvent ces troubles consisteront en de l'hypertension artérielle accompagnée d'augmentation plus ou moins notable du volume du cœur. Les auteurs ont depuis longtemps montré que la coexistence de ces divers accidents était un fait très habituel, et j'ai, à mon tour, attiré l'attention sur ce sujet. Dans ce cas, on peut dire que les extrasystoles constituent un indice révélateur de l'hypertension artérielle.

J'ajouterai, enfin, que la présence de ces irrégularités a alors, en dehors de sa valeur diagnostique, une réelle importance pour la direction de la conduite thérapeutique. Comme

elle se manifeste, de préférence, au moment où le cœur, après avoir longtemps lutté contre une résistance périphérique exagérée, commence à se dilater, elle indique que le moment approche où il faudra intervenir activement pour rétablir un équilibre circulatoire qui menace de se rompre.

J'en arrive maintenant aux cas où les extrasystoles ne s'accompagnent d'aucune lésion, avérée ou latente, du cœur ou des vaisseaux. Ici, pour la plupart des auteurs, le pronostic serait essentiellement bénin. Je n'accepte pas cette affirmation sans réserves et j'estime qu'il faut, avant de l'admettre, tenir compte de l'âge où auront apparu les « palpitations ».

S'agit-il de sujets jeunes, dont l'état de santé est, pour le reste, parfait, je conclus également à la bénignité habituelle des manifestations extrasysloliques.

Mais, si l'on a affaire à des sujets ayant dépassé la cinquantaine et qui tout-à-coup accusent des sensations extrasysloliques qui ne s'étaient pas manifestées jusque-là, la quiétude ne doit pas être aussi complète. 11 faut bien penser, en pareilles circonstances, quel'excitabilitédu myocarde a eu, pour se trouver ainsi exagérée, des raisons qu'elle n'avait pas jusqu'alors et qui ont grande chance d'être pathologiques. Ce n'est pas à dire que le pronostic en doive être immédiatement assombri, mais il importe de faire pour l'avenir de prudentes réserves. Parfois, si ce n'est après de longues années, les craintes ne se réaliseront pas ; d'autres fois, par contre, les extrasystoles pourront se répéter outre mesure, se transformer en véritables crises de tachycardie paroxystique ou même être le prélude, soit du pouls irrégulier perpétuel, soit plus tard de ralentissement des battements du cœur; les extrasystoles auront représenté alors le premier cri de souffrance du faisceau primitif du cœur.

Même dans les cas, heureusement les plus nombreux, où les extrasystoles ne comportent avec elles aucun pronostic grave, où elles ne sont imputables qu'à une excitabilité anormale de l'organe dont rien n'a permis de retrouver la cause,

on doit se souvenir que la ténacité qu'elles opposent à toute médication, que leur longue persistance et que lincommodité des sensations qu'elles provoquent sont des raisons de ne jamais les considérer comme indifférentes, malgré leur pronostic bénin.

d) Pronostic de la tachycardie paroxystique. — La signification clinique des crises de tachycardie paroxystique est exactement calquée sur celle des extrasystoles. Ne vous ai-je pas, d'ailleurs, montré que ces deux variétés d'arythmies reconnaissaient les mêmes causes, que leur nature était identique et que leur évolution était très habituellement semblable ? Ici, cependant, la répétition incessante des phénomènes extrasystoliques, qui constitue l'essence même de la crise, peut mettre immédiatement le cœur en péril. Bien que cette éventualité soit des plus rares, il n'en faudra pas moins être alarmé si l'on voit une crise se prolonger au delà de deux ou trois jours avec une accélération du rythme cardiaque qui en porte les battements à plus de 200 à la minute, et l'on n'aura pas lieu d'être surpris si l'abaissement de la tension artérielle, la diminution du chiffre des urines, l'augmentation, à la percussion, de l'aire de matité cardiaque, sont suivies d'expectoration congestive ou œdémateuse, parfois striée de sang, annonçant l'insuffisance cardiaque imminente.

Très souvent, heureusement, ces accidents tournent court, et il semble que leur apparition fasse « réfléchir » le cœur. A deux reprises, nous avons vu la crise s'arrêter soudainement au moment même où, les phénomènes précédents s'élant manifestés, nous en avions conçu des craintes légitimes.

Mais, je le répète, de pareilles éventualités sont exceptionnelles, et le plus souvent les crises de tachycardie paroxystique, même si elles se reproduisent à de courts intervalles, ont pour seule conséquence fâcheuse l'incommodité momentanée dans laquelle elles plongent le malade.

Le pronostic doit être plus réservé si les sujets affectés de

393 PhONOSÎJC ET TRAiTESlEM' DES ARYTHMIES

tachycardie paroxystique sont en même temps atteints de lésions chroniques organiques du cœur. S'il est des cas, et j'en ai rapporté, où il ne résulte rien de mauvais de celte fâcheuse assocnation, il en est d'autres, par contre, oîi elle aggrave singulièrement la marche des accidents. L'accélération intempestive des batlemenls provoque alors un surcroît de fatigue pour le cœur, déjà affaibli par le fait de la lésion dont il est porleur ; elle précipite les phénomènes asystoliques et y met parfois fin par la mort subite.

e) Pronostic des bradycardies. — On ne saurait évaluer avec exactitude le pronostic de la bradycardie qu'après avoir procédé au diagnostic exact de son existence même et de sa forme. Je dis, avec dessein, de son existence même, car, dans nombre de circonstances, on serait tenté, sil'on n'y prenait garde, d'imputer au cœur un ralentissement qui n'affecte que le pouls. On a alors affaire à ces cas de bradysphygmie où une contraction avortée et extrasystolique du cœur ne parvient pas à la radiale. Si j'insiste sur ces faits qui vous sont bien connus, c'est parce que ces bradysphygmies s'accompagnent parfois de troubles vertigineux que l'on rattacherait à tort à un syndrome d'Adams-Stokes, en leur attribuant un pronostic fâcheux. Mais dès que l'on s'est assuré de la réalité de l'extrasystole, les craintes tombent d'elles-mêmes, car les accidents nerveux n'atteignent jamais le degré où ils deviendraient dangereux. Peut-être sera-t-on en droit, lorsque les sujets affectés sont déjà âgés, de faire quelques réserves pour l'avenir, en se souvenant que parfois ces ralentissements extrasystoliques sont le prélude de troubles plus profonds du rythme cardiaque : arythmie perpétuelle, crises tachycardiques, etc., mais ce sont, somme toute, des éventualités assez exceptionnelles.

Le pronostic du ralentissement vrai du cœur et du pouls, de la bradycardie en un mot, est différent suivant la variété de l'affection à laquelle on a affaire. C'est que les accidents nerveux, qui constituent le véritable danger, s'ils peuvent se manifester en toutes circonstances, sont loin d'avoir,

PnOAOSTiC Et TRAITEMENT DES ARYTHMIES 39Ù

suivant les cas, la même intensité et la même gravité.

Si la bradycardie est provoquée par un trouble fonctionnel ou une altération des centres ou des nerfs périphériques, les accidents peuvent aller, par delà le vertige, jusqu'aux convulsions épilepliformes, mais celles-ci ne sont jamais assez répétées, ni assez prolongées pour provoquer la mort. Du moins, les observations publiées jusqu'ici n'en font pas mention. 11 n'en est pas de même des accidents qui accompagnent la bradycardie de cause intracardiaque. Ici, l'allongement démesuré des pauses diastoliques, leur incessante répétition dans la phase paroxystique de l'affection, rendent précaire l'existence môme du malade, et la mort subite est alors à la merci d'un espacement un peu plus considérable encore des systoles cardiaques. Ceci n'est heureusement pas la règle, car parfois, et même assez fréquemment, le malade, après avoir donné motif aux pires inquiétudes, atteint, après cette période d'orages, la phase de ralentissement permanent, où les accès diminuent, où les paroxysmes de bradycardie s'espacent, où, en un mot, le cœur s'est définitivement adapté à sa lésion. La scène change dès ce moment et le pronostic se modifie. La survie devient probable et nous savons qu'alors elle peut réserver au malade un assez grand nombre d'années. Mais, je le répète, pour arriver à préciser les risques que la bradycardie fait courir au malade, il faut étudier, avec un soin minutieux, le rythme du cœur, pendant les crises et en dehors d'elles. Le syndrome d'Adams- Stokes ne livre son pronostic qu'après une étude attentive de tous les éléments qui le composent et de la cause qui l'a provoqué.

v) Pronostic du pouls alternant et de l'arythmie perpétuelle. — De toutes les variétés d'arylhmic, celle qui comporte le pronostic le plus grave, quelles que soient d'ailleurs les circonstances dans lesquelles elle se manifeste, est l'arythmie connue sous le nom {\c pouls alternant. Sa fâcheuse signification est même la raison qui m'a fait insister sur la néces-

iOO PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES

site d'en faire le diagnostic exact, chose facile en apparence, mais en réalité souvent difficile.

Le pouls alternant est en effet l'unique irrégularité qui, par sa présence seule, et indépendamment des circonstances qui l'accompagnent, implique un pronostic des plus défavorables. Son apparition, lu cours d'un accès de tachycardie paroxystique, en augmente la gravité ; dans une crise asystolique, elle indique la déchéance, sinon irrémédiable, du moins probablement prochaine de l'activité du myocarde. Peut-être les accidents pourront-ils d'abord être conjurés, mais ils ne tarderont guère à réapparaître, après quelques semaines ou quelques mois au plus, pour aboutir à la mort. C'est du moins ce que nous avons observé dans les deux seuls cas oîi nous ayons constaté avec certitude l'existence d'un pouls alternant.

Quelles que soient les controverses qui se sont élevées au sujet de l'interprétation de l'arythmie perpétuelle et les conclusions auxquelles elles ont abouti, il n'en reste pas moins que cette arythmie a pour fondements mêmes une altération profonde du rythme cardiaque et la disparition de l'activité de l'oreillette droite. Ceci est, je vous le rappelle, conforme aux indications données par la méthode graphique et à celles de l'anatomie pathologique.

De ce que le pouls irrégulier perpétuel révèle la suppression du fonctionnement d'une des parties essentielles du cœur, faut-il conclure que son pronostic doive être constamment et immédiatement fâcheux ? Assurément non, et la clinique vous montrera maint exemple où cette irrégularité s'accompagnera d'une très longue survie.

A coup sûr, l'oreillette droite est des plus utiles au bon fonctionnement du cœur ; mais lui est-elle réellement indispensable ? S'il est prouvé, qu'à son défaut, toute autre région du cœur peut prendre sa place pour assurer la rythmicité des mouvements de l'organe, on concluera que le travail utile du cœur ne sera pas notablement gêné. C'est en effet ce qui se passe. Si l'oreillette droite se trouve, pour

PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES iOl

une raison quelconque, déchue de sa fonction, d'autres régions du cœur sont capables de se substituer à elle, pourvu qu'elles appartiennent au système du faisceau primitif. Il en résulte, il est vrai, un trouble profond dans la rythmicité du cœur, l'origine de la contraction se faisant dans la partie septale des fibres unissantes, mais ce trouble n'empêchera pas le travail utile du cœur, si les lésions qui ont provoqué une pareille transformation restent localisées au point primitivement affecté.

Cependant il ne faut pas oublier que l'arythmie ainsi créée est essentiellement d'origine myocardique. Elle n'apparaît que chez des sujets dont on a lieu de suspecter l'intégrité du cœur ou qui sont effectivement atteints d'une lésion chronique organique. Aussi ne doit-on jamais considérer l'arythmie perpétuelle comme une simple curiosité, mais bien comme une indication à rechercher s'il n'existe pas, au cours d'un état de santé en apparence parfait, quelque autre phénomène morbide qui aurait tout d'abord échappé. Il ne sera pas rare que l'on constate alors, soit un œdème malléolaire fugace, soit une légère dyspnée d'effort qui montreront que l'on a bien affaire à des sujets atteints de débilité cardiaque et qui doivent être traités comme tels.

Faut-il, si aucun des phénomènes précédents ne s'est encore manifesté, abandonner toute inquiétude et considérer le pouls irrégulier perpétuel comme un signe sans valeur ? Agir ainsi serait manquer de prudence et s'exposer, si l'on ne donnait pas aux malades les conseils nécessaires, à voir évoluer des accidents que l'on aurait pu peut-être éviter.

J'ai eu, depuis plusieurs années, l'occasion de traiter un certain nombre de sujets qui n'avaient tout d'abord présenté, pour tout symptôme, qu'une arythmie perpétuelle du pouls. Certains sont encore vivants — encore bien que plusieurs commencent à donner des signes de débilité cardiaque — d'autres sont morts asystoliques après avoir

402 PhONOStlC ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES

présenté une dilatation progressive du cœur accompagnée d'insuffisance valvulaire fonctionnelle. Je me crois donc en droit d'affirmer que l'arythmie connue sous le nom « pulsus irregularis perpetuus », si indépendante qu'elle paraisse à son début de toute lésion organique du cœur, aboutit à plus ou moins longue échéance à la sclérose myocardique et à l'insuffisance du cœur.

Dans les cas précédents, où je n'ai eu en vue que les sujets qui, au premier examen, paraissaient indemnes de toute lésion, la gravité du pronostic est compensée par la durée du temps qu'il met à se réaliser. Il n'en est plus de même lorsque l'on a affaire à des malades dont le cœur est déjà affecté.

Traube considérait comme de mauvais augure les irrégularités survenant au cours des lésions chroniques organiques du cœur. Cette opinion peut être jugée excessive si l'on n'a pas soin de spécifier la nature même des irrégularités, car certaines d'entre elles sont loin de légitimer un semblable pronostic. Mais elle est exacte pour ce qui a trait au pouls irrégulier perpétuel. Son apparition soudaine dans les cas d'affection valvulaire du cœur, où l'adaptation organique paraissait jusqu'alors parfaite, doit toujours donner lieu aux plus vives appréhensions ; elle nécessite, de toute façon, la mise en œuvre immédiate d'un traitement qui, autrement, aurait peut-être paru superflu.

Quand l'affection cardiaque s'est compliquée d'accidents asystoliques, l'arythmie perpétuelle paraît de peu d'importance au milieu des troubles plus graves qui l'accompagnent. Cependant, même à ce moment, elle est encore capable de donner des renseignements précieux sur le pronostic ultérieur des accidents. Si la médication, en rétablissant le fonctionnement normal du cœur, régularise du même coup son rythme, il y aura lieu d'espérer une longue période d'accalmie. Si, tout en portant remède aux troubles asystoliques, elle est sans eft'et sur l'irrégularité du pouls, on devra craindre, à plus ou moins brève échéance, le retour de l'in-

PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES i03

suffisance cardiaque et la répétition incessante de crises que la thérapeutique sera finalement impuissante à conjurer.

J'ai vu, enfin, dans des cas particulièrement graves, l'arythmie perpétuelle apparaître comme premier symptôme morbide chez des sujets porteurs de lésions valvulaires, et préluder chez eux à une asystolie subaiguë rebelle à tout traitement et conduisant en quelques mois à la mort.

Messieurs,

II. — Traitement. — 11 serait, vous ai-je dit, contraire à l'esprit de la clinique d'isoler telle ou telle variété d'arythmie, du cortège des symptômes qui l'accompagnent pour établir sur elle seule le pronostic d'une affection du cœur. On comprendrait encore moins que l'on tentât de traiter une arythmie sans tenir compte des troubles qui, par ailleurs, peuvent affecter l'organisme.

Si l'irrégularité des battements du cœur constituait une entité bien définie, on serait en droit de lui appliquer une thérapeutique qui aurait pour but exclusif de la guérir. Or, il n'en est pas ainsi. Le plus souvent les arythmies sont provoquées par un trouble de l'état fonctionnel du cœur que leur présence sert justement à révéler, et la meilleure façon de les traiter sera d'user des médicaments qui peuvent remédier à ce trouble.

Il est cependant des cas où les irrégularités constituent à elles seules un symptôme qui l'emporte tellement sur les autres, qu'il est nécessaire de le traiter à part, par une médication appropriée, indépendante de celle que l'on réservera plus spécialement au traitement des accidents concomitants ou des causes mêmes qui lui ont donné naissance. A plus forte raison, cette façon de faire sera-l-elle justifiée lorsqu'on sera en présence d'arythmies qui peuvent, par leur intensité ou leur répétition incessante, causer la mort du sujet.

Pour bien connaître la conduite à tenir dans ces différentes éventualités, il me paraît nécessaire de procéder comme

nous venons de le faire précédemment, et d'étudier les arythmies tour à tour, sans chercher, à moins que cela ne soit nécessaire, à trop les isoler du cortège des accidents qui les accompagnent d'ordinaire.

Sachez tout d'abord qu'il n'existe pas de médicament qui jouisse de la propriété de guérir indistinctement toutes les arythmies et qui soit, par là même, toujours capable de ramener le cœur à son rythme normal, lorsqu'il en a été une fois écarté. C'est, comme l'on dit, une question d'espèce, et tel médicament qui, en de certaines circonstances, aura une action régulatrice merveilleuse, dans d'autres, au contraire, exaspérera les arythmies préexistantes ou en constituera de nouvelles. C'est pour nous une raison de plus de reprendre pas à pas le chemin que nous avons parcouru et de procéder, pour ainsi dire, par étapes.

a) Arythmies physiologiques et erreurs auxquelles elles donnent lieu. — 11 n'y a, naturellement, pas de traitement des arythmies physiologiques : arythmie respiratoire ou tachycardie orthostatique. 11 semble même qu'il soit oiseux d'exprimer une telle opinion; je crois cependant nécessaire de le faire, car la méconnaissance de ces arythmies, si fréquentes pourtant et si faciles à dépister, si Ton veut bien s'en donner la peine, conduit trop souvent à une médication intempestive. Que de fois n'ai-je pas vu soumettre à des traitements systématiques des sujets qui ne présentaient, comme seul trouble du rythme, qu'un ralentissement marqué des battements à l'expiration. En ce cas, la médication n'est pas seulement inutile, elle est plutôt nuisible, car elle a le tort d'attirer l'attention des sujets sur l'arythmie dont ils sont porteurs, de leur en faire concevoir des inquiétudes et de les faire vivre parfois dans un état continuel d'angoisse. Le mieux est de les rassurer, eux ou leurs parents — car très souvent, comme vous en avez le souvenir, il s'agit d'enfants, chez lesquels ces sortes d'irrégularités sont particulièrement fréquentes — et si ceux-ci ne sont pas encore exposés à l'inquiétude, il n'en est pas de même de leur entourage qui

n'aura pas manqué de reconnaître l'arythmie et d'en être quelque peu efFrayé.

b) Traitement des extrasystoles. — Lorsque vous serez en présence de phénomènes extrasystoliques et après que vous aurez pris soin de reconnaître que ceux-ci ne sont pas en rapport avec une lésion chronique organique du cœur, vous devrez rechercher quelles sont les conditions qui leur ont donné naissance et tenter d'agir sur elles, en même temps que vous vous efforcerez de diminuer l'excitabilité cardiaque, puisque c'est elle qui aura permis au cœur de réagir sous la forme de cette arythmie particulière.

Tout d'abord, c'est aux diverses intoxications que vous vous adresserez : l'usage immodéré du thé, du café, est, dans un certain nombre de cas, responsable de la production des extrasystoles, vous aurez donc soin de le restreindre.

D'autres fois, c'est l'intoxication tabagique qu'il faudra incriminer. J'ai vu, comme bien d'autres d'ailleurs, la suppression du tabac faire disparaître les extrasystoles. Cependant il ne faut pas s'attendre toujours à un pareil résultat. Mais si, après une longue abstinence, les « palpitations » persistent, c'est qu'elles sont dues à une autre cause, car les extrasystoles directement en rapport avec l'abus du tabac ont coutume de disparaître très rapidement après sa suppression.

Mais ce sont, à coup sûr, les troubles dyspeptiques qui favorisent le plus souvent l'apparition de ces palpitations que nous rattachons aujourd'hui aux phénomènes extrasystoliques, et qui les entretiennent. Comme vous le savez, le fait était déjà expressément noté par Sénac, qui avait en même temps insisté sur les diverses éventualités au cours desquelles il se manifeste : « Non seulement, dit-il, la trop « grande quantité d'aliments excite seule ces battements « violents dans le c<rur, mais il y a des personnes qui sont « sujettes à des j)alpitations dès qu'elles ont mangé. D'au- « très ne les sentent qu'à la fin de la digestion, c'est-à-dire

m PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES

« lorsque l'estomac ne se vide pas aisément, que les ali- « ments y prennent de mauvaise qualilé, qu'il se forme des « flatuosités ; alors les malades sont soulagés en rendant « des vents ».

J'ajouterai que la trop grande rapidité dans l'ingestion des aliments, si souvent accompagnée d'aérophagie, est un des facteurs qui favorisent la production des extrasystoles. « Les gens qui mangent gloutonnement )>, a dit également Sénac, sont particulièrement sujets à l'arythmie exlrasystolique.

11 faudra donc, étant averti de la relation des troubles gastriques avec les palpitations, s'efforcer de les faire disparaître ou tout au moins tenter d'en diminuer les effets.

On devra recommander au sujet de manger lentement, de mâcher soigneusement, de faire des repas peu copieux et au besoin plus nombreux, d'éviter l'ingestion d'aliments qui surchargent l'estomac ou qui contiennent naturellement de l'air. L'usage des soupes épaisses, des bouillies, des purées, devra être proscrit pour ces diverses raisons. De même, on recommandera de s'abstenir de boissons gazeuses, et enfin, pour activer la déplétion de l'estomac, il sera bon de faire prendre à la suite de chacun des repas une poudre digestive capable d'accélérer le passage des aliments dans l'intestin et de diminuer l'excitabilité de la muqueuse gastrique.

Le mélange de bicarbonate de soude et de craie préparée est parfaitement indiqué, et on lui adjoindra une petite quantité de poudre de feuilles de belladone, car celle-ci, pour des raisons que je vous indiquerai plus loin, a, en dehors de ses propriétés directes sur la muqueuse gastrique, des actions particulièrement utiles sur la circulation générale.

Dans les cas où l'on n'aura constaté l'existence d'aucun trouble gastrique, l'enquête devra porter sur les circonsrances qui peuvent accessoirement donner naissance aux extrasystoles. On s'informera des conditions générales de la vie du sujet; on recherchera s'il n'existe pas quelques raisons de surmenage entretenant un état anormal d'excita-

bilité dont le retentissement se fait sentir plus spécialement sur le cœur, et on tentera d'y porter remède en restreignant les veillées, les travaux intellectuels trop longtemps prolongés, en conseillant enfin un exercice régulier et méthodique si la sédentarité paraît excessive.

Si les investigations dans ces différents sens sont restées absolument stériles, et si les extrasystoles se sont produites sans cause apparente et persistent de même, c'est à une exci-

FiG. 47. — Disparition des extrasystoles après injection d'un milligramme d'atropine. Le pouls, encore irrégulier à la dixième minute, se régularise complètement à la trentième. Réapparition de l'arythmie à la quarantième minute.

tabilité anormale du cœur qu'il faudra les rattacher, et c'est sur elle qu'il faudra tenter d'agir.

Dans ces cas, il y a deux médications auxquelles il est bon d'avoir recours, en ayant soin de les alterner par périodes de quelques jours. Elles consistent dans l'emploi des préparations de valériane ou de belladone.

Le suc frais de valériane est, comme l'a montré le P"" Pouchet, la forme la plus parfaite pour l'emploi médicamenteux. Il s'administre facilement parcuiileréesà café : de deux à quatre par jour dans une tisane appropriée et en dehors des repas.

i08 PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES

Les préparations de belladone, dont l'usage alternera avec la médication précédente, ont à la fois une action générale et une action locale.

L'action locale s'exerce, comme je viens de le dire, sur la muqueuse gastrique dont la réflectivité est diminuée, en même temps que le travail de la digestion est accéléré.

Mais l'action générale n'est pas moins précieuse. La belladone ou l'atropine, agit favorablement sur l'excitabilité cardiaque qu'elle modère, car elle a très souvent pour effet de faire disparaître les extrasystoles. J'ai eu maintes fois l'occasion de m'en assurer.

Dans un cas, où le fait était particulièrement démonstratif, j'ai vu les exlrasystoles cesser au bout de 20 à 30 minutes en même temps qu'il se produisait l'accélération habituelle des battements du cœur. Les extrasystoles reparurent dès que l'action de l'atropine se fut épuisée. Les tracés cidessus (fig. 48) ne laissent aucun doute à ce sujet. La malade chez qui ils furent recueillis continua, sur mon conseil, à faire usage de petites doses d'atropine; il en résulta une sédation manifeste de phénomènes qui étaient jusque là des plus pénibles, au point que la malade prit l'habitude de se remettre d'elle-même à la médication dès que les palpitations reparaissaient.

Dans ces cas, on devra prescrire, soit la belladone, soit / l'atropine, à doses faibles et par longues périodes. Je conseille, par exemple, de faire prendre, au matin, avec le premier déjeuner, une cuillerée à café d'une solution de . sulfate d'atropine, contenant quatre milligrammes de la

) substance pour cent grammes d'eau, c'est-à-dire une dose

\ de 2/10'' de milligramme par jour, la médication étant

continuée pendant vingt jours.

Si l'on préfère la belladone, celle-ci sera administrée sous forme d'extrait ou de poudre de feuilles, et associée aux cachets digestifs, à la dose de cinq centigrammes par jour.

J'en arrive aux médicaments qui ont sur le cœur et la cir-

PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES i09

culation une action plus directe, comme la digitale et ses succédanés. Leur emploi, utile parfois, lorsque les extrasystoles accompagnent des lésions chroniques organiques du cœur, est moins indiqué quand elles constituent le seul trouble morbide.

Parmi ces médicaments, certains sont nuisibles, comme le strophantus, qui m'a paru en toutes circonstances augmenter les phénomènes extrasystoliques ; d'autres sont indifférents, comme laspartéine; seule la digitale peut avoir, dans certains cas, une action favorable.

En principe, elle devrait toujours être proscrite, car elle est capable de produire, à elle^seule, les troubles que l'on veut justement combattre : le pouls bigéminé ou couplé, dû à la digitale, est un pouls extrasystolique.

En fait, il arrive assez fréquemment que des sujets, atteints simplement d'extrasystoles, n'aient pas à se louer de cette médication que l'on prescrit si communément et, étant donné le très petit nombre de cas où, pour des raisons encore inconnues, elle a paru agir d'une façon favorable, j'aime mieux m'en abstenir.

Cependant, quand le sujet atteint d'extrasystoles est en même temps porteur d'une lésion chronique organique du cœur, la digitale trouve parfois à s'employer utilement.

S'il s'agit d'une lésion valvulaire à la période d'adaptation, le médicament n'est guère indiqué. Il n'en est plus de même si l'apparition des extrasystoles coïncide avec des signes de défaillance cardiaque et notamment s'il existe un certain degré de dilatation de l'organe. Comme la dilatation du cœur favorise au plus haut point la production de l'arythmie, il n'est pas étonnant qu'une médication qui la fera rétrocéder régularise en môme temps le cœur, et c'est ce qui arrive très fréquemment.

Cette action favorable de la digitale s'exerce mieux encore, quand l'on a affaire à des sujets atteints d'hypertension artérielle avec augmentation du volume du cœur, chez lesquels les extrasystoles viennent justement révéler que le cœur

iiO PnO.WSTW ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES

commence à ne plus suffire à sa tâche et à supporter avec plus de peine les effets de la résistance périphérique. La distension cardiaque dont témoigne la percussion en est alors la preuve. Dans ces cas, la digitale, donnée à doses modérées, n'a aucun effet nuisible sur la pression artérielle, et elle agit très favorablement sur les extrasysloles, qu'elle fait souvent disparaître.

c) Traitement de la crise de tachycardie paroxystique; — des moyens propres à mettre en œuvre V action inhibitrice du nerf vague. — Indications de la digitale et de la strophantine. — Les mêmes considérations s'appliquent au traitement des crises de tachycardie paroxystique. Je ne reviendrai pas sur les prescriptions relatives au régime alimentaire qui doivent être de tous points semblables. Les observations relatives à l'administration de la digitale dans les cas où les extrasystoles s'accompagnent de maladie organique du cœur, sont également valables pour les crises de tachycardie qui surviennent dans les mêmes conditions. Chose curieuse, l'emploi des préparations de belladone ou d'atropine qui paraîtrait devoir être sévèrement proscrit ici, puisque ces substances jouissent de la propriété d'accélérer le cœur, n'est pas aussi irrationnel qu'il le paraîtrait au premier abord, et cela résulte de l'analogie que j'ai signalée entre les conditions pathogéniques de l'extrasystole et celles de la tachycardie paroxystique. Il m'est arrivé de voir s'apaiser les accès en faisant usage des préparations de belladone ou d'atropine, suivant le mode d'emploi que j'ai exposé tout-à-l'heure.

D'autre part, la crise de tachycardie paroxystique a une allure particulière; elle peut, dans quelques circonstances, être suivie d'accidents menaçants, aussi y a-t-il une indication formelle à la traiter dès qu'elle se manifeste, à tenter de l'arrêter dès son début ou à la suivre, pour ainsi dire, d'heure en heure, en graduant la médication suivant sa persistance.

Les malades atteints de crises de tachycardie paroxystique

PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES iil

et qui sont naturellement à la recherche des moyens propres à en atténuer la répétition, nous ont depuis longtemps appris les procédés empiriques qui leur ont paru le mieux réussir. Tous les procédés, tous les « trucs », pourrait-on dire, qui sont propres à enrayer le hoquet sont également susceptibles de favoriser l'avortement et la disparition rapide des accès paroxystiques.

C'est ainsi que certains sujets ont coutume, lorsqu'ils sont en état de le faire, de s'allonger dès le début de la crise, et de mettre leur poitrine en élat d'inspiration forcée, inspiration qu'ils maintiennent le plus longtemps qu'ils le peuvent. D'autres avalent, à petites gorgées, des liquides quels qu'ils soient, en ayant soin de faire des mouvements de déglutition profonds et espacés. Souvent, ils croient que le succès est dû à telle ou telle tisane qu'ils ont l'habitude de prendre, jusqu'au jour où ils s'aperçoivent que son action bienfaisante est liée simplement au mouvement de déglutition qu'elle nécessite.

Il en est de même de certains autres médicaments avalés sous forme de cachets, et auxquels les malades attribuent une sorte de vertu providentielle. J'en ai eu la démonstration dans deux faits très curieux que je vous rapporterai : dans le premier, il s'agissait d'un malade qui prétendait avoir trouvé, dans des pilules d'arsenic (pilules de Dioscoride dans l'espèce) le spécifique de ses crises. Parfois il les voyait céder à la première ingestion ; d'autres fois, il était obligé d'avaler deux ou trois pilules pour obtenir le résultat désiré. Mais, un jour, ayant pris par erreur des pilules d'aloès, qu'il destinait à un tout autre effet, il constata cependant qu'elles produisaient une action identique sur les crises de tachycardie, qu'elles enrayaient rapidement.

Dans un autre cas, c'est la médication en cachets qui a conduit à une surprise analogue. Un de mes malades me disait avoir trouvé, dans une préparation d'hypophyse que je lui avais prescrite, le remède presque assuré de ses maux, au point qu'il ne manquait jamais d'avoir sur lui des cachets

de cette bienfaisante substance. J'étais moi-même convaincu que l'extrait d'hypophyse était, par excellence, le remède de la tachycardie paroxystique. Une chose, cependant, m'avait étonné, c'est que, au dire du malade, les crises s'arrêtaient instantanément, sinon après la première, du moins après la deuxième ou troisième prise du médicament. Il fut, un jour, atteint sous mes yeux d'une crise extrêmement violente, alors qu'il n'avait pas pris soin d'emporter avec lui son viatique habituel. A tout hasard, et simplement dans le but de provoquer chez lui des mouvements de déglutition, je lui fis avaler un cachet d'ime substance indifférente. La crise ne s'arrêta pas, mais l'accélération des battements du cœur diminua notablement. Ayant fait prendre un second cachet quelques minutes après, je constatai avec surprise une sédation encore plus marquée des accidents, et, après un court espace de temps, le retour du cœur à son rythme normal.

Ici encore, ce n'était pas tant la substance que la façon dont elle avait été administrée qui avait enrayé la crise. Aussi ai-je pris, depuis ce temps, l'habitude de dire : « Si vous voulez avoir chance d'enrayer à son début une crise de tachycardie paroxystique, prescrivez ce que vous voudrez, mais que ce soit sous forme d'un cachet — les plus gros sont les meilleurs — ou d'une pilule de volume respectable ».

Les faits, en apparence si bizarres, que je viens de rappeler ne doivent pas, cependant, constituer de simples curiosités; ils portent en eux-mêmes leur enseignement. Ils nous indiquent, en effet, qu'il y a, [dans l'acte même de la déglutition, une mise en œuvre de l'action inhibitrice du nerf vague sur l'accélération des battements du cœur, et que tout ce qui aura pour effet de provoquer une action identique sera susceptible de conduire au même résultat.

On sait que la compression du pneumogastrique au cou détermine une légère excitation de ce nerf, suivie, chez un sujet normal, d'un ralentissement transitoire, mais manifeste des battements du cœur. Pratiquée chez un sujet

PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES il3

atteint de tachycardie paroxystique, elle peut, comme cela a été signalé dans nombre de circonstances, enrayer les accès ou tout au moins modérer l'accélération des battements du cœur. Parfois, bien que le cas ne soit pas très fréquent, la crise s'arrête soudainement; parfois, au contraire, elle persiste malgré toutes les tentatives. Mais, dans deux circonstances, j'ai noté un effet, pour ainsi dire, intermédiaire.

Une malade, chez qui j'avais cru avoir pratiqué en vain, une première fois, la compression du nerf vague au cou, m'annonça, par la suite, que si la crise n'avait pas été enrayée, elle avait été considérablement réduite dans sa durée et dans le degré d'accélération des battements du cœur. Aussi avaitelle pris l'habitude, lorsque les crises reparaissaient, d'effectuer elle-même, au point que je lui avais indiqué, une compression légère et soutenue pendant quelques minutes, compression qu'elle répétait d'heure en d'heure jusqu'au retour du cœur à son rythme normal. Chez elle, la sédation, quoique manifeste, n'était donc pas soudaine, comme il arrive parfois, mais elle se faisait par échelons.

Le chatouillement du pharynx, poussé jusqu'à la nausée ou même au vomissement, a donné des résultats également favorables sur l'arrêt de la crise; certains malades ont pris l'habitude de s'enfoncer les doigts jusqu'au fond de la gorge pour déterminer le réflexe nauséeux, l'expérience leur ayant appris que cette pratique constituait un moyen souvent fidèle de mettre fin à leur malaise.

C'est aussi parce qu'elle met en jeu l'action inhibitrice du nerf pneumogastrique que la médication vomitive a été recommandée depuis un certain nombre d'années comme un des moyens les plus propres à enrayer les accès de tachycardie paroxystique. Les auteurs classiques n'en font guère mention. Stokes, et plus tard Merklen, ont bien signalé le cas de malades qui arrivaient à arrêter leurs accès en provoquant le vomissement, mais sans y attacher autrement d'importance.

M. Savy a repris la question dans un article publié au

m PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES

début de cette année dans les « Archives des Maladies du cœur ». On y trouve la relation d'un certain nombre de faits très probants où des malades ayant pris, de leur propre chef ou sur Tavis de leur médecin, une certaine quantité de sirop d'ipéca, onl vu leurs accès cesser dès l'apparition du vomissement.

La médication vomitive est-elle toujours suivie d'un aussi heureux résultat ? Assurément non, car l'on voit des malades chez lesquels la crise de tachycardie paroxystique se complique spontanément de vomissements qui, loin d'avoir une action bienfaisante, semblent augmenter plutôt l'intensité et la durée des accès. D'autres fois, ces vomissements sont simplement indifférents à la continuation de la crise, et j'ai eu, récemment encore, l'occasion d'en observer un exemple. Il ne faudra pas être étonné si, dans ces cas malheureux, tous les procédés que je vous ai indiqués précédemment, et dont le mode d'action est identique, restent sans effet.

Que faire alors en pareilles circonstances ? Chercher une ressource dans les médications cardiaques habituelles? Cela est bien aléatoire. La spartéine, la convallamarine sont sans effet ; la digitale elle-même est le plus souvent impuissante. Cependant certains auteurs ayant signalé des cas où l'emploi de la digitaline aurait agi favorablement sur l'arrêt de crises tachycardiques, on sera autorisé à y avoir recours, bien que mon expérience personnelle ne m'ait pas conduit à d'aussi heureuses constatations.

Au dire du P' Guido Baccelli, les injections intraveineuses de slrophantine, dont l'action est si remarquable parfois au cours des affections asystoliques, trouveraient également leur indication dans les crises de tachycardie paroxystique. Cet auteur rapporte, en effet, deux observations où elles auraient mis fin plus ou moins rapidement à des accidents devenus très inquiétants.

.le n'ai, en principe, aucune répugnance à faire usage de la strophantine, qui m'a, dans certains cas, donné des résul-

PHOA'OSTIC ET TnAlTEMEAT DES ARYTHMIES 4/5

lats inespérés, et je n'hésiterais pas à y avoir recours si une crise de tachycardie paroxystique, rebelle à tout autre traitement, en arrivait à menacer la vie du malade. Toutefois, la dose indiquée par le professeur Baccelli, de un milligramme de strophantine, donnée par voie intraveineuse et continuée pendant trois ou qualre jours, me parait dangereuse. Dans quelques observations où Ton a noté la mort subite, celte dose n'avait pas été dépassée.

Je préférerais donc procéder de la façon suivante : je pratiquerais une première injection intramusculaire de un demi milligramme de strophantine amorphe. Cette injection est douloureuse ; elle ne l'est cependant pas plus qu'une injection mercurielle. Le lendemain, je ferais une injection d'un milligramme par la voie intramusculaire, et ce n'est que le troisième jour que j'injecterais par voie intraveineuse un demi milligramme de la substance, car, de cette façon, je n'ai jamais observé d'accidents.

Pour me résumer, je vais vous donner un exemple de la prescription que je formule au cas de crises de tachycardie paroxystique, et oîi les ressources thérapeutiques sont graduées suivant l'intensité et la persistance de l'accès :

1° — Au moment des crises, et s'il est possible dès leur début, s'allonger le plus complètement que l'on pourra sur le dos. Faire des inspirations très lentes en maintenant le thorax gonflé d'air;

2° — Prendre une boisson quelconque en faisant des mouvements profonds de déglutition ;

3" — Si, après plusieurs tentatives, la crise n'est pas enrayée, on prendra de dix minutes en dix minutes trois des cachets suivants : Extrait d'hypophyse, 0 gr. 15 pour un cachet. N'' 12.

Avaler chaque cachet avec un demi-verre d'eau que l'on boira à toutes petites gorgées.

Je vous fais remarquer, chemin faisant, que je maintiens ici l'extrait d'hypophyse parce que certains auteurs ont continué à lui reconnaître une vertu curative et bien que,

4i6 PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES

d'après les exemples que je vous ai cités, l'action mécanique m'ait paru y avoir une plus grande part.

4" — Si l'on assiste à la crise, on pourra provoquer utilement une compression légère du pneumogastrique du côté c^ro/7(carle pneumogastrique droit, au dire des physiologistes, a une action suspensive plus marquée que son congénère);

5" — Au bout de 24 heures, si la crise n'est pas enrayée, on prendra deux cuillerées à bouche de sirop d'ipéca, à dix minutes d'intervalle, jusqu'à déterminer un vomissement que l'on favorisera en buvant un peu d'eau tiède;

6° — Si, malgré tout, la crise se prolonge au delà de trois ou quatre jours avec menaces d'insuffisance cardiaque, on pratiquera une injection intramusculaire de un demi-milligramme de strophanline amorphe, que l'on renouvellera le lendemain en portant la dose à un milligramme et que l'on fera suivre, vingt-quatre heures après, d'une injection intraveineuse de un milligramme.

Il est inutile d'ajouter que, dans le cas où la tachycardie paroxystique est symptomatique d'une maladie du cœur, l'emploi des préparations digitaliques trouvera ici toutes ses indications, mais il s'adresse bien plus aux troubles cardiaques eux-mêmes qu'à la complication qui les accompagne.

d) Traitement des hradycardies. — Médications symptomatiques et systématiques. — Indications et contre-indications de la digitale. — Le traitement de la bradycardie paraissait être resté, dans ces dernières années, au-dessus des ressources de la thérapeutique. Il n'en est plus ainsi, maintenant que nous sommes mieux renseignés sur la pathogénie de cette affection.

Au cas de ralentissement paroxystique, on aura recours à la médication par l'atropine. On prescrira une injection sous-cutanée de un milligramme de la substance, dose souvent insuffisante pour être fixé d'une manière définitive sur la variété de bradycardie à laquelle on a aft'aire, mais qui, répétée, peut avoir une action utile sur le ralentissement du cœur.

PRONOSTIC ET TRAilEMENT DES ARYTILVIES 4/7

Si la bradycardie est d'origine nerveusej l'action de l'atropine sera, parfois, immédiatement favorable. Dans un cas semblable, où l'arylhmie avait apparu au cours d'une appendicite, j'ai vu cette médication amener, avec le retour du pouls à son chiffre normal, la disparition de tous les accidents.

Si la bradycardie paroxystique est liée à un trouble de la conductibilité ou à une lésion commençante du l'aisceau de His, on n'en sera pas moins autorisé à recourir à la môme médication qui aura souvent pour effet de permettre à un certain nombre de contractions de s'effectuer normalement, et par là d'espacer les troubles nerveux. On recommandera alors au malade de prendre chaque jour, au matin, un demimilligramme de sulfate d'atropine en solution, et l'on continuera la médication pendant quatre jours, en l'interrompant pendant un même laps de temps.

La syphilis est, on le sait, très fréquemment en cause dans les bradycardies d'origine intra-cardiaque. Si elle est avérée, il sera formellement indiqué d'instituer le traitement approprié. Dans les cas litigieux, on sera autorisé à pratiquer la réaction de Wassermann ; si elle est positive, l'indication du traitement est également rationnelle; si elle est négative, je crois malgré tout prudent de se conduire de la môme façon, ou tout au moins de prescrire le traitement, à titre d'épreuve. C'est alors à la médication mixte que nous donnons l'avantage, en pratiquant des injections, soit de sels solubles, soit de préparations insolubles et en donnant à l'intérieur une dose de deux grammes d'iodure de potassium par jour. On sait que celte médication a donné, dans un certain nombre de cas, des résultats inattendus.

L'emploi de la digitale paraît ici tout à fait conlre-indiqué ; en principe, tout au moins, car ce médicament, doué d'un pouvoir chronotrope négatif, doit avoir pour effet d'accentuer encore le ralentissement des battements du cœur.

En fait, la digitale n'a aucune action utile quand la bradycardie est permanente. 11 n'en est pas de même quand elle est variable et surtout quand le malade est

il8 PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ARYTHMIES

en même temps atteint d'insuffisance cardiaque. Alors la digitale, loin d'agir défavorablement sur l'arythmie, peut au contraire accélérer légèrement le rythme du pouls. Cela paraît d'abord paradoxal, mais s'explique néanmoins assez facilement. 11 n'est pas douteux que l'insuffisance cardiaque détermine passagèrement une diminution de la conductibilité, dont lefïet s'ajoute à l'altération organique des fibres unissantes, pour aggraver d'autant la bradycardie. La digitale, en y remédiant, doit donc logiquement permettre à un plus grand nombre de contractions de passer le long du faisceau lésé, ce qui relève le chiffre des pulsations.

J'ai eu récemment l'occasion d'en observer un exemple probant. Il s'agissait d'un malade porteur d'une double lésion aortique, atteint depuis quelques mois d'un ralentissement du pouls qui, après avoir été paroxystique, tendait à devenir permanent, pendant que les troubles nerveux, qui avaient été très marqués, diminuaient d'intensité. Ce malade présentait, en outre, des troubles asysloliques manifestes, congestion pulmonaire et hépatique, œdèmes périphériques, oligurie, etc. Après avoir tenté les médications usuelles, je me décidai, à contre-cœur, à prescrire l'emploi de la digitaline à la dose de un demi milligramme par jour pendant quatre jours. Il se produisit une diurèse abondante avec disparition des accidents asystoliques. Le pouls, qui était habituellement à 24, remonta environ à 30. Pendant l'administration du médicament, il n'y eut aucun trouble nerveux appréciable. Ce malade partit alors en Angleterre, où il se soumit à l'examen de M. Mackenzie. Celui-ci voulut bien m'informer, par une note, que les crises vertigineuses ne s'étaient pas reproduites, que le pouls était fixé définitivement à 30 pulsations à la minute et que l'emploi de la digitale, préconisé également par notre savant confrère, avait fait rétrograder une crise nouvelle d'insutïisance cardiaque, sans agir défavorablement sur la bradycardie.

e) Pouls alternant et arythmie perpétuelle . — Le pouls alternant ne relève d'aucun traitement particulier. Son

PROSOSTW ET TRAJTEMEXT DES ARYTHMIES il9

apparition, qui a toujours une signification fâcheuse, indique seulement qu'il ne faut pas s'attarder aux médications anodines, et que la seule chance de succès consiste dans l'emploi de ressources thérapeutiques plus énergiques. C'est en pareilles circonstances que je me suis cru autorisé à faire usage de la slrophanline, qui m'a donné des résultats inespérés. J'ajoute que son action n'a alors été que momentanée, car les malades auxquels je l'ai appliquée ont succombé quelques mois après au cours de crises asystoliqucs. h'arytJimie perpciaelle est justiciable du traitement qui s'applique aux troubles qui lui ont donné naissance. Parfois elle disparaîtra avec eux, à son début toul au moins ; ultérieurement, elle persistera indéfiniment quoi qu'on fasse et quelque variées que soient les médications que l'on emploiera. Cependant, elle constitue par elle-même une indication d'avoir à traiter comme de véritables cardiaques les sujets qui en sont porteurs, môme si un examen attentif ne révélait chez eux aucune lésion apparente du cœur. La conduite qui s'impose alors consiste à surveiller attentivement l'évolution des troubles ultérieurs, à combattre les premières manifestations de l'insuffisance cardia(jue dès qu'elles apparaîtront, en un mot à ne pas considérer cette arythmie comme indifférente, mais à soumettre le malade aux précautions et à l'hygiène qui conviennent à un sujet dont le cœur est menacé, ne fût-ce qu'à très lointaine échéance.