MODES DE DÉBUT

Dans un grand nombre de cas, les premières manifestations de tuberculose apparaissent lentement, insidieusement, comme il est classique, C’est d’abord une asthénie qui se constitue progressivement et peut devenir extrèmement intense, une inapétence prolongée qui entraîne fatalement un amaïgrissement léger, une température vespérale, des sueurs nocturnes avec insomnie, des douleurs rétro-sternales qui provoquent une sorte de malaise respiratoire et que le malade ne manque pas de signaler en tout premier lieu ; enfin une toux variable entraînant parfois une expectoration. Ces signes, malgré toute la valeur qu’il faut leur attribuer, seraient néanmoins assez peu persuasifs si nous n’avions à leur associer un élément très rabténisliques : l'aspect extérieur du malade.

Cet aspect, très accessible à un œil exercé, est un excellent moyen de dépistage d’une tuberculose pulmopaire chez l’'Indochinois. Il demande sans doute plus de finesse dans son appréciation, plus de perspicacité dans son examen que chez nos coloniaux de race noire, où il se révèle alors évident. Mais il est bien rare que les premières manifestations de la maladie n'aient pas leur retentissement sur l’habitus extérieur du sujet, jet si les cas de tuberculose floride existent chez nos indigènes, ce ne sont cependant que l'exception.

Ces premières modifications extérieures de l'individu réalisent un complexe qui nous a permis maintes fois le dépistage rapide de tuberculeux. En médecine de collectivité et en médecine coloniale plus qu'ailleurs peut-être c’est un élément d’une réelle valeur. Il est tout d’abord fait d’un amaigrissement global portant sur les espaces cellulo-graisseux, accentuant ainsi d’une façon générale les saillies et les méplats ; sur le tissu musculaire qui perd son galbe et son tonus habituel ; enfin sur la peau qui se laisse plus facilement plisser et distendre, perd son poli normal, devient relativement sèche et squameuse. Un certain degré de pâleur s’ajoute toujours à l’amaigrissement. Visible au niveau des muqueuses, il crée au niveau de la peau des modifications de teinte appréciables, la rend plus plombée, plus grisée, de coloration moins franche. En dehors de ces deux modifications principales, les cheveux peuvent être moins brillants, secs et poussiéreux, l’œil moins vif, le regard terne et triste ; mais ce sont là des signes qui ne s’observent que plus tardivement et perdent de ce fait beau-

coup de leur intérêt. s

Dans l’ensemble, nous retiendrons comme argument dei grande valeur en faveur d’une tuberculose débutante l’amaigrissement et les modifications d’aspect de la peau. Ces signes enrichissent sans aucun doute le tableau d’imprégnation bacillaire de l’Indochinois et pour n’avoir peut-être pas la constance et l'évidence que leur attribuait BORREL dans la pathologie du noir, ils sont cependant loin d’être négligeables et très accessibles après quelques investigations.

Ainsi, les signes d’imprégnation bacillaire tels que nous venons de les définir, sont souvent les premierssymptômes d'une tuberculose pulmonaire. Dans un grand nombre de cas, ils existent avant que les lésions tuberculeuses évolutives ne soient cliniquement décéla-

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bles. De leur connaissance découlera le déclenchement des mesures prophylactiques et thérapeuthiques précoces. C’est pourquoi il est nécessaire de ne pas les négliger.

Dans un grand nombre de cas aussi, ils coïncident avec des lésions décélables, mais peu caractéristiques, ils seront un argument de plus de suspicion de tuberculose. Enfin leur absence, parfois même en cas de lésions très importantes, ne nous étonnera pas, puisque nous avons déjà signalé précédemment l'existence de formes florides de tuberculose.

BorreL, lorsqu'il indiquait les différents moyens de dépistæge précoce de la tuberculose du « Sénégalais », nous indiquait comme le signe le plus précoce peut-être la présence d’un ou plusieurs ganglions sus-claviculaires qu’il retrouvait dans une grande majorité de cas. Bien que cette constatation faite dans les camps de Fréjus nous fut rapportée par AUCLERT comme d’une rareté exceptionnelle chez le noir d’A.E.F. et ramenée par LAURENCE à 10 % ou 12 % des cas seulement, il nous a paru intéressant de rechercher ce test chez nos travailleurs Indochinois.

S'il nous a été permis de constater un très grand nombre d’adénopathies sus-claviculaires, il nous a semblé que la plupart du temps il s'agissait d’adénopathies bacillaires isolées ne s’accompagnant ni de lésions pulmonaires évolutives, ni d’adénopathies trachéo-bronchiques même. Le ganglion sus-claviculaire, quand il est le témoin d’une tuberculose pulmonaire, n’apparaît que tardivement alors que les lésions sont très évoluées et la maladie déjà diagnostiquée. Il ne saurait alors être considéré comme un signe précurseur de tuberculose pulmonaire. Quelquefois cependant, il nous a été possible de constater l'apparition d’une adénopathie sus-

claviculaire chez des sujets atteints d’une pleurite apicale visible radiologiquement. Nous ne pensons donc pas que ce signe puisse constituer un réel moyen de dépistage d’une tuberculose pulmonaire. Mais ceci ne signifie pas néanmoins qu’un individu porteur d’adénite sus-claviculaire puisse être considéré comme indemne de tuberculose pulmonaire. Bien au contraire, il ne faudra jamais hésiter d’en rechercher la possibilité.

À l'opposé de ce mode de début lent, les premières manifestations de tuberculose chez les Indochinois peuvent apparaître, assez aiguës ou subaïguës, évoquant des cortico-pleurites.

Les nombreuses cortico-pleurites auxquelles nous avons assisté ont fait le sujet d’une thèse qu’a développée récemment notre camarade GAUDIBERT. Nous n’en rapporterons donc brièvement que leurs caractères particuliers.

Parmi plus de 200 cortico-pleurites observées, les unes majeures, un quart des cas présentaient un syndrôme pulmonaire d’un mois «et demi environ ; les trois-quarts réalisaient une forme de cortico-pleurite très originale, où le syndrôme pulmonaire était presque inexistant et le syndrôme pleural prolongé mais extrêmement léger ne se traduisait que par un épanchement pleural minime, avec des petits signes liquidiens très limités aux bases. Sur ce lot abondant de cortico-pleurites, dans 8,5 % des cas, une tuberculose pulmonaire ou extrapulmonaire est venue obseurcir l’évolution habituellement plus favorable de ce symptôme.

Dans ces cas, quelle que soit la localisation de la maladie, il semble que le syndrôme cortico-pleural du début, même très minime, soit de mauvaise augure ; la ‘tuberculose en est toujours aggravée et l’évolution écourtée, Si la grande majorité des cortico-pleurites néanmoins se termine par la guérison, il n’en est pas

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moins vrai que par ses modalités cliniques et évolutives €lles sont certainement de nature tuberculeuse «et doivent entraîner une mise en surveillance prolongée,

Dans l’ensemble, chez les Indochinois, les corticopleurites sont extrêmement fréquentes. Elles s’accrois-

-sent sans cesse chaque année en même temps que les cas

de tuberculose. Elles tirent leur intérêt de leurs formes mineures assez méconnues dont le diagnostic difficile pourrait ne pas être fait ; de leur pronostic enfin, soit favorable, la cortico-pleurite n’est alors qu’un signe d'alarme ; soit défavorable par la possibilité d’apparition d’une tuberculose grave : tuberculose pulmonaire dans les cas de cortico-pleurites majeures, extra-pulmonaire de préférence, dans les cas de cortico-pleurites mineures.

Qu’elles soient la marque d’une défaillance des résistances, comme nous le pensons pour les cortico-pleurites mineures, où que leur importance soit suffisante pour engendrer une rupture d’allergie, de toute façon, ce sont des manifestations de tuberculose auxquelles il est nécessaire de se familiariser chez les Indochinois, car on les côtoïe à tout moment, et car aussi il est indispensable de bien connaître les conséquences graves que peuvent avoir chez eux un tel syndrôme, son intensité si minime soit-elle.

S’opposant aux modes de début insidieux que nous avons décrit et aux modes de début subaïigüs caractérisés par un léchage de la corticalité du poumon avec faible participation pleurale, la tuberculose pulmonaire des Indochinois peut débuter d'emblée par des phénomènes très aigüs sans caractère fluctionnaire et qui évoluent progressivement sans rémission vers la mort. Ce sont là néanmoins des éventualités peu fréquentes.

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