NAS

symptômes qui facilement font croire à une tuberculose pulmonaire. Bien souvent, ces malades ont été pris pour des tuberculeux et ont fait un séjour en divers sanatoriums sans aucune amélioration. Si, sous l'influence du repos, ils ont eu une amélioration transitoire, l’état ne tarde pas à s’aggraver à la moindre reprise d’activité et c’est le plus souvent devant un malade dyspnéique avec expectoration hémoptoïque, cvanose nette de la face, particulièrement marquée au niveau des lèvres et des pommettes, que l’on se trouve. À l'examen du cœur, on constate immédiatement l'existence de signes nets de rétrécissement mitral : frémissement cataire, roulement diastolique et souffle présystolique de la pointe; à la base : dédoublement du second bruit ou accentuation très marquée de ce second bruit à l’orifice pulmonaire ; quelquefois souffle diastolique d'insuffisance pulmonaire, souffle d’ailleurs déjà signalé dans les anciennes descriptions du rétrécissement mitral notamment par BARIÉ. Mais dans les champs pulmonaires, on décèle aussi des foyers de râles humides, surtout dans les régions hilaires et aux bases. L'examen répété des crachats montre l'absence de bacilles de Koch, même après homogénéisation ou après inoculation au cobaye. Par conséquent, on a la preuve qu'il ne s’agit pas d’une bacillose pulmonaire associée à une cardiopathie. Un examen radioscopique pratiqué de face, nous montrera un ventricule gauche sensiblement normal et la convexité typique de l’arc

moyen avec deux saillies constituées par l’infudibu-

lum et l'artère pulmonaire; le point G est souvent abaissé. Enfin, on voit souvent aussi l’image en marche d'escalier que nous avons signalée plus haut. Fait important, les cavités droites sont augmentées de volume. En oblique antérieure droite, l’espace clair médian postérieur apparait comblé par une opacité arrondie, battante: c'est l'hypertrophie de l'oreillette gauche dont le bord inférieur forme l’un des côtés de l’espace clair triangulaire dont les deux autres côtés sont formés par la colonne vertébrale et le diaphragme. Mais la radiologie des champs pulmonaires offre des images d'un sorand intérêt. De face, les champs pulmonaires, dans leur partie inférieure et surtout moyenne sont diminués de transparence; cette sorte d’opacité se confond au niveau de son bord interne avec les images hilaires. Dans cette partie floue, on peut parfois distinguer l’existence de petites taches très peu nombreuses, denses, très opaques, étoilées, traduisant l'existence d'’infarctus. Au milieu de ces foyers périhilaires d’opacité, serpentent les ramifications, augmentées de volume, du réseau pulmonaire. Mais en dehors de cette sorte de masse périhilaire faite d’un fond gris foncé sur lequel se détachent les ramifications foncées de l’artère pulmonaire, les champs pulmonaires sont indemnes. Devant les signes radiologiques cardiaques confirmant les signes d’auscultation du cœur, l’absence de bacilles dans les crachats, maloré les signes stéthacoustiques pulmonaires, on

éliminera facilement la tuberculose pulmonaire. Sou-

mis au repos complet, avec régime et tonicardiaques, les malades ressentent une amélioration fonctionnelle nette : diminution de la toux, de la dyspnée, disparition des hémoptysies, cependant que les examens stéthacoustiques montrent la persistance des signes cardiaques organiques. Fait très important, l'examen radiocopique décèle maintenant une atténuation ou méme une disparition de l’image de stase dans le réseau pulmonaire, c’est-à-dire que la masse de grisaille péri- Filaire s’estompe ou s’efface, mais l’image d’artérite pulmonaire persiste d'ordinaire, c'est-à-dire que persistent les rameaux serpentins, foncés, entrelacés, issus du hile lui-même. (Observations n° 2 et n° 3.) Nous savons, en effet, que ce syndrome d’hypertension artérielle pulmonaire ne cède pas au traitement. Plus ou moins rapidement, réapparaîtront les signes fonctionnels cardiaques, cliniquement et radiologiquement, on verra survenir les signes de défaillance cardiaque avec cœur énorme par dilatation du ventricule gauche et du ventricule droit ; à ce moment, la stase pulmonaire reparaît et va s’amplifiant. Par conséquent, on revoit le foyer d’opacité péri-hilaire, souvent 1l s'étend vers la base et souvent aussi à ce stade le parenchyme pulmonaire est porteur d’une opacité comblant le sinus costo-diaphragmatique, surtout à droite. C’est une opacité uniforme plus ou moins étendue, uni ou bilatérale, c'est l’image d’épanchement pleural surajouté, nécessitant parfois la ponction

évacuatrice. L'efficacité du traitement est douteuse,

” , : , même si le traitement toni-cardiaque a été correctement et énergiquement appliqué, même si de petits épanchements pleuraux ont été évacués avant de reprendre le traitement digitalique. Le malade finit par succomber au cours d’une crise d’asystolie à moins , . note CR . . , qu'une embolie ne précipite l’évolution, ce qui n’est pas rare.

C) Arlérite pulmonaire discrète

À côté de ce tableau typique d’artérite pulmonaire au cours du rétrécissement mitral, tableau que l’on n'observera qu'à une période avancée du rétrécissement mitral et dans un petit nombre de cas seulement, il existe des formes de beaucoup les plus nombreuses, formes discrètes, se traduisant par un minimum de symptômes qui pendant longtemps peuvent faire errer le diagnostic. Il s’agit de sujets jeunes le plus souvent, sans antécédents pathologiques, un peu amaigris, au teint pâle, mettant en valeur une cyanose discrète des lèvres, des pommettes ; ils accusent une fatigue intermittente, ont une petite toux sèche parfois quinteuse, auelques douleurs thoraciques intermittentes, une dyspnée légère au cours de l'effort et qui bien souvent passe inaperçue.

Il n’est pas rare que des crachats hémoptoïques ou une hémoptysie franche ne fassent redouter l'existence d’une tuberculose pulmonaire. C’est l'examen minutieux et systématique du cœur qui mettra en évidence

un minimum de signes physiques, un roulement dias-

os tolique, un léger souffle présystolique, un dédoublement intermittent du second bruit. Ces signes n’apparaissent parfois qu'après l'effort, mais il ne faudrait pas croire que ces artérites légères n'accompagnent que des sténoses mitrales légères, discrètes. Elles peuvent, tout aussi bien, compliquer un rétrécissement mitral typique, complet, facile à dépister à l’auscultation, encore que discret dans ses manifestations fonctionnelles.

En tous cas, l’examen radioscopique confirme l’existence de cette sténose mitrale : en position frontale, on voit un cœur petit, un petit ventricule gauche, un bord gauche du cœur légèrement convexe, peu ou pas d'image en marche d'escalier. Le point G. est abaissé, les cavités droites ne débordent que très légèrement le bord droit du sternum. Les images hilaires apparaissent plus grandes, plus accentuées, à contours plus flous qu'à l’état normal. Là encore, on retrouvera les battements plus visibles des artères pulmonaires, le dessin dans le parenchyme pulmonaire des tractus broncho-vasculaires, la visibilité anormale de la bronche droite; la partie moyenne des deux champs pulmonaire est diminuée de transparence dans son ensemble, formant cette ombre homogène se confondant avec l’ombre hilaire que nous avons décrite précédemment. Une grisaille sans nodules, sans taches visibles est ainsi réalisée : elle est due à la stase pulmonaire. En oblique antérieure droite, on retrouve la grosse oreillette gauche, obstruant l’espace clair médian pos-

térieur. Chez de tels sujets, la stase et l’artérite ellemême sont beaucoup moins marquées que chez ceux étudiés au paragraphe précédent. C’est dire que, fonctionnellement ,ils offrent une symptomatologie beaucoup moins riche, moins de dyspnée, moins de cyanose, moins d'épisodes d’allure pulmonaire et surtout moins d'hémoptysies. L'évolution est donc souvent beaucoup moins sévère. Dans les cas favorables, sous l'influence d’un régime et d’un traitement tonicardiaque appropriés, les signes fonctionnels banaux en apparence, retrocèdent, évidemment, les signes organiques de la cardiopathie persistent. À la radioscopie, la disparition peut être complète des images anormales dans les champs pulmonaires, il y a rétrocession des ombres hilaires qui prennent un contour plus net, il ne reste donc que l’image de l’artérite pulmonaire et encore cette image elle-même peut s’atténuer. Toutefois, dans de nombreux cas, nous savons que malgré tout traitement, plus ou moins lentement, les signes fonctionnels s’accusent ; une hémoptysie franche ou des crachats hémoptoïques traduisent l’évolution lente et insidieuse de l’artérite pulmonaire. À la radioscopie, l’opacité des hiles augmente, devient plus étendue en même temps que la partie moyenne des champs pulmonaires et les bases seront également moins perméables aux rayons. Ainsi se constitue le tableau clinique et radiologique de la grande artérite pulmonaire, telle que nous l’avons décrite plus haut ; mais très sou-

, , « La La " A vent, ce nest qu après des années d'évolution, après

ni

des accalmies fort longues, compatibles avec une vie normale où quasi normale que l’on en viendra à cette extrémité.

Cette évoluion lente, torpide, aboutit finalement à la dilatation du cœur droit, on retrouve alors l’aspect de la forme précédente, avec asystolie, d’abord inter-

mittente puis continue, entraînant la mort du malade.

d) Artérite pulmonaire purement radiologique

À côté de ces formes survenant au cours du rétrécissement mitral, il existe des formes isolées et très atténuées de l’artérite pulmonaire, décrites par Clerc, Laubry, sous le nom de formes atténuées et de formes frustes, par Lian, sous le nom de formes latentes. Il s’agit de malades qui présentent des antécédents pulmonaires d’ailleurs très banaux : un peu de dyspnée surtout à l'effort, quelques poussées de bronchite, surtout pendant les saisons humides, parfois un ou deux crachats hémoptoïques. On les prend d'ordinaire pour des bronchitiques chroniques, des emphysémateux. On cherche la tuberculose parfois, sans la trouyer : on peut même penser à une dilatation sèche hémoptoïque des bronches, mais l’injection intra-bronchique de lipiodol affirmerait l’absence d’ectasie bronchique. En tout cas, rien n'éveille l’idée d’une cardiopathie, d’une lésion de l'artère pulmonaire et c'est au cours d’un examen radioscopique, pour vérifier l’état du poumon, que l’on découvrira quelques modifications de l’artère

pulmonaire, un arc moyen plus accusé, une visibilité

anormale des branches de l’artère pulmonaire. Ce sont là des formes d'évolution très lente. Si le pronostic proche est bon, le pronostic éloigné, par contre, doit être réservé car en dehors d’une étiologie spécifique reconnue, commandant l'emploi immédiat du traitement «( ad hoc », il n'existe, semble-t-il pas de traitement efficace.

Toutefois, si l’artérite pulmonaire doit empirer jusqu à prendre le type décrit plus haut, avec toute sa cravité, ce ne sera qu'au bout de longues années. C’est alors le tableau de ces vieux emphysémateux, de ces sujets âgés, bronchitiques de longue date, qui deviennent dyspnéiques, cyanosés, et dont le cœur défaille quoi qu'on fasse.

Tel est l’aspect que peut réaliser l’artérite pulmonaire. Nous venons de voir que l’ensemble des symptômes généraux et fonctionnels, les hémoptysies notamment, peuvent facilement induire en erreur et faire croire à une tuberculose pulmonaire.

Chez les cardiaques noirs, dans la forme intense de l’artérite pulmonaire, au cours du rétrécissement mitral, la distinction avec la phymatose sera facile, il sera par contre souvent difficile dans les formes discrètes, atténuées d’artérite pulmonaire. Parmi les observations que nous apportons, l'observation n° 3 en fournit la preuve. C'est l'examen radioscopique, lorsque la clinique n'est pas évocatrice d’artérite pulmonaire, qui assurera le diagnostic, à condition, bien entendu, qu'on connaisse les signes de cette artérite et qu on songe à

son existence possible.