OBSERVATION III

Fausse tuberculose pulmonaire : diagnostic porté par erreur:

l) du fait d’'hémoptysies répétées ;

2) Sur l'existence d'images radiologiques anormales dans les champs pulmonaires, images d’artérite pulmonaire prises pour des images parenchymateuses en mie de pain;

3) sur la méconnaissance d’une maladie mitrale à signes

stéthacoustiques pourtant évidents.

Monsieur C.., âgé de 31 ans, jeune homme soigné en

Algérie pour tuberculose pulmonaire depuis deux ans, est amené à Paris en février 1934. Docteur Pellissier, par son

Ogseénvarion LI

10 mars 1934

Avant mars 1934

Avril 1936

frère, élève dans le service du Professeur Léon Bernard; en effet, les incidents divers au nombre desquels des hémoptysies répétées survenues dans le mois précédent ont incité un « spécialiste d'Oran » à conseiller, de toute urgence, l'envoi au sanatorium à Hauteville.

Histoire de la maladie. — Deux ans plus tôt, au début de 1932, ce malade avait eu des « crachements de sang » à plusieurs reprises, hémoptysies faites du rejet de sang pur en petites quantités, puis finalement de l’expuition d'un demi-verre de sang. Plusieurs médecins consultés avaient, paraît-il, perçu des signes stéthacoustiques nets au niveau des deux champs pulmonaires et posé le diagnostic de tuberculose pulmonaire, Pour confirmer ce diagnostic, le malade fut envoyé à un médecin d'Oran qui avait tiré un film radiographique d’après lequel il confirme le diagnostic de tuberculose pulmonaire; dans le compte rendu de l’image radiologique, il parlait d'infiltration périhilaire bilatérale et d'aspect en mie de pain sous-claviculaire droit. Il conseille un repos de quelques mois et donne des calmants de la toux. Il est à noter qu'à ce moment le malade se plaignait de fatigue, de légère dyspnée permapente surtout nocturne et aussi de dyspnée à l'effort, à la montée de l'escalier. Il n'accusait pas d'amaigrissement notable, la température n'avait jamais subi d’élévation réelle même au moment des hémoptysies ou après leur survenue; !l existait une toux sèche, fatigante, à prédominance nocturne, accrue également à l'effort; enfin à fouiller le passé du patient au point de vue pulmonaire, on ne découvrait rien d'intéressant, hormis l'existence d'une toux semblable à plusieurs reprises les hivers précédents, lors d'épisodes quahfiés grippes ou bronchites.

Le malade observa pendant quatre à cinq mois le repos prescrit et cessa toute activité: la toux diminua, l'état général devint meilleur, mais la dyspnée demeura la même. Au

bout de ce laps de temps, un nouveau film fut enregistré, il montra des images voisines de celles précédemment notées, dès lors le patient reprit une certaine activité et à plusieurs reprises, de nouveaux épisodes pathologiques survinrent, marqués presque inévitablement par des hémoptysies, de la toux, un léger amaigrissement, un redoublement de la dyspnée. Le même spécialiste d'Oran parla chaque fois de poussées évolutives et entreprit un traitement de sels d’or intravemeux (Crysalbine). Cette thérapeutique n’apporta aucune amélioration.

En janvier 1934, l'état général du malade subit une aggravation considérable, des hémoptysies se répétèrent, petites mais tenaces, la température sans jamais beaucoup s'élever au-dessus de 37°, dessina quelques crochets, l'amaigrissement progressa rapidement d'autant plus que des troubles digestifs étaient alors apparus: anorexie, nausées, etc. La dyspnée, que l’on retrouve à toutes les étapes de cette observation, était maintenant des plus nette mais le médecin lui assignait une origine pulmonaire, de nouveaux films radiographiques conduisirent le même spécialiste au diagnostic de: poussée évolutive tuberculeuse importante, extension des lésions, infiltration bilatérale péri-hilaire et sous-claviculaire.

Il donna l’ordre au malade de partir immédiatement en cure sanatoriale à Hauteville, où il désirait le confier au Dr Dumarest, et porta un pronostic sombre quant à l'avenir de cette tuberculose. Il est bon de souligner que pendant cette histoire de deux ans, étiquetée tuberculose pulmonaire, on n'avait pratiqué aucun examen de crachats, et chemin faisant nous insisterons sur de telles erreurs qui consistent à affirmer la tuberculose à la vue d'images anormales obtenues par la radiologie pulmonaire sans daigner recourir à la bactérioscopie.

C'est sur l'insistance de son frère, appartenant au service

de la tuberculose pulmonaire de M. le Professeur Léon Bernard, que le malade, au lieu d'être dirigé directement sur Hauteville, consentit à venir se faire examiner à Paris.

Premier examen du malade: Le malade fut examiné le 10 mars 1934 à l'hôpital Laënnec par le Docteur Pellissier, les notes suivantes furent alors inscrites à son dossier.

Malade maigre, pâleur blafarde avec un léger subictère, une dyspnée qui frappe à première vue et devient plus nette à l'interrogatoire, la toux est fréquente, sèche et ne ramène qu'une expectoration minime plus mousseuse que muco-purulente.

Signes stéthacoustiques

La percussion décèle aux deux bases une matité franche, à ce niveau, le murmure vésiculaire est aboli à droite, presque aboli à gauche avec quelques râles humides: autour des deux régions hilaires: en arrière, la respiration est rude avec quelques râles humides et quelques sibilances. Dans la partie supérieure des champs pulmonaires et notamment aux sommets, la percussion et l’auscultation sont normales.

Examen radiologique : Derrière l'écran, on note :

À droite; une ombre foncée, homogène, occupant toute la base, bouchant le sinus costo-diaphragmatique et remontant à quatre ou cinq travers de doigt sur la paroi thoracique, la limite supérieure est oblique du diaphragme à Ja paroi, c'est-là une image typique d'épanchement pleural. Au-dessus, on voit des travées foncées partant du hile, descendant vers le diaphragme et venant s'y amarrer, ces travées sont entourées d’une sorte de halo grisâtre au milieu duquel apparaissent des sortes de travées plus foncées et irrégulières.

À gauche: opacité foncée, homogène, occupant le tiers

ESS ee

inférieur du champ pulmonaire, obstruant le sinus costodiaphragmatique et remontant contre la paroi thoracique jusqu'à la hauteur de la tête du hile; la limite supérieure de cette ombre est également allongée du hile gauche vers la paroi du thorax, la zone supéro-interne est plus foncée, plus dense que le reste de cette image. Il y a là encore une image pleurale caractéristique. En dedans et au-dessus de cette image d’épanchement pleural, on voit, comme à droite, des travées issues du hile, elles sont moins nettes qu'à droite car elles sont en partie masquées par l’image pleurale plus grande que celle du côté droit.

Film radiographique: Un film est alors tiré à Laënnec (Service du Docteur Maingot), sur ce cliché, on voit plus nettement encore:

1) La double image d’épanchement pleural droit et gauche: |

2\ L'image majorée des deux hiles, mais sur le cliché, ces hiles apparaissent démesurément étendus, poussant jusqu'en plein parenchyme des travées ; ces lignes sombres qui s’entrecroisent dessinent une sorte de réseau aréolaire à grandes mailles, à droite ces mailles et ces travées peuvent être poursuivies jusqu'à la zone inter-cléïdo-hilaire.

On ne voit absolument aucune tache appartenant au parenchyme lui-même, rien qui évoque l'idée d’une lésion de tuberculose pulmonaire.

Et, en effet, il ne s'agit pas de tuberculose pulmonaire; l'histoire du malade, l’auscultation, la radiologie prouvent nettement qu'il s’agit d'une cardiopathie mitrale, décompensée, en pleine phase hyposystolique.