OBSERVATION II

Pseudo-tuberculose pulmonaire: diagnostic porté sur les signes cliniques et radiologiques; en réalité, absence de toute tuberculose pulmonaire mais maladie mitrale rhumatisme typique.

Mme D..., âgée de 30 ans, vient consulter le Docteur Pellissier, le 27 décembre 1935, pour être fixée sur son état pulmonaire.

En effet, étant institutrice publique, elle a été mise en congé de longue durée, pendant deux ans, de 1932 à 1934, pour lésions de tuberculose pulmonaire: au bout de ces deux ans, on lui a permis de reprendre son activité, mais depuis octobre 1935, c’est-à-dire depuis la reprise des classes, elle a ressenti divers malaises qui l’ont inquiétée.

D'abord de l’asthénie après l'effort, à la fin de la journée de travail, une dyspnée croissante n'affectant jamais le type paroxystique ou asthmatiforme mais apparaissant nettement à l'effort physique.

Cette dyspnée était connue de longue date de la patiente, elle existait déjà en 1932 lors du diagnostic de tuberculose pulmonaire, apparaissant notamment lorsque la malade de-

vait pour se rendre à l’école gravir la pente très raide d’un \

coteau de campagne. De l’amaigrissement léger et des sueurs faciles l'avaient également inquiétée. Enfin, à deux reprises, peu de temps avant d’avoir été examinée, elle avait eu une brusque lipothymie, chaque fois à l’occasion d'un effort physique. De tels accidents lipothymiques étaient d’ailleurs également survenus au moment où on l'avait déclarée atteinte de tuberculose pulmonaire, aussi redoutaitelle une rechute de tuberculose.

L'interrogatoire apprend alors dans quelles conditions furent posées en 1932 le diagnostic de tuberculose. Cette femme qui avait 26 ans, ressentit à peu près les mêmes symptômes que ceux décrits, mais la fatigue et l’asthénie qui remontaient à de longs mois étaient plus accusées, si bien qu elle se sentait incapable de tout travail. Le médecin du village où elle était institutrice déclara trouver à l'auscultation des râles dans les deux poumons et fit pratiquer des examens de crachats qui furent négatifs. Un premier congé d'un mois pendant lequel la malade observa le repos complet sur chaise-longue apporta une amélioration et elle reprit ses occupations. Les mêmes malaises réapparurent alors, et aussi quelques crachats hémoptoïques. Par les soins de l’Académie dont elle dépendait elle fut soumise à l'examen d'un phtisiologue expert qui trouva, lui aussi, des signes stéthacoustiques anormaux dans les deux champs pulmonaires, siégeant dans les deux moitiés inférieures. Un nouvel examen de crachats avec homogénisation fut encore négatif, mais d’après l'examen radioscopique et le film radiographique, l'expert conclut qu'il existait des foyers d’ombres non homogènes, avec taches autour des deux hiles, jusqu'aux bases et qu'il s'agissait de « tuberculose pulmonaire ». Aussi la malade fut-elle déférée à l'examen d’une commission médicale chargée de lui accorder un congé de longue durée, Commission qui confirma le diagnostic de tuberculose pulmonaire. La malade habitant la

pleine campagne, on lui accorda de mener sur place une vie identique à la cure sanatoriale et pendant deux ans, elle resta au repos absolu: entre temps elle reçut plusieurs séries d’injections intraveineuses de sels d’or; très lentement, l’état général s’améliora: en raison de cette amélioration, de nouveaux examens de crachats négatifs à différentes reprises et enfin de l'effacement partiel des ombres anormales des champs pulmonaires; on l’autorisa au bout de deux ans, à reprendre son travail.

Etat actuel de la malade: Bien que l'histoire ainsi racontée n'évoque pas spécialement la tuberculose pulmonaire, on pouvait s'attendre à trouver quelques anomalies cliniques ou radiologiques, il n’en fut rien. L'examen stéthacoustique le plus minutieux ne décélait rien d’anormal et disons tout de suite, que derrière l'écran radioscopique, le parenchyme pulmonaire apparaissait normal. C'est une cardiopathie qui fut trouvée en effet. On notait à ce premier examen (27 décembre 1935):

— un frémissement cataire au niveau de la pointe qui bat dans le cinquième espace et n'est pas déviée.

— un souffle prolongé de la pointe, à la fois présystolique et systolique, souffle qui offre la particularité d'être nettement prolongé vers l’aisselle, fort, en jet de vapeur et même piaulant.

— un roulement diastolique extrêmement net, car le cœur était alors lent et bien frappé.

— un dédoublement du deuxième bruit au niveau de l'orifice pulmonaire.

Derrièe l'écran, on voyait une image cardiaque augmentée de volume, globuleuse, augmentation portant sur les cavités gauches mais aussi sur les cavités droites qui dé-

bordaient le bord droit du sternum.

En O À D=image de grosse oreillette gauche obstruant

ten

l'espace clair médian rétrocardiaque. Notons que la tension artérielle était 10-7 1/2 (au Vaquez).

[Il s'agissait donc d’une maladie mitrale dont les signes stéthacoustiques et radiologiques étaient évidents, indiscutables.

Bien plus, il suffisait d'interroger la malade pour étayer solidement le diagnostic étiologique. À l’âge de 16 ans, elle avait eu une crise de rhumatisme articulaire aigu qui fut reconnue et traitée par le salicylate de soude. On n’aurait pas alors trouvé d'atteinte cardiaque. Mais deux ans plus tard, une nouvelle poussée polyarticulaire moins violente que la première, puis une troisième atteinte, atténuée celle-ci, s’observent quelques mois avant que ne paraissent évidents les signes qui firent poser le diagnostic de tuberculose pulmonaire.

Or déjà, vers la dix-huitième année, cette malade avait remarqué qu'elle était facilement essoufflée, elle avait aussi une tendance aux lipothymies et ressentait d'assez forts battements cardiaques. Îl existait donc depuis longtemps une maladie mitrale consécutive à une atteinte rhumatismale certaine.

On avait méconnu la cardiopathie mais pourquoi avaiton posé le diagnostic de tuberculose pulmonaire ?

Nous devons à la vérité de dire que ce fut d’abord en raison de la méconnaissance de l'atteinte cardiaque; ensuite asthénie et fatigue apparurent comme devant faire penser à la tuberculose et la constatation de bruits anormaux dans les champs pulmonaires fit poser ferme le diagnostic de tuberculose.

Mais c'est un phtisiologue expert qui confirma ce diagnostic, après examen radiologique comme nous l'avons dit plus haut. Nous avons vu personnellement le film sur lequel fut porté ce diagnostic. On y voit nettement l'anomalie de forme de l’image cardiaque, la saillie de l'oreillette

gauche avec abaissement du point G. Quant aux foyers d'ombres et de taches suspectes dans les deux champs pulmonaires, ce sont tout simplement des images ramifées, arborescentes appartenant aux deux systèmes hilaires. Ces images réalisent l'aspect typique des gros hiles par stase dans le domaine de l'artère pulmonaire, telles qu'on Îles rencontre dans les cardiopathies mitrales. Certes des ramifications broncho-vasculaires considérables, allant jusque vers les parois et le diaphragme, des opacités vues entre ces ramifications et capables de stimuler des taches, voilà qui pouvait facilement inciter à l'erreur avec des images dues à des lésions du poumon lui-même. Il suffit en fait de regarder attentivement ce film pour voir que ces opacités anormales appartiennent au réseau hilaire, que ce sont des aspects vasculaires à contours nets et que le parenchyme, entre ces aspects, est indemne comme il l’est aussi dans la partie supérieure des champs pulmonaires.

Par conséquent, l'erreur de diagnostic a été sanctionnée par la radiologie en raison d’une fausse interprétation et de la méconnaissance des signes radiologiques hilaires des cardiopathies.

L'évolution a prouvé le bien fondé de ces faits :

a) Il faut noter que les deux ans de repos complet pour tuberculose pulmonaire, furent favorables à la malade, bien que la cardiopathie ne fut pas reconnue. En effet, malgré l'absence de toni-cardiaques, sous l'influence du repos allongé complet, les signes de défaillance cardiaque ont lentement cédé et la stase pulmonaire elle-même a légèrement diminué comme en fait foi un deuxième cliché datant de 1935,

b) Dès qu'en décembre 1935, le diagnostic fut rectifié et la cardiopathie reconnue, on ordonna un traitement tonicardiaque et un traitement salicylé. L'amélioration fut très

rapide sans que la malade, cette fois, ait été obligée d’in-

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terrompre ses occupations. La dyspnée disparut presque complètement, l’asthénie s’effaça et la malade fut revue le 2 juin 1936 en excellent état après cinq mois de traitement régulièrement renouvelé. À cette date, on notait un souffle piaulant très diminué, il ne restait qu'un souffle extrêmement discret; on retrouvait le roulement et le dédoublement et, fait intéressant: l'image cardiaque était moins volumineuse que cinq mois plus tôt, et de même l'exagération très nette des arborisations broncho-vasculaires avait diminué.

Comme on le voit, il n'est pas d'observation plus probante que celle-ci:

a) d'erreur de diagnostic possible entre cardiopathie mitrale et tuberculose pulmonaire d’après des signes cliniques trompeurs et fausse interprétation de ces signes cliniques.

b) d’après des signes radiologiques hilaires et préhilaires trompeurs et mal interprétés.