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notaient que la toux est un signe fréquent d’ « anévrisme du cœur » et l’on sait qu'ils entendaient par à ce qu’on appelle aujourd’hui : l'hypertrophie ou la dilatation cardiaque. Dans le rétrécissement mitral, la toux est fréquente ; on a décrit une toux coqueluchoïde qui serait due à l’hypertrophie de l’oreillette gauche et à l’irritation du pneumogastrique. Nous connaissons un cas de maladie mitrale rhumatismale où le diag- : nostic de coqueluche fut porté, mais au bout de deux mois la toux coqueluchoïde, persistante, disparut sous l’effet d'une petite cure digitalique. Dans tous les accidents pulmonaires ou pleuraux des cardiopathies la toux va forcément exister, qu'il s'agisse d’un infarctus, de congestion, voire d’un œdème pulmonaire.

En soi, la toux ne constitue donc pas un symptôme spécifiquement pulmonaire ; parmi les causes qu'il lui faut trouver, il est bon de penser au cœur, et ce diagnostic étiologique est facile en principe, car la toux cardiaque suppose une cardiopathie évidente ou une défaillance avec retentissement pulmonaire déjà

important.

b) Dyspnée.

La dyspnée est encore bien plus significative que la toux, mais, là encore, aux yeux du public tout au moins, la dyspnée apparaît comme un symptôme de lésion pulmonaire plus que d'affection cardiaque.

« La dyspnée d'effort est la dyspnée d'origine cardiaque par excellence. C’est à CORVISART que revient

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le mérite d’avoir mis en valeur ce symptôme révélateur au premier chef (!). Cette dyspnée à l'effort physique, à la montée d’escalier, à la parole même, est peu fréquente chez le tuberculeux ; le paradoxe est fréquent, de nos tuberculeux porteurs de lésions excavées importantes et qui ne sont pas affligés d’une telle dyspnée. On a été, avec P. MERKLEN, jusqu'à soutenir que toute dyspnée, chez les tuberculeux, surtout chez les tuberculeux fibreux, était liée à un certain degré de défcience cardiaque ; par conséquent, ce symptôme ne doit pas faire commettre l’erreur avec une affection pulmonaire, principalement avec la tuberculose.

La dyspnée permanente, qui se voit chez les cardiaques, dont le myocarde est déjà défaillant, peut, à la rigueur, poser des problèmes un peu plus délicats ; les emphysémateux, les scléreux pulmonaires ont souvent une telle dyspnée.

D'ailleurs, elle est parfois due, chez eux, déjà à la fatigue cardiaque liée à l’emphysème ou à la sclérose et en tout cas, il ne serait pas difficile de reconnaître ces affections.

La dyspnée paroxystique offre de plus réelles difficultés, maïs le diagnostic n’est pas tant à faire avec la tuberculose qu'avec l'asthme.

Le pseudo-asthme cardiaque est maintenant bien connu, depuis que Trousseau l’a individualisé en 1873 Il se voit dans toutes les cardiopathies. Pour BARIÉ, il

(1) CF. Lassus, Corvisart et la Cardiologie, thèse, Paris, 1927.

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était surtout fréquent dans le rétrécissement mitral : pour VAQUEZ et son école, on le verrait surtout au cours de l'insuffisance ventriculaire gauche. C'est une dyspnée le plus souvent nocturne, simulant d'assez loin, il est vrai, la crise d’asthme typique, car on n'y retrouve n1 la bradypnée, ni l’inversion du rythme respiratoire de l'asthme, ni les crachats typiques : enfin les injections d'adrénaline n'influencent pas le pseudoasthme, alors qu’elles calment l’asthme vrai. L'oœdème aigu du poumon est la plus typique des dyspnées paroxystiques d’origine cardiaque. Nous n'insisterons pas sur cette dyspnée angoissante avec asphyxie, toux auinteuse, rejet d’une expectoration mousseuse et saumonée, avec à l’examen physique, siégeant aux bases, la classique marée montante de râles fins. Là encore, l’erreur n’est pas permise avec la tuberculose, mais plutôt avec des crises d'asthme intenses. Le diagnostic est vite fait sur l'aspect clinique caractéristique, sur la constatation de signes de défaillance cardiaque au premier rang desquels le bruit de galop, et sur le soulagement immédiat apporté par

une abondante saignée.

c) Algies thoraciques

Elles sont fréquentes et fréquemment rapportées à une origine pulmonaire. En dehors des douleurs précordiales, des précordialgies, aisément rapportées au cœur et s’accompagnant de palpitations, d’un peu d'angoisse, il est de nombreuses algies, à siège varia-

ble, dans les fosses sus et sous-épineuses, dans la région dorsale, algies spontanées, intermittentes, mais tenaces dans leur répétition, plus ou moins intenses, s’accompagnant souvent d’un peu de dyspnée d’une toux légère, ensemble de symptômes qui font suspecter une atteinte pulmonaire ou pleurale, cependant qu'une auscultation minutieuse demeure négative. On sait avec quelle facilité, nombre de ces malades acceptent le diagnostic de « pleurite ».

Notre Maître, M. le Docteur RIST, a fait justice de ces fausses et innombrables « pleurites » dont les douleurs thoraciques ont leur origine réelle dans des affections digestives, hépatiques, dans une aérophagie manifeste, dans des affections rhino-pharyngées chroniques. Mais les cardiopathies sont assez souvent aussi créatrices de telles douleurs. Une cardiopathie bien compensée peut donner des algies thoraciques et le cas le mieux connu est celui du rétrécissement mitral avec le point douloureux dorsal. Ce classique « point douloureux de l'oreillette » n’est pas exceptionnel, point dorsal gauche, entre le rachis et le bord spinal de l'omoplate, que l’on explique par la dilatation de l'oreillette gauche (point auriculaire de VAQUEZ). On connait aussi les points douloureux à la base droite, par hypertrophie du foie au cours d’une asystolie banale au cours des états de dilatation des cavités droites (Dr BRUN). C’est d’ailleurs en pareil cas, que bien souvent, l’on note quelques frottements

pleuraux qui peuvent faire croire à une pleurite bana-

le, si l’hépatomégalie n'oriente pas vers une affection cardiaque. Enfin, la cause de la douleur thoracique peut, au cours d'une cardiopathie, traduire l'existence d'une complication pleuro-pulmonaire, d’un infarctus

pulmonaire ou d’une pleurésie cardiaque.

[I]. — SYNDROMES ANATOMO-CLINIQUES

À côté des troubles fonctionnels que nous venons de passer en revue, il existe de nombreuses manifestations pulmonaires en rapport avec une cardiopathie : ce sont de véritables complications, survenant plus ou

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moins précocement au cours d'une cardiopathie.

a) Pronchite.

De toutes ces manifestations, les poussées de bron-

chite sont les plus précoces dans leur apparition.

Ces manifestations sont, classiquement, liées à un certain degré de stase dans l’arbre broncho-pulmonaiïre. Avec LAUBRY et son école, on admet actuellement que les symptômes et signes pulmonaires, et notamment ces bronchites, survenant d'assez bonne heure, alors qu'il n’y a pas encore de défaillance cardiaque réelle, peuvent être dus, non pas à la stase, mais à des phénomènes pulmonaires actifs, subaigus, torpides ou encore, comme nous le verrons plus loin, à de l’artérite pulmonaire.

Décrites par LAËNNEC, puis par ANDRAL, bien connues aujourd'hui, ces manifestations bronchiques pose-

ront parfois un problème de diagnostic délicat, surtout avec la tuberculose pulmonaire, d'autant que souvent l’habitus extérieur du malade évoque l'idée d’une tuberculose possible.

Au cours du rétrécissement mitral, la bronchite peut être le premier trouble morbide, le signe révélateur. Il s’agit d’un adulte jeune, et dans le rétrécissement mitral pur d’une jeune fille, présentant de la dyspnée, une toux quinteuse qui ramène parfois une expectoration muqueuse, plus rarement muco-purulente, ou encore des points de côté diffus. C’est un coup de froid qui souvent semble provoquer la bronchite, de sorte qu’on croit facilement à une bronchite aiguë banale. La répétition des accès bronchiques ne manque pas de frapper, si bien que parfois, on pense à une dilatation des bronches, mais la bronchorrhée typique fait défaut, et la radiologie ne montre pas les images caractéristiques de l’ectasie.

On en vient donc à suspecter la tuberculose, d’autant plus facilement, que les images hilaires sont souvent arborescentes, empâtées, comme il est fréquent de l’observer dans le rétrécissement mitral. Cependant, l'examen répété des crachats, après homogénéisation, ne décèle pas de bacilles de Koch. Un fait important est à noter : ces poussées de bronchite surviennent surtout après des périodes de surmenage, d'efforts physiques, parfois après toutes les causes de surmenage du myocarde et de ce fait, l’attention doit être attirée vers le cœur. En réalité, seul l’examen stéthacoustique