OBSERVATION VI

(In thèse de CHEvxr.)

L.. (C.), 23 ans, charcutier. Offre des antécédents personnels morbides. Sommet gauche suspect. Blennorragie, il y a trois ans. Pendant le cours d’une nouvelle atteinte de blennorragie, se déclare une orchite gauche. Tuméfaction rapide et douleur. Fluctuation au vingt et unième jour. Adhérence du scrotum aux masses profondes. Ponction. Ecoulement d’un pus bien lié. L'ouverture se ferme, Guérison. Persistance d’une induration au niveau de la tête et de la queue de l’épididyme. Trois mois après, les lésions sont les mêmes. Rien à droite, pas de poussées nouvelles.

De tds Cu

Etiologie. — Pathogénie.

D'une façon générale, l’on peut dire que la tuberculose épididymo-testiculaire, si elle peut se rencontrer à tous les âges de la vie, est avant tout une maladie de l'adolescent et de l'adulte. Comme la blennorragie se rencontre aussi surtout à ces âges, nous devons nous attendre à trouver les cas de gono-tuberculoses chez l'adolescent et chez l'adulte jeune. Nos observations sont d'ailleurs tout à fait démonstratives à ce sujet. La gono-tuberculose épididymaire se rencontrera avec prédilection de 18 ans à 30 ans, et elle frappera indistinctement l’un ou l’autre côté, parfois même elle frappera les deux.

L'étiologie et la pathogénie de la gono-tuberculose de l’épididyme ne nous paraissent donc nullement différentes de celles de la tuberculose orchi-épididymaire banale. Cependant, les circonstances étiologiques un peu particulières de ces tuberculoses du testicule nous amènent à revoir les diverses hypothèses émises au sujet des voies de l’infection tuberculeuse.

Il est à peu près universellement admis, à l'heure actuelle, que le bacille de Koch, agent déterminant de l’épididymite tuberculeuse, parti d’un foyer tuberculeux originel très limité et très difficile, sinon impossible à identifier cliniquement, est transporté au niveau de l’épididyme, où il prolifère, par le torrent circulatoire:

Diverses autres théories avaient été soutenues, toutes ont été rejetées. En particulier l'infection réno-vésicale. Dans cette interprétation, soutenue surtout par Cayla, « l'infection suit le cours de l'urine et remonte le cours du sperme ». Cli-

ai

niquement, cette proposition est inacceptable. Sans doute à une période avancée de la tuberculose réno-vésicale, la taber- culose testiculaire est-elle très fréquente (56 fois sur 100 d’après Villard), mais, dans nombre de cas, la lésion épididymo-testiculaire reste isolée, localisée, sans traduire une tuberculose rénale au début.

L'infection par la voie prostato-vésiculaire, qui n’est qu'une variante de la théorie sanguine, a été également rejetée. Cette théorie, soutenue par Guyon, Legueu, Kænig, Rocher, et plus récemment par Walker, ferait de la tuberculose prostato-vésiculaire une lésion primitive, d'où la tuberculose gagnerait peu à peu, par voie canaliculaire, l’épididyme d’abord, le testicule ensuite, le bacille de Koch étant apporté par le sang au niveau de la prostate et des vésicules séminales. L’expérimentation, le siège du maximum des lésions sur le déférent, les résultats de l’épididymectomie ou de la castration, ont fait abandonner cette théorie.

Restent alors en présence deux théories : la théorie sanguine d'une part et, d'autre part, la théorie qui soutient l'infection par voie urétro-déférentielle.

Examinons tour à tour ces deux théories.

Certains auteurs, Verneuil et Pernet en particulier, ont soutenu que la tuberculose génitale primitive,‘ indépendante de la scrofule et de toute lésion tuberculeuse cliniquement décelable, pouvait naître simplement à la suite du coït, par contagion directe, c’est-à-dire par progression du microbe tuberculeux à travers les voies génitales inférieures jusqu’en un point de l’appareil, où 1l trouve les conditions locales favorables à son installation et à son développement. En somme, ce serait l’origine vénérienne de certaines tuberculoses génitales.

Cette voie d'infection est-elle possible? Il nous paraît difficile de se rallier à une telle opinion. On sait que les métrites tuberculeuses sont plutôt rares. Aussi est-il exceptionnel de voir la tuberculose se greffer à la surface de la verge et à plus forte raison sur la muqueuse urétrale balayée par un

PARU EEE

flot d'urine, pour de là remonter, contre les lois de la pesanteur et contre les lois de l’excrétion, dans les canaux éjaculateurs, dans les déférents et dans l’épididyme.

Cette opinion ne peut cependant être rejetée à priori, et nous devons nous demander si le bacille de la tuberculose déposé au niveau de la partie antérieure de l’urètre peut de là gagner, par voie canaliculaire, l'épididyme et le testicule. Les expériences tentées par différents auteurs ont abouti à des résultats presque tous négatifs : le bacille de Koch déposé dans la partie antérieure de Furètre ne peut gagner par voie canaliculaire l’épididyme et le testicule. En particulier Baumgarten, introduisant du bacille de la tuberculose et des parties de tissu tuberculeux dans l’urètre du lapin, provoque une tuberculose ulcérative de l’urètre postérieur

de la prostate et du col de la vessie, mais la tuberculose ne

s'étend jamais jusqu'au testicule. Cependant, un auteur italien, Paladino-Blandini, dans des expériences faites en 1900, obtient régulièrement des résultats opposés. Déposant tout d’abord des cultures de staphylocoque doré ou de colibacille, au niveau du méat, il retrouve à peu près toujours ces microbes dans l’épididyme et le testicule au bout de quelques heures. En particulier, ces recherches sont toujours positives avec le colibacille. Donc, une bactérie inoculée sur la partie antérieure de l’urètre tend à parcourir tout l’appareil génital et même, peut-on dire, tout l'appareil génito-urinaire. Pour

Paladino-Blandini, toutes les bactéries, mobiles et immo-

biles, pathogènes ou non, vont de l’urètre jusque dans l’épididyme par voie canaliculaire. Ainsi tombe un argument contre cette voie d'infection. Le bacille de Koch, bien qu'immobile, peut remonter jusqu à l’épididyme contre le courant normai du sperme. Paladino-Blandini reprit alors ses expériences avec le bacille de Koch. Il retrouve toujours ce mierobe dans l’épididyme trente heures après l’inoculation et il conclut en disant que, bien que les urétrites tuberculeuses soient rares, il faut accorder une sérieuse importance à la contagion par le coït dans la tuberculose de l'épididyme.

LE optes

Dans une dernière série d'expériences, l’auteur montre, enfin, que la propagation des germes se fait à la surface des muqueuses, sans que les tissus sous-jacents s’en ressentent. Ainsi s’expliqueraient les épididymites tuberculeuses sans déférentite. Pour cela, Paladino-Blandini dépose une anse de culture de bacille de Koch dans l’urètre d’un cobaye, auquel il a préalablement réséqué une portion du canal déférent d’un côté. L'on ne retrouve le bacille que dans l’épididyme, dont le canal déférent est intact. À la suite de ces expériences, qui paraissent parfaitement concluantes, de nombreux auteurs ont admis, mais d’une façon tout à fait exceptionnelle, l’origine vénérienne de certaines tuberculoses orchiépididymaires. Cependant ces expériences amènent certaines réflexions.

Tout d’abord, notons que Paladino-Blandini a retrouvé dans ses expériences le bacille de Koch au niveau de l’épididvme, mais il n’a jamais constaté de lésions tuberculeuses. La présence du bacille de Koch dans l’épididyme n'’entraîne pas forcément l'apparition de lésions spécifiques. En effet, l’épithélium des canalicules épididymaires, s’il est resté intact, doit opposer au bacille une barrière que celui-ci ne doit pouvoir franchir. Il doit se passer à ce niveau ce qui se passe, par exemple, au niveau du péritoine. Il faut qu'une cause adjuvante, congestion par exemple, intervienne pour favoriser le processus tuberculeux. Cette cause adjuvante nous serait fournie par l'infection gonococcique. La barrière naturelle, opposée par l’épithélium, nous paraît devoir être d'autant plus efficace que, dans ses expériences, Paladino- Blandini n’a vu parvenir jusqu’à l’épididyme que des microbes très virulents, qui, ‘arrivés au testicule, avaient perdu une grande partie de leur virulence. Etant donné le faible pouvoir pathogène que possèdent, par ailleurs, les sécrétions dans la tuberculose génitale de la femme, la contagion par coït, dans la tuberculose épididymaire, même associée à la blennorragie, nous paraît bien improbable, ou pour le moins tout à fait exceptionnelle.