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Avant de conclure à la voie circulatoire comme unique voie d'infection, une dernière objection se présente. Il se peut que le sujet ait été porteur d’une lésion orchi-épididymaire tuberculeuse, passée complètement inaperçue et qui s’est réveillée à l’occasion de la blennorragie, ou il se peut même que le bacille de la tuberculose vive déjà dans le testicule à l’état de paix armée et qu'il se révèle à l’occasion d'une infection même minime telle que la blennorragie. Pour le premier point, nous pouvons répondre que les malades dont nous rapportons les observations affirment tous n'avoir jamais remarqué une lésion quelconque au niveau de leur appareil génital et qu'ils sont même très affirmatits à ce sujet. Il est vraisemblable qu'une lésion même légère, au niveau de l'épididyme, ne serait pas passée complètement inaperçue. Pour le second point, la question se ramène à savoir si la glande génitale mâle est normalement stérile ou non. De nombreuses expériences ont été faites à ce sujet. La quasi-unanimité des auteurs conclut à la stérilité des organes internes. Après tous les examens directs, toutes les culture pratiquées, l’on peut affirmer que la glande génitale mâle est stérile à l’état normal.

D'après ce qui précède, nous voyons que le bacille de la tuberculose est apporté au niveau de l’épididyme, et qu'il y est toujours apporté, pouvons-nous dire, par la voie sanguine. Cependant, étant donné les expériences de Paladino- Blandini, étant donné, d'autre part, les circonstances étiologiques un peu particulières dans lesquelles nous nous trouvons, nous pouvons admettre que l'infection par voie canaliculaire est possible d’une façon exceptionnelle.

Symptomatologie.

La symptomatologie va rappeler celle de l'orchi-épididymite tuberculeuse aiguë, dans sa forme de Duplay et Reclus.

Celle-ci évolue nous le savons, classiquement, en deux phases. Après un début brusque, aigu, rappelant l’orchite blennorragique, mais sans blennorragie, survient une phase de rémission, d'ordre surtout subjectif, avec formation d’abcès à l’intérieur de l’épididyme et fistulisation.

Chez nos malades atteints de gono-tuberculose de l’épididyme, que voyons-nous? Le malade qui a contracté une blennorragie, aiguë ou non, voit celle-ci se compliquer d’une orchite qui a toutes les allures d’une orchite gonococcique. Début souvent violent, par une douleur intense, spontanée, siégeant au niveau du testicule, irradiant souvent le long du cordon. Cette douleur spontanée est augmentée par les mouvements, par la marche, et surtout par la palpation; elle est, au contraire, calmée par le port d'un suspensoir bien rembourré. Des signes généraux et physiques, souvent intenses, accompagnent, en général, l’apparition de cette douleur. La température atteint d'emblée 38°5-39 degrés et se maintient à ce niveau pendant plusieurs jours; le pouls suit la température. Quelques signes digestifs parfois assez marqués. Au moment où l’épididymite se constitue, nous constatons souvent, ce qui est banal, une diminution marquée de l’écoulement urétral. La peau du scrotum est rouge, légèrement œdématiée, l’on palpe un épididyme nettement augmenté de volume, soit dans son ensemble, soit en des points limités. La palpation est extrêmement douloureuse. Le canal déférent, les vésicules séminales, la prostate, sont intacts ou tou-

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chés, suivant les cas: En somme, nous assistons à l’éclosion d'une orchite blennorragique banale, et le diagnostic est encore confirmé par l'évolution. Les phénomènes aigus persistent pendant un temps variable, en général quelques Jours, et, sous l'influence du repos et du traitement, tout rentre peu à peu dans l’ordre.

L'on pourrait croire que tout est terminé, mais, après une période d'amélioration de durée variable, dix jours, quinze Jours, trois semaines, suivant le cas nous assistons à une recrudescence de tous les signes, mais surtout des signes physiques et fonctionnels, les signes généraux restant, en général, peu marqués. Nous allons voir évoluer maintenant une orchi-épididymite tuberculeuse là où nous venons de voir évoluer une épididymite gonococcique. La douleur devient plus vive, ou reparaît si elle avait complètement disparu

l’épididyme, qui avait diminué de volume, augmente à nou-

veau. Le canal déférent et la prostate, s'ils étaient indemnes, ne vont pas tarder à être pris à leur tour, tout au moins dans la plupart des cas. La palpation de l’épididyme est douloureuse, et déjà, dès cette période. l’épididyme devient légèrement irrégulier. Les phénomènes généraux existent, mais sont moins marqués qu'au début de l'affection. Au bout de quelques jours, nous arrivons à une nouvelle période de rémission, et nous pourrions Croire avoir assisté à une nouvelle poussée d’orchite blennorragique, mais l’évolution va maintenant modifier ce diagnostic.

Si, en effet, tout paraît rentrer dans l’ordre, en l’espace de quelques jours va se constituer une série de phénomènes caractéristiques, qui vont nous imposer le diagnostic d’orchiépididymite tuberculeuse. Souvent, un peu de liquide apparaît dans la vaginale, mais surtout la peau devient adhérente aux plans profonds. Le testicule peut être pris à son tour. Une évolution heureuse vers la guérison spontanée n’est guère à espérer. Si la thérapeutique générale et, surtout, les agents physiques se montrent inefficaces, nous voyons la maladie évoluer vers la formation d’abcès avec fistulisation

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rapide, cette évolution rendant souvent nécessaire une intervention chirurgicale.

Nous voyons donc se succéder, à un intervalle très bref, une épididymite gonococcique et une épididymite tuberculeuse, ce qui donne, dans l’évolution générale de la maladie, une série de poussées assez caractéristiques.

Evolution.

Une fois la tuberculose déclarée, nous n’allons pas assister à l’évolution d'une épididymite gonococcique, mais à l’évolution d'une orchi-épididymite tuberculeuse aiguë.

Comme dans la forme classique, nous assistons au développement rapide d’abcès à l'intérieur de l’épididyme : une ou plusieurs bosselures de cet organe se ramollissent, fluctuent, adhèrent à la peau scrotale, si elles n’y avaient pas déjà adhéré. La peau s’ulcère et le contenu des abcès s’évacue spontanément au dehors par des trajets fistuleux qui vont persister plus ou moins longtemps.

A ce stade, les douleurs ont, en général, complètement disparu, le gonflement cesse vite et l'affection va désormais évoluer avec la lenteur habituelle de la tuberculose testiculaire chronique fistulisée si une thérapeutique active n'intervient pas. Les fistules qui apparaissent alors siègent, en cénéral, sur la partie postéro-inférieure du scrotum, mais, en cas d’invasion testiculaire, elles pourront siéger en avant et en haut. Ces fistules, cachées le plus souvent au fond d’une dépression des téguments, présentent un orifice. cutané, violacé, livide, par où s’écoule soit un liquide séreux fluide, qui ne présente pas de spermatozoïdes, soit des grumeaux caséeux, soit des amas bourbillonneux, qui l’oblitèrent momentanément. Les fistules peuvent d’ailleurs se tarir rapidement, et, dans ce cas, les noyaux se rapetissent et se durcissent, subissant une évolution fibreuse. De la fistule disparue, il ne subsiste qu'une cicatrice cutanée déprimée, en « cul-de-poule », et qu’une traînée dure, qui part de la cica-. trice pour gagner le foyer originel. Mais nous savons que,