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POLICE D'ASSURANCE COLLECTIVE Contre és ACCIDENTS pu TRAVAIL (Loi du 9 avril 1 1508) du Personnel pouvant se ‘trouver à à bord d'ABRONEES | }

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Bntre Na AUS ne: us RER VEN ALERTE . (craprès. on JA COMPAGNNIE APÉRITRICE) et les autres eu De sur. l’intercalaire

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ci-Soint, d’autre part ‘ces! derniers agissant par {h ‘entremise de leur délégué soussigné ln

dûment mandaté à cet effet. Il a été convenu ce qui suit : LA COMPAGNIE APÉRITRICE et les autres du dans les limites et aux conditions particulières et générales de la présente police, se substituent à 1’Assuré soussigné pour la liquidation et le paiement des indemnités mises à la charge de l’Assuré, à raison de tout accident

entraînant .... pie rs les frais médicaux, pharmaceutiques et funéraires . A a .

à la charge des assureurs, à raison des accidents du travail atteignant 1e personnel

occupé pour l’exploitation définie aux conditions partienlières, A RS AG ER LE

f Née a Pr Conformément aux dispositions de l’article 5 des Conditions Générales et contre. paiement régulier de la prime fixée en fe des salaires, au taux de...... STRUES Ti.

la dite somme Lis : d'avance par ....::.7.." Sur Un salaire annuel NA A

Vde frs Ne AR ITU sauf réguiarisation ; soit REQUe sortes... par trimestre ii

échu, la ot prévue par les Conditions Générales (a 13) étant convenue (EVA TEA , l'assurance me pouvant entrer en vigueur qu”? après paiement Pa cette somme, 4 ‘aurantie est prévue peus ar effet le persteise à EN heure, el se terminer - Ve OR ER TE heure, sans autre. avis, soit ‘une durée mazimum de .............