LES FISTULES

Mais ce qui domine les suites opératoires immédiates, ce sont les complications survenant au niveau de l'oesophage et essentiellement les fistules, Nous en avons vu treize cas. Les fistules constituent la complication mejeure des AeCe03 opéréëss elles empêchent l'alimentation par la bou che et elles sont: . l'origine de rétrécissement plus ou moins serrés qui aggravera le pronostic fonc tionnel ultériour , Ces fistules sont oonstatées le plus sou vent assez précocément vers le quatrième ou le cinquième jour: Leur évolution est variable, tantôt malgré la gastrostomie, l'alimentation de l'enfant devient impossible parce qu'il exis= te un refluæ gastro=oesophagien qui entretient la fistule, ce qui favorise la suppuration autour du trajet fistuleux et 1e décès surviondra dans un dél i variable par dénutrition chez un enfant présentant une suppuration chronique; tantôt grâce à la gastrostomie;jon verra la fistule se fermer spontanément

c'est ce qui stest produit dans huit oas maïs il persistera un rétréoissement cicatriciel qui posera des problèmes difficiles è résoudres

A côté de ces fistules oesophagiennes extere nés on peut voir des fistules oesophago=trachéales qu'il s'agisse soit de la reperméabilisation d'une fitule qui avait été simplement liée, soit d'une ouverture dans la trachée d'un foyer de suppuration développé au niveau d'un lôchage de suture, Nous avons observé deux cas (Observations 21 et 28) de ces fistules oesophago=trachéales. Leur diagnostic est difficile. On doit les soupçonner si l'enfant recommence à tousser et à se cyanoser lors des tentatives alimentaires, Il faut alors par un examen radiosoopique attentif essayer de mettre en évidence cette com munication entre trachée et oesophage. IL est exceptionnel d'ob= tenir une image radiographique de fistules oesphago=trachéales, on doit done Le plus souvent se contenter pour l‘'affirmer d'un signe indirect qui est l'injection de la tracée et des bronches par le lipiodol introduit dans l'oesophage, après avoir toute = fois éliminé la cause d'erreur que constitue le reflux de ce lie piodol dans la trachée au cours d?un effort de vomissement banal,

Les deux cas qui ont été observés ont du être opérés à nouveau pour fermeture de cette fistule, L'un des deux enfants a survécu à cette réintervention (Obs.N°28)3 = dans l'autre cas, l'enfant est dédédé dans les suites opératoires immédiates,

Aro LES COMPLICATIONS TARDIVES s:

Elles sont nombreuses, allant du rétrécisses ment oesSophagien serré, secondaire à un lôchage de suture, au simple troublede la motilité oesophagienne, Toutes se tradui = sent par un signe communs la dysphagie, GR95S les classe d'après la date d'apparition de cette dysphagies ‘distinguant :

- Les Dysphagies précoces survenant le plus souvent chez des enfants chez lesquels ‘la suture a été médiocre, parfois même il y a eu lôchage partiel,

= Les Dysphagies tardives apparues 1 à 5 mois ou Ko mois après l'intervention,

Nous préférons les classer d'après le substra= tum anatomique de la dysphagie distinguant nettement :

“les Dysphagies avec rétrécissement serré,

-les Dysphagies simples avec léger rétrécis= sement

a.- Les dysphagies avec rétrécissement sérré :

TG QG QG QG QU QT QT QG QC QU

Ces rétrécissements peuvent être secondaires à une fistule et ils seront alors inextensibles, l'oesophage étant entouré d'une gangue scléreuse,ou primitifssans qu'une fistule soit apparue,

1e= LES RETRECISSEMENTS SECONDAIRES A DES FISTULES

(Observations N° 19 = 20 = 21 = 23 = 28 = 34 = 37 = 61)

Ces rétrécissements qui apparaissent après fer meture d'une fistule, ont une évolution très variable, Ils peu vent s'améliorer spontanément, l'alimentation de l'enfant devenant de plus en plus facile, sans même que des dilatations soiont nécessaires, :

Ils peuvent au contraire rester serrés nécessitant des séances de dilatation répétées et même, dans quelques cas, pousser à une réintervention pour resection de la zône sténosée ,

2p= LES RETRECISSEMENTS SANS FISTULE

I1 s'agit de malades dont la suture a pu être faite de façon satisfaisante, qui n'ont pas présenté de fistules externes et qui cependant avaient un rétrécissement oesophagien dès le premier examen radiographique au lOème jour, Nous en avons retrouvé de nombreux cas (Obs .N°14 = 17 = 25 = 45 = 48 = 56 = 57 59 = 60 = 63 = 64 = 65 = 66), À quoi sont dus ces rétrécissements Plusieurs hypothèses sont possibles :.

È - Il est indiscutable que certains de ces ré= trécissements sont dus à une légère fuite au niveau de la sutures fuite qui ne s'est jamais extériorisée et au niveau de laquelle l'infection a été très atténuce grâce aux antibiotiques.

C'est ainsi que dans l'Observation N°49 l'a nastomose avait pu être faite, La suture paraissait satisfaisante quoique rétrécie à l'examen radiographique et ce n'est qu'à l'au= topsie après que l'enfant fut décédé d'une néphrite que l'on a

ce 38 æ pu constater l'existence dtune fistule minime.

“ Dans plusieurs autres oas, le rétrécissement est survent chez des enfants dont la suture n'avait pu être faite qu'avec de grandes difficultés soit par suite de l'inégalité de calibre entre les deux bouts oesophagiens, soit par suite de la

difficulté d'amener les deux bouts au contact,

Nous avons noté cette étiologie dans 3 cas (Obs.N°10 57 et 60) faits par voie extra-pleurale et dans 3 cas aussi (Obs. N°63 = 64 « 65) faits par voie intra-pleurale, Dans ces trois der= niers cas, il est incontestable que la voie intra-pleurale, grâce a meilleur jour qu'elle donne, a permis une suture qui aurait été difficile par voie extra-pleurale et qui risquait de se compliquer de fistule externe,

Mais dans les 6 dernières observations (N° 17 = 25 = 45 = 56 = 59 « 66), nous trouvons difficilement une explication à ce rétrécissement. Ce n'est pas la méthode de suture qui est en causcidans 3 cas, en effet, elle a été faite en deux plans selon la technique de CAMERON HAICHT$ dans les trois autres cas? elle a été faite en un seul plan selon La technique utilisée dans le ser= ViCE e

I1 semble bien que ces rétrécissements sont à la fois organiques et fonctionnels, c'est ce que nous a révélé le dernier cas que nous avons observé (Obs,N°66), Chez cet efant, au prenier examen radiographique, 1a suture était rétrécie, mais avec un trane sit oesophaëïen: satisfaisant, Une dysphagie brutale et complète a fait pratiquer quelques jours plus tard un nouvel examen radiogra phique qui a montré une zône de suture très rétrécie avec une stase importante au-dessus, 24 heures plus tard, une tantotive de dilatation par sonde nous a montré la disparition de l'obstacle,

Cette observation nous amène à parler des troubles fonctionnels terdifs,

Eee a Siphesies simples :

rouen me es TR

Presque tous les enfants qui ont été opérés d'atré= sie congénitale de 1’oeosphage présentent des troubles dysphagiques., Même chez les plus anciens des opérés du Dr PETIT (Obs.N°14), nous retrouvons encore des troubles de la déglutition.

Nous avons retrouvé douze enfants âges de plus de 12 mois qui ont tous été revus et radiograples,

Chez ces onfants, la zône de suture s'est dilatée avec la croissance et pourtent trois seulement de ces enfants PEU vent manger normalement tous les solides sans jamais présenter d'incidents dysphagiques (Obs,N°29, 30 et 34).

Cinq de ces enfants ont une alimentation norriae le mais présentent des crises de dysphagie lorsqu'ils prennent une bouchée trop grande ou lorsqu'ils avalent trop rapidement « Enfin, quatre de ces enfants (Obs, N°17 = 25 u 27 = 37)çprésene tent une dysphagie complète pour les solides devant se conten = ter encore d'une alimentation purement liquide.Ghez le plus âgé (4 ans et 6 mois). Gette restriction alimentaire .a entraîné un retard de développement indiscutable, IL est certain que des ali= ments solides bien broyés pourraient être déglutiss mais la frée quenoe et la gravité des crises de dysphagie ont amené les pa rents à ne donner qu'une alimentation liquido, Une étude radio = logique de l'oesophage normal a été faite pour assxyer de précise ser à quelle cause étaient dus ces troubles,

Mais le transit eosophagien normal chez l'en= Tant présente des variations telles qu'il est difficile d'avoir des conclusions nettes,

Le seul phénomène constant est l'éxistenoce de contractions oesophagiennes accompagnant la bouchée de bouillie barytée, contractions variables dans leur intensité et leur ef= fioacitég la bouillie barytée même épaisse nous a semblé parfois tomber surtout grâce à la pesanteur, L'ouverture du cardia est, en principe, synchrone de ces ondulations penstaltiques,cependant bien souvent, le cardia ne se laisse forcer que lorsque la colon ne barytée atteint une certaine hauteur variable d'ailleurs dtun enfant à l'autre,

I1 ne nous a pas été possible de faire une Êtue de kynographique de l'oesophage, mais, compte tenu de ces impos=

SIBETIEES Ecohñiques et aes variations du fonctionnement de 1°

oesophage normal chez l'enfant, nous pouvons préciser que chez

les enfants opérés dtatrésie congénitale, on retrouve le plus

souvent 3 Fe Rires

= un segment supérieur de loesophage de bon calibre et bien contractiles

- une zône de suture rétréde mais lassant facilement passer la barytes

- un segment inférieur inerte et dilaté dans lequel la baryte s'accumule jusqu'à ce que son poids force le cardias

I1 sera utile de revoir ces enfants plus tard pour préciser dans quelle mesure l'atrophie de la paroi oesophagienne dans le segment inférieur, le dysfonctionnement du cardia en = traîne l'apparition de mega-oesophage secondaire,

c.= Le traitement des dysphagies oo A A

post-opératoires :

ee +

Ie LES DYSPHAGIES AVEC RETRECISSEMENT SERRE.

Les cdilatations constituent dans ces cas l'es= sentiel du traitement.

- Lorsque le rétrécissement est localisé à la zône de suture sans pericesophagite scléreuse secondaire à une fistule, les dilotations amènent en règle une amélioration ime portante, Le nombre de dilatations nécessaires est très varia = ble, de l à 2 à une quinzaine, Le plus souvent: après quelques dilatations, on peut reprendre l'alimentation orale secondaire= ment le plus souvent le rétrécissement permet une alimentation presque normale, dans quelques cas, les enfants ont dû être hos= pitalisés pour une nouvelle série de dilatations,

- Lorsque le rétrécissement est étendu, succé= dant à une fistule externe qui a longtemps suppuré, il faut encore tenter de dilater la zône rétrécie, Le plus souvent, on obtient un résultat assez médiocres les récidives sont fréquene tes.

+ La résection chirurgicale de la zône rétré= cie parait séduisante, mais elle n'est facilement réalisa= ble que dans les cas de rétrécisseñent sans sclérose périoeoso phagienne ou le plus souvent les dilatations seules suffisent: par contre, dans les rétrécissements avec perioesophagite, cette resection est le plus souvent impossible, du fait des difficule tés de dissection de l'oesophage dans ce bloc scléreux, de lé tendue du segment à réséquer rendant difficile un rétablisse = ment de la continuité.

ILe= LES TROUBLES FONCTIONNELS TARDIFS