L. VOIE EXTRA-PLEURALE

C'est elle qui a été utilisée par CAMERON= HAICHT dans le premier cas opéré avec succès qu'il a rapporte en 1943, IL en existe plusieurs variantes 8 « La voie extra-pleuralo, décrite par CAMSRON-HAICHT, Inoision parallèle à la ligne des apophyses épineuses s*etendant

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de la deuxième côte à la sixième côte, On sectionne verticalement le trapèze et le rhomboïde et en passant au bord externe de la masse museujaire latéro-vertébrale, on arrive sur le gril costale On resèque sur une longueur de deux centimètres, trois à quatre côtess le plus souvent les 3ème, hème et 5ème côtes et après li= gature des espaces intercostaux correspondants, on commence un décollement extra-pleural qui conduit à l'oesophage,

Cette voie extra-pleurale peut se faire à droite ou à gauche,

- BICCER a présenté une variante de cette voie extra=pleurele qui est aussi utilisée par LEVEN, L'incision est faite au niveau de la cinquième côte de 2 cm en dehors de la li= gne des épineuses, jusqu'à la ligne axillaire moyenne, Après a = voir traversé les muscles superficiels, on résèque dans toute sa longueur la côte dont la tôte est désarticulée, ce qui ouvre l'espace décollable extra-pleural,

2e LA VOIE D'ABORD INTRA=PLEURALE ss

L'incision est presque identique à celle qu'utilise BIGGER, On peut, pour pénétrer dans le thorax, soit regéquer une côte, la quatrième ou la cinquième, le plus souvent, soit passer par un espace intercostal, C'est cette voie qui a été uti lisée dans le service dans les huit derniers cas d'A.C,.0,qui ont été vus,

Be= LES INDICATIONS DES VOIES D‘ABORD :

73] CETTE CL a

La voie d'abord sus-claviculaire comme nous l'avons dit, est utilisée lorsque l'atrésie est haut située dans la région cervicale,

La voie d'abord extra-pleurale gauche a été très peu utilisée, CAMERON-HAICHT ne la conseille que chez les enfants, chez qui il existe des complications pulmonaires gauches,. Elle a l'énorme inconvénient de rendre difficile la dis — section et la suture de l'oesophage, dont la zône atrésique est en général masqué par la crosse de l'aorte,

La voie extra-pleurale droite, selon CAMERON= HAICHT a l'avantage de ne pas ouvrir la plèvre, mais elle donnb un champ opératoire étroit. Elle permet un drainago du médiastin postérieur,ce qui peut être utile en cas de fistule, Elle a

cependant été abandonnée dans le service au profit de la voie transpleurale droites qui évidemment ouvre la plèvre, ce qui n'a pas d'inconvénient si l'on a intubé l'enfant, qui donne un jqur excpllent, ce qui facilite les manoeuvres de dissection et de suture de l'oesophage,

Elle a cependant deux inconvénients #

- d'une part, elle oblige à sectionner en partie le grand dorsal en arrière, mais cette seotion peut être assez limitée;

- d'autre port, en oas de fistule, elle entraînerait un pyo=pneumo=thorax, Mais les fistules y sont plus rares : (nous n'en avons jamais observées) probablement pour deux raisons #

- d'une parts la suture a pu être mieux faite, étant donné:la largeur du champ opératoire dont on dispose;

— d'autre part, s'il y a eu de petites désunions, elles ont été colmatées par le poumon qui vient s'appliquer sur l'oesophage,

Quant à la voie extra-pleurale que préconise BIGGER, elle n'a jamais été utilisée dans le service, mais elle nous parait séduisante, car elle combine les avantages des deux voies précédentes t large champ opératoire, d'une party; possibie lité de drainage du médiastin, d'autre part. Mais nous ne savons pas si ce large décollement extra=-pleural peut être fait facile ment, sans créer de brêche pleurale importantesqu'il sérait diffi-

eile de fermer,

Ce LA DIBERAPTON ne L'OBSOPHAGE :

: Quelle que soit la voie d'abord utilisées la technique opératoire est ensuite toujours la même, Il faut fermer la fistule et libérer les deux bouts de l'oesophage de telle fagon que la suture puisse être faite sans tension.

Ce temps doit être précédé de la ligature de la crnsse de la veine azygos,qui,s ie plus souvent, se pro jette sur la zône atrésique,

La fermeture de la fistule trachéo=oesophas ienne + On peut soit se contenter de sectionner et de lier cette fistule, c'est ce qui a été fait dans dix des cas que nous rapportonss soit sectionner la fistule et suturer la brèche trachéale ainsi oréée par des points séparés, soit en un plane

soit, comme le propose CAMERON=-HAICHT et SWENSON en deux plans, Depuis 1950, cette tactique a été utilisée à l'Hôpital St=VINCENT de=PAUL avec d'excellents résultats, puisqu'il n'y a jamais eu

de fistule trachéale secondaire.

La suture de la brèche trachéale se fait au fur et à mesure de la section, ce qui permet de n'avoir qu'une fuite minime qui gênera peu l'anesthésie,

De toutes façons, il est indispensable de sectionner la communication oesophago=trachéales. DUHAMEL a pro posé de la laisser en place ce qui assure une fixation de la suture oesophagienne à la trachée, Les trois cas de reperméa — bilisation de cette fistule après ligature que rapporte LEVEN nous semblent contre indiquer formellement cette méthodes

- Libération des deux bouts de l'oesophage !t Une fois la section de la fistule tracheéo=oesophagienne pratiquées le bout inférieur est repéré par deux fils d'attente, La libéra= tion de ce bout inférieur toujburs atrésique doit être aussi mi= nime que possible, sa vascularisation est en effet mauvaise, Il est probable qu'il recevait quelques vaisseaux par la fistule trachéo-oesophagienne. Il est dangereux d'aggraver l'ischémie créée par la section de celle=ci en faisant une libération trop poussée, Par contre, c'est en libérant le bout supérieur que l'on essaiera de gagner les quelques centimètres qui seront souvent nécessaires pour rendre possible la suture, Le bout supérieur est le plus souvent facilemont repéré,

Lorsqu'il est haut situé et difficile à re = trouver, on pourra faire introduire par l'anesthésiste une sonde en gomme qui, venant buter au niveau du cul=de=sac supérieur perë mettra de l'abaisser légèrement et facilitera sa recherche. Une fois ce bout repéré, on le fixera par deux fils de traction et on le libèrera de la longueur nécessaire, Il existe souvent d'ail = leurs entre ce bout supérieur et la trachée une adhérence assez sérrée qu'il faudra autant que possible libérerç$en évitant de perforer la trachée, incident que nous avons retrouvé deux fois,

POTTS remplace les fils repères par ses clamps à canal artériel, ce qui lui donne une bonne prise sur les deux bouts oesophagiens ét ce qui facilite la suture,sans traumatiser de façon appréciable la paroi oesophagienne, Cet artifice a été utilisé par LEVEN,qui s'en montre satisfait.

cette suture bout à bout de l'oesophage se fait toujours Sous traction comme le fait Fenaneues CAMERON HAICHT,

Le bout supérieur est solidaire dans ses mous vements de là trachée et aura tendance à remonter lors des mou vements d'inspiration inversement, le bout inférieur est solie daire du diaphragme et aura au contraire tendance à s'abaisser, C'est dire que même lorsque ces deux bouts sont au contact,lors des mouvements respiratoires et lors des cris, il eéxisteraçau niveau de cette suture, un certain effort de traction, Une com= plication supplémentaire provient de l'inégalité de calibre,

Le bout supérieur, nous l'avons vu, est sou vent hypertrophique, alors que le bout inférieur est presque constamment aplasique, C'est pour pallier à cette inégalité de calibre que CAMERON HAICHT a proposé la technique de suture par telescopage qui a été adoptée par la plupart des chirure giens.

Cette technique consiste en une suture en deux plans s un plan profond qui prend sur le bout supérieur uniqué — ment la muqueuse et sur Le bout inférieur la totalité de la pa = roi de l'oesophage et un plan superficiel qui prend sur le bout supérieur uniquement la musculeuse et sur Le bout inférieur uniquement aussi la musculeuse à quelque distance du premier plan de suture.

Cette technique présente deux avantageses D'une parts étant donné que la muqueuse du bout supérieur est relativement mobile sur la museuleuse, on pourra l'abaïsser as= sez facilement, ce qui permettra de diminuer les forces de trec= tion qui s'exerceront sur la suture d'autre part, le deuxième plan va constituer un véritable manchonnage du plan profond par la musculeuse du bout supérieur, ce qui renforcera la solidité de la suture, Cette technique a été utilisée vingt fois sur nos petits opérés, mais il a été utilisé dans vingt-neuf cas. une technique de suture en un plan, suture dans laquelle les points sont passés si possible de façon à charger le plus de musculeu se possible, la muqueuse n'étant prise que sur une toute petite longueur au niveau de son bord libre.

Pour diminuer la tension au niveau de la suture de l'oesophage, différents artifices ont été proposés, Nous avons vu que DUHAMEL conseillait de ne pas sectionner la fistule, Nous avons vu les inconvénients de cette méthode. SWENSON a proposé de fixer l'oesophage au fascia pré=vertébral par quelques points d'appui. Dans aucun de nos cas, ces techni= ques n'ont été utilisées,