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le sang artériel est toujours entravé dans son quart supérieur. I n’est plus favorisé que dans un peu plus de son üers inférieur (thorax et abdomen), l’autre portion étant soustraile à l’action de la pesanteur. La perte de l’influence favorable de celle-ci étant sensible, la tension artérielle monte.
Le sa 1g veineux lui aussi est encore favorisé dans son quart supérieur. Mais la pesanteur ne lui est contraire que dans un peu plus de son tiers inférieur au lieu des deux tiers en station debout et la pression veineuse s’en trouve augmentée.
En somme, en position assise avec membres inférieurs horizontaux, les tensions sanguines artériclles et veineuses se trouvent élevees par suite d’une diminulion de près d’un tiers de l’action favorable de la pesanteur.
Les éharges en station assise sont donc plus fortes au niveau du cœur qu’en station debout, et celui-ci bat moins vile.
Le ventricule gauche soumis à un travail plus grand se contracte plus vigoureusement et le claquement mitral et aortique est plus intense. Le sang veineux arrive plus abondant à l’oreillette droite, et dès lors tous les phénomènes de la circulation cardio-pulmonaire qui étaient peu marqués en position debout vont être plus intenses en position assise. Les deux oreillettes et le ventricule sont plus distendus, celui-ci fait un effort plus grand, il débite plus dans une systole, ses claquements valvulaires tricuspide et pulmonaire sont plus forts.
En position couchée horizontale, la pesanteur n'agit plus sur la circulation, ni favorablement ni défavorablement. Qu’en résulte-t-il pour les tensions sanguines comparées dans cette attitude et dans la position assise ?
Pour la circulation artérielle, si d’une part elle a gagné de ne plus être entravée dans son quart süpérieur, elle a perdu et beaucoup de n'être pas favorisée dans plus de son
LH FREE tiers inférieur comme cela avait lieu en position assise. En sorte que la perte étant plus grande que le gain, cette circulation. en position, horizontale, livrée à, elle seule; c’est-à-dire aux seules forces d’élasticité et de contrac-
tilité de ses vaisseaux, subit des: résistances, plus grandes
qu'en position essise, el la tension artérielle. va. encore s'élever.
Pour la circulation veineuse, le gain étant. plus grand que la perte, sa tension est plus grande au:niveau du cœur: droit.
Les pressions sanguines sur le cœur sont, donc plus fortes de toutes parts, et celui-ci: se ralentit encore. plus. Le ventricule gauche se distend et se remplit davantage.
. Soneffort et son énergie grandissent proportionnellement, il expulse son, Contenu plus violemment. Les. valves mitrales au moment de lassystole sont, refoulées. avec, un bruit plus intense, de même que les sigmoïdes aortiques au moment de la diastole.
Le sang veineux afflue plus abondant à l'oreillette droite, qui se distend; le ventricule;droit. se remplit encore plus qu'en position couchée et envoie. dans. là circulation pulmonaire à l'oreillette gauche une plus. grande masse de sang. Ce qui explique la: congestion et la dyspnée plus grande. des malades pulmonaires en, décubitus dorsal qu'en: position. assise, position qu'ils préfèrent. Comme pour le ventricule gauche, les. valvules. tricuspides et sigmoiïdes pulmonaires vibrentplus fort que dans l'attitude précédente, Hi d
En position relevée, le: sang de la portion horizontale, du: corps, c'est-à-dire du trone, reste. indifférent à action de la pesanteur: comme en. position. couchée. Mais le. sang artériel des parties élevées, tête, bras. et membres, inférieurs. en. extension. où em flexion, doit axculer dans une direction-opposée à.celle. dela pesanteur.
Jei-donc, noniseulement. la cireulation artérielle à perdu
or e
de n’être pas favorisée dans son cours au moins dans une parte du‘corps comme en position assise, non seulement elle a perdu même de ne plus être influencée du tout para pesanteur ‘comme en décubitus horizontal, mais «lle a encore plus perdu puisque la pesanteur lui est devenue défavorable et pour au moins un tiers de sa masse, sans que rien me vienne contre-balancer cette entrave. Au contraire, la direction à ‘angle ‘droit qu’ont pris lous les vaisseaux a encore augmenté les résistances de cette cireulation. On comprend donc sañs peine pourquoi la tension artérielle doit être plus élevée dans l'attitude relevée, où se trouvent réalisés leseffets des expériences de Marey sur le cœur de tortue. Quant 'à la circulation veineuse, elle est encore plus favorisée que ‘dans le décubitus horizontal ; le sang veineux descend rapidement vers le cœur de toutes les parties élevées du'corps. La tension veineuse au niveau de l'oreillette a gagné plus entre la position couchée et la relevée, qu'entre la position assise ét couchée.
Le travail du cœur est des deux côtés considérablement accru. Celui-ci est en même tempsrempliet-distendu. I bat donc bien plus lentement qu'en décubitus dorsal. Le ventricule gauche, plus chargé, ayant un erfort plus orand à faire, ferait presque refluer son volumineux contenu et avec violence dans l'oreillette, mais les valves mitrales se tendent avec éclat sous la poussée énergique de la systole. Elles claquent encore ‘plus ‘bruyamment que dans la position précédente. Le sang passe älors avec force dans l’aorte, qui, surdistendue, fait fermer les ‘sigmoïdes avec grand bruit. |
-L'oreillette droite, le ventricule droit, ‘la circulation pulmonaire et l'oreillette gauche, reçoivent une‘quantité énorme de sang. Ces parties se distendént, elles se contractent'ou réagissent par leur élasticité; les chaquements des valvuies tricuspides el pulmonaires *“ont“bien plus
#00 2 intenses qu’en position couchée. La circulation pulmonaire plus active explique bien les élouffements des cardiaques dans l'attitude relevée.
La position verticale tête eh bas, que peu de personnes même saines peuvent supporter, étant l’opposée de la position verticale sur les pieds, renversent les proportions des actions ffavorables et défavorables de la pesanteur. La pression artérielle au niveau du cœur, du fait de l’action défavorable de la pesanteur, devient égal à plus de deux tiers, au lieu de plus d’un tiers en attitude relevée, de 0 en décubitus horizontal. Il en est de même de la pression veineuse. Le cœur, plus surchargé qu’en position relevée, bat plus lentement : la distension des cavités cardiaques et l'intensité des bruits augmentent encore, comme l’a vu Richardson.
En résumé, on peut classer ainsi les attitudes pratiques du corps, eu égard à leur action croissante sur la tension sanguine, le travail du cœur, le ralentissement du pouls, le volume du cœur et l'intensité des claquements valvulaires :
Position debout :
— assise ;
— demi- one)
—. couchée honisopialemente — relevée, avec genoux no. j — relevée oropleto.
Les quatre premières positions, sont plus os ne. on relève les bras verticalement.
À ceux qui nieraient ces conclusions, nous opposerons que : 10 tous les auteurs, Marey, Bond, Martin, Schapiro, Zybuliski, Friedman, Francois Franck, Potain, Blumberg, Wagner, etc, ont toujours vérifié que la cause première de tous les phénomènes, c’est-à-dire la tension sanguine, est plus élevée en position couchée qu'en position assise, et lête en bas qu’en position couchée ; 2° Richardson ayant auscullé des jeunes gens,
tête en bas, a trouvé le bruit diastolique plus intense qu'en position couchée, assise el debout, il la même trouvé dédoublé et détriplé. Mais avant ausculté seulement la base, il lui a semblé que le bruit systolique était moins fort; 3° nous avons toujours observé que les bruits systoliques et diastoliques du cœur sain sont plus violents, à mesure que l’on se rapproche de Pattitude relevée, chose que tout le monde devra vérifier avant d’en douter ou de la discuter, car ce n’est pas une théorie mais un fait; 40 enfin, quand l'individu sain de cœur: et adulle (si c’est un vieillard, il y a de la sclérose, et Si c'est un enfant, il y a de l'émotion, ce qui modifie les résultats), le cœur se ralentit de plus en plus, assis, couché et relevé (äzoulay), et tête en bas (tous les expérimentaieurs précédents d’après leurs recherches sur des animaux et des hommes). Ajnsi, par la théorie et par l'expérience, nous arrivons à conclure que l'intensité des bruits étant fonction de la tension sanguine, plus une altitude accroîtra celle lension, plus les bruits seront intenses. |
Application des données de l'expérience de Marey au cœur malade et suivant les attitudes.
Avant d'appliquer les résultats précédents aux bruits pathologiques du cœur, nous devons rappeler que l’explication des modifications de leur intensité n’est pas la même pour tous.
Pour ceux qui prennent naissance à l’intérieur du cœur, ces variations d'intensité ne peuvent s’interpréter que par des différences de tension sanguine, par la vilesse plus ou moins grande que cellé-ci provoquent dans le courant qui passe d’une cavité à l’autre, par le degré d'ouverture de l’orifice qui sépare les deux cavités.
- Pour ceux qui se produisent à l'extérieur, les modifica-
tions de leur intensité se comprennent'très bien :si ona égard aux différences de volume, d'énergie des battements et de situation du cœur par rapport aux organes quile touchent.
Théorie de la genèse des bruits de souffle.
Cette théorie, telle que l’ont fait connaître surtout Chauveau et Marey, comprend les lois suivantes :
A° 1 faut pour qu'il y ait bruit de souffle, qu'un courant sanguin rapide se produise dans unpoint de l'appareil vasculaire.
2 Pour que ce courant rapide se produise 1 faul, en général, que le liquide passe d'une partie étroite dans une partie plus large où il rencontre une pression inférieure à celle qui exislail au dessus du rétrécissement.
Peu nous importe la facon dont ces conditions agissent pour déterminer le bruit de souffle, que ce soit par veine fluide ou par tourbillors.
De ces lois, nous tirerons les corollaires suivants :
1° Pius le courant sanguin sera rapide, plus le souffle sera fort ;
2 Plus le rétrécissement sera marqué, sh la pe du courant sanguin sera rapide;
3° Plus il y aura de différence de pression pour de liquide entre le point d’où il s’écoule et le point où:il se déverse, plus le bruit sera fort.
Ces divers corollaires peuvent s'ajouter les uns aux autres ou à quelques uns de leurs inverses.
Théorie des modifications d'intensité des bruits intra- *cardiaques par les attitudes.
RèGze : Plus une allitude rend l'action de la pesan-
leur défavorable, à la circulation, plus la différence des lensions.entre deux cavilés voisines du cœur.esl grande, et plusiles bruits pathologiques; souffjes, dédoublements, claquements ventriculaire, elc., sont intenses, exception faite du. rétrécissement aortique. léger el de l'aortile chronique.
Théorie pour l'insuffisance mitrale.
La valvule mitrale ne pouvant pas se fermer complètement au moment de la systolé ventriculaire, laisse un espace plus ou moins rétréci, à travers lequel se précipite sous forte pression le sang chassé par là contraction des ventricules. Le sang, sous forte pression, arrive dans l'oreillette au moment où celle-ci commence à se remplir, : c'est-à-dire à un moment où sa pression est très faiblé. Il se: produit un souffle systolique d'autant plus fort que là différence de: pression est plus grande. Ce que Marey prouve facilement avec son schéma de la: circulation : Moins le réservoir veineux est élevé au dessus de: l’oreillette gauche, plus le souffle est énergique. |
Ainsi une.des conditions d’exagération. du souffle. mitral serait une diminution de tension dans l'oreillette. Mais cette exagération peut provenir aussi d’une augmentation d'énergie dans le ventricule, c’est-à-dire d’une. tension intra-ventriculaire plus forte qu'à l’ordinaire, et l’on comprend..très. bien que. plus on:élève le: réservoir du sang artériel, owplus.on; comprine le. tube. d'écoulement de.ce sang, plusla contraction ventriculaire se fera: seniir sur la. valvule mutrale entr'ouverte. La tension intra-ventriculaire étant augmentée par suite de la résistance artérielle surpasse de: beaucoup, celle. de. l'oreillette, et le sang se précipite. avec.un. bruit de souffle beaucoup, plus fort dans : l'oreillette où.la tension est. faible et qui commence àpeine à.se remplir. Ainsi. dans l'insuffisance mitrale, au début
de la systole ventriculaire pourvu que la hauteur du niveau du réservoir veineux ne soit pas exagérée, la lension dans l'oreillette s'accroît proportionnellement moins que dans le ventricule. D'où il suit que si on élève simultanément les deux réservoirs à la mème hauteur, la différence entre les accroissements de tension auriculaire et ventriculaire sera de plus en plus grande, et par suite le souffle sera de plus en plus intense.
Appliquons maintenant ces données aux attitudes :
Dans l'attitude debout, les tensions sont au minimum, et leurs différences aussi, le bruit est faible.
En attitude assise, les tensions s'élèvent de même que leurs différences, le bruit augmente.
En attitude couchée, les tensions et leurs différences s’élèvent encore davantage, la force de pénétration de l’ondée ventriculaire dans l'oreillette est encore plus grande, le souffle est encore plus bruyant qu'auparavant.
En attitude relevée, l’élévation des tensions et de leur différence est encore plus marquée, le souffle s’exagère davantage.
Ainsi, en ne tenant compte que des différences de pression ventriculaire et auriculaire au moment de la systole, on voit que l'intensité du souffle s'accroît à mesure que l'on passe de la position verticale sur les pieds à la position verticale sur la tête.
Mais il est un autre point sur lequel nous voulons insister et qui expliquera, pensons-nous, comment tel souffle nul dans une position, peut apparaître plus ou moins intense dans une attitude plus voisine de la position tête en bas. | |
Nous avons dit précédemment que l’un des effeis de l'élévation du réservoir veineux était d'augmenter la masse de l’ondée ventriculaire gauche, et de dilater le ventrisule. On conçoit donc aisément que plus l'attitude sera éloignée
de la position verticale sur les pieds, plus le ventricule gauche se distendra.
Et en se distendant que fera-t-il ? Nous allons le voir : sa cavité augmentant, ses parois s’écarteront de toutes parts, les 'cordages tendineux tireront sur les bords et les faces inférieures des valves; celles-ci ne pourront s'appliquer que difficilement l’une contre l’autre, et pour peu qu'elles soient altérées, recroquevillées par un processus pathologique, un espace existera entre elles au moment de la systole ventriculaire, un souffle apparaîtra dans ces conditions. Celles-ci ne pouvaient pas exister quand le ventricule était peu ou pas distendu et que les valves, même malades, pouvaient s'appliquer l’une contre l’autre et être suffisantes.
Ce mécanisme de Papparition du souffle n’est pas infirmé du fait que le ventricule en se contractant se rac- courcit. Le souffle a tout simplement moins de chance de durer tout le temps de la systole auriculaire, à condition, bien entendu, que les valves, quoique malades, une fois appliquées l’une contre l’autre empêchent tout reflux du sang. Et cela a lieu quand leur bord n’est ni déchiqueté, ni sinueux. De même aussi, ce phénomène de dilalation du ventricule ne suffit pas, en général, à rendre, au moment de la systole, l’orifice de la valvule insuffisante, beaucoup plus large que lorsque le ventricule est peu ou pas distendu. Il le rend à peine plus large. Ce qui explique pourquoi le souffle, tout en devenant plus intense, prend un timbre plus grave, à mesure que les attitudes sont de plus en plus actives.
Mais si les lèvres de l’orifice insuffisant sont susceptibles de vibrer sous l’ondée sanguine rétrograde, elles vibreront davantage quand le ventricule gauche sera plus rempli de sang. Le piaulement, par exemple, deviendra. plus aigu.
Nous espérons avoir ainsi expliqué pourquoi, à À, 14
— 106: — means qu'on s'éloigne de l'attitude verticale sur les pieds :
1 Le souffle de l'insuffisance devient:plus. intense;
% En général, il devient plus-graves
3’ Quand il es{ piaulant, son: itfuleininé s’accèntue ;
4e [l'est suscepüible d'apparaître:
Mais avant de quitter la question de l’insuffisancemitrale, nous devons indiquer l’influence de l’ondée ventriculaire rétrograde de plus en: plus volumineuse sur la circulation pulmonaire. Elle joue littéralement: le-rile d’un rétrécisse-
sement mitral, de plus en plus marqué par rapport à la:
circulation pulmonaireau ventricule droit. Par conséquent, si les capillaires pulmonaires sont: lésés, il se: produira
des congestions pulmonaires d’autantplus fortes que l’atti-
tude est plus éloignée de la station debout et que l’insuffisance est plus large.
Théorie pour l'insuffisance tricuspide.
Le mécanisme de cette lésion valvulaire étant le même que celui de la mitrale, ces conclusions lui sont également applicables. Comme le ventricule droit se dilate plus facilement, la valvule tricuspide peut devenir plus aisément insuffisante. Ce qui esten.effet vrai sur les. cœurs malades, faciles à distendre et qui viennent d’avoir de l'insuffisance tricuspide ou. qui vont en avoir : une attitude de plus en plus active, un effort, la. marche, etc., la provoquent aisément.
Théorie pour le rétrécissement
L'explication du renforcement.de ces signes sera moins
pénible que celle-de l'insuffisance:
Dans un cœur sain, le sang afflue de l'oreillette dans
le ventricule gauche “dès que celui-ci a cessé de se con-
er Die
tracter, c’est-à-dire pendant la diasiole générale, puis
l'oreillette complète, le-contenu du ventricule par une systole brusque précédant la systole ventriculaire. Si l'orfice mitral est rétréci, l'écoulement du sang pentlant la diastole générale, ic'est-à-dire au moment où on entend le claquement diastolique, de l'oreillette dans le ventricule vide déterminera un souffle,et ce souffle sera proportionnel au degré du rétrécissement, c’est-à’dire à la différence-de tension auriculaire et ventriculaire. Donc premier souffle diastolique ou:roulement.
Aumomentde la contraction de l'oreillette, il se produira encore un autre souffle à ‘travers le rélrécissement et le souffle sera plus énergique que le premier, parce que la rapidité du courant est plus grande, quoiquela différence de tension soit plus petite (le ventricule étant déjà en partie rempli). Mais cette.différence de tension est d’autant plus changée, que le rétrécissement est plus faible, c’est ce que Marey a montré: à mesure qu'on élève le réservoir veineux de son schéma les deux souffles augmentent
d'intensité. En outre, comme la pression dans les capil-
laires pulmonaires est d'autant plus considérable que le rétrécissement est plus accentué, ii s'ensuit que les valvules sigmoïdes pulmonaires vont claquer plus bruyam-
ment que d'ordinaire ; d’autre part, l’ondée que le ventricule droit peutenvoyer dans la pulmonaire estiplus pétite
que d'habitude et les valvules sigmoïdes se ferment plus vite que les aortiques. On entendra à la base un dédou-
blement dusecond bruit avecrenforcement dela première partie au niveau du foyer pulmonaire. Ces données apph-
-quées aux attitudes et à leurs effeis sur la circulation
cardiaque “#nontrent qu'en position debout, la pression
“veineuse étant faible, le souffle et le dédoublement sont à leur minimum. |
En position couchée, la pression veineuse S’accroît, ls
“augmentent.
