Les attitudes du corps comme méthode d'examen de diagnostic ety de pronostic dans les maladies du coeur [electronic resource]

La question de l'influence de l'attitude sur les bruits du cœur est loin d'être neuve en pathologie. Elle a même été très étudiée, et depuis longtemps. Cela ne paraît pas, il est vrai, à voir le peu d'usage que l'on t'ait en clinique des variations d'attitude pour le diagnostic des lésions cardiaques.

A quoi tient cette anomalie singulière? D'autant plus singulière que les maîtres en auscultation recommandent (oujours d'examiner les malades dans diverses positions avant de se prononcer. Nous croyons, comme nous le montrera l'histoîrëyque l'abandon d'un procédé si utile provient de Y absence d'une méthode. On a fait de nombreuses recherches sur le sujet dont nous allons nous occuper, mais sans esprit de suite, sans but, plutôt pour annoncer une simple curiosité physiologique ou pathologique. On n'a pas étudié avec règle les conditions des modifications des bruits du cœur, surtout on n'a pas généralisé la portée cle l'influence de l'altitude. De tout cela, du manque de l'idée directricequel'on constate chez tousou presque tous les auteurs, il esl résulté que l'on sait qu'en effet l'attitude modifie beaucoup les bruits cardiaques, et c'est tout. Mais d'indicalion pratique générale, de procédé nouveau dans l'allitude, de méthode, en un mot, il n'en est pas question.

C'est l'idée directrice qui nous a amené par de longs détours, il est vrai, à trouver en dehors de tout hasard une nouvelle attitude, et à proposer une méthode d'auscultation et de diagnostic par les positions du corps du malade.

Etant dans le service de M. le docteur Empis, à l'Hôtel- Dieu,nous avons eu l'idée, pour rechercher le pouls capillaire chez les insuffisants aortiques, d'arrêter la circulation

dans la radiale ou l'humérale à l'aide du doigt pendant cinq à dix secondes, puis de cesser brusquement la compression. Tendant toute cette manœuvre, nous regardions l'ongle du pouce ou .l'un autre doigt. Tant que durait la compression, le pouls capillaire, s'il était net auparavant, ne se voyait plus ; dès que l'on cessait de comprimer l'artère, les fluctuations de couleur pâle et rose ou rouge se faisaient violentes et plus étendues qu'avant toute raaîKeuvre. Le pouls capillaire était ainsi bien plus manifeste. Aussitôt nous eûmes cette pensée : Puisqu'un pouls capillaire net devient ainsi plus fort, plus marqué, un pouls capillaire faible, à peine perceptible, deviendra par décompression de l'humérale plus fort; plus apparent. Ce raisonnement était si juste que la manœuvre employée dans des insuffisances aortiques à pouls capillaire peu ou pas visible, chez deâ tmloro tiques, des saturnins, des brigh tiques, nous révéla l'existence de ce phénomène.

Fort de ce résultat, nous imaginâmes de comprimer l'artère crurale en amont et en aval du point où était le stéthoscope pour la recherche du double souffle de Durozier, si fréquemment inaperçu. Les résultais ne furent pas constants.

Un malade atteint d'insuffisance aortique très nette présentait le signe de Durozier à une crurale et non à l'autre, (le fait singulier, et la théorie qui .suppose que le deuxième souffle provient du retour du sang vers le ventricule ouvert, nous firent penser à la manœuvre suivante : Puisque c'est, par le retour du sang que se produit ce deuxième souffle, il nous suffira d'élever le membre inférieur où nous n'entendons rien que le premier souffle pour activer par la pesanteur le retour du sang el rendre du même coup le deuxième souffle plus facile à se produire'. La jambe une (bis levée, nous entendions, en effet, un premier souffle devenu un peu plus fort et un

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Second souffle aussi net que dans la crurale de l'autre jambe. Nos recherches portèrent alors sur d'autres insuffisances aortiques, toujours avec le même résultat. Où on avait entendu un double souffle faible, nous entendions un double souffle fort; où on n'avait rien trouvé, nous trouvions facilement le phénomène. Mais bientôt les inconvénients de ce mode de faire nous apparaissaient . Il fallait ausculter pendant que le malade ou un aide déplaçait le membre inférieur ; ce qui -changeait la place du stéthoscope et obligeait à des tâtonnements pour retrouver l'artère; puisa un moment donné on avait la tète prise entre la cuisse et l'abdomen du malade, ce qui n'avait rien de bien commode. Gomment éviter ces ennuis tout en obtenant le même résultat? Si au lieu d'élever le membre que nous devons ausculter, nous le laissons horizontal, et qu'au contraire, mettant le malade bien sur le dos avec la tête seule soutenue par un coussin, nous faisons élever les trois autres membres, le résultat sera le même quoique par un procédé inverse. Dans ce eas, nous obligerons une très grande masse de sang à passer par dérivation par la crurale du membre horizontal. Les capillaires, surpris par cette masse sanguine inaccoutumée à la façon des capillaires sous-unguéaux à la suite de la décompression brusque de l'humérale, vont rentrer en spasme plus violent à chaque systole du cœur, et le sang refluera vivement et avec intensité dans le ventricule gauche ouvert. Les phénomènes furent tout à fait ce que nous les avions prévus, sauf pour le premier souffle'. Celui-ci était devenu d'une intensité très grande. Plusieurs personnes en furent frappées et en firent la remarque (1). Pourquoi, nous disions-nous alors, le premier souffle es' -il devenu plus intense ? Est-ce parce que la masse du sang qui passe par la crurale, est plus grande et plus violente? ou parce que le cœur ayant un

(1; Société de Biologie, 9 avril 1892.

Wohplm grand à effecteur pour pousser le sang artériel jusqu .aux extrémités des membres élevés, expulse son contenu avec plus d'énergie? Nous mettons l'oreille" au niveau c e 1 orifice aortique.et, à u'nn pas douter, les bruits étaient devenus au moins doux fois plus forts. - D'autres insuffisances aortiques donnèrent toujours ces mêmes résultats, tant au cœur qu'à la crurale et aux ongles

Par généralisation, nos recherche:; se portèrent sur les lésions mitrales. Là les effets de l'attitude des quatre membres élevés, le malade étant horizontal, sur les signes révélateurs furent encore plus surprenants. Puis sur les souffles extra-cardiaque,^ la péricardite sèche, où L'attitude imaginée par nous avait une action renforçatrice des plus évidentes.

Pendant toutes ces recherches, les modifications de la fréquence du pouls nous partirent si constantes que nous ruines alors l'idée d'utiliser le ralentissement du cœur, l'allongement de la systole et de In diastole pour le diagnostic (1).

On voit, par ce que nous venons de rapporter, l'influence de l'idée- directrice sur la généralisation de la recherche du .souffle crural. On voit aussi quelle est l'importance de l'attitude sur la production de bruits pathologiques, leur renforcement ou leur atténuation, comme nous le verrons plus lard. Ce sont là des éléments de première valeur dans le diagnostic des maladies du cœur: car ce sont des conditions d un phénomène quelconque, souffle, frottement, dédoublement ou tout autre bruit anormal. Et l'on sait que plus on a de conditions variées d'un phénomène, plus on approche de la connaissance intime du phénomène lui-même. L'essentiel est de savoir- utiliser les conditions, les changements d'attitude, à propos et avec méthode.

d) Séance de l'Académie de médocino du lii mai 18&2 et Union médicale du 1 J juin 1*92.