CHAPITRE

HISTORIQUE DE r, 'INFLUENCE DE L'ATTITUDE SUR L'INTENSITÉ DES BRUITS ANORMAUX DU CŒUR.

Le premier qui ait parlé de l'influence de l'attitude sur les bruits anormaux du cœur, est JElliotson, en 1828. Ce célèbre médecin anglais examinait toujours les malades dans les trois positions, debout, assis et couché. Nombre de ses observations montrent que les bruits pathologiques ou non étaient d'autant plus intenses que le malade se rapprochait du décubitus dorsal. Il n'allait' pas au delà. Hope et Skoda ont fait des remarques semblables. Stokes, en 1854, dans son Traité des maladies du cœur, dit avoir observé que les souffles qu'il entendait pendant le cours des fièvres, et en particulier dans un cas de typhus, diminuaient ou disparaissaient dans l'attitude assise ou debout, Ces souffles étaient bien plus intenses en décubitus dorsal. De même, il a remarqué «•liez une femme de 30 ans, atteinte de rhumatisme ai-u.

un souille systolique et un dédoublement du deuxième bruit qui s'entendaient seulement en position couchée.

En 1855, Buchner rapporte deux observations de modifications de l'intensité des souffles inlra-cardiaques parla différence d'attitude. La même année vil paraître un travail de Schmidt sur la question de l'attitude: Un malade présentait constamment une intensité plus grande do son souffle au cauir en décubitus dorsal.

Sydney Ringer reprit l'étude de la position du corps <'ii 1861. De son .travail il conclu! en règle presque générale^, les exceptions étant très rares, que les bruits du cœur sont plus forts, plus vibrants en position couchée. D'après lui ce sont les lésions mitrales qui sont les plus modifiéès par l'altitude, car il vit des bruits anormaux de la mitrale disparaître en entier en slation debout, et prendre une très grande intensité en décubitus dorsal. Mais, dit-il, la plus grande netteté du souffle syslolique, par exemple, n'est pas au début ou au milieu de la syslole, elle est a la lin. Ringer introduisît même un élément de plus dans la question. Pour lui, quand en position couchée les batlemenls n'étaient pas moins fréquents qu'en station debout, les bruits du cœur n'étaient pas plus intenses dans la première altitude que dans la seconde.

Malgré la netteté des affirmations de S. Ringer, Hutchinson, en 1872, voulut établir un diagnostic certain entre les souffles anémiques et les souffles organiques du cœur par l'influence différente de l'attitude sur ces deux sortes de bruits. 11 dit que des souffles anémiques imperceptibles en position debout étaient devenus très forts en position couchée. Les souffles organiques ne subiraient pas de telles modifications. En cela, il était d'accord avec ~Walshe.

De nouveau, et en Opposition avec les deux auteurprécédents, Gowers, en 1872, assure que les bruits organiques sont modifiables aussi par l'attitude et, dans une aussi large mesure que les bruits inorganiques, cela surtout pour le souffle présyslolique du rétrécissement mitral. Son maximum d'intensité est dans la position couchée, et quand on (ail passer graduellemenl le malade de la position couchée à la position debout, on entend le souffle qui s'atténue graduellement jusqu'à disparaître qua:i I le corps dU sujet fait un angle de 45° a vce l'horizon.

C'est à peu près le moment critiqué ; car si on l'ail passer le malade insensiblement delà station deboui au décubitus dorsal le souffle apparaît à ce moment.

Contrairement aussi à Sydney Ringer, frowers n'a trouvé aucune dépendance de l'itlteilsité du sotiffle par rapport à la fréquence du pouls, 11 a vu des souffles augmenter nettement d'intensité, et le pouls devenir plus fréquent. D'autres souffles, il est vrai, devenaient [dus intenses, en position couchée, en mémo temps que le pouls se ralentissait. .

Mezbourian, dans sa thèse de 1874;, faite sous l'inspirai ion de M. le professeur Potain, attribue entre autres caractères, aux soufflés extra-Cardiaques, la particularité de s'atténuer beaucoup en position assise ou déboul et même de disparaître ; de disparaître ou de s'atténuer aussi quand le malade se couche sur le côté droit.

Ghoyau avait déjà tait les mêmes remarques en 1869.

MM. Potain et Rendu, clans l'article « Cœur » du Dictionnaire Dechambre, ont aussi abordé ce sujet, mais sans s'y attarder.

Les changements de position, disent-ils, peuvent apporter aux bruits anormaux des modifications considérables. Ces modifications peuvent devenir une cause d'erreur sérieuse ou au contraire un moyen précieux de diagnostic. En général, les bruits anormaux déterminas par les lésions d'orifice s'entendent également bien dans la position assise ou dans le décubitus horizontal, et les frottements péricardiques s'entendent mieux quand le malade est assis ou penché en avant. Les souffles extra-cardiaques au contraire, ceux qui paraissent se produire dans le poumon sous l'influence des secousses imprimées par le cœur, disparaissent ou s'atténuent considérablement dans la position assise et debout, lanllis qu'on les entend mieux quand le malade est étendu sur le dos. G'esl là un moyen de diagnostic commode. Malheureusement, la règle que nous venons d'énoncer n'est pas sans exceptions ; certains souffles extra-cardiaques s'entendent à merveille dans la position assise ou debout; et par contre il y a des bruits de souffle certainement nos dans les orifices que les changements de

situation modifient et qui s'atténuent ou disparaissent quand on fait asseoir le malade.

Et plus loin :

Des faits observés par tous les auteurs, il reste néanmoins quelques notions qu'on peut regarder comme désormais acquises. Ainsi : 1° 11 est certain que les souffles qu'on entend au cœur peuvent être modifiés par les changements de position de façon à s'atténuer considérablement ou même à disparaître tout à fait dans certaines situations du corps; 2° lorsque cela a lieu c'est toujours la position verticale qui atténue ou fait disparaître les souffles qui s'entendaient distinctement dans la position horizontale. Mais les cas dans lesquels ces modifications se produisent n'ont point été jusqu'ici suffisamment précisés.

Ainsi MM. Potain et Rendu admettent l'influence de l'attitude sur les bruits anormaux du cœur, et pour eux cet te influence serait plus marquée pour les souffles extracardiaques, à tel point qu'elle pourrait servir d'élément diagnostic. C'est absolument ce qu'avait dit Hutchinson pour les souffles anémiques.

. La question de l'influence de la position du corps sur les bruits anormaux intra et extra-cardiaques a été étudiée en France, pour la première fois dttne façon un peu complète, par Cuffer en 1877. Malheureusement Cufler n'a considéré que la position couchée et assise penchée en avant; en outre les observations qu'il rapporte ne concernent que les lésions valvulaires de la milrale et de la tricuspide, et les souffles extra-cardiaques. Il n'a pas voulu s'occuper di s bruits anormaux de l'aorte, par crainte de confusion possible avec les souffles anémiques

Malgré ces lacunes„Cuffer pose en règle générale que : Les son/ /les valvulairh, aussi bienque les souffles eam~acardiaques, se modifient en ^atténuant lorsque l'on /ni/ passer le malade ' de la position couchée à la position assise et penchée en avant. Et à son appui il fournit des observations diverses que nous éludierons plus lard.

Comme nous le disions plus haut, les conclusions do M. Guffer sont plus générales que ne l'indique son travail :

loTous les souffles inlra-cardiaques quels qu'ils soient se modifient lorsque le malade passe de la position horizontale à la vcrlicale ;

2" Ils diminuent tous dans l'attitude verticale ;

3 Tous les souffles augmentent dans la position horizontale : certains souffles même ne se produisent que dans celle attitude ;

4° Tous les souffles extra-cardiaques diminuent ou disparaissent, même souvent complètement, lorsque le malade passe de la position horizontale à la verticale;

;;° On ne peut donc pas s'appuyer sur cette modification qui leur est commune avec les souffles intra-cardiaques pour faire le diagnostic. Cependant, l'influence du changemenl.de position est beaucoup plus accentuée pour les souffles extra-cardiaques que pour les souffles intra-cardiaques.

11 nous suffit donc, pour le moment, de savoir que M. Cuffer par de nombreuses observations est arrivé à reconnaître l'influence de l'attitude assise et couchée sur les bruits du cœur, et que pour lui au contraire de MM. Potain et Rendu, elle ne peut pas servir d'élément diagnostic pour les souilles extra-cardiaques.

M. Cuffer a vu encore que les battements du cœur étaient toujours plus rapides en position assise, aussi s?étonne-t-il do l'affirmation inverse de* Gowers. 11 affirme, de même, que les bruits no sont pas changés en intensité par les attitudes quand la fréquence du pouls n'a pas varié.

Baudisson, dans sa thèse de 1879, «le môme que Rabion dans sa thèse de 1885, n'ajoutent rien de nouveau aux faits déjà connus de l'influence de l'altitude sur les bruits du cœur.

Zeehuissen (1889) dit que souvent dans le cours du rhumatisme articulaire, chez les enfants, on entend des souffles systoliques et diastoliques. le malade étanteouché. S'il se dresse, les bruits anormaux disparaissent; s'il se recouche, ces bruits réprennent leur intensité première.

r'riedreich, Hosenslein, Gerhard, Eiehorsl, dans leur élude des méthodes d'examen dans les maladies du cœur, ont observé «1rs cas analogues à .-eux dont nous venons de parler. Rosenstein prétend qu'il a toujours, mieux entendu en position assise.

Dans les traités des maladies du cœur publiés par des ailleurs française! dans le Manuel de Bàrth et Roger, il n'est pas fait mention de l'influence des attitudes sur l'intensité des bruits. Cependant la plupart recommandent d'ausculter en variant la position du malade.

Dans les ouvrages anglais nous n'avons pas trouvé le moindre indice d'attitude relevée. Et d'ailleurs, M. Byrom Barmwell nous l'a confirmé lui-même. Pourtant, il est certain qu'en différents points d'Angleterre, on examine les malades atteints d'insuffisance aortique clans [la position demi-couchée, en leur faisant élever un hras, peut-être cleux.

Cet historique montre bien, comme nous l'avions fait pressentir, au début de notre travail, que :

1° L'attitude a des effets marqués sur la force des souffles intra et extra-cardiaques ;

2° Tous les auteurs sont d'accord pour affirmer que les bru ils anormaux sont plus intenses en position çouckée qu'en position assise ou debout. Les exceptions sont très rares ;

3" Les attitudes employées dans ces recherches, ont été, la position couchée, avec oreiller et traversin (ce qui est plutôt une position demi-couchée et non horizontale), la position assise, droite ou penchée en ayant, et la position debout ;

4° Aucun auteur, sauf peut-être Sydney Ringer etCuffer, n'a généralisé la question et ne l'a étudiée avec méthode ;

.V Aucun auteur n'a fait la preuve expérimentale des faits avancés par lui ou ses piédécesseurs ;

G0 Le,, indications pratiques tirées de l'influence de 1 attitude sont nulles ou erronées.

GHAP1TKU H

ACTION DES DIFFÉRENTES ATTITUDES SUR LES BRUITS DU CŒUR ET LE P0ULS EN GÉNÉRAL.

Effets des attitudes debout, assise et couchée, de la marche, de l'agitation du malade, sur l'intensité des bruits pathologiques du qœur en général et sur la fréquence du pouls.

L'altitude relevée. Sa pratique. L'accroissement d'intensité des bruits anormaux et la diminution de fréquence du pouls qu'elle provoque, dans les maladies du cœur en général. Ses effets sur la respiration chez les cardiaques. Ses dangers et ses contre-indications. Conclusions.

Effets des attitudes debout, assise et couchée sur l'intensité des bruits pathologiques du cœur en général et sur la fréquence du pouls.

Ainsi les cliniciens n'ont employé pour l'examen des malades que trois attitudes, debout, assise et coucher. Les effets de ces attitudes sur l'intensité des bruits pathologiques et la fréquence des battements du cœur peuvent se résumer ainsi :

Dans la station debout, les bruits sont nuls ouïes plus faibles possibles, ce qui ne veut pas dire qu'ils ne soienl encore très forts chez bien des malades. Les battements du cœur sont rapides.

Dans la position assise, les bruits pathologiques peuvent ne pas exister; ceux qui étaient nuls peuvent apparaître; les bruits qui étaient faibles se renforcent; ceux qui

étaient intenses s'accentuent davantage. Le cœur bal moins rapidement.

Dans la position couehée, en réalité demi- couchée, on peut ne rien entendre d'anormal et cependant l'individu examiné présente des symptômes fonctionnels certains d'une lésion cardiaque. Les bruits nuls en position assise, deviennent manifestes, mais sont faibles, peu perceptibles à une oreille ordinaire. Les bruits faibles et forts prennenl une énergie plus grande. En même temps, les pulsations cardiaques sont plus lentes.

Nous devons ajouter que les effets de ces attitudes sont eux-mêmes modifiés suivant qu'on examine le malade au repos ou après l'avoir agité. Cette agitation, que l'on obtient en faisant faire au malade un exercice quelconqm un peu rapide (1) a pour but de rendre les bruits anormaux plus apparents ou même de provoquer un bruit anormal entendu auparavant, mais qui ne s'entend plus. Malheureusement, si d'uni; part, les bruits anormaux prennent une intensité plus grande, d'autre part, les bruits du cœur s'accélèrent, et très souvent après celle agitation il est impossible, a cause de la vitesse des battements, de se prononcer sur la nature ei la place dans la révolution cardiaque du bruit pathologique entendu.

Quoi qu'il en soit de ce supplément de manœuvre dans l'auscultation du cœur, il reste certain que, jusqu'à présent, on n'a employé que les trois attitudes, debout, assise et couchée, et que même dans cette dernière attitude où les lésions cardiaques sont les plus évidentes, il en reste un grand nombre dont le diagnostic est difficile ou impossible à cause de la faiblesse des bruits anormaux ou de leur absence.

(1) Marche, montée d'escaliers, mouvements des bras, mouvements d tion du tronc plusieurs fois répétés.

L'attitude relevée. Sa pratique. L'accroissement d'intensité des bruits anormaux et la diminution de fréquence du pouls qu'elle provoque dans les maladies du cœur en général.

N'est-il donc pas possible d'aller au delà des attitudes employées et des résultats fournis par elle? Ne peut-on trouver et appliquer une attitude qui soit compatible avec la nature de l'homme, avec les exigences du malade et du médecin, et qui, en même temps, donne des résultats plus complets, des diagnostics plus précis et plus faciles, et des constatations plus fréquentes des lésions du cœur que la position couchée? Cette attitude ne pourrait-elle pas être celle qui consisterait après avoir enlevé les oreillers à :

1° Placer le malade le plus horizontalement possible ;

2o Relever fortement la tète, la tête seule, sans les épaules, avec un traversin seulement, de façon que le menton soit proche de la poignée du sternum;

3° Fajrë relever verticalement les bras par un aide sans le moindre effort de la part du malade;

'<■" Mettre un ou deux coussins sous le siège pour placer celui-ci à un niveau supérieur à la région cardiaque;

5° Faire relever par un. aide soutenant les talons' par une chaise placée sur le lit, par une sangle fixée en un point supérieur et passant sous les talons ou par tout "••Ire moyen disponible et le plus haut possible à 40° 50° 60° et plus, les membres inférieurs étendus, et toujours sans que le malade fasse d'effort pour les soulever ou les maintenir lui-même élevés.

Si on veut se rendre compte de l'aspect d'un individu dans cette attitude, on verra que ses bras et sa tête représenteni la Petite brandie d'un U. ses jambes, h, grande manche et I"' tronc, la partie inférieure de l'U

K"réalil('!,„„us n'^nployons celle position excessive mie dans des cas exceptionnels, ou pour l'aire l'épreuve du cœur

L'altitude que nous employons couramment, parce qu'elle est pratique, rapide, qu'elle ne choque ni les malades, même quand c'est une femme, ni l'entourage, ni le médecin lui-même, se rapproche beaucoup de celle du toucher vaginal couché :

1° Après avoir enlevé tout oreiller, et mis le traversin tout contre le chevet du lit, placer le malade le plus horizontalement possible ;

2° Relever fortement la tête, la tête seule sans les épaules, avec le traversai, de sorte que le menton se rapproche du sternum ;

3° Le malade doit élever lui-même, mais doucement, avec le moins d'effort, ses bras étendus, et les porter ainsi en arrière, contre le chevet du lit où il les maintiendra appuyés ou fixés aux barreaux ou au bord supérieur du chevet suivant les circonstances;

4° Faire placer les genoux de façon que les pieds reposant sur le lit, les talons soient aussi près que possible des ischions. Les genoux doivent se toucher.

Cette position que désormais nous appellerons relevée. n'a rien de bien extraordinaire. Nous l'avons faite devant des médecins sans qu'ils aient remarqué que nous examinions les malades dans une position nouvelle.

Cependant pour en tirer tous les avantages que nous énumérerons au fur et à mesure de notre travail; il faut observer les précautions suivantes :

1° Le malade doit effectuer les mouvements qui î amènent a l'attitude relevée doucement et sans effort brusque;

2° Une fois dans l'attitude relevée, il doit détendre tous ses muscles et ne faire désormais aucun effort, et de plus il ne doit être gêné par rien ;

3> 11 faut attendre 1 à 2 minutes avant de pratiquer l'examen, afin de laisser le calme se rélabl.r dans le cœur agité par les mouvements du malade.

Eu opéranl ainsi, ou obtienl à la fois le renforcement des bruits du cœur et leur ralentissement. Si au contraire nu observe le malade dès qu'il est en attitude relevée, ou quand il fait un efforl pour garder cette attitude, on perçoit bien le renforcement, mais le cœur se ralentit peu ou à peine : il peut même battre plus vite qu'en position couchée.

Cette attitude relevée suppose que le malade jouit de la liberté de (ouïes ses articulations. Or il n'en est pas toujours ainsi. On peut avoir affaire à des rhumatisants, dont un ou plusieurs articles sont douloureux, immobiles,' à des hémiplégiques, etc. Dans tous les cas, il faut profiter des membres qui peuvent être élevés ou pliés.

La simple position bien horizontale, la tête soutenue par un traversin, fait déjà entendre les bruits mieux que la position couchée. 11 en est même qui apparaissent ainsi (1). Les battements du cœur se ralentissent aussi davantage. •

Si à ce premier élément de l'attitude relevée on ajoute ■soit 1 élévation plus ou moins complète d'un ou de deux bras, soit la flexion plus ou moins entière d'un ou des deux membres intérieurs, on aura encore accru l'intensité des bruits pathologiques et le ralentissement du cœur

H peut même arriver que le malade ne puisse se coucher horizontalement. Dans ce cas, il y aura toujours bénéfice a pratiquer la partie possible de cette manœuvre , ,n0US ™te à dire ^elle façon on doit expérimenter les modifications apportées par l'attitude relevée Le "Kl,i" " ftant couche très horizontal avec un traversin sous];, tête, l'observateur ausculte la pointe du cœur si par exemple c'est à ce niveau que se trouve le bruit patbo-

(■) Le phénomène suivant peu t avoir lifeu • <,„ ,nh„c ,

logique. Puis pendant qu'il ausculte au même point, un aide relève les membres inférieurs par les talons, à 40°. ou 50° au dessus du plan du lit, et un autre aide soulève les bras verticalement, le tout sans effort du malade. Dans ces conditions, celui qui ausculte perçoit parfaitement l'augmenta lion graduelle de l'intensité du bruit pathologique et de la lenteur des pulsations Cardiaques. Si après quelques instants les aides abaissent bras et jambes, l'auscultation du cœur continuant au même point, l'observateur perçoit la diminution graduelle de l'intensité et l'augmentation de fréquence.

Les effets de l'attitude relevés sur la respiration chez

les cardiaques.

Nous venons de voir les circonstances qui peuvent empêcher l'emploi de l'attitude relevée dans son entier.

Nous allons maintenant parler de dangers possibles de celte manœuvre, de ses contre-indications. Il est nécessaire de les bien connaître pour éviter tout accident.

M. Chauffard, à l'hôpital Broussais, voulant se rendre compte avec nous des effets de l'attitude relevée sur les bruits du cœur, nous indique une malade atteinte de rétrécissement mitral, sans nous dire si elle était ou non en asystolieou sous menace d'asystolie, si elle avait ou non des troubles de la circulation pulmonaire. Elle était assise dans son lit. Nous la mettons dans l'attitude relevée, avec genoux pliès ; 1m malade haletait déjà, M. Chauffard peu convaincu, bien que son interne certifiât la plus grande intensité des bruits, fait élever les membres inférieurs de la malade à environ L5°. Presque-aussitôt la malade se met à étouffer, il faut l'asseoir vitr et lui donner de l'éther. Ce.. m.,- nous dit alor.« M Chauffard, cette malade avait un cœur peu tolérant. Notre diagnostic/quand nous vîmes celte dyspnée intense

en attitude relevée, était qu'il n'y avait nulle compensation de la lésion valvulaire de cette malade ; que celleci devait être continuellement sous la menace d'asystolie.

M. Chauffard, frappé des effets violents de -l'attitude relevée, et craignant qu'il n'en fût peut-être ainsi même chez les individus sains, essaya la manœuvre chez une jeune fille saine de cœur. Elle n'accusa pas la moindre gêne, pas le moindre étouffement, pas de palpitation et cependant elle resta dans cette attitude relevée plus de cinq minutes.' Ces deux observations montrent bien que l'attitude relevée n'agit pas défavorablement sur un cœur normal ou compensé, tandis qu'elle trouble profondément un cœur forcé, débile, et qu'elle provoque pou?" un moment une véritable attaque d'asystolie.

A Saint-Antoine, chez M. Hanoi, qui voulait essayer avec nous la manœuvre, même fait se produisit. Le malade était un cardiaque emphysémateux que nous trouvons demi-couché. Au bout de une ou deux minutes dMlitude relevée avec genoux pliés, on voit le malade haleter de plus en plus; la partie supérieure de sa poitrine et la face se cyanosaient, les yeux étaient proéminents. On cessa l'attitude et le malade fut pris d'une violente quinte de toux.

A L'hôpital Laënnec, chez M. Landouzy, une femme atteinte de rétrécissement mitral pur type Durozier, assise continuellement dans son lit parce qu'elle étouffe aussitôt couchée, ne put pas supporter, même une minute, l'élévation des bras bien que ce tut sans efforts de sa part. \

En opposition avec ces faits, nous avons pu maintenir en attitude relevée avec membres inférieurs élevés pendant plus (le 10 et 15 minutes, des malades atteints d'insuffisance aortique, d'insuffisance mitrale, de rétrécisse- ""'nf mitral, pour les recherchés cardiographiques, sans M" 'I «'i, résultât le moindre trouble. 11 en fut de même

pour un individu sain qui put être maintenu plus d'une demi-heure dans l'attitude relevée.

Les dangers et les contre - indications de l'attitude

relevée.

Quelles conclusions avons-nous le droit de tirer des laits précédents ? N'est-il pas certain qu'on ne doit pas employer l'attitude relevée, du moins dans son entier, dans les cas où le cœur est peu tolérant ? Que cette intolérance soit due à ce que le malade est en asystolie, sous la menace ou au déclin d'une attaque de ce syndrome, où qu'il existe une maladie des poumons concomitante ou surajoutée à la lésion cardiaque. A moins que, connaissant les effets de l'attitude relevée clans ces circonstances, on ne l'effectue sciemment pour éprouver l'état du cœur et de la circulation pulmonaire. Nous croyons de même qu'une sage prudence devra présidera l'examen par cette attitude, (les malades atteints d'endocardite aiguë, d'endocardite ulcéreuse, de dégénérescence graisseuse du cœur. A cause do l'énergie de la systole cardiaque, de la dilatation des ventricules, il pourrait survenir, suivant le cas, des embolies dangereuses, des ruptures du cœur. On usera de la même circonspection dans l'examen des vieillards très athéromateux, et c'est chez eux surtout qu'il faut veiller à ce que la tète soit bien redressée parle traversin et non déclive : dans l'examen des individus atteints d'anévrysme de l'aorte à poche peu résistante, quand on peut le présumer. On comprend 1res bien «pic cliez ces malades, la puisa lion cardiaque étant très vive, les parois des artérioles cérébrales- pourraient céder et amener une hèmorrhagie fatale à brève ou longue échéance. Quant à la rupture! d'un anévrysme, on sail que la mort en est la suite inévitable. Les individus qui ont des liémoplysies, des épislaxis, des hémorrhagies dans

une région quelconque du tronc doivent aussi ne pas être soumis à l'attitude relevée sans précautions.

En résume, il faut s'inspirer de l'état du malade, de ses poumons, de son cœur,- de ses vaisseaux. Quand l'état de ces différents organes ne s'oppose pas formellement à l'attitude relevée, on doit procéder à celle-ci avec lenteur, graduellement, comme pour y accoutumer l'organisme du malade, et en évitant d'aller au delà de ce qui est nécessaire à un bon diagnostic.

Une fois l'altitude donnée, il faut faire l'examen assez rapidement et demander de temps à autre au malade s'il n'est pas gêné) s'il n'étouffe pas trop, s'il n'a ni éblouissements, ni vertiges. D'ailleurs, pendant qu'on ausculte, on se rend facilement compte de l'état de la respiration. Si le malade ne se sent pas bien, que le cœur s'affole trop, que la dyspnée devient asphyxique, on doit l'asseoir aussitôt. Une fois l'examen terminé, on ramène graduellement, le malade à la position qu'il a d'ordinaire. Il ne faut en aucun cas, lorsqu'on a affaire à un cœur très susceptible ou à un malade dans de mauvaises conditions, établir ou cesser brusquement l'attitude relevée. C'est cette brusquerie qui est surtout à craindre. Car, si on ausculte mi cœur pendant les changements d'attitude, on s'aperçoit très bien que c'est à ces moments que F énergie du cœur est la plus grande, que les battements sont les plus tumultueux. Imbu de ces précautions, que la pratique ellemême nous a dictées, il né nous est arrivé ni incident, ni accident, bien que le nombre des malades que nous ayons vus soit déjà considérable.

Conclusions.

L'étude de la position relevée, de ses effets, en général, Sttr; tea bruits du ëœur et sur leur fréquence, de ses indications, de ses contre-indications, de ses dangers nous conduil aux données suivantes ;

1° 11 esl impossible de ne pas admettre que la position relevée accentue les bruits normaux el anormaux du cœur et ralenti! le pouls plus que la position couchée dont elle n'est que l'exagération au point de vue de la pesanteur, de même que la position couchée est aussi l'exagération delà position assise et debout.

2° L'attitude relevée fait apparaître et entendre nettement des bruits anormaux qu'on ne percevait pas en position couchée, assise ou debout ;

3o Elle augmente l'intensité des bruits anormaux et en fait saisir la netteté plus que les autres positions ;

4° Elle diminue généralement la fréquence du pouls plus que les autres attitudes du malade et permet de mieux savoir à quel moment se produit le bruit anormal.

Si maintenant l'on veut se rappeler d'où proviennent la plupart des difficultés de diagnostic des maladies du cœur, aussi bien pour les médecins qui s'en occupent spécialement que pour ceux qui se livrent à la grosse clinique, quoiqu'à la vérité le nombre des cas difficiles soit plus grand pour ceux-ci, on reste convaincu que c'est de la faiblesse ou de l'absence des bruits anormaux et de la vitesse des battements du cœur. Après cela, n'est-on pas obligé de conclure qu'un procédé qui augmentera à ia fois l'intensité et la lenteur des bruits normaux et anormaux est un procédé de choix pour le diagnostic ? C'est celte conclusion qui doitêlre attribuée à l'altitude relevée, puisqu'elle produit du même coup la plus grande intensité et la plus grande lenteur (1).

il) Cette conclusion n'est autre que celle de M. le Dr Rigal à propos de l'attitude relevée. Après l'avoir expérimentée pendant plus de deux mois, tant à l'hôpital que dans sa clientèle privée, M. le D« Nignl nous a dit que nous avions trouvé là un excellent précédé d'examen dans les maladies du cœur, permellan! en mémo temps de faire des diagnostics plus précis que par tout autre moyen. Nous le remercions vivement de son approbation.