III. — Apparition nette d'un souille diastolique à l'aorte
Le malade A.... âgé de 33 ans, est couché au lit 33 de la salle Grisolle, a Laënnec, pour des palpitations et des vertiges. Il a eu une violente attaque de rhumatisme il y a cinq ans et depuis lors s est senti mal à l'aise. Examiné le 20 mai 1892, il présente en :
Position demi- couchée : outre un souffle systolique de la pointe et parfois un souffle mesosystolique extra cardiaque, un souffle très fort systolique, au foyer aortique ; le 2° temps à ce niveau est sourd, mal frappé, a peine soufflant. Le pouls est un peu irrégulier. Un a fait dans le service le diagnostic d'insuffisance pour les mêmes raisons que dans l'observation I.
Relevée, genoux pliés : les battements sont un peu plus lents 57 au lieu de 60 ; le souffle systolique de la pointe est plus fort, le souffle extra-cardiaque s'entend presque à chaque systole et plus tort. A la base, le souffle du temps à l'aorte est 'toujours très marque, et le 2-' temps est devenu très soufflant; son souffle est assez doux et prolongé, il se détache bien du premier. Le pouls est ir régulier.
Relevée avec membres inférieurs à iu degrés environ : le souffle
du 2° temps à l'aorte est très intense; c'est bien un souffle d'insuffisance.
IV. — Souille diastoliquc à l'aorte rendu tout à fait distinct du souffle systolique ; renforcement de ces souffles.
Dans la même salle, au lit 1, esl couché le nommé D. P.... âgé de 37 ans. !1 porte le diagnostic de double lésion aorlique et d'insuffisance mitrale ; à notre examen fait le 23 avril 92, voici ce que nous observons en :
Position couchée : à la base, au foyer aorlique. le 1" temps est soufflant, rude, râpeux même; le 2° est à peine soufflant, prolongé. 11 est presque entièrement couvert par le souffle du 1er temps. A la pointe, les bruits sont sourds et semblent propagés ; le 1er temps ne nous semble pas soufflé réellement à la mitrale.
Relevé entièrement : à l'aorte, le 1er temps esl encore plus soufflé, plus rude, plus râpeux ; le 2<= esL tout à fait soufflant. 11 n'est plus couvert par le 1er et s'en détache très distinctement. Il existe un silence bien perceptible entre le 1er et le 2e, ce qui n'avait pas lieu en position couchée.
Ces souffles semblent moins propagés à la pointe et le 1er temps est encore moins soufflant ù la mitrale. Chez ce malade, on n'obtient le pouls capillaire que par décompression de l'humérale et le double souffle crural que par l'attitude relevée.
De ces observations, il résulte que l'influence de l'altitude relevée sur les bruits des lésions aortiques est évidente. Ce qui frappe surtout c'est la manifestation ou le renforcement du souffle d'insuffisance, qui souvent combiné avec b' souffle du rétrécissement presque toujours rude et violent, est aussi à cause de sa légèreté à peine marqué ou complètement caché en décubitus dorsal. Cette confusion des deux souffles est plus facile a laire quand on s. sert du stéthoscope. 11 nous a pan. même dans plusieurs cas où le souffle systohque t"^e en position couchée, que la position relevée 1 atténua un »eu ce qui permettait de mieux percevo r le souffl.
souffles aortiques en position relevée, ils semblenl se pio
pager bien moins du côté delà pointe que de la clavicule droite.
Insuffisance tricuspidienne.
En 1877, déjà M. Cuffer avait montré par plusieurs observations la disparition du souffle de cette lésion en position assise el sa réapparition en position couchée.
Voici deux observations parmi celles que nous possédons :
I. — Apparition d'un bruit de souffle à la tricuspide disparu depuis plusieurs
jours.
Le 27 mai nous avons examiné, à l'hôpital Bichat, dans le service de M. Lacombe, un malade atteint d'insuffisance milrale qui venait de terminer une attaque d'asystolie. Pendant celle-ci on avail entendu un souffle d'insuffisance tricuspide très net. 11 avait disparu depuis plusieurs jours au moment de notre examen en même temps que les autres signes d'asystolie.
En position couchée: on entend un souffle systolique à la pointe, propagée à l'aisselle et non à la pointe de l'appendice xyphoïde. Le foyer de la tricuspide laisse entendre deux bruits bien nets et réguliers. Rien ailleurs.
En position relevée : outre le souffle systolique mitral renforcé, on entend un souffle systolique au foyer tiïcuspidien assez fort. Les battements du cœur sont devenus irréguliers.
II. - Apparition d'un souille systolique tricuspidien disparu depuis quelques
jours.
A l'hôpital Laënnec, à la salle Broca, au lit n° 8, est demi-assise, la malade T. V., âgée de 44 ans. Elle vient d'avoir une attaque d'asystolie à la suite de son insuffisance milrale non compensée. Pendant son attaque, on percevait un fort souffle tricuspidien. 11 a disparu presque totalement le jour uù nous l'examinons, 22 juin 1892.
Demi-assise : le pouls est à 102, régulier, la respiration à 30. A la pointe on entend un souffle systolique peu rude. Nous n'entendons rien à la tricuspide, bien que les bruits soient forts et vigoureux.
Demi-couchèe avec genoux pliès et bras soutenus et élevés à
45° environ. (La malade no peul supporter une plus grande élévation), le pouls est à 10u2; il y a de l'arythmie et la respiration monte à 35.
Le souffle systolique mitral esl plus marqué et il apparaît à la tricuspide un souffle syslolique très RjH.
Ces observa lions sont pleinement corroborées parcelles de M. Griffer. — Il y a cependant une différence duc à l'attitude : la position couchée ne faisan! pas réapparaître aussi sûrement, et aussi longtemps après qu'il a cessé d être entendu, le souffle de l'insuffisance tricuspide
L'attitude relevée esl encore là une preuve du retour à la compensation. Tant que l'on peut faire réapparaître avec son aide le souffle tricuspidien, on est assuré que le cœur droit est insuffisant et que la circulation pulmonaire est entravée. Quand on ne peul plus entendre de souffle tricuspidien, c'est que la compensation s'est établie.
Péricardite sèche.
Le. diagnostic de la péricardite sèche esl souvent très difficile, et c'est pour ce diagnostic qu'on emploie principalement l'influence des attitudes. C'est la position assise et penchée en avant qui est la plus favorable. Dans celte position, le cœur porté en avant contre la paroi thoracique, détermine par ses mouvements, des frottements plus énergiques entre les deux feuillets rugueux du péricarde. Celle attitude si opposée à la relevée nous avait fait penser a priori que les bruits péricardiques devaient disparaître dans celle-ci. 11 n'en est rien, du moins poulies cinq cas que nons avons eu à examiner. Bien au contraire; tous les signes de la péricardite se sont montrés plus intenses, plus distincts les uns des autres, et le caractère niésosystolique et mésodiastoliquos que M. le professeur Polain a reconnu avec juste raison aux trot-
tements péricardiques, a élu des plus faciles à percevoir, grâce au ralentissement ordinaire du pouls.
I. — Apparition d'un bruit de frottement rude au 2e temps ; renforcement des
autres signes.
A la salle Chauffard de l'hôpital Necker, au lit 23, se trouvait couché, le 18 juin 1892, le malade Ch..., âgé de 17 ans, pour une attaque de rhumatisme dont le début remonte au milieu d'avril et terminée fin mai. Auparavant il avait eu une première attaque, en février 1892. Dans le cours de la dernière attaque est survenue une péricardite, dont les signes se sont très atténués peu à peu, au point qu'on ne constate plus dans le service que le frottement du 1er temps, outre un souffle mitral systolique.
Demi couché : pouls à 74. — A la pointe, on entend un souffle systolique avec renforcement mésosystolique ; ce bruit est très fort. 11 est en jet de vapeur, surtout à la pointe, et se propage très bien à l'aisselle avec cette tonalité. En dedans du mamelon, il est plutôt rugueux, plus superficiel et on l'entend très fort au niveau de la pulmonaire et bien moins à l'aorte. Au 2e temps, le bruit est sec, bref; il semble être suivi d'un autre petit bruit plus doux, qu'on n'entend pas à l'aisselle, mais qu'on entend mieux à la base. Plusieurs ne le perçoivent pas du tout.
Relevé, genoux pliés : pouls à 64. Le souffle systolique s'entend encore mieux à la pointe et à l'aisselle ; on entend distinctement dans tout le reste de la région précordiale un premier bruit sourd accompagné d'un frottement très rugueux, surtout à la pulmonaire et à la base. Nous entendons, avec ceux qui ne l'avaient pas perçu, un frottement rude, intense, qui suit le 2e temps, luimême dédoublé à la région pulmonaire. Le rythme est alors: p-fou, t-tacvou; p-fou, t-tac vou.
II. — Renforcement des deux frottements devenus nettement méeosystoliquc
et mésodiastolique.
Lé 12 juin 1892, nous avons eu à ausculter à l'hôpital Saint- Antoine, salle Broussais, lit 19, un malade, G..., âgé de 17 ans, ayant eu plusieurs attaques de rhumatisme et une péricardite dont il reste des traces.
Demi-couchè: pouls à 82. A la pointe, le 1er temps est soufflant, assez fort, propagé à l'aisselle ; il possède un renforcement mésosystolique assez net. Le 2° temps semble double; la première partie est brève, la deuxième souffle. Ce bruit est superficiel, il est
assez aigu : il devient plus sourd el plus fort à la partie moyenne du cœur. — A ta base el surtout à la pulmonaire ces deux Frottements sont plus intenses.
Relevé entièrement: pouls à 8% A la pointe : souffle systolique avec renforcement mésosystolique très fort ; le souffle systolique est piaulant à l'aisselle. — Le 2e temps est dédoublé; la première partie claque vivement, la seconde est un frottement rude qui s'entend sur tout le cœur, et surtout à la base. Ce bruit de frottement n'est plus aigu à la pointe, il est grave partout, mais rugueux, râpeux.
Le malade étant assis: le cœur se précipite et, en dehors du souffle du 1er temps, il est difficile de percevoir ce qui se passe au S.0 temps qui est sourd.
III. — Renforcement des deux bruits de frottements avec netteté de leur caractère mésosystolique et rtiastolique; grande extension des frottements.
Même hnpiLal, même salle, même date, est couché au lit 5, le malade N..'., Agé de 30 ans. Il a eu une première attaque de rhumatisme en '1X74. qui a été forl longue; sa deuxième attaque dale de mars I N92.
Depuis 1874 il a des palpitations el dé l'essouflemenl aux exercices, ce qui s'esl accusé davantage depuis sa dernière attaque.
Demi-couchê : pouls ;i 71». A la pointe : l'r temps rude, accompagné d'un bruil rugueux en mésosystole, perceptible vers le milieu de la région du cœur. Le 2e temps esl pur. A la hase, V temps assez faible; 2" bien frappe; après lui vienl un souffle léger superficiel, descendant le long du bord droit du sternum.
Relevé ; genoux plies; pouls a 78. A la poinle : i" temps rude, comme dédoublé, donnant à la révolution cardiaque le rythme du çalop ; 2° temps, bien frappé, suivi d'un petit bruil rude, surtout au dessus de la poinle. A la base : 1er temps rugueux très fort, dédoublé : 2° temps, avec bruit rude en mésodiastole.
Relevé entièrement: Sur foute la région du cœur on entend très fort le frottement mésosystolique et le frottement mesodiastohque du 2° temps. A la palpation on sent le choc de la pointe et un frémissement qui se fait à son retour.
Assis penché en avant: on entend bien les frottements, surtout a la base et au dessus du mamelon.
La conclusion de ces faits, c'est que l'on peut établir, on doïribiïiànt les aiti'tûdes r-deVéé o! assise penchée .mi
avant, un diagnostic plus sérieux et plus complet de la péricarditê sèche. De ce que l'attitude intermédiaire, c'est-à-dire le décubitus dorsal, atténue les bruits de frottement, tandis que les deux autres les exagèrent, on a là un moyen différentiel avec les autres bruits anormaux du cœur qui s'accentuent quand on passe de la position deb'oul à la position assise, puis en décubitus dorsal et enfin à la position relevée. De plus, l'attitude relevée rendant les mouvements du cœur beaucoup plus amples, les frottements se détachent mieux des bruits normaux du cœur et peuvent s'entendre sur presque toute la région précordiale, phénomène exceptionnel dans les bruits pathologiques intra-cardiaques.
Bruits extra cardiaques, cardio-pulmonaires.
C'est pour le diagnostic de ces souffles que l'influence de l'attitude a été surtout utilisée. Au début des recherches sur ces bruits il semblait que certaines attitudes étaient décisives. Un souffle de la pointe qui disparaissait ou s'atténuait en position assise et penchée en avant, et qui au contraire se produisait ou s'accentuait beaucoup en décubitus dorsal, devait appartenir au groupe des bruits extra-cardiaques.
Nous avons rapporté à l'historique ce que pensaient MM. Potain et Rendu à ce sujet. Voici ce qu'ils ajoutent :
Pour moi, si je m'en rapporte aux faits que j'ai pu étudier, il me semble que les souffles modifiables peu venL se partager en deux groupes : l'un, assez restreint, comprenant un certain nombre de cas dans lesquels, pour des raisons encore à déterminer d'une façon plus précise, les souffles produits par des lésions organiques du cœur se modifient avec la position du malade; l'autre, de beaucoup le plut, nombreux et en général où l'influence de la position est beaucoup plus manifeste, celui des souffles extracardiaques pulmonaires. Pour ces derniers, c'est la règle qu'ils s'atténuent ou disparaissent quand on fait passer le malade de la
position horizontale à la position assise ou debout. Les bruits organiques, au contraire, le plus souvent ne sont pas modifiés par le changement de position, ou s'ils le sont ne le sont que légèrement et ne disparaissent d'une façon absolue que dans des cas exceptionnels. ^
Nous avons tenu à faire cette citation tout au long pour montrer ce qu'il faut penser, après les preuves contraires que nous en avons données, de l'assertion de MM. Potain et Rendu, au sujet des souffles organiques. Quant à ce qui a trait aux souffles extra-cardiaques, tout le monde s'est accordé jusqu'en 1877, date du travail de M. Guffer, pour le reconnaître comme vrai. Même plus tard, il a paru plusieurs thèses, où le caractère de disparition ou d'atténuation marquée du souffle en attitude assise, était considéré comme pathognomonique. Guffer, comme nous l'avons déjà vu, a complètement infirmé cette idée. Voici en effet les conclusions de son Uavail :
Les souffles valvulaires, aussi bien que les souffles extra-cardiaques se modifient en s'atténuant lorsque l'on fait passer le malade delà position couchée à la position assise et penchée eu avant. On ne peut donc pas s'appuyer sur cette modification pour faire le diagnostic des souffles extra-cardiaques. Cependant, l'influence du changement de position est beaucoup plus accentuée pour les souffles extra-cardiaques.
A notre avis, cette différence est encore exagérée entre les deux sortes de souffle; car nous avons rencontré plusieurs souffles extra-cardiaques qui s'entendaient très bien en station debout, alors que des souffles organiques avaient disparu entièrement dans cette attitude.
Pour bien comprendre toutes ces contradictions apparentes, il faut considérer surtout l'iiitëiisité du souffle. Un souffle extra-cardiaque faible en position couchée pourra disparaître en position assise ou debout, ou même couchée sur le côté droit; tandis qu'un souffle intra-cardiaque de même intensité pourra au contraire persister quoique très
affaibli en attitude verticale. Mais quand il s'agit de souffles assez intenses pour être facilement perçus, nos observations ne nous permettent pas de différencier celui qui est organique de celui qui ne l'est pas par l'attitude seule. Il faut alors faire appel à d'autres signes et en particulier à un signe que M. le professeur Potain a parfaitement mis en lumière: nous voulons parler du caractère mésosystolique à la pointe, mésodiastolique à la base des souffles extra-cardiaques. Ce caractère qui1 n'est pas suffisamment utilisé pour le diagnostic est le seul, qui, avec la superficialilé du bruit et sa localisation restreinte, puisse permettre de se prononcer. Il est vrai qu'il est souvent difficile de dire si un souffle est mésosystolique ou systolique, surtout quand le cœur bat vite. Mais quand il bat vigoureusement, ce qui est le cas ordinaire, et l'origine même du souffle, et avec lenteur, on se trouve dans la meilleure situation pour apprécier le moment de son apparition. On pourrait alors hésiter avec un bruit de frottement péricardique. Mais celui-ci est généralement double el il est rude, rugueux, grave, tandis que le souffle extracardiaque est soufflant, doux, souvent humé, et aigu.
Ce sera clone sur le moment de production du souffle qii'ij faudra baser surtout son diagnostic, en tenant compté bien entendu cle tout ce que l'examen du malade peut fournir à ce sujet. Puisqu'il en est ainsi, tout procédé qui permettra de ralentir les battements du cœur, tout en leur conservant leur vigueur, sera un bon moyen clé diagndstic. Ce que nous avons déjà dit à ce propos de l'attitude relevée abrège noire démonstration. Elle ralentit les battements du cœur et en accroît l'énergie. Elle facilite donc la connaissance de tous les éléments delà révolution cardiaque, et plus particulièrement dans ce cas, la focalisation du bruit anormal dans le temps. Et cela est d'autant plus précieux, que les souffles extra-cardiaques se rencontrent généralement chez des individus
cïont les battements sont rapides. Nous verrons que C'est précisément dans ces circonstances que les attitudes on! le plus d'action sur la fréquence du pouls.
Nous ne voulons pas rapporter d'observation de souffle extra cardiaque, modifié par l'attitude assise ou debout. Le fait est trop connu. Nous ferons exception pour celle de Schmidt. que nous plaçons ici, contrairement à Guffer qui admet qu'il s'agissait d'une insuffisance mitràle.
Un malade, qui avait des palpitations, éprouvait une grande peine à rester couché sur le dos ou à se pencher en avant. Au moment ou Schmidt l'examina, il y avait de la fièvre. Il trouva delà voussure précordiale, et une malité cardiaque étendue. La pointe battait violemment et sur une large surface.
En position couchée, exisle au premier temps un bruit de souffle très intense, prolongé, mais sans rudesse. Le second temps est fort. Le bruit de souffle se propage en s'affaiblissanl vers l'orifice aortique.
En position debout. Le souffle disparaît.
L'expérience ayanl été refaite plusieurs fois, le même phénomène se reproduisit.
Devant l'intégrité de la circulation d'une part, l'hypertrophie et la violence des battements du cœur, d'autre pari, Schmidt se demande à quel diagnostic il doit s'arrêter. 11 conclut cependant à un souffle inorganique analogue à celui des chlorotiques. Le malade amélioré par le traitement, eut des périodes où ses palpitations cessèrent; alors on n'entendait plus le souffle même en position couchée, ce qui confirmait son diagnostic.
Outre les bruits extra-cardiaques relatés dans les observations de double lésion mitrale et d'insuffisance aortique, voici deux autres cas de ces bruits examinés dans le serv ice de M. le professeur Pota in, à la salle Piorry, Charité.
I. - Caractère mésosystolique du souffle extra-cardiaque.bien mis en évidence;
renforcement.
La malade H. M..., âgée de 44 ans, venue du dehors, présente en : Position couchée: à la pointe un souffle syslolique assez faible.
En dedans de la pointe existe un souffle énorme à apparence de frottement, difficile à distinguer d'un souffle tricuspidien : il est pou nettemenl mésosystolique.
Relevée, genoux plies : pouls ralenti; souffle systolique plus intense, propagé à l'aiselle. Le souffle en dedans de. la pointe est encore plus considérable; il produit des vibrations auricuio-métalliques ; il est nettement mésosystolique.
II. — Caractère mésos?stotique bien mis en évidence; claquement diastolique du ventricule droit plus fort et bien localisé ; renforcement.
La malade B. M.,., au lit 5, examinée le 10 juin, esl al feinte de chlorose.
Demi-couchée : souffle entendu dans toute la région précordiale, plus marqué au-dessus de la pointe, superficiel, léger, peu nettement mésosystolique ; 2e temps dédoublé à la pointe, peu ou pas à la base.
Relevée, genoux pliés : pouls bien ralenti ; le souffle est plus fort, plus localisé au-dessus de la pointe, tout à fait mésosystolique ; le dédoublement du deuxième temps est exclusivement à la pointe, un peu au-dessus et plutôt à droite de celle-ci. A la base le - temps n'a pas trace de dédoublement, il claque très forl.
Bruit de galop dans le mal de Bright.
Tous les cas de mal de Bright que nous avons examinés, et qui possédaient un bruit de galop, suit uet, soi! atténué., soit disparu depuis quelques jours, ont présenté une remarquable accentuation du phénomène cardiaque en position relevée. A ce litre, nous allons rapporter l'observation suivante qui est typique.
[II. — Bruit de galop rendu très manifeste ; cessation par l'abaissement des
bras ou dos membres inférieurs.
Le 2o mai, le malade P., âgé île 25 ans, couché à la salle Grisolle, lit 1, à Laënnec, esl examiné par nous. 11 y a 3 ans, il a eu une lièvre typhoïde. Depuis il n'a cessé d'uriner abondamment. H y ;i 3 mois il a commencé ;i ressentir des douleurs, à la région lombaire et des palpita f ions, La polyurie est devenue plus grande.
Oemi-assis: à la pointe Ier temps prolongé; 2e temps double, souvent triple, avec rythme de bruit de galop, mais en petit.
Dcmi-couché: 1M temps plus prolongé; 2G temps dédoublé plus
nettement, Ces 1 bruils snni plus f.„-Ls. Le rythme du salon s'ac cenlue. h <io
CoucAé horizontalement: le galop est encore plus marqué [e pouls s esl. peu ralenti. 1 '
Relevé entièrement: c'est le type classique du bruit du galon 1res intense. Ce n'est que dans les deux dernières positions que d autres ont pu entendre le bruil de galop.
Le corps étant horizontal : au moment du relèvement des bras le bruit de galop augmente d'intensité, les dédoublements sont très distincts les uns des autres. Dès qu'on les baisse, le bruit de galop cesse; il reprend graduellement au bout d'un tiers de minute environ.
Au moment du relèvement des membres inférieurs seuls, le bruit de galop est plus vite intensifié qu'avec les bras. Dès qu'on les baisse, le bruit de galop cesse pour ne reprendre qu'au bout d'une demi-heure et plus, plus lard qu'après l'abaissement des bras.
Anévrisme de la crosse de l'aorte.
Nous n'avons pu en examinerque deux, seuls ils pouvaient sr prêtera l'attitude relevée.
