LES ATTITUDES ET LA FRÉQUENCE DU POULS DANS LES MALADIES DU CŒUR

Historique. Règles qui président aux modifications du pouls par les attitudes chez les cardiaques. La tonicité cardio-vasculaire et la rupture d'équilibre. L'attitude relevée peut tout comme le décubitus dorsal ou la compression des artères crurales ne pas produire de ralentissement et au contraire une accélération du pouls chez certains cardiaques. Valeur du signe de l'absence de ralentissement pour le pronostic de l'asystolie, l'épreuve de l'état de compensation du cœur, et le diagnostic du mal de Bright.

Historique.

De même qu'il existe des exceptions rares, il est vrai, à la loi de l'accroissement d'intensité des bruits du cœur par les attitudes, de même, il en existe, mais ici très nombreuses, à la loi de fréquence. Et du reste chez des individus à cœur tout à fait sain, comme Guy l'a montré, on peut souvent rencontrer des infractions à la loi de fréquence.Lesdifférencesdepulsations peuvent n'atteindre chez eux que 1 à 2 dans diverses altitudes, elles peuvent être nulles ou même négatives, c'est-à-dire que la position où doit se produire un ralentissement cause au contraire une précipitation. Bien que ces infractions pour ainsi dire physiologiques soient assez multipliées, elles ne h sont pas autant que chez les cardiaques.

Graves (1888) est le premier à avoir l'ait cette observation. Il avait remarqué que certains cœurs ne modia. 9

liaient pas du tout nu d'une façon insignifiante, leur vitesse par les changements d'altitude :

» Je n'ai trouvé, dit-il, que six eus faisant exception à la loi des attitudes ; ces malades avaient une dilatation hypertrophique du cœur. »

Cette invariabilité du pouls suivant les attitudes, Graves, qui ignorait que c'était affaire de tension, l'attribue, avec juste raison, à ce que le cœur hypertrophié soustrait ses contractions à toute cause modificatrice.

Sydney Ringer (1861) avait certainement trouvé, lui aussi, des cardiaques chez qui la fréquence des battements n'était pas modifiée par l'attitude, puisqu'il énonce cette règle :

« Quand le pouls ne change pas de fréquence, les bruits anormaux ne sont pas plus forls dans une position que dans l'autre. »

Mantegazza, comme Graves, avait constaté aussi l'absence de ralentissement en position couchée. Il avail observé, en outre, la précipitation des battements et cela chez les malades atteints de lésions valvulaires du cœur.

Gomme nous l'avons déjà vu, Gowers (1874), non plus, n'a pas reconnu la justesse de la règle de Sydney Ringer. H a observé, en effet, des cardiaques dont le pouls loin de se ralentir en position couchée était plus fréquent . de 10-12 pulsations et davantage à la minute, et cependant les bruits normaux et anormaux du cœur étaient très exagérés dans le décubitus dorsal. - Une de ses ohservatfons est très explicite à cet égard. - - Chez une jeune fille de 17 ans, atteinte à plusieurs reprises de chorée et qui souffrait d'un rétrécissement nuira!, te pouls se montra toujours plus fréquent en position^ couchée Mors que dans plusieurs examens, la -malade étant debout le pouls battait entre 80 et 8G à la minute: dans

^nômesVxan.ens, la malade étant couchée, il y av.aii

de 90 à 120 pulsations. Si, même couchée, la malade s'asseyait un peu dans son lit, le pouls se ralentissait aussitôt. Et cependant, le souffle prcsystolique absent en position debout était des plus nets en position couchée.

Cuffer (1877), étonné des faits rapportés par Gowers et ignorant probablement les expériences cle Guy, n'admet pas que le cœur puisse battre plus vite en position couchée que debout. Il ne semble pas admettre, non plus, qu'il ne puisse pas y avoir de ralentissement en position couchée, tant cela lui paraît contraire à la loi de Marey sur les altitudes. D'ailleurs, dans quelques-unes de ses observations, où les chiffres manquent, il aurait constaté toujours le ralentissement en position couchée.

A son tour, Speng-ler (1887), dans ses recherches sur l'effet des variations d'attitudes sur le pouls, a vu que des individus à cœur hypertrophié avait des pulsations aussi fréquentes, debout, assis et couchés.

Enfin, tout récemment Luzzato (1890) a étudié l'influence des attitudes sur la fréquence du pouls spécialementchezles cardiaques. Ses résultats sont tout à fait d'accord avec ceux de Graves. Tout en admettant que l'hypertrophie est cause de l'invariabilité du pouls, il pense que celle-ci est due aux altérations du système circulatoire périphérique. Pour Luzzato, plus le système est altéré, moins l'attitude aurait d'influence sur le pouls ; ainsi chez lesathéromateux. Pour ce qui est des lésions valvulaiivs, Luzzato a bien vu que moins le cœur était compensé, moins il y a de différence du pouls suivant les positions. C'est delà qu'il tire cette conclusion : l'issue fatale est d'autant plus proche qu'il y a moins de différence dans le pouls. El sa conclusion générale est que l'examen du pouls, par les positions du corps, doit servir d'épreuve pour la connaissance du système circulatoire périphérique.

Règles qui président aux modifications du pouls par les attitudes chez les cardiaques. La tonicité cardio-vasculaire et la rupture d'équilibre.

Que faut-il penser de ces contradictions dans les faits et les opinions ? D'après nos propres recherches, il est hors de doute qu'il peut y avoir absence de ralentissement et même précipitation du cœur en position couchée, et cela bien plus souvent chez les cardiaques, comme le prouvent quelques cas de Luzzato, que chez les individus bien portants. Si Graves, Spengler n'ont constaté l'absence de ralentissement que chez les gens à cœur hypertrophié, nous voyons, d'autre part, Mantegazza, faire cette même observation dans les lésions valvulaires du cœur. Luzzato. enfin, admet cette absence de ralentissement dans toutes les lésions du cœur; mais tandis qu'il accuse les altéra- Lions du système périphérique d'être la cause de cette perturbation dans la loi générale, Graves, au contraire, n'incrimine que le cœur. En comparant avec les nôtres, les faits apportés par ces différents auteurs, notre opinion basée sur les expériences physiologiques connues est que : lo L'influence des altitudes sur le ralentissement s' exerce d'autant plus que l'élasticité et la coniractilité des tissus de tout l'appareil circulatoire est plus grande; 2° Quand r équilibre est rompu entre le système périphérique et le cœur, celui-ci ayant cédé, le pouls devient irrégulier, ce que n'ont pas vu les auteurs, et loin de se ralentir, reste invariable dans les différentes attitudes, et même s'accélère, d'autant que le cœur sera plus faible, se laissera plus distendre et forcer.

La première de ces règles se rapporte à l'état sain ou la tonicité musculaire du cœur étant parfaite, celui-ci est sensible aux variations de tension artérielle, cause initiale dès modification* du pouls. Elle concerne aussi l'étal scléréux du système cardio-vasculaire et l'hypertro-

phie du cœur, lésions généralement associées, dans lesquelles l'organe central, comme le dit si bien Graves, soustrait ses parois épaisses, inextensibles aux perturbations. L'action de. la pesanteur quelque puissante soitelle, laisse immuable le cœur et les vaisseaux. Ef. réellement, on ne peut admettre une modification dans le pouls, quand il ne s'en produit pas dans le système circulatoire, et dans la tension artérielle élevée, ce qui est le cas de l'hypertrophie du cœur. Nous faisons abstraction du système nerveux.

Cette même règle a trait aux lésions yalvulaires bien compensées, lésions où le cœur ayant surmonté aisément l'obstacle est revenu quant à ses fibres musculaires, à un état très voisin de la santé. On comprend que le cœur redevenu sain puisse réagir sous les différentes altitudes et perturbations du système circulatoire tout comme s'il n'avait jamais été malade.

• La deuxième règle vise les lésions valvulaires non compensées. Là, l'organe cardiaque ne peut surmonter l'obstacle intérieur et ceux que celui-ci a entraînés à sa suite. Il est insuffisant à sa tâche, forcé, en un mot. Les fibres sont malades, tiraillées, son système nerveux intrinsèque peut avoir subi des altérations. De sorte que, contraint à fonctionner cependant, il a des contractions irrégulièr.es quant à la force et à la durée et plus rapides.

Ces règles et ces considérations vont être confirmées par les travaux de Schapiro et de Gardarelli et par nos propres observations; Ces deux auteurs oui , en effet, opéré sur des cardiaques, par la compression des artères, procédé analogue à l'élévation des membres.

Schapiro (1881) qui s'est servi, dans ses recherches, de la compression <li</il<il<><l<>s fémorales, a vu que lorsqu'on" comprimai! ces vaisseaux en position couchée, on amenait un ralentissement plus marqué chez les gens à cœur bien portant. Cbez les individus à cœur malade, mais

dont la lésion est compensée, il y a aussi ralentissement Mais chez 1rs cardiaques, à lésion non. compensée, la compression des fémorales n'amène pas de ralentissement, et bien au contraire de la précipitation. G'esl aussi ce qui arrive chez les individus dont le cœur a été louché par la lièvre typhoïde, la dégénérescence amyloïde, la cirrhose hépatique, l'hypertrophie.

De ces faits dûment constatés, Sçhapiro conclut : « Si, en position couchée, un malade cardiaque présente, par compression des fémorales, de l'absence de ralentissement ou de la précipitation des bruits du cœur, il faut craindre une attaque d'asystolie. »

Gardarelli arrive par la compression mécanique des fémorales à des résultats semblables, quoique moins généraux.

C'est après avoir eu connaissance du travail de Schapiro que nous avons pu ajouter foi aux observations contradictoires que nous avions faites dès le début de nos recherches avec l'altitude relevée. Nous avions été étonné des fréquentes exceptions à la loi de Marey. Chez les cardiaques, et dans notre esprit, ces fréquentes exceptions tenaient, sans aucun doute, à ce que, contrairement à Marey, nous nous adressions à des cœurs malades.

Sans entrer maintenant dans la discussion physiologique de l'influence de l'attitude sur la circulation chez les individus à cœur sain ou malade, nous devons dire, et cela est évident à priori, que la position relevée a une action analogue à la compression des fémorales. Cette action est même plus puissante, comme nous le verrons plus tard.

L'attitude relevée peut, tout comme le décubitus dorsal ou la compression des artères crurales, ne pas produire de ralentissement et au contraire une accélération du pouls chez certains cardiaques.

Ue cette analogie d'action, on pourrait déjà tirer les

mêmes conclusions que Schapiro : l'attitude relevée produirait chez les cardiaques non compensés une précipitation des bruits du cœur et devrait servir, par suite, à pronostiquer une attaque d'asystolie. Tout cela n'est pas entièrement vrai.

Il suffit d'examiner le tableau suivant de quelques-unes dé nos observations :

Insuffisance mitrale. djbout assis couché relevé

H. Légère asystolie, arythmie, faible

dyspnée ! » » 60 61

Le même après administration de digi-

Fin d'attaque d'asystolie, arythmie,

GG

Arythmie, dyspnée, sclérose cardiaque

Pas d'asystolie' ni de menace

id.

id.

id.

id.

Rétrécissement milral.