IL

Pas d'asystolie ni de menace, légère

arvthmie couché, rien relevé

■ 'fi-

Double lésion mitrale.

Asystolie légère, pas d'arythmie ni

In suffisance aort i q ue .

A peine compensé, arythmie

Rétrécissement aor tique.

Compensé, arythmie.

Compensé

- ri -

Double lésion aortiqué et insuffi- ^ ^ Mé M sance mitrale.

H. Compensé

Aortile chronique.

H. Compensé 92 , gQ ^

Endopéricardite subaigùe au déclin.

H. Arythmie à longues périodes » „ Su

H. Rien „n

H- ld • 84 -, 76

H. id ' ~o „a

Mal de Brighl.

H. Compensé „ „ . g7 qq

H- id 108 » 78 88

H. . id. .' » » 75 73

Myocardite aiguë.

F. Arythmie très marquée » „ 63 79

D'après ce tableau où nous avons placé les cas avec asystolie légère ou menace d'asystolie sous la rubrique de la maladie du cœur, el les cas sans asystolie à la suite, on voit que, les cœurs non compensés présentent en général une augmentation de fréquence du pouls en position relevée, souvent même très accentuée. En cela nous sommes parfaitement d'accord avec Schapiro, Gardarelli et Luzzato. Nous devons être cependant moins absolu que le premier, puisque quelques malades, encoiv non compensés, présentent un même nombre de pu Isolions en positions couchée et relevée, et même, un nombre moindre en attitude relevée. Ces cas sont rares à la vérité, et lorsque l'asyslolie est très proche, ou vient à peine de passer, l'attitude relevée détermine constamment une augmentation de fréquence du pouls. Ce tableau montre aussi que les cœurs bien compensés se ralentissent d'ordinaire sous l'action de l'attitude relevée, d'une façon même notable. Mais les exceptions sont assez fréquentes, et un certain nombre de cœurs bien compensés se sont précipités en attitude relevée.

Valeur de l'absence du ralentissement du pouls, pour le pronostic de l'asystolie, l'épreuve de l'état de compensation du cœur et le diagnostic du mal de Bright.

Ainsi nous ne pouvons pas conclure comme Schapiro : La plus grande fréquence des baltemenls du cœur en attitude relevée n'est pas un signe pathognomonique de l'approche d'une attaque d'asystolie, c'est tout au plus un signe de présomption.

Mais il faut faire une distinction relative aux rapports du médecin et du malade.

Si un malade présente à chaque examen, en attitude relevée, un ralentissement de ses pulsations, et qu'un jour, ce ralentissement fait place à une accélération venue d'une façon progressive, alors on pourra presque à coup sur prévoir une rupture d'équilibre entre l'organe central et la circulation périphérique. Ces mêmes signes, mais renversés, c'est-à-dire, le remplacement graduel de l'accélération par le ralentissement, seront au contraire l'indice d'un retour à la compensation.

Si au contraire on n'examine le malade qu'une fois et si l'on trouve chez lui une certaine accélération du pouls en position relevée, il est impossible de se prononcer sur l'imminence de l'asystolie. Néanmoins on pourra avoir une présomption d'autant plus grande d'une attaque prochaine, que le pouls se sera plus accéléré en position relevée.

Cependant pour porter un pronostic sur l'état de compensation du cœur d'après la fréquence du pouls, par les attitudes et aussi par la compression des fémorales, il ne faut pa s tenir compte uniquement de l'écart de fréquence du pouls.

D'autres éléments qui sont 1res faciles à obtenir et à apprécier doivenl mirer en jeu. C'est d'abord la régularité a- 10

du pouls et ensuite la fréquence des mouvements respiratoires.

Un cardiaque peut avoir de l'accélération du po.uls en attitude relevée et présenter en même temps soit un pouls régulier et une respiration normale, soit des battements arythmiques et nulle modification respiratoire, soit enfin de l'arythmie et une plus grande fréquence de respiration.

Les deux premiers cas n'indiquent pas d'une façon absolue la prochaine apparition de l'asystolie, le troisième en est au contraire la preuve certaine. Les conditions de ce dernier cas peuvent indiquer aussi qu'un malade récemment compensé par le repos, la digitale, ou to'Ul autre médicament cardiaque, est encore au déclin de son attaque. Il suffirait d'une cause perturbatrice un peu prolongée pour ramener chez lui l'asystolie. Or, l'attitude relevée, là compression des fémorales, sont <'es causes éminemment perturba trices, et leur application temporaire suffit à déterminer clans un appareil circulatoire en équilibre instable, une. rupture temporaire de cet équilibre, une véritable attaque d'asystolie momentanée, caractérisée par des battements rapides et irréguliers du cœur et de la dyspnée.

Tel est le cas de la malade que nous montra M. Chauffard.

Tel est encore le cas d'un malade, âgé de 58 ans, entre à l'hôpital Laënnec, le 3 juin 1892. En position demi-couchée, on entendait un souffle intense au 1er temps à la pointe, signe dune insuffisance mitrale. Les bruits étaient irréguliers, et le malade était alité parce qu'il était oppressé. — Au moment où nous l'examinons, son oppression est dissipée; son pouls battait 60 à la minute. En position relevée, les genoux pliés, l'oppression apparaît, les mouvements respiratoires sont plus rapides, l'arythmie est très augmentée; le pouls bat à peine plus vite, 61 à la minute. Le souffle nuirai esl devenu bien plus intense. - Les tracés sphygmographiques indiquent bien l'augmentation d'arythmie: tandis quen

position couchée les pulsations les plus longues durent 0,8 et 0,85 de seconde el les plus courtes 0,5 de seconde ; on position relevée, les plus longues durent 48,08 et 4,4b et les plus courtes 0,58.

Ce même malade, examiné le 40 juin, après avoir été soumis a un traitement par la caféine, présentait, en position couchée, 50 pulsations à la minutes, très régulières, et aucune dyspnée. En position relevée, le pouls tombe à 46 ; au bout de deux minutes, il devient légèrement irrégulier, et le malade accuse une certaine gène respiratoire.

Chez ce malade, nous avons donc pu prévoir l'asyslolie et le retour à la compensation.

11 en est ainsi chez une femme âgée de 44 ans, atteinte d'insuffisance mitrale et à peine remise d'une attaque d'asystolie. Cette femme, couchée demi-assise, au lit 8 de la salle Broca, à Laënnec, a des battements du cœur assez forts, ils sont réguliers et de 402 à la minute. La respiration se fait à raison de 30 inspirations par minute, ce qui déjà dénote, avec la fréquence du pouls, un certain embarras de la circulation pulmonaire. En la mettant demi-couchée, les genoux pliés, et les bras élevés à 45°, le pouls reste à 402, mais devient arythmique ; la respiration s'accélère jusqu'à 35 à la minute, et la malade éprouve une certaine gêne thoracique.

Nous poumons multiplier les exemples d'influence de l'attitude relevée sur les cœurs a lésions valvulaires non compensées et compensées, au point de vue de la fréquence du pouls et de l'asystolie. Mais ceux-là suffi seul.

Pour montrer d'ailleurs que l'accélération seule du pouls ne peut pas servir à la prévision de l'asystolie, et qu'il faut, en outre, avoir égard à son irrégularité et à la dyspnée^ nous n'avons qu'à observer les attitudes diverses des malades qui soûl sous la menace, en cours ou au déclin de l'asystolie.

Certains cardiaques, assis habituellement, entrent en asystolie dés qu'ils se couchent. Il en est de même qui doivent être assis sur le bord do leur lit, avec les jambes pendantes quand ils sep teint L'approche de l'asystolie.

A ceux-ci il suffit de se coucher pour amener une explosion brusque et violente de l'attaque. Quant aux malades qui ne peuvent même pas rester assis, et sont condamnés à une station debout continuellement agitée, tout le monde se rappelle en avoir observé.

Cette conduite diverse des malades, en apparence insignifiante, est d'une importance pratique considérable, si on songe qu'un malade est d'autant plus gravement atteint et menacé d'une issue fatale, qu'il supporte avec plus de peine une attitude plus voisine de la verticale. C'est ainsi que l'on portera un pronostic moins fâcheux chez un cardiaque qui tolère aisément l'attitude couchée, que chez celui qui ne peut rester que demi-assis ou assis, et chez un cardiaque à qui l'attitude relevée, même assez prolongée, n'occasionne aucune gêne que chez celui à qui elle d onne des étouffements, de l'angoisse thoracique, des battements cardiaques irréguliers et rapides.

On voit par là que les altitudes des malades eux-niènies peuvent servir au pronostic de leur maladie, et que les attitudes qu'on leur impose, telle que la relevée, peuvent servir d'épreuve à l'état de compensation de leur appareil circulatoire malade. Cette mélhode d'épreuve par les attitudes du cœur est au moins aussi sûre, et en tout Ccis plus pratique, que celle préconisée par Handfield Jones et Bloch.

La première consiste à examiner les tracés du pouls avant et après une marche assez longue et un peu rapide. Si après la marche, le pouls est devenu irrégulier, plus dur et bien plus fréquent, et si en même temps il est plus influencé par les mouvements respiratoires, on peut diagnostiquer une lésion du cœur.

La deuxième détermine la lésion du cœur par la comparaison des retards de la radiale et du la carotide quand le bras est baissé ou levé. Chez les gens sains, la différence entre les retards, bras levé et bras baissé, serait

insignifiante ; chez les cardiaques, elle serait considérable et atteindrait jusqu'à 6/100 de seconde.

Si nous passons à l'examen de l'influence de l'attitude sur la fréquence du pouls dans chaque lésion valvulaire en particulier quand elle est compensée, nous verrons, bien que nos observations ne soient pas assez nombreuses pour permettre une opinion décisive que, en position relevée, il y a ralentissement dans les lésions mitrales, et plutôt accélération clans les lésions aortiques (1).

TRACÉS SHYGMOGRAPHIQUES.

INSUFFISAMCF AORTIQUE.

Relevé entièrement.

Ces résultats sont 1res intéressants, car ils sont pour ainsi dire en rapport étroit avec l'état de la tension san-

(1) Tous les tracés sphymographiques ont été faits avec l'appareil de Dudgeon,

guine et des ventricules dans ces diverses lésions ~valvu- 1 aires.

Si maintenant nous considérons les lésions du cœurnon valvulaire et celles de l'appareil circulatoire périphérique, nous constaterons qu'en générai la position relevée accélère ou ne ralentit pas le pouls dans : les myôcardites aiguës ou subaiguës, dans l'hypertrophie cardiaque par mal de Bright, dans la sclérose. Ce sont précisément les cas où Graves et Scha.piro ont constaté nettement l'effet inverse de la loi de Marey par l'attitude couchée ou la compression des artères crurales.

Mais ce qui nous a surtout frappé, c'est la presque constance avec laquelle l'attitude relevée accélère le pouls déjà très fréquent, dans le mal de Bright, et cela bien plus souvent que le décubitus dorsal, par rapport à la position assise ou debout : On pourrait donc par ce seul signe alors qu'il n'existe au cœur nulles traces de lésions valvulaires, diagnostiquer à la fois le mal de Brigh et l'hypertrophie. Ce signe cardiaque équivaudrait à celui de M. le professeur Potain, qui diagnostique presque a coup sûr le mal de Bright, quand il constate à l'aide de son sphygmomanomètre, la tension sanguine exagérée dans la radiale. On pourrait même aller plus loin, et dire que plus la fréquence du pouls est accrue en décubitus dorsal ou en attitude relevée, plus le mal de Bright est accentué; et aussi que l'accroissement de fréquence qui se fait déjà en décubitus dorsal indique une lésion plus marquée que celui qui ne se fait qu'en position relevée.

Bien que nous manquions d'observations à cet égard, ilestprobableque lorsque dans le mal de Bright, il s'ajoute àl'afîollement du cœur en attitude relevée, de l'arythmie et de la dyspnée, on pourra prédire l'insuffisance du cœur et une attaque prochaine d'urémie.

Tels sont les résultats auxquels nous a fait parvenir

l'étude de l'influence des différentes attitudes sur la fréquence du pouls, chez les individus dont le cœur et la circulation sont lésés. En voici le résumé :

lo Chez les cardiaques bien plus souvent que chez les individus sains, on observe des exceptions à la loi des attitudes, c'est-à-dire que l'attitude qui doit ralentir occasionne au contraire une accélération du pouls.

2° D'ordinaire, il y a ralentissement quand les lésions valvulaires sont compensées, et en particulier quand ce sont des lésions mitrales. Il y a au contraire accélération quand les lésions valvulaires ne sont pas compensées, quand ce sont des lésions aortiques, quand il y a myocardite plus ou moin* aiguë, sclérose cardiaque, hypertrophie du cœur, mal de Bright.

3° L'augmentation de fréquence dans une attitude qui devrait produire l'opposé doit faire penser d'autant plus à l'insuffisance du cœur et à ses conséquences, qu'elle est plus grande, qu'elle se produit dans une position plus éloignée de l'attitude relevée.

4° Ce pronostic d'insuffisance est presque sûr, quand à l'augmentation de fréquence, il se joint de l'arythmie et de In dyspnée. ■

PHYSIOLOGIE NORMALE ET PATHOLOGIQUE DU RENFORCEMENT DES BRUITS DU CŒUR ET DU RALENTISSEMENT DU POULS