INSUFFISANCE A0RT1QUE

Relevé entièrement

Les tracés (1) moritreril en outre, comme nous l'avons affirmé, que le cœur peut battre plus vile dans une altitude dans laquelle il aurait dû se ralentir, tout en battant plus énergiquemént-. C'est fa preuve experimen-

,ft> Nous les devons à JUxtfôûîè obligeance de notre ami Moraxj interne â l'hôpital Laeniiec-, cfui a mis à notre disposition tous les âppareilsjdo tâboràtoife de notre regretté maître Damascliino,

laie do l'inexactitude de l'assertion de Sydney Ringer et Cuffer. Mais dans les cœurs'normaux et bien compensés, sans hypertrophie extrême des ventricules, -les tracés indiquent un ralentissement pins marqué en attitude relevée et des détails pins nombreux et mieux dessinés.

Preuve du renforcement fournie par l'expérience de Marey sur

le cœur de tortue.

A cette preuve expérimentale des variations d'intensité des bruits pathologiques et normaux du cœur par les attitudes, nous en ajouterons une autre théorique, fondée sur une célèbre expérience de Marey.

On prend un cœur isolé de tortue terrestre'; on relie l'oreillette à l'aide d'un tube de caoutchouc avec un réservoir de sang défibriné ou de sérum. Ce réservoir qui fournit le sang veineux, peut être plaeé au niveau du cœur ou pins ou moins au-dessus. A l'aorte est adapté un tube de caoutchouc bifurqué près de son origine. L'une des branches de bifurcation se rend à un manomètre à mercure situé sur le même plan horizontal que le cœur, l'autre sert cle conduit de déversement du sang chassé par le ventricule dans un réservoir que l'on place plus ou moins haut au-dessus du cœur. Ainsi les réservoirs de sang veineux et artériel étant mobiles peuvent être déplacés isolément ou ensemble et à différentes hauteurs.

Ces réservoirs étant peu élevés au-dessus du cœur, on constate à chaque systole une élévation du manomètre, élévation qui est d'autant plus grande que le réservoir du sang artériel est plus élevé. Dans ces conditions, en élevant à des hauteurs de plus en plus grandes l'orifice d'écoulement du sang artériel, on pourra mesurer le; débit du cœur en un temps donné el la charge sens laquelle il a versé le sang dans les artères. Le produit du

débit mesuré à l'aide d'une éprouvette graduée par la hauteur de soulèvement du sang artériel, exprime le travail du cœur. — Voici quelques résultats de ces

1 cOIitîl C llcrt puui nue sci ic .

Débit en C° Charges en hauteur de sang

Travai

On voit que le travail, nul d'abord avec une pression artérielle égale à 0, s'accroît graduellement à mesure que cette pression augmente et qu'après avoir atteint son maximum à 80, il décroît de nouveau. Sous charge trop forte, le cœur ne peut plus se vider, il est forcé, son débit est insignifiant. On voit aussi que le débit du cœur, varie sensiblement en raison inverse de la tension artérielle quand celle-ci entre seule en jeu.

Il n'en est plus de même si en même temps on recherche l'influence de la pression veineuse. Plus le réservoir veineux est élevé, plus le cœur se remplit, et plus ses ondées sont volumineuses. De sorte que l'accroissement de la charge veineuse, quand elle ne dépasse 'pas le degré maximum de contractilité fonctionnelle du cœur, est extrêmement favorable à son débit et. à son travail. Quant au contraire la charge veineuse dépasse le degré de contractilité maximum du ventricule, celui-ci se distend outre mesure, ne se contracte plus ou à peine, et si l'orifice d'écoulement du sang artériel est un peu plus bas que le réservoir du sang veineux, le cœur ne formant plus qu'une cavité sans aucun jeu valvulaire, sert simplement de raccord aux deux tubes de caoutchouc pour former un siphon.

Ainsi, quand on soumet le cœur d'une torlue à des charges veineuses et artérielles croissantes, il reçoit plus de sang, se distend plus, effectue un travail plus grand, et des systoles plus volumineuses. Outre ces résultats, le cœur se ralentit, et cela explique aussi pourquoi il' se remplit plus et se vide mieux, tandis que lorsqu'il bat vite, ses ondées sont moins copieuses, il se contracte moins et se distend moins.

Nous pouvons analyser davantage le travail du cœur. Pour cela, tandis que les réservoirs veineux et artériels sont peu élevés au dessus du cœur, comprimons le tube artériel en aval du manomètre. On voit alors le mercure s'élever à une hauteur double ou triple de celle qui correspond à l'effort fonctionnel du cœur à l'état ordinaire, Cet effort varie suivant les instants où on le mesure, et en règle, plus le cœur est plein, plus il fait d'effort. Car par exemple au début de la systole son effort qui est maximum équivaut à Om,ll, tandis qu'à la fin quand il est vide ou presque il n'est que de CK02.

Ainsi, le ventricule agit comme les autres muscles; comme eux son effort est maximum quand ses fibres sont allongées, et diminue à mesure que ses fibres se raccourcissent, c'est-à-dire que sa systole est énergique surtout au début, et qu'elle l'est d'autant plus qu'il est plus plein, plus distendu. De tous ces faits expérimentaux, il découle ceci : Pour lutter contre une tension artérielle plus forte que d'ordinaire ou contre un obstacle à la circulation artérielle le ventricule se ralentit, se remplit davantage, se contracte avec bien plus de force surtout au début, et lance de petites ondées sanguines. Si en outre le sang veineux arrive au cœur facilement ou sous pression, il se ralentit, se remplit, se distend même, se contracte encore davantage, et lance des ondées sanguines volumineuses.

Application des données de l'expérience de Marey au cœur de l'homme sain suivant les attitudes.

Si nous voulons appliquer ces données fournies par l'action de la pesanteur à l'homme, en ayant égard aux attitudes c'est-à-dire à l'influence de la pesanteur sur son système circulatoire il faut tout d'abord déterminer quelles sont les charges artérielles et veineuses sur îe cœur dans ces diverses attitudes.

En moyenne le cœur est à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de l'individu. Gela veut dire qu'en station debout sur les pieds, la tension sanguine est du fait seul de la pesanteur soumise au niveau des pieds à la pression d'une colonne égale à la hauteur de l'individu; au niveau du cœur la pression de cette colonne n'est plus que d'un tiers, aux aines elle est d'un demi. Ces charges artérielles et veineuses dépendent essentiellement de la place occupée par le cœur chez l'individu par rapport à la direction et à l'intensité de la pesanteur. Pourtant cela ne suffit pas encore, car l'action de la pesanteur doit être estimée non seulement par la hauteur des colonnes liquides, mais aussi par le volume du sang qu'elles contiennent. En effet, c'est la quantité de sang dont la circulation est favorisée ou entravée parla pesanteur qui modifie la tension sanguine et par suite l'effort du cœur. Aussi il est certain que l'on commet une erreur, si chez l'homme debout on estime d'après la hauteur des colonnes l'effort du cœur comme favorisé dans ses deux tiers inférieurs et entravés dans son tiers supérieur ; puisque, aux deux tiers inférieurs du corps correspondent au moins les trois quarts de la masse du sang artériel et au tiers supérieur tout au plus un quart de cette masse.

C'est donc d'après la quantité de sang entravé ou favo-

pisé |»ar la pesanteur qu'il faudra juger de la tension sanguine, de l'effort du cœur et des claquements valvulaires d'autant plus énergiques que la pression sanguine est plus forte.

Et nous dirons, en rappelant que l'influence de la pesanteur s'exerce sur le sang veineux et artériel en sens inverse dans le même segment considéré qu'en position debout: le sang artériel est entravé dans son quart supérieur et favorisé dans les trois quarts inférieurs ; le sang veineux est favorisé dans son quart supérieur et entravé dans ses trois quarts inférieurs. Mais l'entrave du sang veineux est moindre, en réalité, à cause de la présence des valvules et de la circulation par influence. Les charges artérielle et veineuse ('tant faibles, le cœur bat vite ; le ventricule gauche se vide facilement, sans grand effort ; les valvules mitrales claquent faiblement et au moment de la diastole, la tension artérielle ayant été peu élevée par la faible ondée ventriculaire, les sigmoïdes aortiques sont tendues sans grande violence; le bruit systolique de la base est faible.

L'oreillette droite se remplit peu, est peu distendue; le ventricule droit se remplit peu. La systole faible fera claquer peu la valvule tricuspide. La circulation pulmonaire sera peu active. L'oreillette gauche peu remplie, laissera couler une faible quantité de sang dans le ventricule gauche pendant la diastole générale et passera sans grand effort le reste de son contenu pendant sa systole. Le ventricule gauche sera peu distendu. Donc, en station debout, par suite de la faible pression veineuse et artérielle, le cœur travaillant au minimum de charge, bat vite, sans grande force, et ses claquements valvulaires sont relativement peu intenses.

En position, assise avec membres inférieurs horizontaux (abstraction faite des résistances tonnes parles vaisseaux fémoraux devenus coudés au niveau des aines),

le sang artériel est toujours entravé dans son qUarl supérieur. 11 n'est plus favorisé que dans un peu plus de son tiers inférieur (thorax et abdomen), l'autre portion étant soustraite à l'action -de la pesanteur. La perte de l'influence favorable de celle-ci étant sensible, la lension artérielle monte.

Le sang veineux lui aussi est encore favorisé dans son quart supérieur. Mais la pesanteur ne lui est contraire que dans un peu plus de son tiers inférieur au lieu des deux tiers en station debout et la pression veineuse s'en trouve augmentée.

En somme, en position assise avec membres inférieurs horizontaux, les tensions sanguines artérielles et veineuses se trouvent élevées par suite d'une diminution de près d'un tiers de l'action de la pesanteur.

Les charges en station assise sont donc plus fortes au niveau du cœur qu'en station debout, et celui-ci bat moins vite.

Le ventricule gauche soumis à un effort plus grand se contracte plus vigoureusement et le claquement mitral et aortique est plus intense. Le sang veineux arrive plus abondant à l'oreillette droite, et dès lors Ions les phénomènes de la circulation cardio-pulmonaire qui étaient peu marqués en position debout vont être plus intenses en position assise. Les deux oreillettes et le ventricule sont plus distendus, celui-ci lait un effort plus 8Tand> 11 débite Plus dans une systole, ses claquements valvulaires tricuspide et pulmonaire sont plus forts.

En position couchée horizontale, la pesanteur 'n'agit plus sur la circulation, ni favorablement ni défavorablement. Qu'eu résulte-t-il pour les tensions sanguines comparées dans (vil,, attitude et dans la position assise?

Pour la circulation artérielle, si d'une part elle a gagné de ne plus être entravée dans son quart supérieur elle a perdu et beaucoup de n'être pas favorisée dans plus de son A' '13

tiers inférieur comme cela avait lieu en position assise. En sorte que la perle étant plus grande que le gain, cette circulation en position horizontale, livrée à elle seule c'est-à-dire aux seules forces d'élasticité et de cbntractilité de ses vaisseaux, subit des résistances plus grandes qu'en position assise, et la tension artérielle va encore s'élever.

Pour la circulation veineuse, le gain étant plus grand que la perte, sa tension est plus grande au niveau du cœur droit.

Les pressions sanguines sur le cœur sont donc plus fortes de toutes parts, et celui-ci se ralentit encore plus. Le ventricule gauche se distend et se remplit davantage. Son effort et son énergie grandissent proportionnellement, il expulse son contenu plus violemment. Les valves mitrales au moment de la systole sont refoulées avec un bruit plus intense, de même que les sigmoïdes aorliques au moment de la diastole.

Le sang veineux afflue [dus abondant à l'oreillette droite, qui se distend ; le ventricule droit se remplit encore plus qu'en position couchée et envoie clans la circulation pulmonaire et à l'oreillette gauche une plus grande masse de sang. Ce qui explique la congestion et la dyspnée plus grande des malades pulmonaires en décubitus dorsal qu'en position assise, position qu'ils préfèrent. Gomme pour le ventricule gauche, les valvules tricuspides cl sigmoïdes pulmonaires vibrent plus fort que dans l'attitude

précédente.

En position relevée, le sang de la portion horizontale du corps, c'est-à-dire du tronc, reste indifférent à l'action de la pesanteur comme en position couchée. Mais le sang artériel des parties élevées, tête, bras et membres inférieurs en extension ou en flexion, doit circuler dans une direction opposée à celle de la pesanteur. Ici donc, non seulement la circulation artérielle a perdu

de n'être pas favorisée dans son cours au moins clans une partie du corps comme en position assise, non seulement elle a perdu même de ue plus être influencée du tout par la pesanteur comme en décubitus horizontal, mais elle a encore plus perdu puisque la pesanteur lui est devenue défavorable et pour au moins Un tiers de sa masse, sans que rien ne vienne contre-balancer cette entrave. Au contraire, la direction à angle droit qu'ont pris tous les vaisseaux a encore augmenté les résistances de cette circulation. On comprend donc sans peine pourquoi la tension artérielle doit être plus élevée dans l'attitude relevée, où se trouvent réalisés les effets des expériences de Marey sur le cœur de tortue. Quant à la circulation veineuse, elle est encore plus favorisée que dans le décubitus horizontal ; le sang veineux descend rapidement vers le cœur de toutes les parties élevées du corps. La tension veineuse au niveau de l'oreillette a gagné plus entre la position couchée et la relevée, qu'entre la position assise et couchée.

L'effort du cœur est des deux côtés considérablement accru. Celui-ci est en même temps rempli et disfendu. Il bat donc bien plus lentement qu'en décubitus dorsal. Le ventricule gauche, plus chargé, ayant un effort plus grand à faire, ferai! presque refluer son volumineux contenu et avec violence dans l'oreillette, mais les valves mitrales se tendent avec éclat sous la poussée énergique de la systole. Elles claquent encore plus bruyamment que dans la position précédente. Le sang passe alors avec force dans l'aorte, qui, surdistendue, fait fermer les sigmoïdes avec grand bruit.

L'oreillette droite, le ventricule droit, la circulation pulmonaire et l'oreillette gauche, reçoivént une quantité énorme de sang. Ces parties se distendent, elles 'se contactent ou réagissent par leur élasticité; les claquements des valvules tricuspides et pulmonaires sont bien plus

intenses qu'en position couchée. La circulation pulmonaire plus active' explique bien les étouffements des cardiaques dans l'attitude relevée.

La position verticale tête en lias, que peu de personnes même saines peuvent supporter, étant l'opposée de la position verticale sur les pieds, renversent les proportions des actions favorables et défavorables de la. pesanteur. La pression artérielle au niveau du cœur, du fait de l'action défavorable de la pesanteur, devient égal à plus de deux tiers, au lieu de plus d'un tiers en attitude relevée, de 0 en décubitus horizontal. Il en est de même de la pression veineuse. Le cœur, plus surchargé qu'en position relevée, bat plus lentement; la distension des cavilés cardiaques et l'intensité des bruits augmentent encore, comme l'a vu Richardson.

En résumé, on peut classer ainsi les attitudes pratiques du corps, eu égard à leur action croissante sur la tension sanguine, l'effort du cœur, le ralentissement du pouls, le volume du cœur et l'intensi lé des claquements valvulaires :

Position debout ;

— assise ;

— demi-couchée ;

— couchée horizontalement ;

— relevée, avec genoux plies ;

— relevée complète.

Les quatre premières positions, sont plus actives quand on relève les bras verticalement.

A. ceux qui nieraient ces conclusions, nous opposerons que- lo- tous les auteurs, Marey, Bond, Martin, Schapiro, Zybuliski, Friedman, François Franck Potam, Blumberg, Wagner, etc., ont toujours vérifié que a cause première de tous les phénomènes, cest-a-dire la tension sanguine, est plus élevée en position .- couchée qu'en position assise, et tête en bas qu en position couchée • 2" Richardson ayant ausculte des jeunes gens,

tête en bas, a trouvé le bruit diastolique plus intense qu'en position couchée, assise et debout, il l'a même trouvé dédoublé et détriplé. Mais ayant ausculté seulemenl la base, il lui a semblé que le bruit systolique était moins tort ; 3° nous avons toujours observé que les bruits svsloliques et diastoliques du cœur sain sont plus violents, à mesure que l'on se rapproche de l'attitude relevée, chose que tout le monde devra vérifier avant d'en douter ou cle la discuter, car ce n'est pas une théorie mais un fait; 4° enfin, quand l'individu sain de cœur et adulte (si c'est un vieillard, il y a de la sclérose, et si c'est un enfant, il y a de l'émotion, ce qui modifie les résultais), le cœur se ralentit de plus en plus, assis, couché et relevé (Azoulay), et tête en bas (tous les expérimentateurs précédents d'après leurs recherches sur des animaux et des hommes). Ainsi, par la théorie et par l'expérience, nous arrivons à conclure que l'intensité des bru ils étant fonction de la tension sanguine, plus une attitude accroîtra celte tension, plus les bruits seront intenses.

Application des données de l'expérience de Marey au cœur malade et suivant les attitudes.

Avant d'appliquer les résultats précédents aux bruits pathologiques du cœur, nous devons rappeler que l'explication des modifications de leur intensité n'est pas la même pour tous.

Pour ceux qui prennent naissance à l'intérieur du cœur, ces variations d'intensité ne peuvent s'interpréter que par dos différences de tension sanguine, par la vitesse plus ou moins (/ronde que celle-ci provoquent dans lecourant qui jnissc d'une cavité à l'autre, par le degré d'ouverture de l'orifice qui sépare les deux cavités.

Pour ceux qui se produisent à l'extérieur, les moditica-

lions de tout ifltefiâité se Comprennëril très biên si on a ég&fd aux différences de volume, d'énergie des battements cl de situation du cœur par rapport aux organes qui le touchent.

Théorie de la genèse des bruits de souffle.

Cette théorie, telle que l'ont fait connaître surtout Ghauveau et Marey, comprend les .lois suivantes :

1° // faut pour qu'il y ait bruit de souffle, qu'un courant sanguin rapide se produise dans un point de l'àp* pareil vasculaire.

2° Pour que ce couru)// rapide se produise il faut, en général, que le liquide passe d'une partie étroite dans une partie plus large ùû il rencontre une pression inférieure, à celle qui exiêlait au dessus du rétrécissement.

Peu nous importe la façon dont ces conditions agissent pour déterminer le bruit de soiiffle; qui' ce soi! par veine fluide ou par tourbillons.

De ces lois, nous tirerons les corollaires suivants :

1° Plus le courant sanguin sera rapide, plus le souffle sera fort ;

2° Plus le rétrécissement sera inarqué plus la rapidité du courant sanguin sera rapide;

3° Plus il y aura de différence de pression pour le liquide entre le point d'où il s'écoule et le point où il se déverse, plus le bruit sera fort.

i : s divers corollaires peuvent s'ajouter les uns aux nu- Ires ou à quelques uns de leurs inverses.

Théorie des modifications d'intensité des bruits intracardiaques par les attitudes.

Rfc&LB : Plus une attitude roui l'action de lapesun-

tèur défavorable, à la circulation, plus la différence des tensions entre deux cavités voisines du cœur est grande, cl plus les bruits pathologiques^ souffles, dédoublements, claquements ventriculaire, etc., sont intenses, exception faite du rétrécissement aorlique léger et de l'aortile chronique.

Théorie pour l'insuffisance mitrale.

La valvule mitrale ne pouvant pas se fermer complètement au moment de la systole ventriculaire, laisse un espace plus ou moins rétréci, à travers lequel se précipite sous forte pression le sang chassé par la contraction des ventricules. Le sang, sous forte pression, arrive dans l'oreillette au moment où celle-ci commence à se remplir, c'est-à-dire à un moment où sa pression est très faible. Il se produit un souffle systolique d'autant plus fort que la différence de pression est plus grande. Ce que Marey prouve facilement avec son schéma de la circulation : Moins le réservoir veineux est élevé au dessus de l'oreillette gauche, plus le souffle est énergique.

Ainsi une des conditions d'exagération du souffle mitral serait une diminution de tension dans l'oreillette. Mais cette exagération peut provenir aussi d'une augmentation d'énergie dans le ventricule, c'est-à-dire d'une tension in tra- ventriculaire plus forte qu'à l'ordinaire, et l'on comprend très bien que plus on élève le réservoir du sang artériel;, ou plus on comprine le tube d'écoulement de ce sang, plus là contraction ventriculaire se fera sentir sur la valvule mitrale entr'ouverte. La tension intra-vêntriculaire étant augmentée par suite de la résistance artérielle surpasse de beaucoup celle de l'Oreillette, et le sang se précipite avec un bruit de souffle beaucoup plus fort dans l'oreillette où la tension esl faible et qui commence à peine à se remplir. Ainsi dans l'insuffisance mitrale, au début

de la systole ventriculaire pourvu que I;, hauteur du .„ du réservoir veineux ne soit pas exagérée 1;, tendon dans l'oreillette s'accroît propprtionnellemenl moins que dans le ventricule. D'où il suit que si on élève simultanément les deux réservoirs à la même hauteur; ln différence entre les accroissements de tension auriculaire el ventriculaire sera de plus en plus grande, et par suite le souille sera de plus en plus intense.

Appliquons maintenant ces données aux attitudes :

Dans l'attitude debout, les tensions sont au minimum, el leurs différences aussi, le bruit est faible.

En attitude assise, les tensions s'élèvent de même que leurs différences, le bruit. augmenté

En altitude couchée, les tensions el leurs différences s'élèvent encore davantage, la- force de pénétration de l'ondée ventriculaire dans l'oreillette est encore pins grande, le souffle est encore plus bruyant qu'auparavant.

En altitude relevée, l'élévation des tensions et de leur différence est encore plus marquée, le souffle s'exagère davantage.

Ainsi, en ne tenant compte que des différences de pression ventriculaire et auriculaire au moment de la systole, on voit que l'intensité du souffle s'accroît à mesure que l'on passe de la position -verticale sur les pieds à la position verticale sur la tète.

Mais il est un autre point sur lequel nous voulons insister et qui expliquera, pensons-nous, comment tel souille nul dans une position, peut apparaître plus ou moins in'ense dans une attitude plus voisine de la position tête en bas.

Nous avons dil précédemment que l'un des effets de l'élévation du réservoir veineux élaild'auumenler la masse de l'ondée venlriculaire gauche, et de dilater le ventricule. On ( oncoil donc aisément que plus l'atlitude sera éloigné."

- lOo —

do la position verticale sur les pieds, plus le ventricule gauche se distendra.

Et en se distendant que fera-t-il ? Nous allons le voir : sa cavité augmentant, ses parois s'écarteront de toutes parts, les cordages tendineux tireront sur les bords et les faces inférieures des valves ; celles-ci ne pourront s'appliquer que difficilement l'une contre l'autre, et pourpeu qu'elles soient altérées, recroquevillées par un processus pathologique, un espace existera entre elles au moment de la systole ventriculaire, un souffle apparaîtra dans ces conditions. Celles-ci ne pouvaient pas exister quand le ventricule était peu ou pas distendu et que les valves, même malades, pouvaient s'appliquer l'une contre l'autre et être suffisantes.

Ce mécanisme de l'apparition du souffle n'est pas infirmé du fait que le ventricule en se contractant se raccourcit. Le souffle a tout simplement moins de chance de durer tout le temps de la systole auriculaire, à condition, bien »eiitendu, que les valves, quoique malades, une lois appliquées l'une contre l'autre empêchent tout reflux du sang. Et cela a lieu quand leur bord n'est ni déchiqueté, ni sinueux. De même aussi, ce phénomène de dilatation du ventricule ne suffît pas, en général, à rendre, au moment de la systole, l'orifice de la valvule insuffisante, beaucoup plus large que lorsque le ventricule est peu ou pas distendu. Il le rend à peine plus large. Ce qui explique pourquoi le souffle, tout eu devenant plus intense, prend un timbre plus grave, à mesure que les attitudes sont de plus en plus active^.

Mais si les lèvres de l'orifice insuffisant sont susceptibles de vibrer sous l'ondée sanguine rétrograde, elles vîbreronl davantage quand le ventricule gauche sera plus rempli de sang. Le piaulement, par exemple, deviendra plus aigu.

Nous espérons avoir ainsi expliqué pourquoi, à

mesure qu'on s'éloigne de l*attittiftè verlirale sur les* pieds :

1° Le souffle de l'insuffisance devient plus intense; 2° En général, il devient plus grave; 3° Quand il est piaulant, son piaulement s'accentue ; 4° Il est susceptible d'apparaître.

Mais avant de quitter la question de l'insuffisancemitrale, nous devons indiquer l'influence de l'ondée ventriculaire rétrograde de plus en plus volumineuse sur la circulation' pulmonaire. Elle joue littéralement le rôle d'un rélréeissesement mitral,de plus en plus marqué par rapporlà la circulation pulmonaire et au ventricule droit. Par conséquent, si les capillaires pulmonaires sont lésés, il se produira des congestions pulmonaires d'autant plus fortes que l'attitude est plus éloignée de la station debout et que l'insuffisance est plus large.

Théorie pour l'insuffisance tricuspide.

Le mécanisme de cette lésion valvulaire étant le même que celui de la mitrale, ces conclusions lui sont également applicables. Gomme le ventricule droit se dilate plus facilement, la valvule tricuspide peut devenir plus aisément insuffisante. Ce qui est en effet vrai sur les cœurs malades, faciles à distendre et qui viennent d'avoir de l'insuffisance tricuspide ou qui vont en avoir : une altitude de plus en plus active, un effort, la marche, ele., la provoquent aisément.

Théorie pour le rétrécissement mitral.

L'explicaliott du réhiorCenieiïl de ces signes sera moins pénible (pie celle de l'insuffisance.

Dans un cœur sain, le sang afflue de l'oreillette dans le ventricule gauche dès que celui-ci a cessé de se cou-

tracter; c'est-à-dire pendanl la diastole, générale, puis l'oreillette complète le contenu du ventricule par une systole brusque précédant la systole ventriculaire. Si l'orifice mitraî est rétréci, l'écoulement du sang pendant la diastole générale, c'est-à-dire au moment où on entend le claquement diastolique, de l'oreillette dans le ventricule vide déterminera un souffle,et ce souffle sera proportionnel au degré du rétrécissement, c'est-à'dire à la différence de tension auriculaire et ventriculaire. Donc premier souffle diastolique ou roulement.

Au moment de la contraction de l'oreillette, il se produira encore un autre souffle à travers le rétrécissement et le souffle sera plus énergique que le premier, parce que la rapidité du courant est plus grande, quoique la différence de tension soit plus petite (le ventricule étant déjà en partie rempli). Mais cette différence de tension est d'autant plus changée, que le rétrécissement est plus faillie. c'est ce que Marey a montré: à mesure qu'on élève le réservoir veineux de son schéma les deux souffles augmentent d'intensité. En outre, comme la pression dans les capillaires pulmonaires est d'autant plus considérable que le rétrécissement est plus accentué} il s'ensuit que les valvules sigmoïdes pulmonaires vont claquer plus bruyamment que d'ordinaire ; d'autre part, l'ondée que le ventricule droit peut envoyer dans.la pulmonaire est plus petite que d'habitude et les valvules sigmoïdes se ferment plus vite que les aor tiques; On entendra à la hase un dédoublement du second bruit avec reutbreementde la première partie au niveau du foyer pulmonaire. Ces données appliquées aux attitudes et à leurs effets sur la circulation cardiaque mon trènt i qu'en position debout, la pression veineuse étant faible, le souffle et le dédoublement sont à leur minimum.

Eri position couchée, la pression veineuse s'accroît; ils augmentent.

En position relevée, ils sont encore plus intenses el plus distincts à cause du ralentissement plus grand «lu cœur et de l'afflux' sanguin considérable entravé par le rétrécissement.

Ici aussi, il faut tenir compte de la dilatation croissante de la cavité auriculaire par les attitudes ét de la masse de sang plus considérable. Mais comme cette dilatation s'effectue surtout sur les parois latérales, et que l'orifice mitral y participe peu, le résultat est qu'en somme, plus l'altititudé se rapproche de la position verticale tête en bas. plus les signes s'accentuent, sauf peut-être pour le dédoublement. Il existe toujours, mais ses deux parties sont moins séparées à cause de la tension artérielle déplus en plus grande.

Théorie pour le rétrécissement aortique.

Pour qu'il puisse se produire un souffle systolique à l'orifice aortique, il faut qu'au moment de la systole ventriculaire la tension inlra-aortique soit plus faible que la tension du sang dans le ventricule. Et cette tension ventriculaire reste supérieure à celle de l'aorte d'autant plus longtemps pendant la systole que le rétrécissement est plus considérable. Mais si la tension aortique est très élevée, l'ondée ventriculîire passant d'un point à forte tension en un point à forte tension aussi, le souffle diminue d'intensité, ou même peut disparaître à moins que les lèvres de l'orifice rétréci ne se mettent à vibrer sous l'ondée ventriculaire. Tels sont les résultats tournis par le schéma de Marey. Ils nous portehl à conclure que dans le rétrécissement aortique plus on s'éloignera de la position debout où la pression aortique est minimum, moins le souille systolique sera intense. El c'esl en effel ce que r,,n observe. Un souille intense en station debout, s'atténue en position assise, couchée et relevée. C'esl ce «pie

Bûchner avait remarqué dans un cas. tfesl ce que nous avons remarqué dans tous nos cas compliques d'insuffisance aortique.

Dans celui que nous rapportons et où il y a eu exagération d'intensité du caractère musical, le rétrécissement était (rès marqué ; c'était un homme déjà âgé. Dans ces conditions, quand la tension s'exagère, elle ne peut pas dilater l'aorte à son origine puisque l'orifice est très rétréci et les parois inextensibles. On se trouve alors dans les conditions les meilleures de production d'un souffle avec vibration de l'orifice. Au contraire, quand l'homme est jeune, ses parois artérielles dilatables, le rétrécissement peu considérable, l'exagération de pression aortique dilate la base de l'aorte et l'orifice. Au moment de la systole venlriculaire, le sang est chassé à travers un orifice plus large dans un espace à tension élevée. Le souffle s'atténue.

Ce fait est analogue à celui que nous avons rapporté à propos de la réfutation des arguments de M. Guffer. Le souffle en position debout où il était fort s'atténuait considérablement par la compression dos fémorales, et comme la lésion était compliquée d'insuffisance-, on entendail sans compression pfou où, pfou où, cl avec compression vou pfou, cou pfou, précisément le contraire.

Théorie pour le rétrécissement pulmonaire.

Les résultats fournis par les attitudes sur le souffle du rétrécissement aortique doivent-ils s'appliquer au rétrécis sèment pulmonaire? Evidemment non, si l'on songe que la circulation pulmonaire est [tour ainsi dire soustraite a l'action de la pesanteur. La portion des poumons située au dessns du bile est très peu différente de celle qui es! au dessous. De sorte que dans les poumons l'entrave à la petite circulation produite par la pesanteur est a. peu près

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égale à son action favorable-, et quelle que .soit |g position • lu sujet, la pesanteur ne modifie à peu près pas la tension sanguine inlra-pulmonaire.

S'il en est ainsi, on comprend que plus le ventricule droit sera plein, plus sa systole étant énergique, plus la différence cle tension sanguine in'tra-pulmonaire et de tension ventriculaire sera grande, plus le souffle qui résulte du rétrécissement sera fort. Donc le souffle du rétrécissement pulmonaire augmente d'intensité à mesure qu'on s'éloigne de la stat:on debout. C'est le contraire du rétrécissement aortique. Nous faisons, bien entendu, abstraction de l'augmentation de tension intra-pulmonaire amenée par la plus grande distension des capillaires de la petite circulation, ce qui atténue un peu l'augmentation du souffle.

Théorie pour l'insuffisance aortique.

Dès la fin de la systole, le ventricule rentre en diastole. Si les valvules sigmoïdes ne peuvent pas occlure l'orifice aortique, le sang chassé par l'élasticité des artères reflue brusquement dans le ventricule vide. Il passe d'une pression forte à une pression 0 et produit un souffle d'autant plus intense que la pression artérielle est plus élevée. Ici, la différence des pressions est toujours entre 0 dans le ventricule, du moins au début de la diastole, el une tension plus ou moins élevée dans l'aorte.

Aussi, en position debout, la pression artérielle sur les valvules sigmoïdes étant minimum, s'il y a insuffisance, le souffle sera faible. En position couchée, la pression aortique augmentant le souffle devient plus fort, el en attitude relevée encore plus fort. Le souille sera au maximum d'intensité en position renversée, tête en bas.

pela est parfaitement corroboré par la différence d'intensité du souffle d'insuffisance aortique par la décom-

pression et la compression des fémorales ou d un district de sang artériel plus grand.

Ainsi, en combinant les effets des attitudes sur les souffles de rétrécissement et d'insuffisance aortique, nous voyons que l'on diminue d'intensité, tandis que. l'autre augmente à mesure qu'on se rapproche de la position renversée tête en bas. C'est ce que nous avons trouvé de plus singulier dans nos recherches.

Théorie pour l'insuffisance de l'artère pulmonaire.

Nous croyons qu'il doit se produire par les altitudes les mûmes phénomènes que dans l'insuffisance aortique et pour des raisons analogues.

Théorie pour l'anévrysme de la crosse.

Nous pensons qu'au premier souffle doit être appliquée la théorie du rétrécissement et au second celle de l'insuffisance aortique pour ce qui est de leur modification suivant les attitudes.

Théorie des modifications d'intensité des bruits extra cardiaques, cardio-pulmonaires et péricardiques, par les attitudes.

Pour ces bruits qui se passent en dehors du cœur, on ne peut pas faire appel aux différences de tensions. Ici, c'est la résultante des tensions artérielle et veineuse, c'est:à-dke le volume, les variations de celui-ci et de l'amplitude des mouvements du cœur qui entrent enjeu avec les déplacements du cœur lui-même.

Théorie pour les bruits cardio-pulmonaires.

N us ne pouvons pas entrer dans de longs détails sur

la genèse des. souffles extra- cardiaques el cardio.pnlnionaires. Que l'on admette qu'ils sonl produits par une expiration partielle ou par une sorte d'inspiration dur à la systole veritriculâire, le résultat est le même pour notre étude.

On sait qu'ils sont d'autant. plus intenses que les mouvements de contraction et de dilatation du ventricule agissant sur la lame pulmonaire située en avant du cœur sont plus amples. Or, en position debout, le cœur est peu augmenté de volume, les variations de ce volume sont faibles el, de plus, il comprime la lame pulmonaire contre la paroi thoracique. Le souffle extra-cardiaque sera faible, mais fréquent, puisque le cœur bat vite.

En position assise, la compression de la lame pulmonaire par le cœar est la même, mais les variations de cette compression sont plus grandes, suivant en cela les variations de volume du cœur qui sont plus amples dans cette attitude.

En position couchée ou horizontale, le cœur s'éloigne de la paroi thoracique, la lame pulmonaire est moins comprimée par le cœur. Mais comme les mouvements de celui-ci sont plus amples et plus énergiques, les alternatives de compression et de décompression sont plus grandes et le souffle est encore plus fort qu'en position assise.

En position relevée, la situation du cœur n'est pas changée, mais les oscillations systoliques et diastoliques sonl plus étendues. Le souffle devient plus ample el s'entend sur une plus grande surface. Gomme le cœur bal plus lentement, son caractère mésosystolique est bien plus

net.

Théorie semblable pour les frottements péricardiques.

En position assise ou debout penchée en avant le

êœur appuie contre le péricarde ; le frotteraient es1 inte isë en systole et eh diastole, il est pou étendu et sa durée ësl courte parce que les mouvements du cœur sont peu amples, qu'il est peu distendu, et qu'il bat vile. Mais souvent le frottement mésodiastolique es! faible, la diastole si- faisant sans énergie, mollement puisque les ventricules sont remplis assez doucement parles oreillettes.

En position couchée : le cœur s'enfonce dans le thorax, le péricarde, au contraire, reste au même point qu'en position assiseou debout. Les points decontact sont moins étendus ou nuls à l'état Italique, c'est-à-dire dans la diastole générale. Maispendantlasystoleetladiastolecles ventricules au moment de celles des"oreillelles, le cœur agilé de mouvements plus amples qu'en position assise se rapproche davantage du péricarde contre lequel il frotte ; ces frottements seront momentanés, assez courts, si lanfc est qu'ils existent et ce sera à la hase qu'on pourra encore percevoir l'un ou l'autre, surtout le frottement mésosystoliquc c'est là, en effet, que le cœur reste le plus voisin du péricarde en position couchée. Ainsi, dans cette attitude, les bruits de frottement qui se font à Ja face antérieure du cœur, sont nuls ou moins forts, l'un et l'autre moins étendus, mais plus aisément méso-systoliques et diastoliques.

En position relevée, la place respective du cœur et du péricarde ne change pas. Mais les mouvements du cœur sont plus amples, plus énergiques et plus lents; il s'ensuil que les frottements disparus ou affaiblis en position couchée deviennent plus étendus, plus forts, ou réapparaissenl el son! encore plus nettement méso-systoliques et diastolique. G est donc en position assiseou déboute! pencfe "Vlvanl e! eD P°sifcion relevée que les frottements pêricardiques seront les plus nets, fis pourront s'atténuer ou disparaître en position couchée. Mais, si e.. position — eds sont plus forts qu'en position relevée, ils sont

par contre moins nettement localisés dans lés temps de la révolution cardiaque.

En résumé, la théorie montre qu'en passant de la station débouta l'attitude relevée, les souffles d'insuffisance

et de rétrécissement mitral, d'insuffisance aortique, d'insuffisance tricuspide,- du rétrécissement pulmonaire et du souffle extra-cardiaque, augmentent d'intensité et sonl plus longs et mieux localisés dans le temps. Le souffle du rétrécissement aortique léger diminue en général.

Le dédoublement du rétrécissement mitral esl plus marqué.

Les frottements péricardiques sont plus intenses en position debout et penchée en avant, très peu en position couchée, et plus en attitude relevée.

Les laits que nous avons observés sont parfaitement d'accord avec ces conclusions ( l).

(I) M. lo professeur Gariel nous avions employé improprement au remplace par le mot effort qui mieux.

ayant montré ayee bienveillance que nous

sms physique, le t travail, nous l'avons

exprime .railleurs notre pensée beaucoup