CONCLUSIONS

Les attitudes du corps ont une influence sur l'intensité des bruits normaux et pathologiques du cœur et sur la fréquence du pouls.

Cette influence est due pour l'intensité des bruits normaux aux effets des variations de tension sanguine sur les diverses cavités du cœur et sur leurs valvules saines; pour la fréquence du pouls aux effets de ces variations de tension sur le muscle cœur lui-même, sur son système nerveux intrinsèque et sur son système nerveux extrinsèque (nerf pneunogastrique ou modérateur et nerfs accélérateurs). Plus la tension est élevée, plus les bruits normaux du cœur sont forts et plus le pouls se ralentit en général, car il est des exceptions même chez les gens sains pour le ralentissement du pouls.

Les attitudes pratiques peuvent se classer par ordre d'action croissante sur la tension sanguine, l'intensité des buits normaux du cœur et la fréquence du pouls en position debout, assise, couchée et horizontale.

Il existe une autre attitude pratique nouvelle appelée relevée, qni augmente la tension, l'intensité des bruits et la lenteur du pouls plus que les précédentes.

Il n'y a pas de rapport direct entre la fréquence du pouls et l'intensité des bruits. Celle-ci augmente même

quand le pouls ne se ralentit pas ou s'accélère dans une attitude qui d'ordinaire le ralentit.

Dans les lésions valvulaires du cœur en général, et clans les troubles fonctionnels de cet organe, les bruits , anormaux, souffles et dédoublements, bruit de galop claquement ventriculaire, s'accroissent en intensité quand on passe de la position debout à l'assise, de celle-ci à la position couchée ou au décubitus horizontal, et enfin de celui-ci à l'attitude relevée où les bruits ont leur maximum d'intensité.

Des bruits anormaux très faibles ou nuls dans une position apparaissent d'autant plus nettement qu'on s'éloigne de la position verticale sur les pieds,

Des bruits anormaux, forts ou trop forts dans une position, s'atténuent d'autant plus qu'on se rapproche de la position verticale sur les pieds, exception faite du souffle de rétrécissement aortique très léger et de l'aortite.

Ces modifications des bruits suivant leur intensité, par les attitudes indiquent l'emploi de celles-ci : 1° Quand on veut entendre ou mieux entendre un bruit pathologique, il faut se rapprocher de la position relevée. 2° Quand un bruit est trop fort, trop propagé, il faut au contraire s'en éloigner.

Les bruits péricardiques sont au maximum d'intensité en position debout ou assise et penchée en avant, au minimum en position couchée ; ils augmentent de nouveau d'intensité en position relevée

Les bruits extra-cardiaques suivent la règle des bruits valvulaires anormaux ; ils s'accentuent au fur et à mesure qu'on s'éloigne de la position verticale sur les pieds.

Dans les myocardites chroniques, l'intensité des bruits du cœur est à peine modifiée par les changements d'atti-

tude. Les bruits sont plus distincts en position relevée mais restent toujours sourds.

Dans les maladies du cœur proprement dites, il faul distinguer pour ce qui a trait à la fréquence du pouls les lésions valvulaires compensées, les non compensées et l'état scléreux du système circulatoire avec ou sans hypertrophie cardiaque.

1» Dans les lésions valvulaires compensées, le pouls se ralentit en général à mesure qu'on passe de la station debout à l'attitude relevée. 11 reste régulier.

L2° Dans les lésions scléreuses et dans l'hypertrophie, le pouls ne se modifie pas sous l'influence des altitudes, ou au contraire subit une accélération dans la position où il aurait dû se ralentir.

3° Dans les lésions valvulaires non compensées, le pouls généralement est d'autant plus vite et irrégulier qu'on se rapproche de la position relevée, c'est-à-dire qu'il est inverse à la loi des attitudes sur la fréquence du pouls.

Dans ces lésions, et dans tous les cas d'insuffisance du cœur, plus le pouls bat vite dans une position où il aurait dû se ralentir, plus la compensation est troublée.

On ne peut tirer de l'augmentation en sens inverse de la fréquence du pouls qu'une présomption en faveur du pronostic d'asystolie ou de rupture prochaine de compensation.

Ce pronostic est d'autant plus probable que le pouls se sera accéléré, qu'il sera devenu . irrégulier et que la inspiration se trouvera gênée, dyspnéique.

On fera le pronostic de retour à la compensation par l'atténuation ou la disparition de ces troubles.

Par suite du ralentissement du pouls et du renforcement de l'intensité des bruits pathologiques, ceux-ci sont plus

nets, plus distincts les uns des autres; les rythmes des lésions sont mieux scandés, plus caractéristiques; ainsi, pour Le rétrécissement mitral et les divers bruits de galop.

Ces différentes modifications imprimées par les attitudes aux bruits normaux et anormaux intra et extra-cardiaques, et à la fréquence du pouls, peuvent donner lieu à une méthode d'examen du cœur et de l'appareil circulatoire par les variations d'attitude du corps.

Cette méthode sera en même temps une méthode de diagnostic et de pronostic, puisque les diverses attitudes appliquées à propos permettent : 1° de mieux saisir le foyer d'un bruit anormal et son temps dans la révolution cardiaque ; 2° de faire l'épreuve certaine des valvules du cœur; 3° de différencier un bruit extra-cardiaque d'un bruit intra-cardiaque, par le moment de son apparition ou par son atténuation dans une attitude où il aurait dû augmenter ; 4° de se prononcer sur l'état de la fibre cardiaque, de la compensation cardio-vasculaire et de la circulation pulmonaire, dont l'attitude relevée fait l'épreuve.

C'est, en même temps une méthode propédeutique, car grâce aux variations d'intensité que les attitudes produisent, on peut apprendre à reconnaître clans un bruit atténué par une position proche de la station debout, un bruit fort et bien perçu dans l'attitude couchée et relevée.

La méthode des attitudes, combinée avec l'auscultation én respiration forte ou faible recommandée par Waldenburg, avec l'agitation du malade, avec l'usage des stéthoâooj.cs ordinaires et renforçateurs de Constantin Paul, doit rendre à la clinique des services d'autant plus grands que son emploi sera généralisé.