ACTION DE L'INTOXICATION SUR LE FCETIIS IS
qu'elles soient localisZ-es autour des espaces porles ou ailleurs, sont caracti^risi^cs par une nécrobiose des cellules hépatiques par une mortification du parenchyme qui rend le foie de plus en plus insïiffisant, à mesure qu'elle s'établit. Cette nécrose est constante, tandis que les lésions rénales ne le sont pas. C'est donc Je foie qu'il faut incriminer dans la production des accès i^clampliques, et cette conviction restera int^brdnlable jusqu'à ce que j'aie pu voir dans ces conditions un foie sain.
Aussi, peut-on être étonniï de trouver dans Le Masson celte constatation que pour l'éclampsie la question de la cause hépatique reste en suspens, et que personne n'est encore autorisé, à l'heure actuelle, à la rattacher à l'insuffisance hépatique.
Rien pourtant ne paraît plus clairement démontré, du moins pour tous les cas que j'ai pu observer.
XII. Action de l'intoxication sur le fœtus et les annexes. — Les auto-intoxications de la grossesse ontsur le produit de la conception une influence considérable, et cela est facile fi , expliquer, puisque le fœtus se nourrit de ce qu'i trouve dans le sang de sa mère. Quand cclui-c devient saturé de toxines, il sature égalcmenl peu à peu le sang dufœtus, qui, moins résistant, succombe fréquemment ouest asphyxié parla diminution du champ de l'hématose quisurvienf a la suite des hémorragies placentaires (1).
(1) RouEH. — l^es ùitcxicatioDs, p. S61.
U HÉPATO-TOXHÉMIE GRAVIDIQUE
Il Quelle que soit la cause efficiente de lY'clampsic, la plupart des ph(^noraèncs relèvent d'une intoxication, et les poisons ainsi formés peuvent empoisonner le fœtus et entraîoer sa mort ; l'expérience démontre en effet qu* le sang d'un enfant issu d'une femme éclamplique est plus toxique que lorsque la mère est saine. »
On sait aussi quel pronostic favorable doit entraîner la mort du fœtus chez une femme qui présente des signes d'insuffisance. Cela est dû à ce que l'état spC'cial que nous avons incriminé cesse h partir du moment ofi l'œuf cesse de se développer ; mais cette question est loin d'être élucidée et je ne puis en commencer ici la discussion.
Pour le placenta, la lésion est multiple, mais le processus hémorragique que l'on a décrit comme étant spécial à l'albuminurie, est simplement un fait consécutif à la toxhémie maternelle et aux altérations du sang. Cela est certain, puisqu'on les rencontre en dehors de l'albuminurie. J'ai parlé tout à l'heure d'un placenta semblable après une grossesse compliquéi' de ptyalisme. Lepage m'en a montré un autre chez une femme qui avait présenté des vomissements incoercibles.
CO.NCLtlSlON GÉNÉRALE DE l'hIÎPATO-ÏOXHÉMIE GRAVIDIQUE
L'insuffisance hépatique est essentiellement pour nous 11 cause {unique dans beaucoup de cas) de quelques phénomènes morbides de la grossesse, mais
tllAGNOSTIC Tb
cette intoxication peut présenter des formes bien différentes, suivant qu'un poison ou l'autre prédomine, ou suioant gue l'organisme intoxiqué fournit un lieu de moindre résistance, par hérédité, par maladie antérieure, par disposition morbide quelconque.
Vi. — DIAGNOSTIC
J'en ai dit assen pour montrer que si lii Lhr'orie hépatique des intoxications n'a pu encore dire son dernier mot, au moins elle repose sur des bases solides, qui sont la pathologie hépatique et rénale, si étudiée depuis quelque temps, les rapports que l'on connaît bien maintenant entre les maladies du foie et celles du rein, les expériences de lïouchard, Roger, Gaucher, Gouget, etc., la clinique, la thérapeutique et l'anafomie pathologique. Je crois avoir prouvé que cette insuffisance hépatique, compliquée ou non d'insuffisance rénale, peut être l'origine d'accidents d'une gravité exceptionnelle, et qu'une thérapeutique rfitionnelle instituée assez tôt et prolongée assez longtemps, peut les supprimer presque toujours. Avons- nous on notre pouvoir des signes suffisamment sûrs qui nous permettentMcfairele diagnostic et qui guident noire conduite?
Jusqu'à présent on s'est conlenté d'analyser les urines et de soumettre au régime lacté toutes les femmes qui présentaient de l'albuminurie, même à un degré léger, guidé par celte idée que
les albuminuries légères ne sont pas loujours les moins graves: cela ctniL di^jà un (''norme progrès. Esl-ce suffisant, et n'ai-jc pas démontri? que, dans un nombre considérable de cas, les accfes éclamptiques ne sont pas préct^-dés de symptômes, que le rein soit sain, ou qu'il présente delà népbrite aans.alburaînurie?
N'avons-nous pas été les témoins impuissants d'accidents chez des femmes dont les urines étaient régulièrement examinées tous les huit jours, et dont l'attention n'avait pas été attirée par des phi?nomènes graves, persuadées qu'elles .étaient que la céphalée, les troubles de la vue, les épistaxis, les troubles dyspeptiques, etc., étaient dus uniquement à la grossesse et ne méritaient pas qu'on s'en occupât?
Cela seul suffirait à excuser ce travail, et je vais essayer de recueillir dans tout ce qui précède certaines données qui vont me permettre de résoudre le problème suivant :
1" Comment peut-on f.ubk lk ouriXOSTic de l'hé-
PJITO-TOXHÉMIE OL" INSUFFISANCK HÉPATIQUE PURE AU
DÉDLT? — 4'ai dit qu'il fallaitsurveiller particulièrement toutes les femmes qui présentent les troubles dits sympathiques de la grossesse, surtout si l'interrogatoire nous apprend quelque hérédité hépatique ou nerveuse, ou quelque antécédent de ce genre, Ici qu'un simple ictère catarrhal.
En dehors de l'examen clinique, sur lequel j'ai suffisamment insisté, l'examen des urines pourra nous apprendre des faits intéressants ; il
DIAGNOSTIC DE L'HÉPATO-TOXHÉMIE Ali DÊBL'T 77 est entendu qu'à celte p<5rio(lc elles ne contiennent pas encore d'albumine.
a) Chauffard a noté que la quantité iVurée diminue considérablement, et cet abaissement progressif serait un précieux élément de diagnostic. — Elle est, dit Jeanselme (i), la mesure de l'altération des cellules. En efîet, les aJbuminoïdes, les pepiones subissent des oxydations ou des synthèses imparfaites et incomplètes.
Il peut arriver, dit ilanot (2), que la maladie hépatique ne se manifeste que par rbypoazoturie [il importe surtout de prendre la quantité de l'azote total de l'urine), l'albuminurie, la glycosurie alimentaire ou par des modifications de la fonction tiligénique, ou la fonction chromatogénique, par la production anormale d'urobiline, de pigment rouge, produisant soit l'acholie pigmentaire de Hanot, soit la polycholie pigmentaire de Chauffard.
CassaiH (3) a montré aussi à celte période l'excrétion urinaire d'une grande quantité de sets biliaires.
Quelquefois aussi, la cellule hépatique perturbée donne naissance à des produits encore indéterminés chimiquement et qui causent probablement, au moins en partie, le prurit qui peut précéder de longtemps la maladie hépatique.
(I) Jeanhelme, — Insuilisanco hépatique. Ca^. des hôp., 1888, p.ni5.
(3) Hakut. — Les rapports du foie et de l'iotestin, y. 70.
(3) Cabsakt et Fehsé . — Soc. biologie, S3juln 1894. — Cassaet. Du fonctionnement àe la collule hépatique sur tes aJTectioDH du tuln digeElir. Soc. biologie, mars 1890.
DIAGiNOSTlC
Uanot appelle ces phi^ûomènes : préhépatisme, et Andral connaissait bien aussi ce prurit pri-maturé.
è) Quand le foie n'esl pas capable de Iransformer en urée Yacide uriqtie, la quantité de celui-ci est fortement accrue.
En môme temps il y a diminution d'acides sulfo-conjugués (l).
c) Les matières ex tr actives :\e\ie.\n&, xanthiiie, hypoxanthine, etc., degrés d'oxydation encore moins élevés des albuminoïdes, apparaissent* dans l'urine et augmentent sa toxicité (Bouchard).
La tyrosine se présente sous forme de fines aiguilles en amas. Pour la déceler, on a recours au procédé de Schérer.
La leucinc se présente sous forme de petites boules sphériques. Pour la déceler, on a recours au procédé de Schérer. On expose sur une platine une petite quantité d'urine à laquelle on ajoute une goutte d'acide acétique. On obtient un résidu jaune, auquel on ajoute une goutte de levure de soude ; il devient rouge, puis évaporé, il tourne en noir brun : les urines renferment de la leucine. Si on continue après la première évaporation,on obtient un résidu incolore qui, en présence de la lessive de potasse, donne une goutte huileuse; c'est qu'il s'agit de tyrosine.
d) La glycosurie alimentaire peut être un bon signe de diagnostic, quoique, suivant
(1) Deouebet, — toc. cil, —A. RoBis. — f-ur It liailement de rÉûlampaic. Acad. de méd. 18i)K.
DIAGNOSTIC DE L'HÉPATO-TOXHÉMIE AU DÉBCT 19 Roques(l), elle existe chez 16 0/0 de sujets sains.
La cellule malade ne tixe plus le glycogène et laisse passer le sang, les matières sucn?es.
Hanot dit que jusqu'à nouvel ordre, si elle coexiste avec l'urobilinurie et l'hypoazoitirie, elle est un élément S(5méiologique impor- , tant.
Cela ressort des recherches de Roger et de Surmont (2).
« Pour apprécier (3) le pouvoir glycogéniquc du sang, on fait ingérer au malade, le matin à jeun, 150 à 200 grammes de sirop de sucre; pendant les S ou 6 heures qui suivent, on recueille les urines et l'on y cherche lu glycose. Si celte substance apparaît, c'est que les cellules sont insuffisantes, n Si le malade a de la fièvre, la glycose ne passe pas.
« Quand la nutrition est ralentie et le foi indemne, la glycosurie alimentaire peut se pro duire. Son interprétation est donc délicate; mai il en est de mfme de toutes les autres manife; talions cliniques, y compris l'albuminurie. C J'oie incapable de fixer le sucre est en même temps incapable d'arrêter le poison. »
Le passage du sucre en nature (saccharose :
Juhel-Rénoy) aurait une importance plus grande.
e) L'urobilinurie, l'uricémie, peuvent également
(I) BoQURBeC LiNossizn. — Acad. de méd., mars 1895.
(S)SuRMUNT. — Toxicilé des urines àana les mal. de Soie.Arch. gin. deméd., 1892. — Gilbbbt et StiHMONT. — Maladies du foie, en Traité de mêdecme de Brouai'del et Gilbert. Paris, 189R, Toma V.
^3) KoQEn. — Les iatozîcatîons, p. T97.
apparaître et augmenter la toxicilé de l'urine (Hayem) (i).
H L'urobiline est le pigment du foie malade; elle provient de l'oxydation dcl'hc'ïmoglobine; la cellule hépatique, incapable d'aller jusqu'à la bilimbine, ne forme plus que de l'urobiline.
Les urines uribilinnriques ont une teinte acajou comparable à celle du vin de fjrenache ou de l'eau de Panama.
Elles sont dicbroïqucs, c'est-à-dire jaunes par transparence cl vertes à la lumière réfléchie {2),
On peut déceler l'urobiline en ajoutant à l'urine quelques gouttes de chlorure de zinc ammoniacal : il se produit une belle fluorescence rose : c'est un procédé insuffisant. Mais le vrai moyen de le déceler, c'est l'examen spectroscopique: on observe une bande d'absorption entre le vert et lebleu, entre les raies ict./de Freucnhofer. w
J)L'indican sera aussi retrouvé dans certains cas d'insuffisance hépatique assez prononcée (3).
^) Bar (4), Mercier et Menu ont constaté que l'urine contient souvent une quantité notable de peptones dans les jours qui précèdent les accès éclamptiques
U) La toxicité urtnaire est, comme nous le savons, diminuée pendant la grossesse. Elle augmente au moment oii survient T in suffisance
(l) HiïEM. — Soc. méd. hop., juillet 1887.
[i)CKRRlÈBE.— L0C. cU.
(3) GiLHEBretWEiLL. — Soc. de biologie. 26 mars m>S.
(l) Uab, UEHHBn elMEHuinTAHNiEBet Uudi^. - Tr. d'ace, t
DIAGNOSTIC DE L'HÉPATO-TOXHÉMIE AU DÉBL'T 81 hépatique et diminue quand le rein devient k son tour insuffisant, Roger dit avec raison que la diminution du coefficient uro-loxique, aprt^s une augmentation, est d'un pronostic mauvais; car elle est symptomalique d'une insuffisance rénale survenue au cours d'une insuffisance hi.^patique.
Tarnier et Chiimbrelcnt nous ont montré, du reste une diminution de ce coefficient pendant les accès éclamptiques,
î) ie sera»! devient plus toxique et en général sa toxicité est en rapport indirect avec celle de l'urine. Bar (1) refuse au sérum une propriété toxique directe, mais il admet que son pouvoir de coagulabilité est augmenté ; cela revient à peu près à la même chose.
j) Roger avait bien voulu me faire part, avant la publication qu'il en a faite avec Carnier, de ses expériences sur le passage de l'hydrogène sulfuré dans le sang des intoxiqués du foie. « Si on introduit dans l'intestin une certaine quantité d'hydrogène sulfuré et qu'on cherche à constater son apparitioi; dans l'air expiré au moyen du papier réactif à l'acélale de plomb, on constate qu'il en faut, dans ces conditions-là, cinq fois plus que quand on l'injecte dans une veine périphérique. Le foie arrête donc une partie du gaz. Si la cellule hépatique est mdlade, il suffit d'une quantité moitié moindre de gaz pour le voir apparaître dans l'air expiré,
Â) Enfin ra/ô«wi!«Mrie survient lorsque l'insuf- (i) TinsiEB el BuDiN. — Tr.d"acc., t, m, p. 131.
82 DrACNOSTIC
fisancc est bien franchement établie. Je me suis suffisamment expliqué sur ce point pour n'avoir pas besoin d'y revenir.
2" Dans les cas D'ALBrMINCBlK, PEIJT-ON BECON- NAÎTRE SA CALSE ET DlSTlNCrEB LA PART QUI REVIENT
A l'hépatotoxhéjiie et au MAL de Bbight? — J'eL dit qu'il était hors de doute qu'une insuffisance hépatique pouvait se manifester par de l'albuminurie.
J'ai dit les caractères de cette albuminurie, qui sont bien montrés par les expériences de Gaucher et de Gouget, Le diagnostic en est donc relativement simple.
Mais il deviendra diflicile, quand cette albuminurie s'accompagne non seulement de gloniérulite ou de desquamation épithéliale, mais du mal de Urightlui-môme, ainsi que cela est fréquent, dans les albuminuries anciennes ou quand l'intoxication aura agi plus h fond sur les éléments de parenchyme.
Il semble alors fort difficile de faire la part qui revient au foie et aux reins. Il pourra se produire ce que j'ai vu plus haut, en parlant du mal de Bright primitif, venant compliquer la grossesse.
Mais, à ce moment, l'intérêt clinique est moindre.
Les phénomènes qui peuvent survenir sont sous la dépendance des deux insuffisances, et le régime lacté, dans ces cas, sera souvent impaissant.
Qu'il nous suffise de savoir que l'insuffisance
C0NSEQDENCE5 CLINIQUES Wi
rénale peul exisler sans albuminurie ; c'est là un l'ait d'une importance capitale ; mais presque toiijonrs, dans ces cas. il Pxistedepuis longtemps d'autres signes d'insuffisance hépatique qui suffiront à attirer l'attention.
Par ce diagnostic fait au début, seront évités presque tous les cas d'intoxications mortelles, qui, jusqu'à présent, ont pu exister cbez des malades très surveillées.
