PLEURÉSIES

§ 4. — Pleurésies. — Péricardites. — Péritonites d'origine

bactérienne.

iNous venons de voir que la pleurésie, caractérisée par une exsudation et des fausses membranes fibrineuses plus ou moins épaisses, était à peu près la règle dans, la pneumonie et dans la broncbo-pneumonie qui arrivent h affleurer à la surface de la plèvre. Les exsudais pleuraux contiennent les mêmes microorganismes que ceux qu'on trouve dans les alvéoles pulmonaires. Il en est de même des péricadites qui compliquent la pneumonie.

Nous sommes moins bien renseignés sur ce qui touche les pleurésies simples survenues sous l'influence seule du froid, et sur la péricardite aiguë fibrineuse non infectieuse. L'existence de la pleurésie simple ainsi comprise, indépendante de la pneumonie, de la tuberculose et d'autres maladies bactériennes n'est peut-être même pas bien établie. Bouchard a constaté la présence de micro-organismes dans un cas de pleurésie simple (1) et inspiré la thèse de Laussedat sur ce sujet (Paris, 1881). Dans deux pleurésies simples séro-fîbrineuses que nous avons examinées à ce point de vue, le liquide de la plèvre ponctionnée n'a pas donné de culture sur la gélatine, ni sur Tagar-agar.

11 existe des épanchements qui paraissent d'abord appartenir à des pleurésies simples, dont la marche est lente, mais qui se résorbent finalement en laissant après elles des fausses membranes organisées, comme cela a lieu pour toute pleurésie, et qui n'en sont pas moins d'origine tuberculeuse. Gombault et Chauffard, en inoculant le liquide séreux d'un certain nombre de pleurésies à des animaux, leur ont souvent donné la tuberculose, alors que rien ne faisait soupçonner cette aiTection chez leurs malades, et sans qu'ils aient pu trouver de bacilles dans le liquide injecté. Cependant on observe quelquefois des bacilles de la tuberculose dans le liquide pleural, ainsi que nous le verrons en étudiant la tuberculose.

(1) Note sur l'oxistonce d'une plourcsio primitive aiguë, infectieuse {Société clinique, 3 décembre 1880).

PLEURÉSIES-PÉRICARDITES.

Un fait expérimental simple rend bien compte de la production des pleurésies et des péritonites à la suite d'une plaie. Babes a déterminé des inflammations des grandes séreuses en injectant sous la peau les bactéries capsulées de la pneumonie qui tuent les lapins. 11 suffit d^une minime injection sous-cutanée bactérienne pour arriver à ce résultat.

Fig. 218. — Organismes de la pleurésie purulente et de la pleurésie septique. Les chaînettes e qu sont à la droite du dessin appartiennent aux sfreptococci de la pleurésie purulente. Les bâtonnets r qui sont à gauche proviennent d'une pleurésie gangreneuse.

Les pleurésies et péricardites sont souvent de nature septique ou consécutives à la pyémie. On y trouve alors presque constamment des micro-organismes. Telles sont les pleurésies qui succèdent aux infarctus, à la gangrène du poumon, aux broncho-pneumonies infectieuses ou gangrèneuses, aux abcès du poumon, à la rupture d'une caverne, à l'infection purulente, à la lymphangite septico-pyémique, à une péritonite de même nature dont la propagation se fait vraisemblablement par les lymphatiques du diaphragme. La ponction thoracique pratiquée avec un trocart qui n'est pas rigoureusement aseptique, un pansement mal fait à la suite de l'opération, suffisent parfois pour transformer un épanchement séreux en épanchement purulent. Le liquide puriforme, obtenu par la première ponction d'une pleurésie purulente, contient toujours une quantité considérable de micro-organismes, en rapport plus ou moins évident avec la cause de la pleurésie. Ainsi, on trouve des organismes en chaînettes dans la pleurésie purulente qui succède à la pyémie, à la fièvre puerpérale, aux traumatismes, aux plaies pénétrantes, etc. (voyez la figure 218). La culture du liquide ponctionné sur l'agar-agar nous a donné deux fois l'aspect caractéristique du pus bleu. Les bacilles réprésentés en ?■ ont été trouvés en culture pure dans le liquide d'une pleurésie

PÉRITONITES PAR PERFORATION.

consécutive ;i la gangrené pulmonaire. Nous avons vu déjà que Rosenbach a trouvé le micrncoccus pyogenes tennis dans plusieurs faits d'empyènic.

Dans la péricardite, on observera les mêmes micro-orga- * nismes que sur l'endocarde valvulaire lorsque cette affection viendra compliquer l'endocardite ulcéreuse, lorsque le cœur sera le siège de petits foyers bactériens affleurant la séreuse; on y trouvera des streptococci lorsque la péricardite succédera à un pblegmon des médiastins.

Les conditions de la production de la péritonite sont tout à fait semblables, à cette considération près, qu'il est plus facile de constater ici que la péritonite est constamment secondaire à une lésion qui prend son point de départ dans une inflammation des organes contenus dans la cavité abdominale. Ainsi les opérations pratiquées dans le ventre, les lymphangites et phlébites utérines, les abcès du foie, etc. , en seront l'origine la plus commune. Les micro-organismes, observés alors, répondent à ceux que nous venons de décrire et l'on peut dire qu'il existe des microbes dans toute péritonite aiguë fibrineuse ou puriforme.

A ces causes de péritonite, viennent s'ajouter les joez/om^/ons de l'estomac, de l'intestin, de l'appendice iléo-cœcal à la suite des ulcères cancéreux, de l'ulcère simple de l'estomac, des ulcérations de la fièvre typhoïde, de la dAfsenterie, de la typhlite, de la gangrène consécutive à l'étranglement intestinal, etc. Ces ulcérations laissent passer dans le péritoine des substances alimentaires, ou des liquides intestinaux qui contiennent les uns et les autres une grande quantité de bactéries et des matéraiux propres à la putréfaction. Il en résulte des péritonites suraiguës, accompagnées de fermentation putride qui dégage des gaz extrêmement fétides dans la cavité périlonéale et qui causent une intoxication septiquc ou une véritable saprémie. C'est ainsi que l'un de nous a fait, dans le courant des mois de décembre 1884 et janvier 1885, à l'Ilôtel-Dieu, trois autopsies de perforation de l'estomac et de l'intestin causées par un ulcère simple. Les deux ulcères simples siégeaient à la face postérieure de cet organe, près de la petite courbure, et s'accompagnaient de péritonite fibrino-purulente à odeur fétide.

PÉRITONITES PAR PERFORATION.

Le premier fait se rapporlail à un homme robuste, qui s'était trouvé mal clans la rue, qu'on avait porté le soir dans le service de Vulpian. Cet individu avait présenté un gonflement du ventre, de la fièvre, de l'agitation, du délire, et il était mort le lendemain de son entrée. A l'autopsie faite vingt-quatre heures après la mort, par une température assez froide, nous avons trouvé de l'emphysème du cou et de la paroi abdominale. Le ventre était tendu, météorisé, et il s'échappa du péritoine une grande quantité de gaz d'une odeur aigrelette et d'une fétidité repoussante. La cavité péritonéale était remplie d'un liquide roux, coloré parle vin, dans lequel on reconnaissait des fragments d'aliments, pépins de pommes, petits fragments de viande, pain ramolli, etc. Une perforation en boutonnière ii lèvres minces, de 2 centimètres de longueur, siégeait au-dessous du foie, au niveau de la petite courbure de l'estomac et conduisait à un large ulcère simple, arrondi, profond, hmité par les acini glandulaires du pancréas. Les intestins et le grand épiploon étaient agglutinés entre eux par des fausses membrannes fibrineuses, semblables à du mastic, au-dessus desquelles il y avait un peu de pus. Le foie était couvert d'un pus épais mélangé à de la fibrine. Les deux plèvres contenaient un peu de liquide séreux et un exsudât fibrineux récent et mou. La pie-mère était épaissie et infiltée d'une sérosité louche. Le sang du cœur et celui de tous les vaisseaux était en pleine décomposition putride et rempli de gaz fétides. L'examen du liquide fibrino-puriforme du péritoine et des plèvres, celui de la sérosité louche contenue dans la pie-mère, a montré de grands fdaments, et des bacilles en quantité considérable dont la longueur variait de 5 à 15 (A et dont l'épaisseur était de 0f/.,8 à 1(^,3. Comme la cavité stomacale avait vidé dans le péritoine la substance d'un repas non encore digéré, ni modifié par l'acide gastrique, il s'y trouvait assurément une grande quantité de bactéries provenant de la bouche : leptothrix, bactérium termo, etc., qui avaient dû se multiplier dans le péritoine en produisant une putréfaction des aliments, une péritonite avec du pus et de la fibrine, et un dégagement de gaz fétides en grande quantité. Vraisemblablement, ces gaz avaient pénétré dans le sang pendant la vie, et leur absorption, ainsi que le transport des micro-organismes, avait déterminé dans les plèvres et dans les méninges la pleurésie et la méningite qui avaient compliqué la péritonite, en même temps qu'on observait une intoxication générale avec des gaz fétides, une saprémie.

Le second fait, qui se rapporte à un malade du service de G. Sée, a succombé également à une péritonite causée par la perforation de l'estomac au niveau d'un ulcère simple siégeant à peu près au même point que le précédent. L'estomac n'était pas rempli d'aliments au moment de la mort, et l'odeur du contenu du péritoine était beaucoup moins fétide. Le liquide

MÉNINGITE D'ORIGINE BACTÉRIENNE.

■épanché dans cette cavité était leinlé en jaune par la bile. Les intestins étaient agglutinés par de fausses membranes fibrineuses assez épaisees ; le l'oie en était couvert ainsi que de pus épais. La plèvre gauche présentait, au niveau du diaphragme et sur le lobe inférieur du poumon gauche, une congestion intense et une exsudation Qbrineuse molle et récente. Le sang n'était pas décomposé, liquéfié comme dans le fait précédent et ne contenait pas de gaz. L'cxsudat du péritoine et celui de la plèvre ont montré une grande quantité de bactéries allongées, filaments ou bacilles, de même que dans le cas précédent, et en même temps des filaments contenant des spores et de gros cocci. Il n'y avait pas de chaînettes comparables au streplococcus.

Dans le troisième fait, il s'agissait d'un abcèi fétide de la fosse iliaque communiquant avec le cœcum et limité de toutes parts par des adhérences. Loin de cet abcès, dans le grand épiploon et à la surface du foie, il y avait deux petites collections purulentes de la grosseur d'une cerise et contenant un pus bien lié. Le liquide de ces deux abcès contenait les mêmes bactéries que l'abcès de la fosse iliaque, c'est-à-dire de grands bacilles semblables à ceux de l'intestin.

Ces trois observations présentent des exemples très nets de. la facilité avec laquelle une suppuration septique d'une grande séreuse se transmet aux autres grandes séreuses, et elles établissent aussi le rôle des bactéries du tube digestif dans les inflammations aiguës septiques.

Nous rapprocherons de ces faits une observation de Nelter (Société clinique, 1882), dans laquelle il existait un abcès du foie. Une ponction faite avec un trocart capillaire a ramené du pus dans lequel il existait de grands bacilles. On pensa alors que l'abcès hépatique résultait d'une lésion de l'intestin. Il y avait en effet, comme l'autopsie l'a démontré, une perforation de l'appendice iléo-csecai.

§ 3. — Méningite d'origine bactérienne.

L'inflammation des méninges porte le plus souvent sur la pie-mère (leptoméningitc cérébrale et spinale), plus rarement sur la dure-mère qui est moins vascularisée et formée d'un tissu plus serré, plus résistant aux causes d'inflammation (pachyméningite).

MÉNINGITES

Ètiologie des méningites. — La méningite purulente, qui parait toujours contenir des micro-organismes, est rarement spontanée ; elle résulte le plus ordinairement, sinon constamment, d'une lésion traumatique ou d'une inflammation préexistante des os ou des organes et tissus qui pénètrent dans l'intérieur du crâne. Les méningites qui paraissent être spontanées sont habituellement dues, soit à une insolation, soit à une infection purulente consécutive à une suppuration siégeant dans une autre partie du corps. Le plus grand nombre des méningites purulentes est sans doute d'origine traumatique avec ou sans lésion des os du crâne, plaies, inflammations osseuses, carie ou nécrose, siégeant dans le rocher, dans les cavités et sinus nasofrontaux, dans la lame criblée de l'ethmoïde ; la tuberculose elle-même donne parfois lieu à une suppuration, au milieu de laquelle les granulations caractéristiques très fines, situées le long des vaisseaux, passent inaperçues. Dans d'autres faits, il s'agit d'un érysipèle de la face et du cuir chevelu, quelquefois même d'un eczéma^ d'un noma, d'une phlébite de la face et des sinus consécutive à un anthrax de la lèvre, d'une ophthalmie profonde, d'une énucléation du globe de l'œil, d'une opération dans l'oreille ou le pharynx, etc. Beaucoup de méningites sont liées à une affection aiguë généralisée, à une pneumonie, à une pyémie, à une maladie septicémique.

Les méningites, considérées dans leurs rapports avec la pneumonie, ont été, dans ces derniers temps, l'objet de nombreux travaux. Signalées par Grisolle (1), elles ont servi de thème aux dissertations inaugurales de Verneuil (2) et de Surugue (3) inspirées par Yulpian, aux mémoires de Laveran (4), de H. Barth et Poulin (5), aux recherches d'Immermann et Heller (6), de Huguenin, de Firket (7), à la thèse de Salvi (8) et à de nombreuses présentations faites à la Société anatomique. H. Barth (9)

(1) Trnitë de la pneumonie, 1" édit. 1841, 2<: odit. I8Ci.

(2) Thèse de Paris, 1873.

(3) Thèse de Paris, 187.^.

(4) Laveran, Gazette hebdomadnire, 1875, p. 723.

(6) Barth et Pouliu, Gazette hebdomadaire, 1879, p. 310.

(G) Iinmerniann et Heller, Deutsche Archiv fur klin. Aledic, t. V.

(7) Firket, Amiales de la Société de médecine de Liège, 1880 et 1883.

(8) Thèse de Paris, 1881.

(9) H. Barth, Union médicale. 20 décembre 1884.