CHAPITRE

§ 1. — Tuberculose de l'espèce humaine.

Historique et pathologie générale de la tuberculose. — Nous ne rappellerons ici que les travaux qui se rapportent à la compréhension actuelle de la tuberculose, et en particulier ceux des dernières années.

Laënnec (1), à qui l'on doit faire remonter les premières connaissances anatomiques exactes que nous possédions sur cette maladie, regardait les tubercules comme une production accidentelle sans analogue dans Torganisme et s'y développant comme un tissu parasitaire. Broussais, au contraire, considérait toutes leurs lésions comme dues à l'inflammation (2). Louis (3) et la plupart des auteurs de la première moitié de ce siècle ont adopté les idées théoriques de Laënnec sur la phtisie pulmonaire dont ils ont confirmé la gravité et l'incurabilité. Plus tard, Reinhardt (4) Virchow et (5), en étudiant au microscope les diverses lésions qu'on observe dans les poumons, ont nettement séparé ce qui appartient aux granulations tuberculeuses et aux diverses formes de la pneumonie. Ils ont défini la pneumonie caséeuse ou scrofuleuse (infiltration grise et jaune de Laënnec) qui doit être soigneusement distinguée, au point de vue de l'anatomie pathologique pure, des granulations, qui, pour eux, étaient seules caractéristiques delà tuberculose. Cette affection était considérée par eux comme une néoformation de

(1) Laënnec, Traité de l'auscultation médiate, 2" cdit., 1826.

(2) Broussais, Examen des doctrines médicales, 3' cdit. Histoire des phlegmasies chroniques, 4' odit.

(3) Louis, Recherches sîir la phlhisie pulmonaire, 2' édit. 1843.

(4) Uebereinstimmung der Tuberkelahlugerung mit den Ënlzûndungsprodticlen (Annalen d. Charité), Berlin l850.

(5) Virchow, Die Tuberculose in ihrer Beziehung zur Entzûndung, Scrofulose und ïyphui [Verhandl. d.phijs. t/ied. Gesellsch. 1855).

HISTORIQUE ET PATHOLOGIE GÉNÉRALE DE LA TUBERCULOSE. 6o9

petites cellules, une néoplasie pauvre dès son début et caractérisée par la forniation d'un grand nombre de petites tumeurs formées par uQ tissu de granulations. En vertu de cette conception anatonio-patbologique,on sépara aussi, au point de vue des symptômes et de la nature des lésions, la phtisie en deux espèces, la phtisie granuleuse, avec ses granulations nées dans le tissu fibreux du poumon, autour des bronches ou dans les cloisons lobulaires et alvéolaires, et la phtisie épithéliale, dans laquelle les cavités alvéolaires du poumon sont remplies par des exsudais comparables à ceux des diverses pneumonies. Cette dualité de la phtisie a eu cours pendant un certain nombre d'années en Allemagne (1). En France, elle n'a jamais été acceptée sans restriction ; ainsi, tout en admettant les différences anatomiques et souvent aussi symptomatiques entre la pneumonie tuberculeuse et la phtisie granuleuse, nous avons toujours soutenu l'unité causale de la phtisie (2).

L'inoculabilité de la tuberculose avait été entrevue déjà par Laënnec (3). A la suite d'un coup de scie reçu sur l'index de la main gauche en sciant des vertèbres tuberculeuses, il vit se développer une nodosité contenant une substance caséeuse qu'il cautérisa au beurre d'antimoine. On sait que cet illustre médecin est mort de phtisie.

Maisc'està Villemin (4)que revient l'honneur d'avoir démontré l'inoculabilité de la phtisie humaine aux animaux. Dans une série d'expériences, il a montré que les granulations et toutes les lésions inflammatoires caséeuses de la tuberculose donnaient, aussi bien les unes que les autres, une généralisation de tubercules aux lapins, cobayes, etc. Il démontrait ainsi accessoirement l'identité de ces lésions au point de vue de leur nature cl l'unité de la phtisie. Comme toute nouvelle acquisition scientifique (le premier ordre, la découverte de Villemin a été acceptée d'abord par des dénégations. On obtient (5) en effet des îlots

(1) Nicmoyci-, Leçons cliniques sur la »M/??io?ia!Ve (traduction Cullmann, 1867).

(2) Hdrard et Cornil, f)e lapidhisie pu/monaii-e, Paris, 1867, in-S",

(3) Laënnec, AuscuU. mèliitte. S" édition, 1826, t. I, p. G49.

(4) Villemiu, communication à l'Ac. de mod., 5 dcc. lHGr>. Etude sur la tubercul'ise, I8G8, Paris, in-S», Acad. de raéd., 8 août 18G8.

lîy) Lcbert et Wyss { i'irc/iovj's Archiv, t. XL, 18G7), en opérant avec les produits pathologiques les plus variés, ont obtenu des lésions qu'ils ont regardées comme

puriformes ou de petits îlots caséeux, ou môme des nodosités semblables aux tubercules, eu injectant, dans le tissu cellulaire sous-culané et dans les séreuses, du pus, des fragments de corps étrangers, des liquides ou produits pathologiques, comme le suc cancéreux, le raclage des tumeurs sarcomateuses, etc. Il suffit môme de faire une plaie ;i l'oreille d'un lapin pour constater le môme résultat (Cohnheim) (1). Mais on remarqua toutefois que l'inoculation de la matière tuberculeuse elle-même donnait constamment des tubercules. Cohnheim, qui avait d'abord été l'un des adversaires de l'inoculabilité du tubercule, en devint bientôt le partisan convaincu à la suite de ses expériences d'inoculation dans la chambre antérieure de l'œil (2), procédé élégant qui permet de suivre, comme derrière une glace, les phases du développement des granulations.

Hippolyte Martin (3) a montré que si l'on peut produire des granulations semblables par leur apparence à l'œil nu et par leur structure histologique à celles de la tuberculose en inoculant des corps étrangers quelconques, on n'en a pas moins un critérium des véritables granulations tuberculeuses. Si l'on inocule, en effet, à un autre animal, les granulations obtenues avec des corps étrangers, on n'obtient plus de résultat positif, tandis qu'en inoculant des granulations causées par la matière tuberculeuse, à une série d'animaux, on détermine des granulations qui sont elles-mêmes le point de départ de nouvelles inoculations positives à d'autres animaux et qui ne perdent nullement leur virulence. Ainsi, bien que les îlots inflammatoires, résultant de l'inoculation de corps étrangers, soient constitués par des accumulations de petites cellules et de cellules géantes tout à fait semblables à celles des tubercules vrais,

tuberculeuses. Simon et Sandersou. Wilson Fox, sont arrivés au môme résultat avec de simples sétons (Bri/w/i. med. Journal, 1868).

(1) Cohnheim et Frànkel [Virchow''s Arckiv), t. XLV, 18G9, Waldenbourg [Die Tuberculose, Berlin, 1809), ont employé les substances les plus diverses et obtenu des granulations semblables aux tubercules.

(2) Cohnheim et Ralomonsen, Studieîi ûber experimentelle Tuberculose (Deulscli. Zeitsch. /'. prack. Med., 187", n» 32), et Cohnheim, Uebertragbarkeit der Tuberculose, Berlin, 1877 ; — la tuberculose considérée au point de vue de la doctrine do l'infection, trad. Ir. par Musgrave Claye, Paris, 1882.

(3) Recherches analom., pathol. et expérimentales sur le tubercule, thèse (io Paris, 1879. Pseudo-tuberculose expérimentale [Arch. de pkijs. 1880) et Archives de physiologie, 1881.

ils ne possèdent pas les éléments virulents nécessaires pour déterminer des inoculations en séries.

L'étude expérimentale de la tuberculose, qu'on trouvera résumée dans les thèses de Spielman (1) et de Schmitt (2), montre que l'invasion et la marche du tubercule sont tout à fait ditîérentes suivant la voie par laquelle il est absorbé dans l'économie. Ainsi la tuberculose envahira primitivement le poumon si les particules virulentes pénètrent par l'air inspiré. Tel est le résultat des expériences de Tappeiner (3), qui renfermait les animaux en expérience, les lapins, cobayes et chiens, dans une atmosphère où ils respiraient, avec l'air, des crachats de phtisiques pulvérisés. Au contraire, la tuberculose débute parla muqueuse intestinale, s'y localise d'abord sous forme de granulations et d'ulcérations, puis elle envahit les ganglions mésentériques, si l'on nourrit des veaux, des chats ou toute autre espèce animale avec de la viande. tuberculeuse, des crachats, des morceaux de poumons tuberculeux, ainsi quél'ont fait Chaiiveau(4), Parrot(5), etc. Gerlach (6) concluait dans le même sens et rendait de plus des animaux tuberculeux (veaux, porcs, moutons, lapins) en les nourrissant avec le lait de vaches tuberculeuses (7).

Rlebs (8) réussit aussi à rendre tuberculeux des cobayes nourris avec du lait de vache phtisique. Semmer (9) arriva au môme résultat chez des porcs et des moutons, tandis que le chien et le cheval lui semblèrent plus réfractaires.

Rouley, dans son enseignement du Muséum et dans les académies, se déclarait le partisan convaincu et éloquent de la contagiosité de la phtisie par l'alimentation (10).

(1) De la tuherculisation du tube digestif, ihcse d'agi-cgatiou, Paris, 1878.

(2) Dfi la tuberculose expérimentale, thèse d'agrég., 1«83.

(3) Ueber eine neue Méthode Tuberculose zu erzeugen [Virchow's Archiv, t. LXXII, 187S. Neue ex/i. lieit. zur Inhalnlions Tuberculose [Virchow's Archiv, t. LXXXII, 1880).

(4) Bulletin de l'Acnd. méd., 18G8, Transmission de la tuberculose par les voies dirjestives [Lyon médical), ']\\\n 1873. Acad. de méd. l87.i, n" 'il, Revue scientifique, 1874. Congrès de Lille, 24 août 1874.

(5) Mérn. de la Soc. de biologie, 1870.

((;) Ist das Fleisch von tuberkelkranken Thiere als Nùhrungsmitlel fiir Menschen zu verwemlen? Berlin, 1874.

(7) Virchow's Archiv, t. XLI, 1870.

(8) Arch. f. exp. Path. u. Pharm., 1873.

(9) Tuberculose u. Pcrlsucht. {Virchow's Archiv), t. LXXXII, 1880.

(10) Couley, La nature vivante de la contagion, contagiosité de la tuberculose, Paris, 1884, in-S».

Si l'on inocule les crachats ou toute autre matière tuberculeuse dans le péritoine, on donne une péritonite tuberculeuse qui s'accompagne d'une quantité de granulations siégeant dans le foie et dans la rate, a\ec une hypertrophie considérable de ces deux organes. Le péritoine qui recouvre l'inleslin est farci de granulations plus ou moins \olumineuscs sans que la muqueuse intestinale soit notablement altérée. Plus lard les plèvres et les poumons sont envahis à leur tour. Si l'inoculation a lieu dans le tissu conjonctif sous-cutané, on note des nodules, une inQammation caséeuse au lieu inoculé (Villemin),puis une généralisation de proche en proche dans les séreuses et dans les poumons. D'une façon générale, la marche de la tuberculose expérimentale est en rapport avec le point par où le virus a pénétré ; elle se localise dans les lieux que touche primitivement le virus, puis dans les ganglions lymphatiques les plus voisins ou dans les membranes et organes qui reçoivent leur sang ou leur lymphe dôs parties envahies. Mais, à un moment donné, la tuberculose franchit ces premières limites et elle se généralise alors toujours aux poumons, qui paraissent être son lieu d'élection, probablement parce que ses bacilles sont aérobies.

En même temps que paraissaient ces travaux expérimentaux, les anatomo-pathologistes, Langhans (1), Thaon (2), Grancher (3), Lépine(4), Rindfleisch(5), Charcot(6), Friedlânder(7), Schûppel (8), Koster (9), Ziegler (10), l'un de nous (11), Kie-

(I) UeberRies enzellen [Virchow'.i Archiv., 1878, t. XLII).

("2) Société anat., 1872. Recherches sur l'analoniie pathoL. de la tuberculose, thèse de doct., 1873, Union méd., 1881.

(3) Thèse de Paris, 1873, Archives de physiologie, 1881. (41 Thèse d'agrégation, 1872.

(5) Traité d'anatomie path., trad. fr , 1873, Deidsche Archiv f. klin. Med., 1871 et Ziernssun tlandbuch der sp. Path. u. thérapie, Lungenkrankheiten , t. V. (G) Cours de la Faculté do médecine en 1877 et 1878 [Revue mensuelle, 1879).

(7) Uebin' locale Tuberculosen [Sa7nmf. Klin. VorlrUge, n° Gi, 1874). Versuche ù'ier die Frage der Impftuberculnse [Berlin, klin. Woeh., 1874).

(8) Untersuchungen ûber Lymphdrûsen-Tuberkulose, Tubingue, 1871.

(9) Virchow's Archiv, 18G!J. Ueber fongôse Gelenkenzùndung [Virchoiv's .4rchiv, 1879, t. XLVIH).

(10) Ziegler, Ueber Tuberculose imd Schwindsucht {Volkoiann's Snmmlung klin. Vort., n" 151, 1878.

(II) Cornil, Tuberculose des ganglions li/mphaliques, Jjurnat de l'analomie, 1878. CotdribudoH à l'clwie de lu tuberculose. Journal de l'analomie, 1879. Tuberculose du voile du palais, de la luetl-i, du pharynx et des amygdales. Société do Biologie, nov. 1880 et thèse de Chassaguctto, Paris, 1880.

ner (1), Brodowsky (2), Malassez (3), Weigert (4), llanot (5), Oi'lli (G), Barth (7), J. Renaiit(8), Bard (9), J Lilius ArnoId(1 0), etc. , ajoutaient beaucoup de détails histologiques à la structure des tubercules. Les cellules géantes, leur mode de formation, leurs rapports avec les vaisseaux, leur siège, le mode de développement des tubercules, leur transformation fibreuse, les dégénérescences que subissent leurs cellules, ont été étudiés simultanément par les meilleurs observateurs. La topographie des lésions a été élucidée avec soin. Nous ne pouvons pas insister sur ces travaux autant qu'ils le méritent, ni rapporter dans cet historique la part qui revient à chacun de leurs auteurs, parce que cela nous entraînerait hors des limites étroites de ce chapitre et trop loin de notre sujet spécial, qui embrasse surtout la tuberculose dans ses rapports avec les bactéries,

La découverte de Villemin, les inoculations positives obtenues avec les produits tuberculeux, rapprochées des données récemment introduites par Pasteur sur les virus en général, devaient faire penser que le virus tuberculeux est caractérisé par des micro-organismes. Bouchard (H) et Cohnheim avaient supposé l'existence de bactéries dans la tuberculose ; Toussaint(12) et Klebs (13) cherchaient des microbes dans les tubercules. Le premier trouva des microcoques immobiles, le second des monadines extrêmement ténues et animées de mouvements très vifs. On voit qu'ils étaient loin de s'entendre, et cependant tous les deux, avec les cultures évidemment im-

(I) De la tuberculose dans les séreuses {Archives de physiologie), 1880 et thèse d'agrégation de Mairet.

(•2) Ueljer den Ursprung sog. Riesenzellen {Virchow's Ârchiv), 187,').

(3) Sw les grnnulalions tuberculeuses élémentaires et sur les cellules géantes, Soc. de Biologie, 28 fév. 1880.

f4) Zur Lettre von Tuberkulose {Virchow's Archiv), t. LXIII, 1879.

{h) Article phthisie PULMONAinE, du Nouveau dict. de médecine.

(G) Zur Frage nuch d. Beziehung der sog. M iliiir tuberkulose {Berlin. Klin. Wochensch., n" 42, 1881).

(7) La tuberculose des amygdales, tlièse de doctorat, 1880. •

(8) Note sur la tuberculose en général et ses formes fibreuses en particulier. 0) De la phthisic fibreuse, tliôso de Lyon, 1879.

(10) 'Tuberculose miliaire { Virchow's Archiv, 1 880). — Ueitruge zur Anal. d. Mililirtuberkulose der Lungen {Vichow's Archiv, t. LXXXVIIF, 188'2. {1 1) Bouchard, Leçons analysons par Landouzy {Revue de viédecine, 1881, p. -48).

(12) Toussaint, Acad. des sciences, août 1881.

(13) Klebs, Prag. mcd. Wochenschr., 1877, n° 42 et 43.

pures qu'ils obtinrent, déterminèrent la tuberculose chez les animaux.

La découverte des bactéries de la tuberculose appartient sans conteste à Robert Koch (1). Il avait vu dans les crachats des tuberculeux, sur les coupes des tubercules miliaires et des productions tuberculeuses des divers organes, à la surface des cavernes surtout, des bacilles allongés et minces, qu'il avait réussi à colorer et qui, par leur mode de coloration même, présentaient des caractères spéciaux. 11 les colorait d'abord par un séjour de vingt-quatre heures dans un mélange de bleu de méthylène et d'une solution de potasse caustique au dix-millième. Le fond des préparations était teint par la vésuvine. 11 éclaircissait les pièces par l'alcool et l'essence de girofle. 11 constata ainsi que les bacilles siègent de préférence dans les cellules géantes. Le procédé d'Ehrlich (2), que ce dernier publia bientôt et que Koch adopta aussitôt, permit d'obtenir de meilleures préparations et donna un moyen de reconnaître les bactéries delà tuberculose parleur résistance à l'acide nitrique au tiers employé après qu'ils sont colorés. Koch réussit à isoler les bacilles à l'état de pureté dans le sérum gélatinisé. Avec ces cultures, dont la forme, l'époque et le mode de développement sont aussi tout spéciaux, il inocula des séries d'animaux de diverses espèces et il obtint des résultats positifs et constants. En même temps Koch avait constaté les même bactéries dans les tubercules des vaches atteintes spontanément de la pommelière et dans les tubercules spontanés du coq. La publication de ce travail presque complet sur les parasites de la tuberculose apportait à la fois toutes les preuves de l'origine bacillaire de cette maladie.

Baumgarten annonçait, dans le n" du 3 avril du Centralblatt f. d. med. Wissenschaft^(\yi\\. avait vu, par une autre méthode, en traitant les crachats par une solution de potasse, les microbes du tubercule et il les décrivait aussi comme des bâtonnets.

(t) R. Koch, coramunicatiou faite lo 24 mars à la Société pliys. de Berlin, publiée dans la Berlin, kliidscke Wochenscli., n» du 10 avril 1882. Analyse dans le n" du 4 mai 1882 d\i Journal des connaissances médicales.

(2) Ehrlich. Mittheil. im Vereine fur innere Medicin, p. 56, Wiesbaden, 1882. Deusche med. Wochenschr., uo 19, 1882.

A la suite du travail de Koch, beaucoup do cliniciens cherchèrent, par le procédé d'Ehrlich, les bacilles des crachats et en firent un élément de diagnostic, lliller (1), Halnier et Friinzel (2), Lichtheim (3), ont trouvé les bacilles dans les crachats des phtisiques. Ce dernier a décrit aussi les bacilles de la tuberculose des organes urinaires.

En Angleterre, Gibbes (4) a propose des modifications aux procédés de coloration des bacilles de crachats ; Charnley Smith (5) et A. Ransome (6) annonçaient la découverte des bacilles caractéristiques dans l'air expiré par les phtisiques. Héron (7), médecin assistant à l'hôpital des phtisiques de Londres, avait constaté la présence des bacilles chez soixantedeux malades, bien qu'il ait dû examiner pendant plusieurs semaines les crachats de certains d'entre eux avant de les découvrir. 11 pensait que le nombre des bacilles est, d'une façon générale, en rapport direct avec la gravité de la maladie. Watson Cheyne (8), à la suite de visites faites successivement à Toussaiotet à Koch pour étudier leurs méthodes, inocula comparativement les cultures que lui avaient données ces deux savants, et il obtint des résultats positifs seulement avec les cultures de Koch. Il examina aussi des fragments d'organes d'animaux rendus tuberculeux par Toussaint, et il y trouva les bacilles de Koch. Nous avions, de notre côté, trouvé les mêmes bacilles sur des fragments de tissus d'animaux tuberculeux que Toussaint avait envoyés au professeur Bouley. Ce sont là les preuves que les cultures de Toùssaient n'étaient pas pures et qu'elles contenaient, avec d'autres organismes ronds, des bacilles de la tuberculose qu'on retrouvait dans les produits d'inoculation. Dreschfeld(9), William (10), Whipham (11),

(1) Forlschritte cler Medicin, n»' 1, 1, 18X3.

(2) Rerliner Idin. Wocliensclir., n" 45, 1882.

(3) Liclithcim, Forlschritte iter Medicin, n° 1.

(4) H. Gibbes, llritis/i. med. Jour., 1882, t. If, p. 736 et 786. The Lancet, 5 mai 1883.

(5) Cil. Srailli, British. med. Juurnat, janvier 1883.

(0) A. Ransome, Proceedings of royal Society, 8 nov. 1882. Manchester med. Society, mars 1883.

(7) iléron, T/te Lnncrt, 3 fcv. 1883 et British. med. Jouvn. 28 avril 1883.

(8) Watson Cheyne, T/ie l'rncliiioner, avril 1883.

(9) Drescliferl, British med. Journal, lov. 1883.

(10) Williams, The Lancet. 28 juillet 1883.

(11) Médical Society, 28 janvier 1883.

GGG

H. Gibbes (1), S. West (2) ont constaté la présence de bacilles clans les crachats de phtisiques, mais non sans difficulté parfois, car ils peuvent être extrêmement rares.

Aux États-Unis, Milchell Prudden (3) a cherché, dans un grand nombre de faits, les bacilles des crachats, et il en a trouvé dans la plupart, mais il lui a été impossible d'en voir dans certaines observations de tuberculose avérée, constatée par l'autopsie, et dans lesquelles il n'y avait pas de cavernes. Les noyaux caséeux du poumon contenaient, par contre, beaucoup de bacilles. Formad (4) s'éleva cependant contre les idées de Koch, au nom de l'anatomie pathologique et en raison de ses conceptions particulières sur la pathologie de la scrofule et de la tuberculose, qu'il regarde comme liées à une disposition anormale des espaces lymphatiques du tissu conjonclif. Les opinions de Formad ont du reste été combattues par Belfield (5) et par E.-O. Shakespeare (6). Krnst (7), Graham (8), Fergusson ont aussi produit des statistiques très étendues relatives à la constatation des bacilles dans les crachats.

La doctrine de Koch était attaquée en Autriche-Hongrie par Spina (9) alors assistant du professeur Striclcer à Vienne. Spina concluait à une grande diversité de formes des bactéries de la tuberculose et à l'analogie de leurs réactions avec celles des bactéries de la putréfaction ; il avançait que les produits tuberculeux qui ne sont pas en contact avec l'air ne contiennent pas de bactéries, etc. La réponse de Koch (10) aux diverses publications dans lesquelles il était attaqué ne se fit pas attendre, et, bien qu'elle revêtit les allures d'une critique assez vive, elle fut péremptoire : Koch démontra que ses adversaires ne con-

(1) Med. Society, 12 fcv. 1883.

(2) The Lancet, 21 avril 1883.

(3) M. Prudden, The médical Rucord, 14 avril 1883 et IG juin 188:).

(4) Pkilwlelphia médical Times, novembre et décembre 1882.

(5) The med. Record, 10 et 17 mars 1883.

(G) Meeting of l'hiladelphia counlij med. Society, mai 1884 et New York med. Journnl, 9 et IG août 1884.

(7) New York med. Journal, IG juin 1883.

(8) Med. Record., 21 juillet 1884.

(9) Spina, Studien ûber Tuberkulose. Wien, Braumûller, 1883, analysé avec la réponse de Kocli, dans le n» du 22 mars 1883 du Journal des connaissances médicales.

(10) Koch, Deutsche med. Wochenschrift, n" 10, 1883.

IlISTOninilE ET PATHOLOGIE GÉNEllALE DE LA TUBEnCULOSE. 0C7

naissaient pas suffisamment sa méthode pour le combattre avec toute connaissance de cause.

En France, la recherche des bactéries dans les crachats fut faite par les cliniciens pour le diagnostic de la phtisie, et devint d'un usage journalier dans certains services hospitaliers comme ceux de Debove (1), et des professeurs Sée (2) et Jaccoud. Cochez (3) a publié, de son côté, le résultat de nombreux examens de crachats fait dans le service du professeur Sée. Raymond et Artaud (4) ont cultivé d'abord les bacilles de la phtisie dans des bouillons, bouillon de lapin et bouillon de Liebig, puis sur du sérum gélatinisé ; mais il est douteux qu'ils aient obtenu des cultures pures.

L'un de nous (5) a étudié le mode de propagation des bacilles à la suite de l'inoculation péritonéale et trouvé des bacilles de la tuberculose dans l'urine, dans plusieurs faits de tuberculose génitale et en particulier chez un malade du professeur Verneuil et dans d'autres faits où le diagnostic fut vérifié par l'autopsie. Dans un autre travail, il a décrit le passage des bacilles contenus dans des cellules migratrices, entre les cellules épi- Ihéliales (6) de la muqueuse pharyngienne et il a donné les différences entre les bacilles de la lèpre et ceux de la tuberculose (7). Nous avons communiqué en commun, ù l'Académie de médecine (8), nos recherches sur la topographie des bacilles dans les tissus tuberculeux. Nous avons constaté que, dans les vaisseaux oblitérés des méninges, au centre des granulations tuberculeuses, on trouvait des bacilles au milieu de la fibrine, de même qu'il y en avait dans la paroi même des vaisseaux. Nous les avons vus aussi dans les capillaires et les petites veines

(1) Debove, Leçons cliniques sur la tuberculose parasitaire faites à la clinique do la Pitié, recueillies par Faisans, 1884^.

(2) Sée, De la plilhisie bacillaire îles poumons, Paris, 1884.

(3) Cochez, De In recherche des bacilles de la tuberculose dans les crachais (Soc. de Biologie, mai 1883 et tliôso do Paris, raônio année).

(4) liaymond et Artaud, Archives ç/cnéra/es de médecine, janvier et avril IS83. {:•) Babes, Société anat., janvier 1883. Rosenstein a fait, h la môme époque, une

constatation analogue.

{") Babes (Comptes rendus, 2.3 et 30 iivril 1883).

(8) Cornil et Babes, Académie de médecine, séances du l't avril et du l" mai 1883. Ces communications, écourléos, dans le Bulletin de l'Académie, sont plus étendues dans les n»» du 20 avril et du 3 mai 1883 du Journal des co7inaissa?iccs médicales.

des tubercules, ainsi que dans les coagulations fibrineuses intravasculaires du pharynx. Nous avons suivi, dans la tuberculose de la muqueuse pharyngienne, le passage des bacilles entre les cellules épithéliales du revêtement de la muqueuse conservé intact. Nous avons donné la topographie complète des bacilles dans les diverses lésions du poumon, du rein, de la plèvre, du péritoine, de l'intestin, de la rate, du l'oie et des ganglions lymphatiques, aussi bien que dans la tuberculose humaine que dans la tuberculose expérimentale. Nous avons recherché, souvent sans succès, les bacilles dans les ganglions scrofuleux, les tumeurs blanches, etc. Ce travail, fondé sur l'analyse histologique de quarante observations nécroscopiques, nous amenait à conclure à l'origine parasitaire de la tuberculose, bien que le nombre de bacilles fût très variable suivant les cas observés, bien qu'ils fussent en très petit nombre ou qu'ils manquassent même dans les lésions tuberculeuses anciennes terminées par la dégénérescence fibreuse. Nous avions rencontré souvent, dans nos examens soit de crachats, soit de coupes, des grains qui se coloraient de la même façon que les bacilles (1).

Klebs (2), dans l'article Tuberculose de VEiicyclopédie d'Eulenburg, hésite à admettre les bacilles de Koch comme les seuls facteurs de la tuberculose, et il pense que des granulations semblables à celles qu'on trouve dans le tubercule frais sont également actives. Ces deux éléments sont pour lui les organismes de la tuberculose.

Malassez et Vignal (3) ont vu, dans certaines lésions tuberculeuses oi!i ils n'avaient pas constaté de bacilles, des zooglœes de microcoques difficiles à colorer (voyez pour la technique de la coloration à la page 70) qui, inoculés à des lapins, produisent une tuberculose généralisée. Ils ont obtenu quatre générations successives de cette tuberculose zoogléique inoculée, dans lesquelles ils n'ont rencontré que des microcoques. Ils ont pensé en conséquence qu'ils avaient affaire à des micro-organismes différents de ceux de Koch et n'ayant pas la même réaction

(1) Notre mémoire a été publié in exte?iso dans le Journal de ranatomie do Robin, n° do décembre 1883, avec quatre planches en chromolithographie.

(2) Article Ti)DEncni,osK do la Real Encyciopiidie der gesmnmten Heilkunde,rèàacteur : A. Euleiiburg. Berlin.

(3) Société de Biologie, séanco du 12 mai et du 9 juin 1783.

vis-à-vis des substances colorantes. Toutefois les inoculations leur ont donné eu dernier lieu des bacilles, de telle sorte, qu'on doit supposer que leurs zooglœes constituent une forme du développement des bacilles, ou qu'il y a eu une contagion tuberculeuse accidentelle de leurs animaux, ou qu'ils ont eu airairc à une maladie infectieuse mixte avec des chaînettes et très peu de bacilles. Les derniers travaux de Malassez et Vignal sur ce sujet ont été publiés dans les Archives de physiologie (1) et ils ont inspiré la thèse de Castro-Soffia (2).

Si les bacilles de la tuberculose sont presque toujours présents dans la phtisie pulmonaire et dans la plupart des faits de tuberculose du foie, du rein, de la rate, etc., il n'en est pas de même dans les tuberculoses locales rapportées jusque dans ces derniers temps à la scrofule et que l'on doit aujourd'hui attribuer à la tuberculose, comme les tumeurs blanches, les abcès ossiflueuts ou abcès froids, les ganglions strumeux du cou, le lupus. Ces tuberculoses locales ont été étudiées par Volkmann (3), Lannelongue (4), Schuchardt et Krause (5), Schlegtendal (6) ; pour les os et les abcès froids, par Demme (7), Pfeiffer (8), Ziegler (9), etc., par Doutrelepont (10), Schuchardt et Krause, H. Martin (M), Leloir et l'un de nous (12) pour le lupus. Dans nos recherches sur le lupus, nous n'avons trouvé qu'une fois un bacille sur les coupes de douze lupus examinés, et malgré cela nous avions obtenu des inoculations positives en séries avec

(1) Sw le micro-orgunisme de la tuberculose zooglœique {Archives de physiologie, 15 août 18S4.

(2) Recherches ex/iérimenlales sur la tuberculose des os, thèse de Paris, 1884.

(3) Volkmann, (/«4e»- Carnitter und die Dedeutung der fongôsen Gelen/centzÙ7idungen. Volkmann's klin. Verlrlige, n»» 1C8, 109, 1879.

(4) Lu tuberculose osseuse, Paris, 1881. — Caractères de la nature de l'arthrite fongueuse; tuberculose osseuse et articulaire. Soc. de chirurgie, 1884.

(5^ Fortschrilte der Mediciii, 1883, n" 9.

(T) lierlincr klin. VVochensch., n° 15, 1883.

(8) Ik-rliner klin. Wochenschrift, 1883.

(9) Lehrbucli d. aligm. u. sp. path. Anatomie, v= liv. 1885.

(10) Monalschrift f. prakt. Dermatologie, 1883 et Deutsche med. Wochenschr. 1883, p. 433.

(11) Hippolyte Martin, Elude critique sur les opinions qui ont cours sur l'étiologie du lupus [Annales de dermatologie), 1883.

(12) Leloir, Recherches sur l'inoculation du lupus, Société do Biologie, 30 décembre 1882. Cornil et Leloir, Recherches expérimentales et histologiques sur la nature du lupus [Archives de physiologie), l<" avril 1884.

plusieurs spécimens de lupus où l'on ne rencontrait point de bacilles. Doinme et Doutrelepont en avaient observé un plus grand nombre.

Le travail de beaucoup le plus important qui ait paru récemment est celui de Koch qui est inséré dans le second volume des communications de l'OCfice de santé (1). Nous l'analyserons plus loin en détail. Là, Koch a donné la technique et le résultai de ses cultures des bacilles de la tuberculose, et l'anatomie pathologique des lésions de la tuberculose humaine et expérimentale.

Définition. — La tuberculose, maladie infectieuse causée par les bacilles spéciaux découverts par Koch, se traduit par des manifestations très variées au double point de vue de l'anatomie pathologique et des symptômes. Elle se traduit au point de vue anatomo-pathologique par des néoplasies inflammatoires nodulaires appelées granulations, qui sont isolées ou confluentes et qui s'accompagnent de l'inflammation aiguë ou chronique des tissus qui en sont le siège. Ces lésions subissent par places une mortification ou dégénérescence caséeuse suivie d'abcès, de cavernes, d'ulcérations; elles s'isolent parfois plus tard des parties saines avoisinantes par une formation nouvelle de tissu fibreux, et se terminent par une dégénérescence fibreuse ou une infiltration calcaire,

La tuberculose est trop bien connue de tous les lecteurs pour que nous en donnions ici une description symptomatologique, même résumée. Mais il n'est pas inutile de montrer quelles sont les formes de la maladie qui résultent de la localisation, de la distribution et de l'intensité des lésions tuberculeuses.

Symptômes et formes de la maladie. — Le développement simultané de granulations tuberculeuses très nombreuses, presque confluentes dans les séreuses, se manifeste par les signes de la tuberculose aiguë généralisée, fébrile, qui conduit rapidement à la terminaison funeste, souvent avec une méningite tuberculeuse [tuberculose gramdeuse généralisée, granulie

(1) Mitlheilunoen d. k. Gesimdheitsamte,HQv\iu, ISS'i.

SYMPTOMES ET FOllMES DE LA. MALADIE.

d'Empis). Liniilée aux poumons et aux plèvres, mais donnant lieu à une grande quantité de granulations tuberculeuses des deux poumons et des plèvres, souvent aussi du péricarde, elle se traduit aussi par les signes de la phtisie aiguë [phtisie pulmonaire granuleuse généralisée). Quelquefois cette phtisie rapide a les allures d'une pneumonie ou d'une broncho-pneumonie, et l'on trouve en efîet à l'autopsie, avec les granulations tuberculeuses isolées ou conflucntes par places, des lobules ou des lobes pulmonaires atteints des formes diverses de la pneumonie ou de la broncho-pneumonie, en même temps que delà pleurésie [phtisie aiguë pneumonique). Ces deux dernières formes de la phtisie aiguë diffèrent entre elles, la première étant marquée surtout par les symptômes généraux d'une maladie infectieuse fébrile, la seconde par les signes locaux d'une bronchite capillaire, d'une broncho-pneumonie ou d'une pleuro-pneumonie.

Mais, le plus souvent, la tuberculose limitée aux poumons affecte une marche subaiguc ou chronique. Des nodules tuberculeux, des cavernes plus ou moins anciennes, existent au sommet de l'un des poumons ou des deux poumons simultanément et, à un moment donné, à la suite de fatigues ou d'un refroidissement, on observe une recrudescence aiguë des symptômes, une extension rapide des lésions aux lobes moyen ou inférieur. Les malades meurent alors après avoir présenté, pendant un, deux ou trois mois, les signes de la phtisie subaiguë ou galopante. On trouve, à l'autopsie, des cavernes anciennes des sommets, et dans le reste des deux poumons des îlots tuberculeux, des noyaux de broncho-pneumonie et des cavernules. Dans ces phtisies subaigucs, lorsqu'on a affaire à des ouvriers qui travaillent au miUeu de poussières, et spécialement de poussières de charbon, les granulations tuberculeuses siègent au milieu et au pourtour de noyaux de pneumonie interstitielle de couleur ardoisée.

La phtisie chronique, lorsqu'elle reste limitée au sommet d'un poumon ou des deux poumons, est compatible avec la vie presque normale pendant dix, quinze ou vingt ans ou davantage, l()rs(iMe les malades se trouvent dans de bonnes conditions iiygiéniques; mais sous l'iulluence de causes dépressives, de

refroidissements, de surmenage intellectuel ou physique, la maladie peut s'étendre et revêtir les allures de la phtisie subaiguë. On trouve alors à l'autopsie des cavernes plus ou moins étendues du sommet des poumons, entourées d'un tissu calleux, un épaississement fibreux des plèvres et des nodules tuberculeux ou des cavernules récemment formés dans les parties inférieures des poumons.

En outre de ces tuberculoses pulmonaires qui peuvent s'étendre rapidement ou au contraire rester localisées pendant un temps indéfini, lorsqu'elles sont très peu étendues ellimitées par du tissu conjonctif fibreux qui leur forme comme une capsule isolante, les lésions tuberculeuses s'observent souvent sur les muqueuses, à la bouche, au pharynx, au larynx, à l'intestin, sur la muqueuse de la vessie, des organes génitaux, dans les glandes, le foie, les reins, les capsules surrénales, les testicules, la rate, etc., dans le cerveau, les os, les articulations et le tissu conjonctif. Partout, sur les muqueuses, aussi bien que dans les organes ou dans le tissu osseux, les lésions peuvent être limitées ou plus ou moins étendues. Dans le premier cas, si la tuberculose est peu étendue, comme cela a souvent lieu, par exemple, pour la tuberculose du testicule, elle est généralement peu grave, et elle peut pendant dix, vingt ou trente ans, ne donner lieu qu'à des symptômes locaux sans retentissement général sur l'économie. D'autres fois au contraire elle s'étend et peut en dernier lieu se généraliser.

A ces tuberculoses locales on doit rattacher aujourd'hui une série de lésions qui ont été envisagées jusqu'à ces derniers temps comme appartenant à la scrofule, le lupus, la tuberculose cutanée, les abcès froids, les ganglions strumeux du cou et du mésentère, les ostéites chroniques, les périostites, la carie, la nécrose et les tumeurs blanches. D'après les plus récents travaux relatifs à la distinction de la tuberculose et de la scrofule, cette dernière a perdu toutes les maladies profondes qui la caractérisaient en propre, les lésions des ganglions, des os, des articulations et le lupus, et ne conserve plus que les dermatoses superficielles comme l'eczéma impétigineux ou les inflammations subaiguës et chroniques des muqueuses ne s'accompagnant pas d'adénite chronique.

ÉTIOLOGIE DR LA TUBEIICULOSE.

Èliologie de la lubcrcidosc. — Kocli a isolé et cullivc les bacilles de la liibei-culose clans le sérum sanguin gélalinisé. On y place un fragment de tubercule pris avec toutes les précautions \i)aluesetcn étalant et Trotrlant ce fragment à la surface du sérum.

Les cultures ne présentent, pendant les premiers jours, aucun changement, à moins qu'il ne s'y soit introduit des bactéries étrangères. Kocb pense que les cultures de Toussaint, dans lesquelles le liquide était déjà troublé après quatre ou cinq jours.

n'avaient aucun rapport avec la tuberculose. Au bout de dix à quinze jours on voit apparaître de petites taches blanchâtres ou jaunâtres, non brillantes, bien distinctes du tissu ambiant, sous forme de petites pellicules ou de grains minces. Ces cultures restent peu développées, séparées les unes des autres. Ou sépare alors ces petites pellicules et on les cultive dans de nouveaux tubes de sérum gélatinisé, en les étalant aussi sur une grande surface. La pullulation se fait alors plus régulièrement et on obtient ainsi, au bout de huit à quinze jours, une culture bien nette, formée de petits grains blanchâtres disséminés, et, un mois après l'inoculation, des membranes plus denses formées par des colonies de bacilles à l'état de pureté.

Ces membranes ne liquéfient jamais le sérum gélatinisé, tandis que certains micro-organismes de la putréfaction le liqué-

r.OUML KT DADES. — 2* 6(1. 43

Fig. 2'Jo. — Godet de verre ensemencé avec de la substance tuberculeuse.

c, culture pure des bacilles de la tuberculose.

fient. Elles ne pénètrent môme pas dans le sérum, ne lui adhèrent que faiblement, et elles restent à sa surface. Elles ne pénètrent pas dans le liquide qui baigne sa partie inférieure (Voy. fig. 296).

et Ces cultures sont assez denses; elles se rom-

I pent et se fragmentent quand on les secoue.

A l'œil nu, ces colonies de bacilles, développées sous forme de taches opaques sur du sérum gélatinisé solide, offrent donc un aspect tout particulier (1) (Voyez aussi le godet représenté dans la figure 295, qui montre une culture de bacilles sur une plaque de sérum).

A un grossissement de 80 diamètres, les colo-

Fig. 297. — Colonie de la tulierculnse vue ù uu faible grossissement.

nies de bacilles qui constituent ces membranes présentent des caractères tout à fait spéciaux. Elles se montrent sous la forme de lignes Fig. 296. - Culture fioBs plusicurs fois coudées; les plus petites ïbercui'Ô'se data.u préseuteut l'appareuce d'une S (Voy. fig. 297). de quiuzc jours Lorsqu'cllcs sout plus longues, elles sont ou-

sur du sérum de i o '

bœuf gélalinisé. dulécs commc UU scrpcut. Ellcs sont renflées

c, culture eu petits à Icur ccutre et amincies à leurs extrémités.

fami°Le's "'u- EUcs ressemblent à des paraphes d'écriture,

quide clair au fond j^gg iguncs colouics sout uiinccs, les plus an-

du tube. \ \

ciennes sont plus épaisses; elles s'élargissent et tendent à se rapprocher et à se confondre par leurs bords. Pour

(1) La plus grande partie de ces détails est tirée du beau mémoire de Kocli inséré dans les Miiiheihmgen der Kaiserlichen Gesundiieitsamte, Berlin, I88i.