CHAPITRE PREMIER

INFLAMMATIONS CONSÉCUTIVES AUX PLAIES ET LIÉES A LA PRÉSENCE DES BACTÉRIES.

^ {. — Ëtiologie générale.

Les maladies diverses qu'on peut considérer comme consécutives aux plaies, bien que très nombreuses et variées, appartiennent en quelque sorte à une même famille. Elles sont en effet caractérisées par des inflammations superficielles ou profondes aboutissant pour la plupart à une suppuration limitée ou étendue et diffuse. Elles portent sur le tégument, le tissu conjonctif sous-cutané ou profond, parfois sur le tissu périostique ou sur les articulations. Elles produisent souvent des inflammations des vaisseaux et ganglions lymphatiques, des veines et de l'endocarde, et elles sont alors, suivant leur origine et suivant la multiplication plus ou moins considérable des bactéries, suivant l'état des sujets, accompagnées parfois d'emljolies, de pyémie, de septicémie, ou de gangrène. Elles sont le plus communément du ressort de la chirurgie; cependant quelques-unes, qui paraissent au premier abord spontanées comme l'érysipèle, sont placées souvent dans les services de médecine.

La preuve de leur parenté nous est fournie par la connaissance des micro-organismes ; aussi commencerons-nous tout

INFLAMMATIONS CONSÉCUTIVES AUX PLAIES

d'abord par exposer l'étioloo^ie générale des maladies consécutives aux plaies.

Les micro-organismes des inflammations consécutives aux PLAIES. — Des histologisles, des aQatomo-patliologisles et des chirurgiens avaient depuis longtemps signalé la présence dans les liquides inflammatoires, dans le pus, etc., de micro-organismes consistant en microcoques disposés isolément ou en amas ou en chaînettes. Nous reviendrons sur cet historique à propos de chaque maladie prise en particulier. Mais on ne savait pas si ces micro-organismes appartenaient à la même espèce ou à des espèces différentes. C'est surtout aux travaux d'Ogston et de Rosenbach [i) que nous devons celte différenciation.

Ogston avait déjà différencié les bactéries en amas des bactéries en chaînettes et en faisait deux espèces différentes, les staphylococcus et les streptococcus ; avec le staphylococcus injecté dans le tissu cellulaire d'un animal, il avait trouvé, à la limite de la partie ramollie de l'abcès, des masses de microcoques d'apparence nuageuse qui détruisaient le tissu comme par une invasion périphérique. Avec le streptococcus, la lésion est moins rapide et moins destructive. Il n'y a pas de cocci en nuages, mais seulement des chapelets entre les éléments du tissu.

Rosenbach a isolé les diverses espèces des bactéries du pus. Il a constaté l'existence de ces deux formes principales, mais si l'on fait des cultures du streptococcus sur la gélatine ou sur l'agar-agar, il perd sa forme de chapelet, si bien qu'on ne peut plus le distinguer du staphylococcus par l'examen histologique. D'après nos recherches personnelles, au contraire, on peut bien distinguer même dans les cultures, dans la gélatine et dans le bouillon, les caractères histologiques de ces deux espèces. Mais c'est surtout à l'œil nu, par la forme des cultures obtenues avec la gélatine et l'agar-agar, par leur disposition et leur mode de croissance, que Rosenbach est arrivé à en isoler cinq espèces différentes. Les bactéries du pus les plus fréquentes senties suivantes :

l'Le microbe pyogénique de Pasteur, que notre illustre sa-

(i) Mihrnorrjanismen bci den Wun linfecliom-KrankheUcii des Menschen, Wioslaflen, 1884.

MALADIES CONSÉCUTIVES AUX PLAIES

vant avait trouvé et isolé dans l'eau de Seine (voy. page 121). Pasteur l'a cultivé et injecté à des animaux chez qui il a produit des suppurations locales. En rinjcctant dans la veine jugulaire des lapins, il a déterminé une infection purulente avec des abcès métastatiques. Ce vibrion ou coccus ovoïde a été vu par Ogston et par Rosenbacli, mais non constamment et seulement dans les premiers faits que celui-ci a observés. Rosenbacii ne l'a pas retrouvé par la suite, si bien qu'il subsiste un certain doute sur son existence habituelle dans le pus.

2" Le stapJiylococcus mireiis, caractérisé par des cultures de couleur jaune d'or, opaques, qu'on obtient sur l'agar-agar. Ce microbe est le même que Pasteur * a vu dans le furoncle. 11 existe dans les abcès de Fig.i-4.-siaphy- pyémie, de la fièvre puerpérale, de l'ostéo-

lococcus pyoge- . il'

nés iiureus,' d'à- myélite. Nous l'avous trouvé dans un cas d'endo-

près Roseubacli. i-i i ' i p • i -i

cardite ulcéreuse, dans un lait de pneumonie gangréneuse en même temps qu'une bactérie saprogène, dans un cas de méningite cérébro-spinale, de pleurésie purulente, de néphrite parenchymateuse, et dans une observation de tétanos traumatique où il existait dans les méninges et le cerveau avec le staphylococcus albus. C'est probablement le microbe observé par Pasteur dans l'ostéo-myélite, par Bouchard dans la néphrite de cette maladie, par Slruck et Fédor Krause. Sur une lamelle d'agar-agar, à 37°, il se développe suivant une strie opaque qui devient plus tard jaune orange, comme une touche épaisse faite au pinceau avec une couleur à l'huile. La plaque s'élargit ensuite en formant des facettes arrondies de 3 à 4 millimètres de diamètre, et elle se fonce de plus en plus. Elle reste toujours superficielle à la surface de l'agar-agar. Elle se développe plus lentement si on ne chauffe pas la plaque. C'est pour cela qu'il vaut mieux se servir d'agar-agar que de gélatine. Il liquéfie assez vile la gélatine.

Ce microcoque se développe bien aussi sur les pommes de terre et le sérum du sang gélatinisé. On peut faire pendant un an et davantage des cultures successives avec les premières.

En examinant les cultures, on voit des microcoques ronds, régulièrement placés à distance égale les uns des autres dans une masse homogène. Si l'on injecte les cultures obtenues sur l'agar-

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agardansla plèvre on dans le genou d'un lapin ou d'un chien, le lapin meurt la nuit suivante. S'il vit vingt-quatre heures, il meurt avec de grands ahcès. Le chien survit à l'injection dans le genou, mais il y a une suppuration suivie de perforation de la jointure. Ce microbe ne donne pas de mauvaise odeur à la suppuration; il ne développe pas de gaz. Il transforme l'albumine en peptones solubles.

3° Le staphjlococcus flavescem (Babes), intermédiaire entre l'aureus et l'albus, possède d'une façon générale les mêmes propriétés que ces deux microbes. Sur les plaques de gélatine, la culture est incolore, mais elle présente un noyau de telle sorte que la culture ressemble à une cellule. Sur l'agar-agar elle donne une couche mince qui devient jaune au bout de huit jours et seulement dans sa profondeur. Elle liquéfie la gélatine et donne à sa surface une couche blanche épaisse. Ce microbe tue les souris, en donnant tantôt des abcès, tantôt une espèce de septicémie.

4" Le stap/iTjlococcus pyogeiics albns. — Les cultures formées par ce micrococcus sont semblables aux précédentes, à l'exception de la couleur, qui est blanche comme une tache de couleur à l'huile. Il se développe très vite. En général, il faut faire des cultures successives pour avoir de bons résultats. On ne peut le distinguer au microscope du staphylococcus aureus. Son action pathogénique est la même.

5" Le stapJiylococcm pyogenes citreus, trouvé par Passet dans certaines suppurations et dont les propriétés sont semblables à colles du précédent, sauf la couleur de la culture, qui est jaune citron.

6" Le micrococcus pyogenes tenins. — Ce microbe est plus rare que les précédents. Rosenbach en a obtenu trois fois des cultures pures. Ces cultures sont tellement a^ï^Îv' fines qu'on les distingue à peine à l'œil nu. Sur " '< -.ii^''' l'agar-agar, on voit se développer une couche l'ig ito. - Mi-

. , . • » . crococcus pyo-

vitreuse mince comme un vernis. Au microscope, goncs tcmiis il se présente sous la forme de cocci irréguliers, <i'''"''"'py'='"^un peu plus grands que les précédents, un peu plus allongés et présentant à leurs deux pôles des points plus foncés.

Les abcès causés par ces parasites sont très caractéristiques.

car ils sont purement locaux, sans fièvre ni pyémie consécutive.

7° Le slreptococciis pyogenes. — C'est l'organisme en chapelet. 11 y en a de deux espèces: celui de l'érysipèlc et celui des abcès, ou streptococcus pyogenes. Ce sont là les streplococci de Ogston, les chaînettes de Loffler, le streptococcus pyogène de Rosenbach, les microbes que nous avons dessinés dans le phlegmon. Par l'examen au microscope, Rosenbach n'a découvert aucune différence entre les deux variétés du streptococcus, mais leurs cultures ne sont pas les mômes. Le streptococcus pyogenes donne sur la gélatine une pellicule ronde un peu blanchâtre et ne liquéfie pas la gélatine. Sur l'agaragar. il se développe plus facilement. Si l'on fait une strie de culture sur une plaque de verre couverte de gélatine, il se développe en forme de bande avec des centres opaques. Plus tard, la culture grandit, devient saillante et brunâtre, avec un bord plat, quelquefois plus épais, formant une sorte déterrasse ou de talus autour du plateau central. L'épaisseur de la culture atteint 2 ou 3 millimètres en trois semaines. Il ne produit pas de putréfaction. Il transforme l'albumine en peptone soluble. Si l'on examine les cultures de streptococcus pyogenes avec un faible grossissement, on voit que leur bord est festonné, frangé, réticulé. L'examen des cultures avec un fort grossissement démontre les chaînettes bien connues.

Les lapins ne sont pas très sensibles à l'injection du streptococcus pyogenes; ils ne présentent alors rien de plus que des abcès locaux. Les souris sont plus susceptibles. Elles sont atteintes d'une suppuration avec dissection du tissu sous-cutané, et meurent au bout de trois ou quatre jours (1).

8° Le bacillus pyogenes fœtidus se présente sous la forme de

(I) Passet {Fortschvitte cler Medicin, n"» 2 et 3, 1885; a isolé on outre, dans le pus, par les procédés de Kocli, trois niicro-orgauismes : 1° un bacille qu'il nomme bar.iUus pyogenes fœtidus, de 1 |;., 4 de longueur sur 0 [ji, 6, donnant sur la gélatine des cultures à odeur fétide ayant rapparcncc d'un voile gris transparent; 2° un stapliylococcus albus ccreus, et 3» un stapliylococcus fiilvus cereus. Ces deux derniers se présentent sur la gélatine sous l'orme de gouttes analogues h la cire, le dernier de couleur jaune citron. Ces stapliylococci ne sont pas inoculables aux animaux. Le bacillus fœtidus u'a pas non plus de propriétés pathogènees bien prononcés. H n'a pas retrouvé le micrococcus tenuis de Rosenbach. Par contre il a observé un microorganisme pseudo-pneumonique que nous avons décrit h la page lU.

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petits bâtonnets arrondis ;ï leurs extrémités, ayant 0, G à 1;;,,45 en longueur, à peine mobiles se cultivant en plaques blanches sur la gélatine qui n'est pas liquéfiée. Les cultures répandent une forte odeur de putréfaction. Son injection aux souris et aux cobayes fait mourir ces animaux en vingt-quatre heures. Passet ne les a retrouvés que dans le sang. Jîabes a trouvé un bacille en tout semblable à celui de Passet, mais qui tue les souris seulement en quelques jours, il cause souvent des abcès du foie. Dans le pus des abcès et dans les petits nodules non encore abcédés on trouve des bacilles entre les cellules embryonnaires. Ces bacilles montrent des parties foncées à leurs extrémités et souvent en leur milieu.

Parmi les organismes décrits par Rosenbach, les plus communément observés sont le slreplococcus et le staphylococcus.

Par la comparaison des faits de suppuration et des organismes qu'il y a constatés, Rosenbach est arrivé à tracer une histoire clinique du phlegmon basée sur la connaissance de ces microbes, et presque à diagnostiquer l'espèce bactérienne de chaque abcès par ses caractères constatés à. l'œil nu, par sa marche, son siège et son évolution.

Ainsi, il a vu le staphylococcus aureus dans les abcès où le pus était en général de couleur jaunâtre, à la tête, au sternum, îi la région mentonnière, sous-maxillaire, à l'avant-bras, à la mamelle, dans les furoncles de la lèvre supérieure, dans l'empyème, dans un abcès périnéphrétique ; le streptococcus, dans le phlegmon sous-cutané, au genou, au bras, au menton, etc., et en général dans les abcès phlegmoneux, dont le pus est blanc. Le staphylococcus et le streptococcus étaient unis dans les abcès lymphangitiques consécutifs aux pustules anatomiques de la main, dans les abcès parotidiens, une fois dans une plcui'ésie.

Le micrococcus tennis a été observé dans plusieurs abcès, chez des enfants, sans rougeur ni gonflement des tissus et sans fièvre ; ces abcès ont guéri très rapidement après la ponction. Il a été vu dans deux épanchements pleurétiques sans fièvre.

Lorsque les animaux sont tués par une injection de ces microbes, on peut en obtenir des cultures pures par leur sang.

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De CCS faits, il est vrai encore peu nombreux, car il n'a observé que trente cas de suppurations, Rosenbacb conclut que le streptococcus détermine des pblegmons généralement superficiels, quelquefois sans collection purulente, ou érysipélateux à évolution lente. L'exsudat est d'abord formé de sérum floconneux; le pus se montre plus tard, après une semaine environ. La fièvre s'allume alors et la guérison est lente.

Le staphylococcus préside aux phlegmons plus aigus qui s'abcèdent plus rapidement en détruisant les tissus.

Les recherches de Rosenbacb, que nous venons d'analyser, datent de peu de temps et elles ne sont pas complètes. Aussi, bien que nous les considérions comme excellentes et devant servir de point de départ aux travaux ultérieurs, il est impossible de les regarder comme définitives. I-ia méthode employée par Rosenbacb a consisté simplement, en effet, à faire des stries avec l'aiguille sur la gélatine; il n'a pas ensemencé des plaques de gélatine avec les liquides ou les cultures diluées en se servant du procédé d'isolement des bactéries de Koch, qui est assurément bien supérieur. Nous avons contrôlé les recherches de Rosenbacb et appliqué la méthode d'ensemencement dilué sur les plaques. Nous avons chaufl'é l'agar-agar au bainmarie et pratiqué l'ensemencement dans l'agar encore liquéfié à 40°, que nous avons versé ensuite sur des plaques. Avec cette méthode, on peut bien distinguer les colonies caractéristiques de celles que forment les colonies de bactéries accidentelles, ce qui n'est pas toujours possible dans les stries. Il sera bon aussi de faire ces cultures sur d'autres milieux nutritifs, comme le sérum du sang de bœuf gélalinisé ; car il peut se faire que certaines bactéries du pus ne croissent pas sur l'agar-agar.

Enfin on peut supposer qu'il existe dans le pus, pendant la vie des malades, ou après leur mort, des bactéries accidentelles qui n'ont pas un rapport direct avec la suppuration et qui cependant sont isolables par les cultures et pathogènes relativement aux animaux à. qui on les injecte. 11 ne suffît pas en effet qu'une bactérie soit cultivée, isolée et produise une maladie chez un animal, pour être sûr qu'elle donne cà l'homme une maladie déterminée.

C'est pour ces différentes raisons que nous accordons aux