Thèse de Paris

504 INFLAMMATIONS CONSÉCUTIVES AlîX PLAIES.

OU moins larges dans Tintérieur des valvules. En même temps on trouve, dans la profondeur de la valvule, autour des vaisseaux, beaucoup de cellules migratrices qui se prolongent jusqu'à la surface de la valvule. Cette prolifération arrive jusqu'à la limite de Tanneau fibreux. Plus tard on voit souvent, comme dans Tendocardite papillaire, des bourgeons saillants formés à leur base par du tissu embryonnaire, et dont la surface se continue, sans limite bien marquée, dans une masse fibrineuse renfermant parfois des cellules ou des globules rouges. Presque toujours on peut distinguer, dans cette masse granuleuse, des faisceaux de fibrine limitant entre eux des espaces arrondis.

Dans ces végétations on trouve toujours un grand nombre de bactéries. Leur surface est souvent couverte d'une couche de fibrine molle qui se détache facilement. A la surface de la végétation on trouve des bactéries disséminées, mais celles-ci existent surtout dans les espaces limités par le réseau fibrineux où elles constituent des amas arrondis. La végétation capillaire est en effet souvent couverte de couches concentriques de fibrine réticulée dans les intervalles de laquelle il y a des zooglœes de bactéries qui se colorent moins bien que les bactéries isolées.

Le tissu de la base des végétations ou villosités,fonaié de tissu embryonnaire, de fibrine et de bactéries, se détache parfois de la couche profonde de la valvule. Au bord de la perte de substance ainsi produite, il y a toujours une grande quantité de bactéries.

Dans la figure 198, qui représente, à un faible grossissement, une coupe complète d'une valvule aortique comprenant ses deux surfaces, on peut constater les lésions d'une endocardite très intense. Les parties superficielles de la valvule, devenues embryonnaires, sont couvertes de fibrine qu'il est difficile de distinguer du tissu valvulaire enflammé. Les végétations en choux-fleurs, avec des villosités secondaires jd, 5, couvertes de fibrine, montrent une couche profonde de bactéries parallèles à la surface. Dans une partie y, /", de la valvule, les bactéries sont très nombreuses, en masse colossale. Au-dessous, à la partie centrale de la figure, le tissu de la végétation se sépare de la partie profonde de la valvule. Il en résulte une grande fente horizontale qui était pleine de bactéries dont un certain nombre forme encore une bordure colorée le long des bords de la perte de substance. Les bactéries n'existent pas seulement à la surface

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et dans la profondeur des villosités, mais elles sont en même temps disséminées dans la partie centrale de la valve. On y trouve des amas de bactéries dans des espaces lymphatiques ou même dans des vaisseaux sanguins. Elles sont entourées de

FiG. 198. — Coupe d'une valvule sigraoTde de Taorte près de son implantation à Tanneau fibreux. Des colonies de microbes se montrent dans les bourgeons développés sur les deux faces de la valvule. Grossissement de 40 diamètres.

tissu embryonnaire. En a se trouve l'anneau fibreux, et à côté de lui, dans la valvule, des amas de bactéries qui s'arrêtent auprès de l'anneau. En m on observe la musculature du cœur dont les vaisseaux sont entourés de tissu embryonnaire.

La figure 199, qui représente une portion superficielle de la valvule à un fort grossissement (1000 diamètres), montre un

réseau fibrineux hyalin bien coloré avec des espaces ronds assez petits à la surface, plus grands à la portion profonde de la végétation. A la surface il existe des bactéries disséminées, mais leurs agglomérations se trouvent surtout dans les petits espaces précédents. La partie de ces cavités où les bactéries sont le plus

FiG. 199. — Une portion d'un bourgeon de la même préparation que la figure 194 vue à un fort grossissement.

denses et le mieux colorées est toujours tournée du côté de la surface de la valvule.

La forme de ces bactéries est dessinée avec un très fort grossissement, dans la figure 200. Les bactéries figurées en o sont des bâtonnets assez gros, courts, parfois étranglés en leur milieu, de 1 [^ d'épaisseur, de 2 à 3 ou 4 ja de longueur; elles se disposent

Fio. 200. — Diverses formes de bactéries trouvées dans Tendocardite, dessinées à un très fort grossissement (2 000 diamètres environ).

o, p, q, diverses formas de bactéries prises dans une autopsie d'endocardite ulcéreuse de la valvule mitrak quelques heures après la mort.

parfois en chaînettes; les bâtonnets se changent en diplococci ou en microcoques plus ou moins arrondis. Ces bâtonnets ont de la tendance à devenir fusiformes; leurs extrémités sont terminées par un angle obtus. Les plus petits ne sont pas ronds ou ovoïdes, mais souvent terminés par une extrémité en grain d'orge. Parmi ces chaînettes on trouve aussi des grains ronds colorés de la même façon, plus gros, de Ik.,5 de diamètre. 11 est utile, pour les voir, de traiter les préparations colorées par la

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solution d'iodiire de potassium iodé avant de les déshydrater. On voit en outre, avec les micro-organismes, des bactéries plus pâles et plus petites, formant des chaînettes dont les cellules sont serrées au point de se confondre et d'être au contact les unes des autres. Leurs extrémités sont souvent aussi effilées en pointe. Entre ces bactéries, il existe de courts bâtonnets de la même dimension. Dans d'autres cas, les bactéries sont plus rares, forment de petits amas dans l'intérieur des villosités constituées par du tissu embryonnaire; on peut aussi constater leur présence dans la partie centrale de la valvule.

Dans un fait d'endocardite ulcéreuse compliquée de pneumonie aiguë, de péricardite et de pleurésie, la lésion histologique était un peu différente. Il n'y avait pas de gros bourgeons ni de villosités, maisl'épaississementde la valvule était plus uniforme. Il existait une ulcération dont les bords étaient épaissis et couverts de fibrine ne contenant pas de bactéries. Ce tissu se continuait avec une couche épaisse d'élément embryonnaire dans le tissu fibreux de la valvule, qui était parsemé d'une masse énorme de bactéries. Celles-ci formaient des amas, des stries suivant la direction des fibres du tissu profond de la valvule.

Dans un autre fait d'endocardite consécutive à la pneumonie, les bactéries étaient d'un volume plus uniforme que celles qui précèdent. Elles formaient des chaînettes de cocci, parfois de courts bâtonnets. Les cellules étaient rhomboédriques ou en fer de lance comme celles des micro-organismes de la pneumonie; certaines d'entre elles étaient moins faciles à colorer.

Nous devons nous demander maintenant comment et par quelle voie les bactéries de l'endocardite arrivent à la surface de l'endocarde. Proviennent-elles du sang qui passe dans le cœur ou de celui qui circule dans les vaisseaux de la base des valvules? Nous avons vu qu'elles siègent superficiellement dans les végétations de l'endocarde et qu'elles sont déposées par couches, englobées pour ainsi dire dans des fibres ou des couches de fibrine ; qu'elles sont situées dans un réseau fibrineux, de telle sorte que chaque colonie est au milieu d'une maille de fibrine.

Dans une de ces colonies, les microbes qui se colorent le mieux et qui sont le plus récemment formés se trouvent toujours à la périphérie, ce qui fait croire qu'ils se développent habituellement du centre à la périphérie. Il est certain, d'un autre côté,

que les bactéries se déposent aussi à la surface des végétations et de la fibrine qui les recouvre. Elles s'arrêtent à la base des valvules au niveau de Tanneau fibreux. Elles se rencontrent très rarement sur l'endocarde ventriculaire.

Il semble que les bactéries se déposent surtout dans les fentes du tissu conjonctif et qu'elles se propagent ainsi de la surface à la partie centrale des valvules. Les fragments qui s'en détachent sont limités à leur base par un amas de bactéries comme si ces dernières avaient ramolli la valvule et facilité ainsi sa rupture. La figure 198 montre cette disposition en /.

Toutefois, la partie centrale des valvules contient des bactéries situées entre les fibres et parfois aussi dans les vaisseaux. On peut les suivre quelquefois de la surface à la partie centrale, mais souvent les amas qu'elles forment sont isolés au milieu du tissu embryonnaire. Les lésions du tissu sont toujours plus prononcées à la surface que dans la partie centrale.

A côté de ces lésions, on trouve parfois des embolies bactériennes dans les vaisseaux des valvules, accompagnées d'un ramollissement du tissu périphérique et de petits abcès.

Dans le fait que nous avons rapporté plus haut, les grandes masses bactériennes siégeaient surtout dans la partie centrale des valvules, tandis que leur surface végétante en contenait un petit nombre. Il est possible qu'il se soit agi là d'une invasion primitive de la partie centrale des valvules. Cependant, on pourrait dire aussi que les bactéries ont pénétré profondément, après que celles des végétations ont été détruites par le processus ulcératif.

Ces dispositions anatomiques font penser qu'il existe deux modes d'invasion des bactéries : l'un, soutenu par Klebs et Orth, en vertu duquel les bactéries provenant du sang du cœur forment des couches successives et stratifiées à la surface des valvules; Tautre, moins commun, dans lequel les bactéries pénétreraient d'abord dans la partie centrale des valvules par l'intermédiaire de leurs vaisseaux propres, suivant l'opinion de Kôster. Les embolies bactériennes, siégant primitivement dans les vaisseaux des valvules, seraient suivies de lésions valvulaires superficielles [amenant une fragmentation de leur tissu. On peut rencontrer des bactéries dans les vaisseaux des valvules, mais cela est moins commun que de les voir dans les fentes lym-

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pathiques. Les bactéries peuvent aussi pénétrer secondairement dans les vaisseaux sanguins, dont les parois sont altérées quand une valvule est profondément atteinte. L'opinion de Klebs et Orth nous paraît légitimée par le plus grand nombre des faits.

Nous avons vu que la forme et la grandeur des bactéries sont très variables, ainsi que leur mode de coloration. Mais cependant, celles qu'on observe dans un fait donné ont toujours des caractères communs. Dans celles qui ont été dessinées dans la figure 200, les plus grosses forment des chaînettes où elles sont très fortement colorées ; mais on peut se convaincre par leur forme qu'elles représentent divers degrés de développement d'une même espèce. Il existe des intermédiaires entre les plus grosses et les plus petites.

La môme chaînette présente des bâtonnets uniformes ou étranglés en leur milieu, des bactéries courtes de différentes grandeurs, fixant plus ou moins bien la matière colorante. La même variété de formes se constate dans un même amas bien limité de ces bactéries, comme cela est représenté dans la figure 196.

Nous avons observé ces bactéries dans la chambre humide pour suivre leur développement, mais nous n'avons pas réussi à en constater les phases, de telle sorte que nous n'avons pas la preuve directe de leurs modifications.

Dans d'autres observations, au contraire, les bactéries sont égales entre elles ; nous avons vu des chaînettes plus ou moins longues de microbes ronds.

Dans une autopsie provenant du service de Yulpian, où il y avait une endocardite ulcéreuse et un infarctus splénique dont le centre mortifié était entouré par un sillon plein du pus crémeux, nous avons fait des cultures sur la gélatine peptonifiée d'un fragment de la valvule et du liquide de l'infarctus de la rate. Nous avons vu des organismes ronds en amas et en zooglœes se développer dans la culture de la valvule, tandis qu'il y avait aussi des bactéries allongées dans la culture de la rate. La culture des bactéries rondes, assez grandes, se développa sur l'agar-agar dans l'espace de huit jours, et elle ressembla à la culture de l'érysipèle (streptococcus). En injectant 2 centimètres cubes dans le sang du cobaye, l'animal mourut deux jours après, avec des symptômes sep tiques.

Depuis la première édition de notre livre des Bacténes,

Ziegler* a trouvé le staphylococcus aurcus dans rendocardile ; Orth [Vortrag auf d. Naturf. Vers. In Strassburg) et Weichselbaum ont signalé, sans connaître notre travail antérieur, les diverses formes des bactéries du pus dans les endocardites ulcéreuses. Wyssokowitsch* a constaté après nous que les bactéries de l'endocardite aiguë sont variables et constituées habituellement par les microbes du pus, dans un cas par le staphylococcus aureus. Il a reproduit expérimentalement l'endocardite en faisant d'abord une lésion des valvules aortiques par l'introduction d'une canule par l'artère carotide jusque dans le cœur du lapin, ce qui est une opération facile. Après quoi il injecte, dans une veine de l'oreille, le staphylococcus ou le streptococcus . Tandis que les animaux à qui on a lésé les valvules sans leur faire d'injection restent sains, ceux qui ont subi successivement la déchirure valvulaire et l'injection des microbes présentent à l'autopsie une endocardite semblable à celle de l'homme, des nodules grisâtres, miliaires sur la surface interne de l'aorte et des infarctus de la rate et des reins. L'inoculation du micrococcus tetragenus et des autres bactéries septiques produisent le même résultat. Le microbe de la pneumonie de Friedlânder et celui de la septicémie du lapin, inoculés de la même façon après destruction des valvules, ne lui ont pas donné d'endocardite.

Nous avons vu de notre côté, dans les végétations d'endocardite, des diplocoques lancéolés, tout à fait semblables à ceux de la pneumonie aiguë, quelquefois même entourés d'une capsule. Netter a réussi à produire l'endocardite végétante en injectant le microbe de la pneumonie de Frânkel ou le suc de la pneumonie de l'homme dans la plèvre et le poumon de lapins chez qui il avait au préalable lésé ou touché simplement les valvules aortiques. Les végétations valvulaires, plus ou moins considérables, contenaient des microbes capsulés. D'après Jes résultats de l'expérimentation et de l'observation, la condition nécessaire de la production de l'endocardite paraît être l'existence de microbes dans le sang. Netter a analysé 83 cas de pneumonie compliquée d'endocardite ; il y avait en même temps de la méningite dans plus de la moitié des faits. Enfin nous avons rencontré une fois, ainsi que cela a été dit plus haut, des bacilles de la