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(1) Cette densité est calculée en divisant le nombre des habitants par celui des maisons qu'ils occupent. Ces chiffres sont comparables pour une même voie, à condition que les dimensions et l'importance des maisons y soient sensiblement uniformes.

(2) Seule exception, expliquée dans le texte.

Le surpeuplement auquel, d’après les chiffres précédents, la mortalité morbilleuse est si exactement proportionnelle, est à la fois un indice et une cause d’insalubrité.

Les nombreux enfants qui habitent dans ces immeubles surchargés de population jouent entre eux et vivent en étroite promiscuité. La contagion morbilleuse peut ainsi s’étendre facilement jusqu'aux plus jeunes.

Il est manifestement nuisible à l’enfant, en période d’incubation ou d’invasion de rougeole, de vivre dans une même pièce avec d’autres personnes, parents, frères et sœurs, aptes à lui communiquer des germes d’infection secondaire. En cela, le surpeuplement aggrave directement la rougeole.

Mais quand nous dénonçons |? importance du surpeuple-

ment, nous avons aussi en vue Les autres causes d’insalubrité dont ce surpeuplement est le témoignage. Une famille d’ouvriers, qui n’a que les ressources suffisantes pour louer un misérable réduit, pâtit de multiples façons de sa pauvreté.

La lumière ne vient que parcimonieusement jusque dans le taudis ; l’air s’y renouvelle mal ; le soleil n’y entre parfois jamais, si, comme il arrive souvent, le logement donne sur une cour étroite et profonde comme un puits ; l’eau courante fait défaut, expliquant et excusant la saleté. (€ Qui n’a pas été médecin de bureau de bienfaisance, écrit Séailles (1), qui n’a pas, à toute heure du jour et de la nuit, franchi le seuil de cette unique chambre (souvent mal aérée, sans soleil, sans lumière), ne peut se faire une idée du désordre, de la saleté quelquefois repoussante, qui règnent dans ces réduits de l’agglomération. C’est dans ces chambres que l’on fait tout : on y cuisine, on y mange, on y dort ». Nous avons visité certains taudis où des ambulancières venaient chercher des rougeoleux ; l’importance de la surinfection dans de tels milieux se conçoit lorsqu’après avoir gravi un escalier étroit et obscur, sur lequel s’ouvrent d’infectes latrines, on arrive dans un logement sombre et nauséabond dans lequel vivent, pêlemêle, parents et enfants, ces derniers, quand ïls sont jeunes, couchant à deux ou trois dans un même lit. C’est pour avoir passé les premiers jours de leur maladie dans ces tanières que nombre d’enfants sont atteints de complications mortelles. Du reste, ils présentent souvent à leur arrivée à l’hôpital un état de saleté et un aspect misérable alarmants autant que pitoyables.

Dans ces familles, l’alimentation des enfants est médiocre ou insuffisante.

Enfin, la mère de famille, souvent obligée d’aller travailler doit, durant la journée, compter sur. une crèche ou sur l’école maternelle pour garder ses plus jeunes enfants. En cas de maladie de l’un d’entre eux, elle ne peut, sous peine de perdre son salaire, rester auprès de lui, et conduit le petit malade à l’hôpital.

(1) Cité par Roeland, in Rapport sur les îlots insalubres (Conseil municipal de Paris, 1923.)

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On doit se garder d’affirmer que c’est uniquement parce que tous les rougeoleux habitant des taudis sont soignés à l'hôpital que la mortalité est si élevée pour eux. Nous avons vu qu’actuellement la surinfection hospitalière est bien moins importante que la surinfection préhospitalière. Du reste, la mort survient souvent au domicile.

On oublie trop le nombre des petits rougeoleux qui meurent dans leur famille. Sans doute, quelques parents enlèvent au dernier moment leur enfant de l’hôpital et le ramènent à toute extrémité chez eux (1). Mais le faible nombre de décès par rougeole qui, dans ces conditions, se produisent dans la famille, est négligeable par rapport au total des décès survenus à domicile. Celui-ci est, en somme, élevé. En 1912, 1916 et 1917, on note 713 décès en ville contre 1649 dans les hôpitaux. Pendant l’épidémie de novembre 1922 à juillet 1923, il est mort 303 enfants rougeoleux à l’hôpital et 189 à domicile. De 1919 à 1923, le rap. port entre la mortalité absolue à domicile (334) et la mortalité absolue totale (1135) est d’environ 30 % (29,43) pour tous les âges. De 0 à 1 an, ce rapport s'élève à 39,93% dans l’ensemble de Paris, à 42,33 % dans les quartiers les plus pauvres, à 51,561% dans les deux arrondissements les plus déshérités (XIX° et XX°). Enfin, comme nous l’avons vu, les trois arrondissements les plus pauvres de Paris (XII, XX° et XIX°), ont, aux différents âges, un taux de mortalité morbilleuse à domicile supérieur, à lui seul, au taux de mortalité totale (domicile et hôpital) des deux arrondissements les plus riches (VIII et XVI). On peut donc dire que La mortalité morbilleuse à domicile, très légèrement inférieure, dans l’ensemble de Paris et pour tous les âges, au tiers de la mortalité morbilleuse totale, s'élève, dans le premier âge, aux 2/5 de cette mortalité totale, et même à la moitié de celle-ci dans les quartiers les plus pauvres.

Ce que nous savons de la mortalité à l’hôpital et de la

(DPA hôpital Claude-Bernard, en 1922-1923, sur 725 cas de rougeole, ayant donné lieu À 85 décès, ce fait s’est produit deux fois. Nous avons du reste, dans notre statistique, tenu ces enfants pour morts.

mortalité à domicile nous permet, maintenant, de faire le bilan des méfaits du taudis. |

Sur un ensemble de 193 broncho-pneumonies mortelles observées par Apert, Debré et nous-même, 147, soit 76,4 %, existaient lors de l’admission à l'hôpital et sont donc attribuables à une surinfection effectuée au domicile (1).

La mortalité à l’hôpital, de 1919 à 1923, ayant été (par rapport à la mortalité morbilleuse totale) de 70,57 %, c’est de ce chiffre qu’il faut défalquer les broncho-pneumonies mortelles nées à l’hôpital.

D’après ces chiffres, la surinfection hospitalière ne paraît responsable que de 16,81 %, soit 1/6° de la mortalité morbilleuse totale. La surinfection extrahospitalière semble, à l’origine, des 5/6 des décès : 29,43 (mortalité à domicile) + 53,7 (mortalité à l’hôpital liée à la surinfection préhospitalière) — 83,18 % de la mortalité morbilleuse totale.

Si l’on veut élargir les bases d’appréciation et tenir compte, non plus seulement des décès par broncho-pneu monie, mais de la totalité des décès, la statistique de Debré (hôpital Bretonneau) et la nôtre (hôpital Claude-Bernard), qui portent sur un ensemble de 1080 enfants atteints de rougeole, montrent que sur 145 décès, 104 (71,72 %) ne sont sûrement pas imputables à la surinfection hospitalière. Ce chiffre de 71,72 % (2), voisin de 76,4 %, est un minimum, car il n’exprime que la proportion de la mortalité à l’hôpital à laquelle la surinfection hospitalière est certainement étrangère. [l conduit à reprocher à la surinfection extrahospitalière au moins 29,43 + 50,61 — 80,04 % de la mortalité morbilleuse totale, et à mettre au compte de la surinfection hospitalière au maximum 19,95 % des

(1) Le nombre des broncho-pneumonies nées à domicile, et celui des broncho-pneumonies nées à l’hôpital, peuvent servir à établir un rapport évidemment approximatif entre la surinfection préhospitalière et

la surinfection hospitalière. ; me cn (2) 68,3 % à lhôpital Bretonneau (355 enfants), 74,1 % à l’hôpital

Claude-Bernard (725 enfants).

Rougeole 10*

décès, soit 1/5° de la mortalité totale. Ce chiffre doit dépasser la réalité, car notre calcul n’a pas fait grâce à l'hôpital de certaines morts dont il est peut-être innocent

En résumé, la part de la mortalité morbilleuse totale dont est actuellement responsable la surinfection hospitalière, oscille entre 1/5° et 1/6° au plus ; tout le reste est imputable à la surinfection extrahospitalière.

\ 1 Mortalité à domicile \ 7 Re à + 22 Surinfection Cr CC) pere extrahospitalière

né { Mortalité à l'hôpital due à des complications \ antérieures à l'admission

\ Mortalité à l'hôpital Sen tecton due à des complications

La \ / : \ i À 1 ) : .

/ postérieures à l'admission hospitalière La

F1G. 26. — Part de responsabilité actuelle de l’hôpital dans la mortalité morbilleuse totale.

Tantôt et le plus souvent, l’enfant de la classe pauvre meurt chez lui ou à l’hôpital d’une rougeole que le taudis et une mauvaise hygiène domestique ont rendue grave ; tantôt et le moins souvent, il va mourir à l’hôpital d’une rougeole initialement simple que le milieu hospitalier complique secondairement. Cette dernière éventualité, autrefois la plus commune, est devenue aujourd’hui la moins fréquente et devrait disparaître dans l’avenir, grâce à des réformes indispensables. Dès maintenant, l’hôpital, malgré ses imperfections, ne mérite plus la mauvaise réputation dont il continue à être accablé.

Nous croyons pouvoir conclure qu’actuellement la mortalité morbilleuse est, avant tout, réglée par la pauvreté des familles et son corollaire le plus direct, l’insalubrité

des logis. C’est le taudis qui est le principal facteur de l’ageravation de la rougeole. L'hôpital ne vient qu’assez loin derrière lui. Quant à l’âge et à l’état morbide antérieur, ils permettent cette aggravation de la maladie, tant à domicile qu’à l’hôpital, en assurant la réceptivité vis-à. vis de germes spécifiques et en diminuant la faculté de résistance aux germes banaux.