D. — HOSPITALISATION POUR ROUGEOLE

En quoi consiste la surinfection que l’on redoute si justement au cours de la rougeole, en particulier à l’hôpital ?

La sérothérapie préventive et curative à considérablement diminué le péril de la diphtérie au cours ou au décours de la rougeole ; l’antisepsie médicale a rendu rares les suppurations cutanées, exceptionnels les cas de gangrène. Une seule grave complication de la rougeole résiste : la broncho-pneumonie, responsable de presque tous les décès. Rechercher dans quelle mesure et pour quelles raisons l’hospitalisation est, aujourd’hui, nuisible au rougeoleux revient, avant tout, à étudier le rôle de l’hôpital dans la genèse de la broncho-pneumonie. Que savons-nous sur celle-ci ?

Un premier fait est acquis. La broncho-pneumonie observée à l’occasion de la rougeole n’est pas l’œuvre directe du virus morbilleux. La rougeole permet la broncho-pneumonie, elle ne la crée pas. La broncho-pneumonie est due à une infection surajoutée, et le professeur Bard a eu le mérite d’affirmer, dès 1887, « sa nature secondaire et additionnelle. »

Cette broncho-pneumonie peut, en principe, ressortir à trois étiologies différentes : l’auto-infection par les microbanaux des cavités naturelles, de virulence exaltée ;

nétéro-Infection par des germes connus : streptocoques, staphylocoques, pneumocoques, bacilles de Friedlander,

ete. ; l’hétéro-infection, par un germe spécifique probablement encore inconnu. Les deux premières éventualités sont couramment admises, et l’on juge en leur faveur maintes constatations bactériologiques (Netter, Méry, Boulloche, Mosny, Barbier). La troisième, pour des raisons qui touchent surtout à l’épidémiologie, n’est pas invraisemblable. - L'exemple des diverses variétés d’angines pseudo-membraneuses montre qu’il n’est pas absurde d'admettre comme possible l’existence de plusieurs sortes de broncho-pneumonies étiologiquement différentes. De même que la fausse membrane est due tantôt et le plus souvent à un germe spécifique, le bacille de Lôffler, tantôt et par exception, à d’autres microbes déterminant habituellement des angines érythémateuses ou pultacées, la broncho-pneumonie est peut-être liée, dans certains cas, à des germes banaux, dans d’autres à un germe propre, unique, spécifique. Dans ces derniers cas, elle constituerait une maladie autonome, capable d’évoluer pour son propre compte ou de s’associer à d’autres maladies aiguës.

Les incertitudes qui subsistent sur l’étiologie de la broncho-pneumonie, l’impuissance où nous sommes peut-être encore à découvrir le plus néfaste de ses agents, la notion enfin des germes de « sortie », doivent nous rendre très prudent dans l’évaluation du rôle joué par les différents microbes rencontrés chez les broncho-pneumoniques.

En somme, la variété des germes qui peuvent donner lieu aux broncho-pneumonies, de même qu'aux autres complications ou associations morbides, doit nous faire donner au mot « surinfection » un sens très large. Sous ce terme commode, nous entendons l’association au virus morbilleux de germes connus ou inconnus, banaux ou spécifiques.

Quelle que soit son individualité bactériologique, la broncho-pneumonie morbilleuse peut naître à des moments différents.

Dans certains cas, l’infection exogène qui la provoque se fait en même temps que la contamination morbilleuse. « Pour être toujours le fait d’une infection additionnelle, écrivait le professeur Bard en 1891, la broncho-pneumonie n’est pas pour cela toujours postérieure à la rougeole, et l’aggravation de la rougeole dans les milieux nosocomiaux ne constitue pas toute la question ; il y a des cas assez

nombreux où les deux infections sont contemporaines et parallèles, et doivent être considérées comme une maladie mixte d’emblée. »

Dans d’autres cas, la broncho-pneumonie, sans être aussi précoce, peut se faire avant l’éruption ou tout au début de celle-ci.

Enfin, elle peut être tardive et ne se réaliser qu’au cours ou à la suite de l’éruption.

En conséquence, parmi les rougeoleux transportés à l’hôpital, les uns y arrivent déjà atteints de broncho-pneumonie, les autres, dont la rougeole est encore simple, peuvent, s’ils sont hospitalisés dans un milieu infecté, y contracter secondairement une broncho-pneumonie. Le problème consiste donc à évaluer aussi exactement que possible l’importance respective de ces deux catégories de bronchopneumonies.

Pour simplifier la question, il importe avant tout de faire une distinction entre les services de rougeole privés de moyens d'isolement individuel et ceux qui en sont pourvus. Le rapport qui existe entre la surinfection préhospitalière et la surinfection hospitalière dépend, en effet, du degré d’isolement individuel que les rougeoleux trouvent à l'hôpital.

Dans le passé, aussi longtemps que, l’isolement collectif étant seul cherché, les rougeoleux ont été traités côte à côte dans une même salle, la surinfection hospitalière a été intense et la mortalité très élevée.

En 1873, Oyon, dans sa thèse consacrée aux « causes de la gravité de la rougeole à l’hospice des Enfants-Assistés », compare, pour une même période allant de 1867 à 1872, les chiffres de léthalité morbilleuse de l’hospice des Enfants- Assistés et de l’hôpital Sainte-Hugénie : 42,59 :% dans ie premier établissement, 19,47 % dans le second. Il voit la cause principale de cette différence dans le fait, qu'aux Enfants-Assistés les rougeoleux sont réunis dans une même salle, tandis qu’à Sainte-Eugénie les rougeoleux sont « disséminés au milieu des autres malades ».

En 1890, 4 ans après l’ouverture d’un service de rou-

ns

geole à l’hôpital des Enfants-Malades, Grancher constate que cette mesure (n’a pas diminué la mortalité, qui oscille, avant comme après la création des salles d’isolement, autour de 41% ».

Un pavillon de rougeoleux est créé à l’hôpital Trousseau en 1889 ; la léthalité morbilleuse, durant les 5 années qui suivent l’ouverture de ce pavillon, est la même que durant les 5 années qui l’ont précédée : de 1883 à 1888, 317 décès pour 1166 cas (27,18 1%) ; de 1890 à 1894, 629 décès pour 2268 cas (27,73 %). |

De 1881 à 1890, la léthalité est, à l’hospice des Enfants- Assistés, de 31 %. Elle est, à l’hôpital des Enfants-Malades, de 26,67 % pendant huit années échelonnées de 1888 à 1898, de 25 % en 1899, de 23 % en 1900.

Les efforts entrepris pour remplacer l’absence totaie d’isolement individuel par un isolement individuel relatif diminuent la surinfection hospitalière et amendent les statistiques hospitalières. Des statistiques exceptionnellement favorables : 15,29 % en 1895 aux Enfants-Assistés (Hutinel), 14,4 % en 1895 à Trousseau (Comby), montrent l’importance des mesures d’isolement et d’antisepsie. Un certain nombre de boxes sont progressivement installés dans la plupart des services de rougeole.

Après 1900, grâce à l’ouverture d’un nouveau pavillon de rougeole où l’isolement individuel est très partiellement réalisé, la statistique de l’hôpital des Enfants- Malades devient meilleure. La léthalité est, en 1901, de 13,62 % (Richardière), en 1903, de 12,31 % (Variot). Mais cet isolement est encore imparfait ; il consiste à séparer les petits malades par des cloisons ne descendant pas jusqu’au sol et s’élevant à hauteur d’homme, et constitue «plus un isolement symbolique qu’un isolement matériel ». (Stephen Chauvet.) Au cours de certaines épidémies, la léthalité y redevient élevée. Stephen Chauvet, interne du professeur Marfan, publie, en 1914, la statistique d’une « mauvaise période » : en un mois, 46 décès sur 120 cas (38 %). Il estime que « ce qu’il faut surtout incriminer c’est l’isolement collectif, qui permet à un enfant atteint d’une complication de contagionner ses voisins ». Dans ce même pavillon des Enfants-Malades, la léthalité est de 18,71 % de 1914 à 1917, de 13,08 % en 1920. Dans l’ensemble

des hôpitaux de Paris, la léthalité est, en 1912, de 16,94 %, on 1916 de 17,37 ea):

Présentement, l’organisation des pavillons de rougeole est remarquablement améliorée par rapport à ce qu’elle était autrefois.

En 1921, à la suite d’un rapport de M. de Fontenay, conseiller municipal de Paris, des boxes, complètement indépendants les uns des autres, ont été aménagés dans les pavillons de rougeoleux de l’hôpital des Enfants-Malades, de l’hôpital Trousseau et de l’hospice des Enfants-Assistés. EL:

Les bienfaits de l'isolement individuel ne sont pas niables. Nous citerons l’exemple suivant : en 1922-1923, les résultats obtenus à l’hôpital Claude-Bernard, dans les pavillons où cet isolement existe, même relatif, sont meilleurs que dans les pavillons où il fait défaut. Au pavillon Mourier, l’isolement individuel est entièrement réalisé. Au pavillon Proust, il n’est que partiel, mais encore effectif. Au pavillon Jenner, il est, faute de locaux suffisants, précaire ou nul ; quelques chambres existent pour les cas graves, mais on est souvent obligé d’y mettre plusieurs enfants ensemble. La statistique suivante montre la différence qui existe entre les chiffres de léthalité (voir fig. 17).

TABLEAU XLII bis

PAVILLONS JENNER PAVILLONS PROUST ET MOURIER . (Iso'ement individuel (Isolement individueleffectif précaire ou nul) — relatif ou absolu —) Nombre | Nombre Te Nombre | Nombre Ares LA à ô DA sthalité wes de cas | de décès | Léthalité de cas | de décès Léthalité : °/o °/0 OFA MANS TELL AE 72 34 47,22 52 13 25 0 à DANS re RTE 133 49 33,83 102 21 20,58 JA) LATE Aer nee 83 D 6,02 64 0 DEA ORAN SE EU ME EE 139 4 2,96 139 3 2,22

(1) Les nourrissons soum's à l'allaitement naturel sont exceptés de cette statistique.

(1) Il serait absolument illégitime de comparer ces statistiques avec celles des hôpitaux privés dont on vante la faible mortalité. Ces hôpitaux reçoivent beaucoup moins de nourrissons, en particulier de nourr.Ssons soumis à l’allaitement artificiel. En outre, et surtout, le nombre

Le personnel médical étant commun, le dévouement des infirmières partout égal, et l’âge des malades le même, cette différence ne peut tenir qu’à l’organisation matérielle.

à à Es 5 isolement individuel 5ans précaire ou nul 6 [1] effectif{ reletif ou absolu) Sens 15 ans ; F1G. 17. — Influence de l'isolement individuel

sur la Jéthalité morbilleuse (nombre de décès pour 100 cas).

La statistique de l’hôpital Claude-Bernard permet de noter que l’importance de l’isolement est d’autant plus manifeste qu’il s’agit d’enfants plus jeunes. Au delà de 5 ans, elle est peu sensible. De 0 à 2 ans, elle est maxima. Parmi les nourrissons privés à la fois de l’allaitement naturel et d’un isolement suffisant, la mortalité est de 47,22 % ; parmi les nourrissons soumis à l’allaitement artificiel, mais bénéficiant de l’isolement individuel, la mortalité descend à 25 % ; parmi les nourrissons bénéficiant et de l’allaitement naturel et de l’isolement, la mortalité tombe à 9,58 % (voir fig. 18).

En dépit des progrès réalisés en matière d’hygiène hospitalière, l’organisation actuelle de certains services d

e rougeoleux laisse encore à désirer. Les malades de 0 à

des admissions se borne au nombre limité des places prévues d'avance : ces hôpitaux ignorent le trop plein et n’ont pas, Comme les hôpitaux de l’Assistance publique, à faire face, coûte que coûte, aux débordements épidémiques. En temps d’épidémie, le nombre de cas graves qu’on amène dans les hôpitaux d'enfants est considérable et fausse, en quelque manière, les statistiques.

3 ans ne bénéficient pas partout et toujours de l’isolement individuel intégral, lequel comporte non seulement le box individuel (fermant hermétiquement et possédant en propre une fenêtre), mais aussi un jeu d’objets de trai-. tement individuels.

CT TT LL IT IT TT TITI III T1 sement eteléi-

isolement- défaut REUSISSU TITI TES LIL) d'allaitement maternel défout d'isolement et Le) 7] d'allèitement maternel F1G. 18. — Influence de l'isolement individuel et de l’allaitement naturel

sur la léthalité morbilleuse de 0 à 2 ans.

Lors d’épidémies ‘particulièrement intenses, on est amené à créer, d’urgence, des services de rougeole dans des salles communes mal équipées. Enfin n’est pas assez souvent réalisée la séparation, dans deux locaux différents, avec deux personnels différents, des rougeoles simples et des rougeoles graves, selon une formule comparable à celle qui, dans les services d’accouchement, fait tenir les femmes infectées strictement à l’écart des autres accouchées.

En dehors des lacunes de l’installation matérielle, il existe parfois une fâcheuse insuffisance du personnel infirmier. Cette insuffisance peut concerner soit la quantité, soit la qualité des infirmières. Elle tient à plusieurs causes : service de nuit, absences par maladie, congés annuels, longs intervalles épidémiques. Ces derniers entraînent fatalement la dispersion au moins partielle du personnel spécialisé.

Malgré ces imperfections, il serait absolument faux de juger l’influence du milieu hospitalier d’après les taux de mortalité des statistiques hospitalières. On serait ainsi amené à conclure, tout à fait à tort, que la surinfection hospitalière est actuellement responsable de la plupart des décès. Il ne faut pas perdre de vue le mode de recrute-

Hn0.

ment des malades des hôpitaux. Ceux-ci recoivent, d’une part, et quel que soit leur état, tous les rougeoleux qui. habitant des taudis, ne peuvent absolument pas être soignés à domicile, d’autre part des rougeoleux appartenant à des familles modestes, mais dont l’état de gravité est tel que leurs parents, renonçant à les traiter chez eux, les amènent à l’hôpital dans l’espoir qu’on les y sauvera. La surinfection, si fréquente au taudis, et ce triage des cas graves dans les familles dont le logement permet, à la rigueur, le traitement à domicile, aboutit à condenser à l'hôpital un nombre de rougeoles mortelles qui ne correspond nullement au taux de léthalité générale de l’épidémie.

Le témoignage des médecins des bureaux de bienfaisance des quartiers les plus populeux atteste la réalité de cette sélection et vient à la décharge de l’hôpital. En 1917, sur l'initiative d’un inspecteur principal de l’Assistance Publique, ému de l’importance de la mortalité morbilleuse dans les hôpitaux, une intéressante enquête fut faite auprès des médecins des bureaux de bienfaisance. I leur fut demandé quel avait été, pendant les dernières années, le pourcentage de mortalité par la rougeole parmi les enfants qu'ils avaient été appelés à soigner.

Il y eut 60 réponses. La plupart des médecins firent savoir que, le défaut de notes précises les privant des données numériques nécessaires, ils ne pouvaient fournir de statistique ni même d’évaluation approximative fondée. Certains donnèrent des chiffres, du reste très variables (2 à 10, et même 15% au-dessus de 2 ans, 3 à 20 % audessous de ? ans) (1), mais en signalant, presque tous, que le départ à l’hôpital de rougeoleux dont ils n’avaient ensuite plus de nouvelles rendait incertaines ces moyennes.

Un certain nombre de médecins, et c’est ce qui, à notre avis, fait le principal intérêt de cette enquête, prit nettement parti pour ou contre l’hfpital.

Quelques médecins hostiles à l’hospitalisation donnèrent, très sagacement, leurs raisons : ( complications rares, si

(1) Les chiffres de mortalité les plus élevés furent donnés par les médecins des quartiers les plus surpeuplés.

les parents, faisant demander le médecin dès le début de la rougeole », celui-ci peut («insister sur les soins de propreté et de désinfection de la bouche et du nez ». L’un d’entre eux conclut : «Le traitement en commun par l’hospitalisation donne de mauvais résultats et favorise les D Je n’ai donc fait hospitaliser les malades que dans des cas spéciaux, sur les instances de la famille et en présence de cas compliqués: » Et il ajouta cette judicieuse réserve : € Peut-être l’état hygiénique relativement bon de ma Has (où les immeubles surchargés de population sont l’exception et où l’on rencontre surtout des maisons de deux et trois étages) est-il la cause de la bénignité relative des cas de rougeole que j'y ai observés. » Il se ‘trouve, en effet, que les médecins qui s’élevèrent contre le transport à l’hôpital exerçaient dans des quartiers demi-populeux.

Au contraire, les médecins qui admirent le transport à l’hôpital exerçaient dans les quartiers les plus-pauvres de la capitale, notamment dans les XIII et XIX° arrondissements. La situation leur apparut clairement telle qu’elle était et telle qu’elle est restée. & Il se fait une sélection naturelle qui fait aboutir les cas graves aux hôpitaux ». « Un certain nombre de cas graves sont envoyés à l’hôpital lorsque l’habitation est par trop insalubre, et certains traitements (tels que la balnéation) ne peuvent être employés à domicile, faute du nécessaire. » « L’insalubrité générale des logements, dans la circonscription, oblige souvent, dès qu’une complication grave de la rougeole se produit, à envoyer le malade à l’hôpital, et c’est là qu’a lieu le décès. »

Les mieux placés pour faire le départ entre la surinfection préhospitalière et la surinfection hospitalière sont les médecins chargés des pavillons de rougeole. Ils examinent les petits morbilleux dès leur arrivée et peuvent ensuite déterminer, parmi les enfants qui ont succombé dans leur service, le nombre des malades mortellement atteints au moment de leur admission. Cette méthode, bien qu’approximative, est la plus sûre pour apprécier l’importance

actuelle de la surinfection hospitalière. Sur quelles bases se fonde-t-elle ?

Les rougeoles malignes sont, évidemment, à ranger dans le groupe des rougeoles à pronostic d’emblée fatal, mais leur nombre est restreint, et c’est surtout l’étude des broncho-pneumonies qui peut permettre une diserimination entre les rougeoles déjà graves lors de l’admission et les rougeoles devenues graves postérieurement à celle-ci. L’examen du rougeoleux à son arrivée à l’hôpital fait ou non reconnaître l’existence d’un foyer bronchopneumonique. Certains enfants, chez lesquels ce diagnostic ne peut être porté qu’au moment de leur entrée, présentent, dans les jours qui suivent, des signes qui traduisent l’existence d’une complication broncho-pulmonaire. Ces broncho-pneumonies sont considérées comme secondaires, mais certaines d’entre elles, non décelables au moment de l’entrée du petit malade, sont dues à une contamination antérieure à l’admission à l’hôpital., Le développement des lésions, et surtout leur extériorisation par des signes cliniques, ne suit pas immédiatement l’ensemencement bron. cho-pulmonaire. Certains foyers peuvent rester silencieux pendant les premiers jours : l’hyperthermie, et même la polypnée (sauf intensité extrême), constatées chez un enfant reçu en pleine éruption morbilleuse, ne donnant pas le droit au médecin d’affirmer l’existence d’une complication respiratoire. En conclusion, le nombre des bronchopneumonies constatables à l’arrivée est inférieur au nombre des broncho-pneumonies réellement dues à la surinfection préhospitalière ; le nombre des broncho-pneumonies diagnostiquées dans les jours qui suivent l’admission est supérieur au nombre des broncho-pneumonies engendrées par la surinfection hospitalière. Ces réserves ne donnent que plus de poids aux chiffres qu’on peut tirer de diverses statistiques récentes.

En 1920, à l’hôpital des Enfants-Malades, 118 cas de broncho-pneumonie morhilleuse sont soignés dans le service du D' Apert : 72 existent déjà lors de l’arrivée et donnent lieu à 57 décès (79,16,%) ; 46 naissent en salle du deuxième au dixième jour, exceptionnellement au quatorzième jour, et provoquent 22 morts (47,82 %).

En 1922-1923, à l’hôpital Bretonneau, 355 cas de rougeole traités dans le service du D' Debré donnent lieu à 60 décès (16,431%) ; 50 de 0 à 2 ans, 4 de 2 à 3 ans, 4 de

3 à 5 ans, ? au-dessus de 5 ans. Sur les 60 morts, 13 sont imputables aux causes suivantes : coqueluche associée (2 cas) ; pleurésie métapneumonique, phlegmon cervical, otite grave avec ostéite (2 cas) ; brûlure étendue, tuberculose (2 cas) ; rougeole hypertoxique maligne d’emblée (4 cas). De ces 13 décès, les 7 derniers, au moins, ne sont pas liés à la surinfection hospitalière. Les 47 autres décès sont dus à des broncho-pneumonies. Mais il est capital de savoir que 34 de ces 47 broncho-pneumonies mortelles étaient déjà déclarées le jour même de l’entrée de l’enfant à l’hôpital, et que 13 seulement se sont révélées lorsque l’enfant était hospitalisé depuis plus de 48 heures. On peut done dire que 41 de ces 60 décès (34 par broncho-pneumonie, 7 par autres causes) ne sont sûrement pas dus à l’hospitalisation, et que les 2/3 au moins des rougeoleux décédés à l’hôpital, y étaient entrés mortellement atteints. Du reste, la rapidité avec laquelle ont succombé nombre d’entre ces derniers atteste la gravité de la surinfection préhospitalière. Sur 60, 18 sont morts dans les trois premiers Jours qui ont suivi leur admission, 37 dans la pre mière semaine de leur hospitalisation.

En 1993, à l’hôpital Trousseau, parmi les 485 rougeoleux admis dans le service du D' Lesné, 103 succombent (21 %), dont 72 âgés de 0 à 2 ans. Sur ces 103 enfants, 68 étaient déjà atteints de broncho-pneumonie au moment de leur entrée à l’hôpital, et 62 sont morts moins de huit jours après leur admission. Ces chiffres expliquent que la léthalité soit élevée malgré l’isolement en box et les règles d’asepsie suivies par un personnel expérimenté.

À l'hôpital Claude-Bernard, en douze mois, d’octobre 1922 à septembre 1923, on observe, sur un total de 725 rougeoleux de 0 à 15 ans, 94 broncho-pneumonies. Nous avons examiné, dès l’arrivée, la plupart de ces malades, et marqué sur la feuille d'observation les signes constatés. Lors du dépouillement des observations, nous n’avons retenu, comme cas de broncho-pneumonie existant déjà au moment de l’admission, que ceux dont l’observation mentionnait formellement et explicitement des signes de broncho-pneumonie à l’entrée du malade dans le pavillon. Nous avons mis dans le groupe des broncho-pneumonies constatées secondairement tous les autres cas de broncho-

pneumonie. Nous avons procédé ainsi pour éviter une distinction, qui eût pu être difficile et arbitraire, entre les broncho-pneumonies sûrement secondaires nées à l’hôpital et les broncho-pneumonies apparemment secondaires, consécutives, en réalité, à une contamination préhospitalière.

BEONCHOIRNEUMONLES : BRONGHOENEUMONLES ; CONSTATEES A LARRIVEE CONSTATÉES APRES L ARRIVEE

Formes Formes Formes Formes Total mor- cu- Total mor- cu-

telles rables telles rables DPARRBFANS Aion 62 50 12 20 11 9 SAP UDTATNIS RE ere ue ne | 8 6 2 | 4 | 0 4 OVAP1A ans 50 257 70 56 | 14 24 11 48

Les broncho-pneumonies existant déjà lors de l’admission représentent les 3/4 du nombre total des bronchopneumonies, et les 5/6 des broncho-pneumonies mortelles.

La haute léthalité des broncho-pneumonies constituées antérieurement à l’admission est à souligner : 80%. Les 2/5 (22) des décès qu’elles provoquent ont lieu dans les quatre ‘premiers jours (1 décès le premier jour, 7 le deuxième, 6 le troisième, 8 le quatrième) ; 16 autres décès surviennent du cinquième au huitième jour. Au total, 38 décès sur 56 se produisent dans les huit premiers jours de l’hospitalisation ; 18 ont lieu 10 jours ou davantage après l’admission. Quelques exemples se rapportant à une seule période de 10 jours donneront une idée de l’état désespéré dans lequel arrivent certains petits rougeoleux. K... Jean, 15 mois, entre le 21 janvier, meurt en 24 heures ; D... André, entre le 24 janvier, succombe au bout de 2 jours ; M... Georges, 21 mois, L... Simone, 18 mois, R... Raymonde, 14 mois, entrent le 25 janvier et meurent 2 jours après ; G... Raymonde, 2 ans, entre le 26 janvier, s’éteint le lendemain ; B.. André, 18 mois, B... Roger, 14 mois, T... Jacques, 18 mois, entrent le 31 janvier et meurent, le premier en 48 heures, les deux autres en 4 jours.

La léthalité des broncho-pneumonies constatées postérieurement à l’entrée est nettement moindre : 45,83 %. 8 des 11 décès qu’elles entraînent ont lieu 4 à 8 jours après l’apparition des premiers signes (3 le quatrième jour, 2 le

cinquième, 1 le sixième, 2 le huitième) ; : les 3 autres décès surviennent au bout de 13 à 14 Jours. Deux de ces derniers décès sont attribuables à la fois à une broncho-pneumonie tardive et à des suppurations cutanées multiples avec escarres étendus. Les broncho-pneumonies secondaires se montrent d’autant plus graves qu’elles apparaissent plus tardivement : sur 9 d’entre elles, déclarées dans les 4 premiers jours qui suivent l’admission, 1 seule est mortelle ; sur 10, développées du cinquième au dixième jour, 5 sont mortelles ; 5, survenues après le dixième jour, sont toutes mortelles.

Les 725 cas de rougeole sus-mentionnés donnent lieu à 85 décès (11,72 %) ; 67 de ceux-ci sont dus à des broncho. pneumonies ; 6 autres sont imputables à des rougeolex

malignes (1 nourrisson de 11 mois meurt moins de 6 heures

après son arrivée ; trois autres, âgés de 6, 9 et 15 moi, meurent moins de 12 heures après leur admission ; un sixième, d’un an, survit 48 heures. Ces 6 enfants ne présentent aucun signe de complication broncho-pulmonaire). Les 12 autres décès sont dus à des causes diverses : diphtérie (3), érysipèle, dyspnée laryngée d’origine non diphtérique ayant nécessité une trachéotomie, pleurésie purulente, méningite d’origine otique, état comateux avec convulsions terminales (3), anémie grave, athrepsie.

En résumé, 63 décès sur 85 (56 par broncho-pneumonie antérieure à l’admission, 6 par rougeole hypertoxique. 1 par athrepsie chez un enfant de 3 semaines) ne Done être attribués à la surinfection hospitalière. Celle-ci n’est pas responsable d'au moins 74 % des décès. Nos chiffres, encore qu’au-dessous de la vérité, démontrent done bien l’importance de la surinfection préhospitalière.

Trois conclusions se dégagent de tous ces faits : 1° On ne doit pas confondre, en matière de rougeole, mortalité à l’hôpital et surinfection hospitalière. 2° La surinfection hospitalière est, actuellement, inno: cente de la majorité des décès qui surviennent dans les Ps de rougeole.

La surinfection hospitalière est encore responsable du un nombre important de décès évitables, ceux qu’entrai-

did.

nent les maladies associées et surtout les broncho-pneumomies contractées dans les services de rougeole.