PL. VIII

Une des colonnettes de la coupe précédente (point A de la Planche VII) vue à un fort grossissement et montrant des fascicules de régénération.

Dans un tissu largement aréolaire, conjonctivo-névroglique, se massent des cylindraxes sectioûnés un peu obliquement et très fortement colorés. Dans l’intérieur de chaque groupement se trouvent un ou plusieurs vaisseaux; quelques cylindraxes anciens, irréguliers et fragmentés serpentent dans la bordure névroglique de la colonnette. Gross. 575. (Méthode de Bielschowsky.)

Masson et C*®, Éditeurs

LEy^ COMMOTIONS SPINALES

mentaux ; elles ne faisaient défaut dans aucun de nos cas, mais se présentaient avec des différences sensibles dans leur intensité.

En général, la lésion épendymaire atteint le maximum d’intensité au niveau de la régionspinaledirectementcommotionnée, mais elle ne fait pas défaut, même dans le cas où le rachis a été contusionné dans une région que la moelle n’habite pas : la région lombaire inférieure, comme chez im de nos blessés.

Les modifications dont nous voulons parler sont très diffé-' rentes de ces altérations rencontrées chez les sujets sains.

Le canal épendymaire, aplati ou dilaté, apparaît rompu sur ime de ses parois, sa lumière est obstruée de débris épithé- , liaux ou de coagulats albumineux. Parfois la hunière est divisée en deux canaux secondaires par cloisonnement. La cloison antéro-postérieure épaissie, dans un de nos cas, est de nature névroglique. Fréquemment, autoiu- du canal, prolifèrent des éléments épithéliaux d’origine épendymaire qui semblent se déverser dans le canal central par la brèche de ruptme. La distension, l’éclatement, la réaction épendymo-épithéliale, tels sont, en définitive, les termes essentiels de la lésion épendymaire de la commotion spinale. (Claude et Lhermitte.)

Ces modifications épendymaires à type d’hydromyélie peuvent s’accompagner même assez rapidement d’une prolifération névroglique marquée, dont on saisit tout l’intérêt si l’on se rapporte aux faits qtd démontrent les rapports qui unissent les traumatismes vertébraux à l’évolution de certaines syringomyélies. Il convient donc, croyons-nous, de tenir compte de ces faits anatomiques dans l’appréciation du pronostic éloigné des lésions spinales commotionnelles.

II. — LES COMMOTIONS MÉDULLAIRES CONSÉCUTIVES A L’ÉCLATEMENT DES PROJECTILES A PROXIMITÉ (COMMOTIONS INDIRECTES DE LA MOELLE)

Cette question est toute d’actualité, et a fait l’objet d’une série de travaux qu’il nous faut rapidement passer en revue pour dégager les éléments nouveaux que la guerre actuelle nous a fait coimaître relativement à l'action à distance des explosifs sur le système nerveux central et, en particulier, sur la moelle épinière.

Historique. — Depuis le début de la guerre, les auteurs ont été frappés de la fréquence des paralysies consécutives a 1 explosion de projectiles de gros calibre, sans qu’on put trouver, pour les expliquer, de plaie extérieure, et ont attribué pour ce qui concerne la moelle, ces paralysies, selon toute apparence organiques, à un mécanisme très particulier : l’action a distance sur Je système nerveux central du « vent de l’explosif ».

On savait déjà que la violence extrême des explosions des gros obus pouvait déterminer, dans les viscères, de graves lésions tel le cas de Sencert, dans lequel un soldat attemt.par le « vent de l’explosif » succomba quelques heures apres^ en présentant des hémorragies pulmonaires, pleurales et gastriques par dilacération de ces organes, lorsque Ravaud a rapporté différLts faits qui, pour lui, démontrent la possibilité d un retentissement du vent de l’explosif sur le système nerveux central et sur la moelle principalement.

Peu de temps après, Guillam, qui s’est tout spécialement attaché à l’étude des altérations du système nerveux consecutives aux commotions par explosion d’obus sans plaie extérieure, relatait plusieurs cas de paraplégie nettement organique, aecondaire à des commotions par éclatement d’obus sans blés-

sure apparente. .

Heitz a rapporté cinq cas de paraplégie plus ou moins complète ayant succédé à des éclatements d obus sans blessure ^ L’observation de Babinski est la plus caractéristique. Elle constitue un document de premier ordre.

il s’agit d’un élève vétérinaire d’Alfort qui, le 1« septembre couché' en tiraüleur et occupé à tirer contre l’eimemi, est surp™

Pion toute proche au-dessus de lui d’obus a shrapnell. Lun deux r 1 ..vnloser à 2 ou 3 mètres seulement. Immédiatement apres

douleur qui persista sans interruption dans la suite. ^

Il avaH l’impression que ses jambes étaient emportées e" ™i80 de l’anesthésie qui les recouvrait. Voyant ses camarades se repher, il veut les imiter, mais il ne peut : ses membres inférieurs complètement paralysés lui refusent tout service. C’est alors qu un camarade

" rvütrst™. ,r:=ï

firin a^peXt quelque temps. Le blessé était incapable I s’aider et constatait que ses membres inférieurs tramaient flasques

^^tnd^qultmlomsTl'reste sur le champ de bataille sans uriner ni déféquer.

LES COMMOTIONS SPINALES

La paralysie s’atténue rapidement et la motilité du membre inférieur droit reparaît en premier lieu ; le vingt-septième jour après l’accident le blessé put se tenir debout et même faire le tour de son Ut. ~

A l’examen objectif pratiqué par M. Babinski neuf mois après le traumatisme, il existait un syndrome de Brown-Sequard : paralysie du membre inférieur gauche avec thermo-analgésie croisée ; inversion des réflexes cutanés plantaires, abolition des réflexes crémasté riens.

Si le fait que nous venon-s de rappeler est intéressant, en raison de la précision parfaite des documents, l’observation de Pierre Marie et Chatelin est non moins frappante, car elle montre que les manifestations motrices peuvent n’apparaître qu’un certain temps après la commotion. Le syndrome paraplégique est séparé du choc explosif par ime phase silencieuse prélésionnelle d’assez longue dmée.

Le 25 août 1914, à 5 heures, un obus de gros calibre éclate à quelques mètres du soldat Q... Il ne sent aucun choc et continue de marcher pendant deux heures, bien qu’il ressente une certaine lourdeur dans les membres inférieurs. La nuit passée, au réveil, le soldat ne peut parvenir à se lever ; sa jambe droite est complètement paralysée. Examiné dix mois après l’installation de cette monoplégie, le blessé présente une paralysie flasque de tout le membre inférieur droit, doublée d’amyotrophie avec R.D. totale dans tous les musôles ; du même côté thermo-analgésie, hyperhidrose et refroidissement.

Comme on le voit, les faits précédents n’ont été observés qu’assez longtemps après l’accident initial commotionnel, et il est regrettable que la plupart des auteurs aient été dans l’impossibüité de fournir des renseignements sur les phases immédiates des syndromes médullaires qu’ils ont constatés. Ces regrets ne s’appliquent pas à l’observation de Froment qui a pu étudier sur un blessé non seulement les symptômes immédiats, dès la 24<= heure, mais encore suivre les manifestations tardives du s3mdrome commotionnel.

Ballet, Eliott et R. Dupouy rapportaient ensuite plusieurs faits assez ahalogues : paraplégie avec troubles de la sensibilité subjective et objective, syndrome de Brown-Sequard lombaire. Dans un cas, Joubert constata outre ime paraplégie flasque avec areflexie, anesthésie, troublés sphinctériens et escarre, vme monoplégie brachiale gauche incomplète ; le liquide céphalorachidien était nettement hémorragique.

André Léri, dans une revue d’ensemble, rapporte plusieurs cas de paraplégie indiscutablement organique, consécutive à des éclatements d’obus à proximité, sans plaie extérieure, ni trace de contusion d’aucune sorte. Le même auteur avait auparavant publié l’observation d’un cas de lésion de l’épicône (1®'' et 2® segments sacrés) par commotion.

Comme on s’en rend compte par l’exposé que nous venons de faire, dans presque tous les faits de commotion indirecte, les phénomènes paraplégiques ont été plus ou moins graves, mais jamais complets, si l’on ne tient compte que dés faits légitimes. L’un de nous (Lhermitte) a observé un cas tout à fait démonstratif de commotion spinale indirecte qui présente un double intérêt : étiologique et clinique.

Il s’agit d’un soldat L..., de vingt et un ans qui, le 26 septembre 1916, en Champagne, était à plat ventre, rampant, lorsqu’un obus de gros calibre explose tout à côté de lui. Néanmoins, il ne fut nullement bousculé et garda toute sa connaissance. Immédiatement après le choc, les quatre membres étaient paralysés. Soigné à l’ambulance voisine, la motilité des membres supérieurs fut rapidement récupérée, tandis que la paraplégie complète dura un mois.

Six semaines après le traumatisme, le blessé se plaignait de violentes douleurs irradiant de la fesse jusqu’aux pieds ; la marche était possible, mais pénible. Les réflexes tendineux étaient fortemenj; exaltés et s’accompagnaient de clonus bilatéral du pied et de la rotule. Les réflexes crémastériens et abdominaux gauches étaient abolis et les réflexes plantaires se faisaient en extension surtout â gauche.

Les réflexes dits de défense se faisaient avec une brusquerie et une ampleur manifestes. Le signe des raccourcisseurs (P. Marie et Foix) était très net des deux côtés. Du côté gauche, le membre inférieur présentait une incoordination à type cérébelleux typique, tandis qu’à droite on relevait seulement une légère dysmétrie. Quant à la sensibilité, elle était relativement moins touchée qué la motilité : tout le territoire situé au-dessous du plan ombüieal était hypoesthésique, mais la sensibilité profonde, osseuse (diapason), était complètement abolie dans les membres inférieurs et le sens des attitudes segmentaires très affaibli sur les pieds. Les troubles trophiques, vasomoteurs et sphinctériens faisaient défaut.

Cette paraplégie, pour laquelle on ne peut invoquer de contusion quelconque s’est comportée, on le voit, comme une paraplégie par commotion directe : flasque puis spasmodique, sans amyotrophie. Comme dans certains cas de paraplégie comme r tionneUe directe, les sensibilités profondes étaient beaucovip

LES COMMOTIONS SPINALES ' 103

plus lésées que les superficielles (André Thomas a fait comme nous cette constatation) et l’asynergie, la dysmétrie des membres inférieurs accusait indiscutablement l’atteinte des voies cérébelleuses spinales.

L’évolution des syndromes paraplégiques postcommotionnels par explosion d’obus à distance est variable, selon l’étendue et l’intensité des lésions spinales. Cependant,le pronostic est, dans nombre de cas, relativement favorable. Lorsque la terminaison fatale survient, elle est provoquée par des complications : hémorragie interne, infection vésico-rénale ou septicémie.

Nous ne connaissons pas encore d’exemple oh l’étude anatomique d’un fait de commotion indirecte de la moelle ait été pratiquée.

Etude clinique. — Tels sont les faits principaux rapportés par les auteurs qui se sont le plus particulièrement occupés de cette question. Comme le montre l’historique rapide que nous venons de tracer, les syndromes médullaires consécutifs à l’explosion des obus se groupent autour des tableaux classiques de la paraplégie plus ou moins complète, plus ou moins durable, plus ou moins riche en symptômes organiques.

Tantôt la paralysie affirme immédiatement sa nature organique par les modifications grossières des réflexes tendineux et cutanés, les troubles sensitifs et sphinctériens, les escarres mêmes dont elle s’accompagne. -

Tantôt la paralysie n’est pas complète (Froment), les troubles de la sensibilité rappellent plutôt ceux des syndromes hystériques (anesthésie segmentaire), les troubles sphinctériens sont totalement absents, mais certains symptômes viennent attester qu’il s’agit d’une paraplégie dont l’origine est de toute évitlence à chercher dans une modification anatomique de la inoelle.

Tantôt enfin le syndrome paraplégie, à sa phase de début, ne se différencie en rien du s5mdrome fonctioimel (Guülain). Les réflexes tendineux et cutanés sont normaux, la vessie et le rectum conservent l’intégrité de leur fonctionnement : c’est seulement plus tard qu’apparaissent une ^atrophie musculaire et une hyperréflectivité qui font penser à une affection organique.

A côté de ces formes paraplégiques, il en est ime autre fort intéressante, en ce qu’elle éclaire les relations étiologiques qui unissent les amyotrophies spinales et les traumatismes.

La première observation de cette forme amyotrophique est due à Léri, Froment et Mahar.

Elle a trait à un soldat qui fut pris dans une tranchée par l’éclatement d’un obus de gros calibre. Immédiatement^ il ne sentit qu un peu de lourdeur des membres, mais le troisième jour, brutalement s’installait ime impotence musculaire complète ; assis dans la tranchée le blessé ne put se lever ; le soir même on fut obligé de le faire manger, tellement était complète la quadriplégie. Pendant trois mois, le sujet demeura dans cet état, bras et jambes complètement paralysés. C’est alors que survint une atrophie musculaire généralise, ressemblant un peu à certaines formes généralisées de myopathies. Mais contrairement aux atrophies musculaires primitives, les mains étaient intéressées et on constatait dans certains muscles atrophiés la réaction dq dégénérescence.

Dide et Lhermitte ont eu l’occasion d’observer un fait très analogue.

Il s’agit d’un soldat de vingt-cinq ans, sans antécédents pathologiques héréditaires ni personnels qui, fortement commotionné par la déflagration d’un obus, est évacué vers l’intérieur, pour le syndrome classique de la commotion cérébrale. Dans le train sanitaire qui le transporte, il est pris le soir du deuxième jour, brusquement, d’une paralysie des membres supérieurs, telle qu’il ne peut plus s’alimenter seul, alors que quelques moments auparavant, il tenait aisément le bol rempli de chocolat.

Cette paralysie s’étend aux membres inférieurs, puis rétrocède en quelques semaines. Lorsque nous vîmes ce blessé, toute trace de paralysie avait disparu, mais ü présentait une amyotrophie des mains et de l’extrémité inférieure des avant-bras, type Aran-Duchenne. La sensibilité, la réflectivité étaient normales, mais les réactions électriques étaient fortement troublées dans les muscles atrophiés : affaiblissement extrême ou disparition de la contractibilité faradique et inversion sur quelques interosseux de la formule polaire, P>N.

Ces atrophies musculaires consécutives aux commotions spinales présentent, outre leurs caractères cliniques propres, une tendance remarquable à l’amélioration spontanée. Dupérié qui a eu lui aussi l’occasion d’observer deux cas de ce genre, vit rétrocéder et guérir l’amyotrophie. Toutefois un optimisme absolu ne serait pas de bonne règle, et maigre 1 amelioration de cette atrophie musculaire postcommotionnelle, le pronostic commande une certaine réserve.

LES COMMOTIONS SPINALES * 105

Discussion étiologique et pathogénique. — Formes paraplégique, paraparétique, amyotrophique, tels sont, en dernière analyse, les différents types cliniques des lésions médullaires consécutives aux commotions par éclatement d’obus.

En l’absence de tout document anatomique est-il possible de se faire une idée des lésions qui sont l’origine des divers syndromes dont nous avons donné les caractères ? Telle est la question que nous devons nous poser.

La plupart des auteurs auxquels nous devons les observations de lésions médullaires par déflagration d’obus : Bavant, Guillain, Leri, Pierre Marie , et Chatelin, Ballet, Babinski, Froment, etc..., admettent que les lésions spinales appartiennent essentiellement au groupe des hématomyélies.

Les arguments invoqués en faveur de cette hypothèse sont, d’une part, la prédominance des lésions ou leur électivité (Pierre Marie et Chatelin) sur la substance grise médullaire et, d’autre part, la constatation d’une allnmiinose avec 15mlphocytose et xanthrochromie du liquide céphalo-rachidien. Ces arguments ne nous semblent pas démonstratifs.

Tout d’abord l’électivité des altérations pour la substance grise est un fait très général et s’applique à toutes les causes pathogènes : infection, intoxication, anémie, hyperhémie, choc direct, compression, etc... De ce que la substance grise réponde particulièrement à la commotion, nous ne nous croyons pas fondés à admettre qu’il s’agisse ici d’un processus particulier.

Quant à la coloration ambrée et à l’albuminose du liquide céphalo-rachidien, la lecture attentive des observations montre que, dans la plupart des cas, l’examen cytologique et albuminométrique n’a pas été pratiqué et que, dans les cas où il a été effectué, les renseignements qu’il a fournis manquent bien souvent de netteté.

Certes, il est loin de notre pensée de nier la possibilité d’hématomyélies consécutives aux commotions indirectes de la moelle, nous entendons dire seulement que la nature des lésions spinales provoquées par le « vent de l’explosif » est encore, en l’absence de constatations anatomiques, mystérieuses.

Mais si nous ignorons les caractères anatomiques des lésions de la commotion indirecte, est-il possible, en abordant le problème par un autre côté, de différencier ces lésions d’avec oeUes de la commotion directe? En d’autres termes, commotion spinale directe par choc vertébral ou paravertébral d’un pro-

jeotile, et coininotion indirecte s’opposent-ils l’im à l’autre par leurs éléments cliniques, leiu étiologie, leur mécanisme pathogénique î

A reprendre les observations publiées jusqu’à ce jour on se rend compte que, dans bien des cas — nous n’hésitons pas à dire dans la majorité — il est excessif de parler de commotion par explosion d’obus exclusive de toute commotion directe. Le commotionné pris dans la zone d’explosion de gros calibre a été plus ou moins bousculé, enterré, recouvert de terre, il a reçu sur lui des débris de « cagna ». Dans nombre de cas, le commotionné a été projeté à terre par la violence de l’explosion ; or, l’on sait qu’une simple chute sur le dos suffit parfois à dé* terminer une hématomyélie (Porot).

Il nous paraît donc légitime de n’admettre qu’avec une grande restriction le notion nouvelle de la commotion indirecte de la moelle épinière. Parmi les très nombreux blessés atteints de lésions spinales consécutives à une explosion d’obus, nous n’avons pu retenir qu’un seul cas personnel où l’authenticité ne -nous semblé pas devoir être suspectée.

Le plus souvent, au contraire, en poursuivant l’enquête très à fond, on arrive à découvrir la signature d’un traumatisme - rachidien passé jusqu’alors inaperçu, et même ignoré du blessé lui-même. Une observation de Roussy et Boisseau est particulièremènt démonstrative à cet égard. ,

Le 11 octobre 1916, un soldat a été enseveli par l’éclatement d’un gros obus. Il perdit coimaissance, puis fut amené dans le service trente-six heures après l’accident. L’examen montra qu’il s’agissait d’une hémiplégie spinale organique certaine avec syndrome de Brown-Sequard très net et, du côté paralysé, syndrome de Claude Bemard-Homer.

Le liquide céjdialo-rachidien était normal, tant au point de vue cytologique, qu’au point de vue chimique (pas d’hyperalbuminose).

On pensa d’abord qu’il s’agissait d’une commotion médullaire vraie avec lésion organique par déflagration des gaz, mais l’extimen radiographique montra une fracture des lames de la 6® vertèbre cer-

Le malade n’avait pu doimer aucun renseignement précis sur les conditions dans lesquelles s’était produit l’accident : on apprit ultérieurement par ses camarades qu’il avait reçu sur la nuque des sacs de terre projetés du parapet par l’éclatement d’obus.

Quelle pathogénie peut-on invoquer pour ces faits î L’explo» sion d’un projectile de gros calibre détermine dans l’atmo»

LES COMMOTIONS SPINALES ' 107

sphère un cône de refoulement, d’hyperpression, auquel succède l’apparition d’ime zone de raréfaction, d’hypopression. De cette notion fondamentale devaient découler deux théories : l’une qui accorde à la décompression le rôle essentiel ; l’autre, qui fait de la compression, du « choc gazeux », le facteur de la commotion indirecte.

Nous pensons avec Léri que ces deux théories ne sont pas absolument exclusives l’une de l’autre, et qu’il est fort possible que certaines lésions spinales commotionnelles soient liées à la décompression brusque, comme dans la maladie des caissons, tandis que d’autres relèvent du « choc gazeux ». Toutefois, les arguments que l’on peut invoquer en faveur de l’assimilation des accidents commotionnels avec ceux dé la maladie des caissons sont,-en vérité, bien fragiles. Au contraire, les faits qui plaident en faveur du choc gazetix sont extrêmement frappants. On sait aujourd’hui que le refoulement brusque de l’atmosphère, qui succède à l’explosion d’un obus, est susceptible de provoquer ime contusion véritable de la région du cox’ps contre laquelle il s’applique. Du Bosselle et Oberthiu en ont apporté des exemples : éclatement d’mi obus de 105 à la droite d’im soldat à genoux déterminant ime large ecchymose de la paroi thoracique droite, un épanchement pleural droit, des crachats hémoptoïques ; éclatement d’un obus de même calibre derrière un soldat couché, celui-ci ressent un choc très violent sur les pieds ; les souliers sont devenus friables comme de l’amadou et on constate une fracture du calcanéum et des os du tarse des deux côtés, etc...

Très justement, Léri a fait remarquer que, dans la presque totalité des cas de paraplégie, l’obus avait éclaté derrière le sujet (Babinski, Froment, Joubert, Heitz, nous-mêmes), que le plus souvent le commotionné a l’impression d’un véritable coup de trique dans le dos, « il lui semble qu’il a les rems brisés ». N’est-ce point assez poiu- admettre que ces sensations répondent effectivement au choc réel prod,uit brutalement par la zone de refoulement, d’hyperpression sur le rachis ? et, comme le dit Léri, « ces faits sont-ils assez peu en harmonie avec l’idée d’une décompression qui porterait fatalement sur tout le corps, et qui n’agirait sur la moelle que par l’intermédiaire du système circulatoire ».

Mais si nous sommes amenés, en dernière analyse, à reconnaître comme authentique la commotion de la moelle par le « vent de l’explosif » et à légitimer la réalité du « choc gazeux »

sur le ra(Hfiis, nous abaissons du même coup la barrière qui séparait la commotion directe de la commotion indirecte. La clinique, à défaut d’anatomie pathologique, en nous montrant dans les deux cas l’identité des syndromes, la parité de leur évolution, légitime, croyons-nous, cette conclusion.

La commotion directe et la commotion indirecte de la moelle épinière nous semblent répondre, dans la majorité des cas, à un mécanisme identique : le choc violent et limité soit d’un projectile, soit des bords du cône de refoulement gazeux sur le rachis ou les régions para-vertébrales. Dans un cas comme dans l’autre, le choc est transmis aux éléments nerveux spinaux par le liquide céphalo-rachidien ; seul diffère l’agent traumatique immédiat : 'pénétrant ou contusionnant, dans la commotion directe, commotionnant, ébranlant seulement, dans la commotion par explosion pure.

C'HAPITRE V

Dans les chapitres précédents, nous avons étudié les caractères cliniques qui différencient les uns des autres les syndromes provoqués par les blessures ou les commotions de la moelle épinière ; notre intention ne saurait donc etre de reprendre en détail les éléments de leur diagnostic. Ce que nous voulons montrer ici, ce sont les lignes directrices générales entre lesquelles doit se mouvoir le diagnostic, en même temps que les causes d’erreur d’observation et surtout d’interprétation.

Diagnostic positif

Tout blessé dont le rachis est atteint par un projectile, et qui s’effondre paralysé, n’est pas fatalement un paraplégique par lésion médullaire ou radiculaire (queue de cheval) ; il peut être frappé de paralysie fonctionnelle, hystérique.-

Cette éventualité si fréquente doit être immédiatement dépistée ; la chose est ordinairement des plus simples. On possédé en effet aujomd’hui une série de symptômes des lésions organiques qui permettent de distinguer une paralysie spinale ou radiculaire d’avec une paralysie hystérique, pithiatique, ou — en nous servant d’un terme plus compréhensif — psychonevropathique. (Voir G. Roussy et J. Lhermitte. Les psychonévroses de gmrre. Coll, horizon. Masson, édit., 1917.)

La paralysie psychonévropathique peut être aussi absolue que l’organique, elle peut s’accompagner, bien que le cas soit plus rare d’abolition complète de toutes les sensibilités des membres paralysés. Ce n’est donc point sur la paralysie ellemême qu’il faut se baser pour édifier le diagnostic, mais sur les signes qii’im examen attentif permet aisément de retrouver

et qui révèlent la nature inorganique de la paraplégie. Ce sont :

1° L'intégrité des réflexes tendineux et cutanés. — Si, dans quelques cas exceptionnels et disoutables, les réflexes cutanés peuvent être affaiblis ou même abolis dans les paralysies fonctionnelles, jamais ils ne sont modifiés qualitativement. L’extension du gros orteil (signe de Babinski), le signe de l’éventail; les signes de Gordon (extension du gros orteil par pression des muscles du mollet), de Schaeffer, de Mendel-Bechterew (flexion des orteils par percussion du cuboïde), d’Oppenheim (extension des gros orteils par friction de haut en bas de la peau sur la face interne du tibia) sont absolument pathognomoniques d’une lésion médullaire. Du fait du shock spinal, aussitôt après la blessure, le paraplégique organique a perdu la réflectivité cutanée et tendineuse ; le paraplégique fonctionnel garde ses réflexes tendineux intacts et sa réflectivité cutanée reste nor-

20 La tonicité musculaire -n’est pas modifiée : soulevés, les membres paralysés ne retombent pas inertes, mais présentent une ébauche au moins d’attitude physiologique. Il n’est pas rare que, l’attention du sujet étant détournée, les membres en apparence incapables de toute contraction gardent pendant quelques secondes ime position qui exige un certain effort ;

30 La contractibilité électrique, aussi bien que l'excitabilité mécanique ' des muscles demeurent constamment normales ;

40 L'intégrité des sphincters. Jamais les paralysies fonctionnelles ne s’accompagnent de troubles sphinctériens. A la phase immédiate quelques phénomènes de fausse incontinence des urines ou des matières, d’origine émotive, ou ime légère dysurie peuvent faire illusion, mais ils disparaissent bien vite et s’évanouissent au premier examen attentif.

Chez certains blessés graves, la paraplégie peut paraître au premier abord' de nature organique ; une fracture vertébrale ou du bassin apparaît évidente. Et cependant il n’en est rien, l’impotence est hée aux phénomènes doulomeux qu’engendre tout mouvement actif ou passif : fausses paraplégies douloureuses dont révolution révèle bientôt la nature.

Enfin, avant de poser le diagnostic de paraplégie ou de quadriplégie spinale, il faut éliminer l’hypothèse d’une paraplégie corticale, par double lésion hémisphérique, dont la guerre a réalisé quelques exemples.

Il peut arriver en effet qu’une blessure, en apparence légère, du vertex suffise à provoquer une paralysie des membres inférieurs (Claude et Lhermitte, Roussy), ou des quatre membres (hémiplégie double). Le siège de la blessure, l’absence de douleurs, de troubles de la sensibilité objective, de troubles sphinctériens, d’amyotrophie précoce, permettront d’en faire le diagnostic.

A côté des paraplégies spinales par lésion directe ou indirecte, on pourra observer, ainsi que nous l’avons décrit, un syndrome d’hémiplégie spinale à caractères variables, suivant le siège de la lésion :

1“ Tantôt, il apparaît immédiatement après la blessure ; il s'agit alors, le plus souvent, de lésion directe de Thémimoelle, et l’on se trouve en présence d’un syndrome de Brown-Sequard plus ou moins complet ;

2° Tantôt, consécutivement à un tramnatisme indirect ayant déterminé une quadriplégie, on voit les phénomènes paralytiques régresser et même disparaître d’un côté du corps, tandis qu’ils persistent du côté opposé.

а) Dans le premier cas, le diagnostic positif est relativement facile, le siège anatomique de la lésion étant généralement suffisant pour affirmer et préciser l’étiologie ainsi que les caractères cliniques des troubles observés.

б) Il n’en est pas de même dans le second cas, où le plus fréquemment Vhémiplégie est le reliquat d'une quadriplégie par commotion médullaire. Il faudra alors songer à l'hémiplégie hystérique. Le diagnostic se fera aisément à l’aide de l’ensemble' des signes qu’a minutieusement décrits Babinski.'

On pourra encore se trouver en présence d’une hémiplégie post-commotlonnelle, dont la lésion causale n’est plus médullaire, mais encéphalique. En réalité, ces formes d’hémiplégie cérébrale postcommotionnelle, dont Guillain a rapporté quelques cas indubitables, gious semblent, d’après notre expérience personnelle, rares.

L’association à la paralysie des membres supérieur et inférieur homonymes de troubles d’origine encéphalique, tels que l’aphasie, la paralysie faciale, suffit, la plupart'du temps, à préciser la nature et le siège de la lésion.

Diagnostic du degré de la lésion

'J-, oinsi nue nous y avons longuement

l.Ata “"ff\.gno.fe 11» * P'»-

insisté (voir chapitres I et I ), ^possible à porter,

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TOU. 0. ,u. l'o» P»" ou dTu«,n.p-

régions paralysées, qui em ^ jj^eglle les autres symptômes de la continuité coilstatation du signe de

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Babinski, du priapisme ^ à l’hypethès

de défense constituent des

20 A u„. piricie pi» -«Mp., 1. diu^oo.» »« 1. «ot.ou

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ont montré patents dans des cas de

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■ lu. à norter le diagnostic de section ana- Si l’erreur qui consiste p physiologique

tomique complète, alors que celle-ci nest q

est beaucoup plus fréquemment commise que l’erreur inverse, on peut cependant voir des cas dans lesquels la conservation apparente d’un certain degré de sensibilité dans les membres inférieurs a pu faire croire à une continuité très relative, mais certaine, de la moelle, alors que, en réalité, l’interruption était totale comme l’examen anatomique vient le démontrer.

Dans trois cas personnels, l’excitation profonde et répétée des membres inférieurs provoquait une sensation vague, non localisable, de contact. Il semblait donc légitime d’admettre que les deux tronçons spinaux étaient reliés par quelques fibres nerveuses qui assuraient tant bien que mal la transmission de certaines excitations. En réalité, il n’en était rien et la sensation que percevait le blessé était due à la production des mouvements de défense ébranlant la colonne vertébrale, ou encore de réflexes diffusés déterminant après l’excitation du membre inférieur la contraction énergique des muscles abdominaux.

11 y a donc, dans l’interrogatoire de la sensibilité, une cause d’erreur qu’il faut connaître et savoir éviter.

Nous ne répéterons pas ici les symptômes par lesquels se traduisent l’hémlsectlon spinale latérale ou postérieure, non plus que les phénomènes cliniques dont s’entourent les lésions commotlonnelles, nous y avons longuement insisté dans les chapitres précédents auxquels nous renvoyons le lecteur.

Ce qu’il faut rappeler, c’est qu’il est impossible d’établir d’emblée un diagnostic précis du degré de profondew des sections incomplètes de la moelle^ en raison des phénomènes de shock et d’inhibition qui masquent et déforment les signes de déficit en rapport avec la lésion destructive. Il est donc indispensable d’attendre quelques semaines avant de se prononcer. En général, c’est vers le S*! septénaire au plus tard que réapparaissent certains mouvements des membres supérieurs ou inférieurs qui témoignent de la conservation, de la continuité de l’axe spinal. De même l’interrogatoire soigneux des sensibilités superficielles et profondes (pallesthésie et sensibilité osseuse au diapason) montre que certains territoires cutanés ou profonds ont récupéré l’excitabilité devant tel ou tel excitant. Il importe, en particulier, de rechercher attentivement l’état de la sensibilité profonde : il est des cas où, seule, celle-ci est conservée, ce qui montre la conservation des fibres conductrices de cette sensibilité qui s’écoule par les cordons postérieurs.

Roussy et Lhehmitte.

r;iEî;=C=-"—-=

‘"Te'l'g^sÎcTrprofond^^^ de la Ié.ion*spinale étant établi, il est nécessaire de préciser le siege en largeur e en teur de la blessure.

Diagnostic du siège de la lésion.

Pour ce qui est du siège en largeur d'une lésion c’est-à-toe de

«.odé. i u„. p».piégi=

îa lésion transverse postérieure,

Le diagnostic de la localisation en hasReur d vme blessm. est plus difficile. Il y a à cela plusieurs raisons :

£ESSEE£E=H^

„pos.™t à de, errem. de tedMon

~‘ït;ïïrt.*=rfrd:'»d;».

focaliser trop haut le siège de la blessure spinale.

T> « ,m exemple • un projectile traverse le rachis à la hauteur de 1^2* vertèbre dorsale (voir Bd-n-U ^

ment le 3* ^"^“ore les racines allant inclusivement

re’^: Î2è dorsaTeÎla 3e lombaire. Le territoire anesthésique sera

“dTla ^ radiculaii^ lom-

. baire de la 2 , mais beaucoup plus haut, par le pli de l'aîne zone de

rdessÛr légèrement

Il importe donc de s’efforcer de distinguer, dans un cas donné une paraplégie ou une quadriplégie par exemple, ce qui revient

Mn^t n" t“'distinction n en est pas toujours aisee. Les signes qui nous ont semblé les moms trompem ssont, d’une part, les douleurs qui siègent dans le territoire anesthésique et sont en rapport avec la fésion des racmj et, d autre part, les caractères des tnodifications trophi-

Tonh territoires. Cette amyo-

toophie se distingue de celle qui marque certaines lésions commotionnelles (Roussy et Lhermitte) par les troubles profonds des réactions électriques dont elles s’accompagnent toujours et qui tendent vers la R.D. ’

La cai^e d’erreur que nous venons de mentionner n’est pas a seule. Fréquemment en effet le segment sus-jacent à la lésL m^Lsm'^T ” absolument sain et du fait, soit du trau-

• ZrÏ“t FoTr’ rî myélitique (Pierre

Mar e et Foix), la substance grise en est plus ou moins altérée C est précisément à cette altération, comme nous l’avons vu’

due la zone de thermo-analgesie qui surmonté souvent le terri toire complètement anesthésique. De telle sorte qu’on peut dire que si 1 anesthésie complète, absolue, marque la liLte

de la zone thermo-anesthesique dans la zone saine indique la

Pierre Marie et Poix ont montré, de la manière la plus probante, 1 importance des lésions « myélitiques » - ce qui ne veut lamoX^Tr*"" - dont le segment central de

Diagnostic de la nature de la lésion

Les éléments de ce diagnostic seront tirés, d’ime part des caractères mêmes du syndrome clinique et, d’autre part ’ des renseignements fournis par l’examen attentif du rachis contrôle

Jie LES BLESSURES DE LA MOELLE

la radioarapMe et les résultats de la^ ponction lombaire. ^

Il faut avoue?que les faits de pathologie médullaire consecutifs aux blessures du rachis par les aimes à feu ont quelque peu m difié les données couramment admises —nous allions dire