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'daL les chapitres précédents, la raison en est dans les lésion nouvelles, que la violence des projectiles modernes a fait appa-

"eu Mé"que l’on considérait -trefo^~

les fondements anatomiques des

traumatiques : l’hématorachis et Phématomyelle sont 1 excep SorPom notre part, jamais nous n’avons vérifié l’existence.

I la phase tardive, de l’hématorachis organisé formant tumem et comprimant la moeUe, et ce n’est que très exceptionneUement que nous nous sommes trouvés en presence dhéma o

™ LesM^rons commotionnelles directes par myélomalacie nom sont au contraire apparues avec une grande ù-équence, c est donc à celles-ci qu’il faut penser d’abord, quand on est en pr sence d’im syndrome spinal : paraplégie, hémiplégie, quadri- ^ olérie etc .. l^sque de. par le trajet du projecttU, es* avéré que tS::T:ae,^dJt n’a poa été —é (ce qui nWut pas dans ce cas la possibilité de lésions commotionnelles). La ponction "iILe Confirmera cette hypothèse en montrant un hqmde céphalo-rachidien normal ou légèrement albummeux, mais

"“JmS™ néorotiqi» d. I. commotion diatinsuém olmi,»oma,t d.. l»oo.

tomyéhe? Quelquefois à la phase tardive,

• ment à la période immédiate, si l’on ne possédé pas de renseï "ZlLis rdatifs au liquide céphalo-rachidien, le plus souvent Lrtement teinté de sang, dans l’hematomyehe.

Lorsoue les phénomènes de shock spmal se sont ettacès, FappréLtion de la nature de la lésion est relati.vement plus

'IChématomyélie se présente entourée de

trophie limitée, témoignant de la participation d un p

sieurs segments de la substance grise antérieure.

Nous n’insisterons pas sur ce diagnostic qui ne présente aucun intérêt pratique, et dont la poursuite nous entraînerait peut être à des subtilités qui seraient ici hors de propos.

Diagnostic de la compression médullaire

C’est une question de haut. intérêt pratique que celle de savoir s’il existe ou non une compression médullaire ou un corps étranger exerçant une influence irritative ou compressive sur l’axe spinal. Quoi qu’on puisse penser, la solution est loin d’être simple et, dans bien des cas, il faut reconnaître que, par la clinique seule, il est impossible de trancher cette question.

De quels éléments disposons-nous pour le diagnostic ?

Ni l’étendue de la paralysie, ni l’extension ou la profondeur des troubles sensitifs objectifs, ou des perturbations trophiques ou sphinctériennes ne peuvent servir à nous éclairer. Avant que l’on connût les phénomènes douloureux, si fréquents au cours des commotions vraies de la moelle, il était admis que les élancements dotdoureux irradiant suivant le trajet des racines spinales, et s’accompagnant d’autres symptômes de lésion en foyer étaient un bon signe en faveur d’ïuie compression spinoradiculaire (mal de Pott, néoplasme vertébral, sarcome intraduremérien, etc.). Nous savons aujourd’hui qu’en pathologie de guerre il n’en est rien et que, dans la règle, les douleurs à type plus ou moins radiculaire sont l’accompagnement très fréquent des différentes formes de commotion spinale. Ce n’est pas à dire que la fixité, la ténacité et l’intensité des phénomènes douloureux soient des caractères sans importance, mais ils ne sont ntillement pathognomoniques. Il en est de même des mouvements automatiques (mouvements de défense spontanés). Nous les avons rencontrés dans des cas où li’existait aucune compression du seginent médullaire inférieur ; toutefois, dans tous les faits ou nous les avons constatés, il s’agissait de fracture vertébrale avec lésions méningées au niveau de l’étranglement ou de la section médullaire. Smtout s’ils sont d’apparition précoce, les mouvements automatiques du membre paralysé et anesthésié parlent en faveur d’ime lésion médullaire provoquée par un corps étranger ou une fracture du rachis.

On le voit, il n’existe aucun symptôme pathognomonique qui autorise, en pathologie de guerre, à affirmer qu’une lésion spinale donnée doit être rapportée à une compression directe ;

c’est dire qu’il est tout à fait inutile de chercher à déceler la nature même de la compression : fragment osseux, hémorragie, projectile, en dehors de l’examen radiologique. Rappelons encore une fois l’exceptionnelle rareté de l’hématorachis si souvent invoqué.

Enfin, il faut insister sur la nécessité de pratiquer, dans tous les cas où l’on soupçonne l’existence d’un projectile ou d’une fracture vertébrale, une radioscopie et surtout une radiographie (1).

Si de par la séméiol(jgie nerveuse seule il est impossible, dans la majorité des cas, de différencier la compression spinale des autres lésions provoquées par l’action d’un projectile sur le rachis, il n’en va pas que l’on puisse, en pratique, dépister souvent sinon une compression pure, du moins une modification de la lumière du canal rachidien : obstacle osseux, projectiles, esquilles,'etc...

Tout d’abord, dans tous les cas où le doute est permis, c’est-àdire dans presque tous, la radio^aphie du rachis est une impérieuse nécessité, et dès les premiers jours passés, aussitôt que le blessé est remis du shock, il doit être soumis à un examen attentif aux rayons X. Les projectiles, quels qu’ils soient, sont aisément identifiés et localisés ; quant aux fractures verté: braies, dans les cas où l’inspection et la palpation du rachis ne montrent rien d’anormal, il arrive que la plaque photographique fait apparaître une déformation d‘im corps vertébral, un tassement, une inclinaison anormale de celui-ci, ou encore un obscurcissement d’un disque intervertébral, ime fracture d’une apophyse ou d’un arc.

Nous ajoutons que, pour ce qui est des fractures ou des luxations vertébrales, le plus souvent la radiographie vient seule-

(1) H. Claude et Meuriot ont décrite un syndrome loartioulier aux contusions de la nuque, et qui pourrait parfois en imposer pour un syndrome de commotion cervicale. Il est constitué essentiellement par des troubles de la sensibilité subjective et objective (anesthésie dans la 1'® racine dorsale, astéréognosie), l’abolition des réflexes tendineux aux membres inférieurs ; le signe de Babinski coïncidant avec l’abolition des réflexes cutanés abdominaux et crémastériens, enfin la stase papillaire. Comme le montre la ponction lombaire, ce syndrome est strictement lié à l’hypertension du liquide céphalo-rachidien. La décompression produite par de multiples rachicenT tèses détermine la guérison. On évitera la confusion avec une lésion médullaire cervicale, en se souvenant que les réflexes tendino-osseux sont dans ce dernier cas exagérés, et qu’il n’existe ni .stase papillaire ni hypertension du liquide céphalo-rachidien.

ment préciser et confirmer ce qu’avait montré la palpation rachidienne : gibbosité, scoliose, saillie ou motilité d’une apophyse épineuse, douleur à la pression du rachis en im point très limité, etc.

Lorsqu’un projectile a frappé le rachis par la voie postérieure, ce qui est le cas le plus fréquent, doit-on *se livrer à une exploration du trajet ? Nous ne le pensons pas. Il est certain qu’une exploration bien menée peut à elle seule aider à dépister l’existence d’un corps étranger, esquille ou projectile, mais cette méthode aveugle expose à trop de périls pour qu’elle nous paraisse à prescrire. Mieux vaut encore, si l’on y tient, pratiquer (après la phase de shock) ime large ouverture du foyer sous anesthésie locale que de manœuvrer un instrument qui ouvre des vaisseaux sanguins et lymphatiques, détruit les adhérences méningées, barrages si utiles contre l’infection.

Diagnostic des affections médullaires latentes révélées ou réveillées par le traumatisme

La constatation d’im rapport dans le temps entre un traumatisme et une lésion médullaire ne suffit pas à affirmer la nature purement mécanique (contusion, compression, nécrose ou hémorragie) de la lésion (1). Il n’est pas exceptionnel, en effet, d’observer des cas dans lesquels le traumatisme n’est pas l’unique agent des altérations spinales, mais a agi seulement en facteur aggravateur ou révélateur.

Les principales affections spinales que l’on voit se révéler ou s’aggraver à la suite des blessures du rachis ou des commotions relèvent presque exclusivement de' la syphilis ou de la tuberculose. Celle-ci par le mal de Pott, celle-là par les variétés de myélites circonscrites, diffuses ou pseudo-systématisées.

11 nous est impossible ici de passer en revue les symptômes par lesquels se traduisent les maladies que nous venons de citer ; nous indiquerons seulement les points importants qui permettront d’éviter l’erreur.

Tout d’abord, contrairement à ce qui se passe pour les lésions spinales exclusivement traumatiques, les symptômes appa-

( 1 ) Nous ne faisons allusion, bien entendu, qu’aux cas dans lesquels la moelle n’a pas été directement atteinte par un projectile, une fracture, etc. Dans les autres, le diagnostic causal ne se pose pas, il est évident.

raissent seulement quelque temps après la blessure ou s’aggravent progressivement.

S’agit-il d’un mal de Pott latent qu’ime contusion dorsolombaire vient faire apparaître et semble même parfois avoir provoqué? L’existence d’une légère déformation rachidienne douloureuse, surtout la rigidité de la colonne vertébrale, les névralgies radiculaires, les troubles progressifs de la motilité et des sphincters viendront affirmer le diagnostic. Celui-ci sera confirmé bien souvent par la ponction lombaire qui montre un liquide fortement albumineux et xanthoohromique sans éléments figurés (dissociation albumino-cytologique de Sicard et Foix).

Pour ce qui est de la syphilis, le diagnostic est infiniment plus délicat, surtout si on examine le blessé plusieurs mois après le traumatisme. Dans un cas comme dans l’autre, on peut avoir affaire à une paraplégie spasmodique ; c’est là et sûrement l’éventualité la plus délicate. Toutefois, le problème est loin d’être insoluble. Comme nous l’avons montré, dans la règle, la lésion médullaire maxima a son siège dans la commotion au niveau de la région rachidienne contusionnée ou blessée ; il n’en est pas de même dans les lésions spécifiques, le plus souvent diffuses, tigrant la moelle au hasard de foyers nécrotiques ou scléreux et déterminant des modifications parallèles, c’est-à-dire irrégulières de la motilité, de la sensibilité et de la réflectivité. Ajoutons que le liquide céphalo-rachidien, dans la commotion directe ou indirecte, est normal ou à peine albumineux, tandis que dans les lésions syphilitiques l’hyperalbuminose et la pleiocytose sont de règle. Les réactions de Bordet- Wassermann et de Noguchi peuvent être de très utiles compléments d’information.

On peut observer, et nous en avons vu quelques exemples, des faits isolés de syringomyélle, de sclérose en plaques, de sclérose latérale amyotrophique, survenus chez des soldats ayant été commotionnés, mais le diagnostic est facile à établir. Par contre, les rapports qui lient ces affections aux traumatismes de guerre sont jusqu’ici fort mal connus.