QUATRIÈME PARTIE

traitement des blessures

- La question du traitement des blessés atteinte de paralysie complL des membres inférieurs; à la suite de lésions de la moeUe par projectile, intéresse les méaeoms et les chirurgiens autant que les neurologistes. En effet, dans toutes les forations sanitaires, cette catégorie de blessés est évacuée dans des conditions d’urgence telles que l’on ne peut songer à en fane une répartition, dès le début, dans les centres de spécialités. Par la suite, certains de ces malades, en raison du développement rapide de la plupart des complications, deviennent à peu près intransportables, et il est bon de prendi-e rapidement des déci sions sur le traitement à instituer. .... ,

■Nous y avons longuement insisté, il serait tout a tait illusoire de chercher à faire, à la phase immédiate, un diagnostic du degré de la lésion médullaire. On ne saurait donc en aucun cas se baser sur l’étendue de l’altération de la moelle pour mtervenir ou non dans le cas de blessure certaine du rachis et ae

^“S^vfeagées à leur phase immédiate, les blessures de la moelle peuvent se présenter sous plusieurs aspects :

1» La partie d’entrée du projectile est petite et spontanément obturée, l’orifice de sortie est net, non infecté en apparence. Dans ce cas, malgfé la symptomatologie impressionnante, l’intervention nous semble contre-indiquée. Les moyens mis en œuvre devront être exclusivement prophylactiques et se borner à empêcher' le développement des complications gêné-

"^^^ La plaie est minime, non saignante, mais le projectüe est demeuré dans la région rachidienne, soit dans le canal verté-

LES BfjESSUBES DE LA MOELLE

bral, soit en dehors de lui.- Une radiographie permet rapidement d’établir sa localisation exacte, ^ue doit-on faire ? Ici encore, nous croyons, d’après les faits que nous avons vus, qu’il n’y â aucun avantage à intervenir d’une manière précoce et qu’au contraire, il y a tout intérêt à laisser le blessé se remettre de l’ébranlement commotionnel et du shock spinal. L’extraction du projectile n’est urgentè que si.elle est commandée par l’apparition de phénomènes d’infection du côté de la blessure. Dans ce cas, un débridement large s’impose, accompagné d’un ciuettage complet du foyer avec extraction du projectile, si ce dernier est accessible, et suivi de drainage.

. L’intervention précoce peut se justifier encore par ime complication grave : l’hémorragie. Provoquée par la section d’une artère intercostale, de l’artère vertébrale, il est évident que, devant les dangers que court le blessé, il n’y a pas à hésiter et “ qu’il faut aller lier le vaisseau qui saigne.

3° S’il s’agit d’une plaie large de la région rachidienne avec issue ou non de liquide céphalo-rachidien, est-il nécessaire d’intervenir, et, si oui, dans quelles hmites et sous quelles réserves ?

L intervention précoce a pour but, selon les chirurgiens qui s’en sont fait les défenseurs, « de prévenir l’infection, de tarir l’hémorragie et l’écoulement du liquide céphalo-rachidien, de supprimer toutes les causes de compression de la moelle ou des racines, de réparer les désordres nerveux et d’enlever, si on les trouve, sans faire de dégâts, les corps étrangers ». Il faudrait donc, selon cette techmque, dans les cas de plaies pénétrantes de la moelle que nous avons en vue, pratiquer ime laminectomie large, faire l’ablation des débris osseux, des fragments de vête ments et des projectiles, suturer moelle et dure-mère si aucim signe d’infection n’est visible, drainer au contraire si les méninges sont infectées. En réalité, il n’est pas si aisé de faire le départ des cas où d’emblée l’infection méningée est accomplie de ceux dans lesquels les méninges sont indemnes. Il serait illusoire de se guider sur cette indication.

Comme le disent très justement Guillain et Barré, le traitement des plaies de la moelle nécessite l’association du neurologiste et du chirurgien. Toute plaie de la moelle, étant en même temps une plaie des parties molles et une plaie osseuse, doit donc être explorée le plus précocement possible.

Il n y a aucrme raison valable pour que ces plaies vertébromédullaires ne soient pas traitées comme les graves blessures

traitement des blessures de la moelle 183

^ c «,f,mbres ou des tissus. C’est dire que, avec Guillain et elrré nous croyons nécessaire, dans les plaies largement ou- JeX’ de pratiquer de grands lavages de sérum physrolog:que stérilisé et Chauffé à 37°, de ne pas employer de solutions anti-

dont rr’.x“o»

plus à démontrer, enfin de ne se livrer a une p , , nn’aveo la plus grande prudence.

débris vestimentaires et les projectiles enlevés, si la moelle d'une d„..™o inte.to,

do go.™ ont monlré. en etlet, ,oe to O»"*' dnlWre. étaient, à 1. ph«

à toute intervention tant soit peu prolongée et q"®’, ^ part, un grand nombre supportaient fort mal les généraux. Aussi convient-il, lorsqu’on est ,

«ité à explorer une profonde plaie vertébro-médullaire de n em lyer 2 aUhésfques qu’à doses très faibles et meme.i on fe peut, de les remplacer par les anesthésiques locaux, en part -

"r/rLuis longtemps connu des expérimentateurs,

• 4. ?• Tia «iir les centres nerveux ne réussissent que

Tl’on pTal:;"^^ dans des pièces très chaudes pen^nt les auftre à cinq premiers jours qui smvent 1 intervention, li en esrde mêl en clinique humaine. Les grands blessés liyies devront donc être avant tout placés dans ime r,L"phé„ .u»h.uHé. non ..ulen..ni P»";»/””:!

mais durant la première semaine qui suit 1 epoque

""avcc Guillain et Barré, nous pensons que la suture de la m^ile et même des méninges, est inutile et ^r- •

Tuntile car lorsqu’il s’agit de lésion par projectile de perre, la zone nécrotique s’étend fort loin du point d’application du nrojectile et rend illusoire ou impossible le rapprochemen

o'srm.é., d„g.o.u.. 0», » f

l'nSav^ition, .11. ntMint l'ét.t général qnd Lut ...nt

ÏôSr» «été d» .r.il«n.nt cWrorgi.al, dolt-on pl-.r >.

traitement médical qui apparaît aussi important que le premier. II vise deux buts : soutenir les forces du blessé, et atténuer les effets dangereux du.shock spinal, d’une part ; prévenir les complications, d’autre part.

Pendant les prenuers jours, il eét souvent indispensable de relever le tonus cardio-vasculaire par des injections répétées d’huile camphrée, de caféine, d’adrénaline, de combattre les conséquences de l’hémorragie par des injections de sérum physiologique glucosé et adrénalinisé.

Les complications pulmonaires sur lesquelles l’un de nous (Roussy) a insisté étant, à la phase immédiate, les plus fréquentes et les plus graves, on veillera non seulement à ce que'le sujet demeure dans ime chambre légèrement siuchauffée mais, chaque fois que la chose sera possible, le blessé sera fréquemment change de position ; à la première menace de congestion pulmonaire, des ventouses sèches seront appliquées et on redoublera de précautions dans l’antisepsie des voies respiratoires supérieures (nez, pharynx), qui doivent être particulièrement sm veillées.

Enfin, nombre de grands blessés médullaires restent, pendant quelques jours, dans un état de surexcitation avec insomnie, entretenu par les douleurs rachidiennes ou radiculaires, qu’il faut combattre à tout prix, même par l’administration de la morphine. Mais ce médicament ne doit pas être employé à la légère, sur la réclamation du blessé ; trop souvent nous avons vu de grands blessés médullaires devenus de véritables morphinomanes, du fait de la trop grande bienveillance du personnel hospitalier.

A la phase tardive, c’est-à-dire lorsque se sont complètement effacés tous les phénomènes de shock, que convient-il de faire T Doit-on se borner à prévenir les complications qui rendent si précaire l’existence des grands paraplégiques, ou a en atténuer les effets lorsqu’elles se sont développées; ou au contraire, est-il légitime de tenter, par des interventions directement portées sur la moelle, de réparer les dégâts causés par le traumatisme et de placer l’axe spinal dans des conditions qui favorisent sa restauration?

Comme l’ont indiqué H. Claude et Lhermitte, si l’intervention tardive est bien tolérée et si la libération de la moelle après laminectomie apparaît comme une opération facile et «g.na grands dangers, sous la condition expresse de ne pas ouvrir

traitement des blessures de la moelle 185

la dure-mère, le résultat des tentative.^ chirurgicales est, dans la plupart des cas, un échec complet. ~ a a

Chez un blessé observé par H. Claude et Lhermitte, âgé de vinet ans très robuste, l’intervention semblait devoir etre particiÆèrement indiquée, en raison de la lésion vertébrale qu il présentait. En effet, si ce blessé était atteint d une paraplégie ' Lmplète avec anesthésie et rétention des urines, en tout semblable à celles que détermine la section totale de la moelle, la radiographie montrait un écrasement latéral “JP® la 98 dorsale. Il était donc légitime de supposer que la hbération de la moelle et la suppression de cette compression favoriseraient la restauration des fonctions nerveuses. Une lammectomie fut pratiquée par M. B. Dumas •• la moeUe enveloppée de sa gaine durale fut libérée. Les suites de l’intervention furent des plus normales. Or, malgré l’observation la plus minutieuse, on n’a pu constater, pendant les onze mois de survie de ce blessé, aucune amélioration motrice, sensitive, trophique ou

^^I^en fut identiquement de même pour un autre paraplégique par lésion de la moelle dorsale inférieure présentant. Im aussi, le syndrome de la section totale de la moeUe. Il fut opéré plusieurs mois après la date de la blessure et on put extraire, L niveau de la 12® dorsale, sur le flanc gauche de la moelle, un fragment d’obus semblant comprimer cette dermere. bix mois après cette intervention, aucun changement favorable n’était survenu. .

Nous pouvons citer un dernier fait analogue aux préoMents . syndrome de section totale de la moeUe par lésion du 12® segment dorsal, par éclat d’obus, chez un homme de vmgt-deux ans. La radiograplüe montre que cet éclat se trouve logé dans le canal vertébral, à la hauteur de la 108 vertèbre dbrsale. L extraction du projectile, après laminectomie, fut très aisée , comme chez les autres blessés, nous n’avons constaté jusqu ic (sept mois) aucune amélioration.

Des'quelques faits que nous venons de rapporter ü résulte , que, même dans des cas favorables, l’intervention chirurgicale ne nous offre, comme résultat, qu’une amère déception.

La raison de l’échec, on peut dire constant, de l’mtervention précoce ou retardée, sur les lésions traumatiques de la moelle, nous la trouvons dans la constitution Mme de ces lésions. S agitil d’une section totale anatomique de la moeUe, avec séparation de ceUe-ci'en deux tronçons? On comprend combien illusoire

doit être toute tentative chirurgicale. L’extraction du projectile ou des esquilles ne modifiera en rien, à supposer que l’intervention soit bien supportée, l’évolution fatale vers la mort, à une échéance plus ou moins brève.

Mais les faits de section anatomique sont assez rares et comme, de par la clinique, il est impossible de fixer avec certitude le diagnostic de section anatomique de la moelle et de différencier celle-ci du syndrome de section physiologique, ce n’est donc pas sur la constatation de ce syndrome qu’on peut se baser pom Tejeter une intervention.

Le syndrome de section totale peut être réalisé, comme nous l’avons constaté, par des lésions de contusion directe de la moelle, provoquées par des fragments de projectile ou des esquilles osseuses. Ces lésions, qui s’étendent toujours beaucoup au delà du point d’application du traumatisme, sont faites d’hémorragies, de nécrose et de dilacération directe des éléments nerveux ; elles sont définitivement établies aussitôt que l’agent contondant a exercé son action, aucune intervention ne saurait avoir de prise sur elles. La libération de la moelle, l’ablation du projectile ne peuvent en rien modifier de semblables lésions, non plus que favoriser la régénération des fibres spinales, dont on sait la faible activité.

Voilà une première catégorie de faits.

Dans un grand nombre de cas — nous serions tentés de dire dans la majorité — les lésions spinales provoquées par le projectile ne sont même pas liées à la contusion directe de l’axe médullaire, mais seulement au choc à distance produit par la violence du traumatisme sur la colonne vertébrale. C’est la véritable commotion médullaire directe, telle que nous l’ayons décrite au point de vue clinique et anatomique. Dans ces faits, le syndrome de section totale est réalisé par une lésion nécrotique transverse siégeant à peu près au niveau du traumatisme vertébral, lésion qui s’accompagne, toujours d’altérations plus fines, à distance, portant sur les fibres nerveuses des cordons spinaux. Aussi bien dans les faits de contusion que dans la OQmmotion directe, dont nous ne saurions trop redire la fréquence, l’intervention n’est donc nullement justifiée, elle ne peut aboutir qu’à un résultat négatif.

’A la différence du nerf périphérique, sur les lésions duquel la chirurgie a une prise certaine, la moelle, du fait de son très faible pouvoir de régénération, d’une part, et de la rareté de sa compression ne se prête guère aux interventions sanglantes.

traitement des blessures de la moelle 187

Au cas où la compression est attestée par la symptomatologie, il est légitime, bien entendu, d’intervenir et délibérer la moelle de l’agent de compression. Dans tous les cas où l’existence d’un projectile pourra être suspectée, plusieurs radiographies seront faites, qui préciseront le siège, en profondes et en hauteur, du corps étranger.

Technique des laminectomies. — Dans un certain nombre de blessures du rachis et de la moelle, le traumatisme a plus ou moins désorganisé la charpente osseuse ; des fractures des apophyses ou des lames ont été faites et se sont réparées plus ou moins correctement, aussi est-on amené parfois à pratiquer des laminectomies atypiques, dans lesquelles le chirurgien est • guidé, moins par' les règles d’une méthode, que par les déformations du squelette particulières à chaque cas envisagé.

On ne saurait attendre de nous que nous entrions dans de tels détails opératoires. La laminectomie typique ou atypique est, en effet, une intervention facile, et il n’est besoin pour la, réiisir que de s’inspirer de certaines règles générales qm valent pour tous les cas.

Il existe deux variétés fondamentales de laminectomies : la laminectomie temporaire ou la tésection ostéoplastique, dans laquelle sont conservées les apophyses épineuses et les lames vertébrales mobilisées, et la laminectomie définitive, couramment employée, de beaucoup la plus pratique et la plus recommandable en chirurgie de guerre.

Position à donner au sujet. — *Le blessé peut être placé complètement à plat sur la table d’opération ou dans le decuhitus latéral, ou encore dans vme position intermédiaire entre celui-ci et la position ventrale. En raison des dangers qu’offre la position ventrale au point de vxie de l’anesthésie, nous croyons que le decubitus latéral aVec inclinaison ventrale est la position de choix.

B. Bépérage des apophyses épineuses. — Avant d’inciser la peau et après avoir préparé et circonscrit le champ opératoire, il est essentiel de repérer rme apophyse épineuse donnée ; ce repère doit servir pendant tout le temps que durera l’intervention. En prenant comme base d’appréciation soit la 7® cervicale, la proéminente, facilement reconnaissable, ou^la 4® lombaire, située dans le plan horizontal passant par les crêtes iliaques.

il n’est rien de plus aisé que de fixer à coup sûr l’étage rachidien auquel on opère. Cela étant, à l’aide d’une pointe de feu un peu profonde, on marque la saillie d’une apophyse épineuse doimée. L’incision cutanée soit médiane, soit paramédiane est pratiquée.

C. Dêsinaertion des muscles des gouttières vertébrales et dégagement des apophyses et des lames vertébrales .'— De chaque côté de la rangée des apophyses épineuses le couteau plonge jusqu’aux lames, sectionnant rapidement les insertions tendineuses et musculaires. Rapidement une rugine large est insinuée dans cette incision et réchne à fond les muscles des gouttières en décollant le périoste des lames vertébrales selon la méthode d’Ollier. On pousse le décollement jusqu’aux apophyses transverses. Cette manœuvre doit être rapidement menée, sans s’inquiéter de l’hémorragie toujours considérable du fait de l’ouverture du plexus veineux pérhraohidien. Puis, marquant im temps d’arrêt, on tamponne fortement avec de la gaze les surfaces cruentées. Au bout de quelques minutes l’hémorragie est arrêtée.

D. Ouverture du canal rachidien.

1“ Procédé de V. Horsley. — Très aisé d’exécution, il n’expose à aucun traumatisme médullaire et comporte une instrumentation simple. On resèque soit à la pince coupante, soit avec une soie de GigU, les apophyses épineuses, puis sur la base de l’une d’entre elles on applique une couronne de trépan. La brèche ainsi faite est agrandie facilement à l’aide d’une bonne pince coupante.

2" Procédés de Doyen. — a). On opère la section des lames vertébrales avec l’aide de la scie courbe de Doyen, en ayant soin que" la lame de l’instrument soit perpendiculaire à l’arc vertébral ; puis, lorsque les lames de deux, trois ou quatre vertèbres ont été sectionnées, on détache au couteau les ligaments interépineux et interlaminaires qui fixent la lame la plus inférieure au squelette vertébral ; à l’aide d’une pince à séquestre on sou- . lève le lambeau osseux que l’on sépare finalement de ses attaches supérieures ;

h). Dans ce procédé, la section des lames vertébrales est pratiquée à l^aide d'un rachitome spécial (Doyen), lequel se com-

traitement des blessures de la moelle 189

DOse d’une lame rugine facilement engagée à travers l’espace interlaminaire sous une lame vertébrale, et sur laqueUe une branche coupante s’appuie pour sectionner le pont osseux.

30 Procédé de CUpauU. — Section des apophyses épmeuses à leur base, comme dans le procédé de Horsley, puis section à l’aide de la pince-gouge à rmrs plat de la partie médiane de 1 arc neural, puis de ses parties latérales.

Dans tous ces procédés, la brèche rachidienne est élargie et régularisée à l’aide de la pince-gouge.

Warr».eture du canal rachidien. — L’essentiel est d’affronter fortement les masses musoidahii dont les insertions vertébrales ont été rompues. Pour ce faire, deux ou trois fds d’argent sont placés, embrassant à plein Içs masses musculaires des gouttières et les serrant fortement.

L’hémostase n’étant jamais parfaite, puisque aucun vaisseau n’a été lié, il est-indispensable de pratiquer un drainage prof^d, soit à l’aide d’im drain, soit plus simplement à l’aide dun paquet de crins de Florence, qui seront enlevés quarante-huit heures après l’intervention.

Si au cours des manœuvres, il s’est prodmt un écoulement de liquide céphalo-rachidien, l’opéré sera placé en position déchve, la tête basse, pendant quelques jours. :

Technique des interventions médullaires. - (Extraction de projectiles, d’esquilles, myélorrhaphie, mémngo-myelorrhaphie).

La laminectomie étant pratiquée, la face postérieure de la dure-mère apparaît, soit saine, soit adhérente aux tissus voisins. Le dégagement du fourreau durai n’est pas toujoms aisé ni sans danger, dans les cas où la violence du traumatisme a désorganisé le squelette et la moelle. Aussi ne conseillons-nous pas de le tenter, au moins dans l’immense majorité des cas.

Les projectiles d’une certaine dimension et bien repérfe par la radiographie sont assez aisément extraits, sauf lorsqu ils sont situés sur la face antérieme de la dure-mere, derrière le corps vertébral. Il faut alors récliner doucement la moelle d un côté et même pratiquer la résection temporaire d’une racine

rachidienne. .

Si l’extraction d’un projectile détermine l’arrachement ou l’ouverture de la dure-mère adjacente, il faut pratiquer immédiatement la fermeture de cette brèche, ce qui n est pas tou-

jours aisé. On pourra, si l’on manque d’étoffe, utiliser un fragment d’aponévrose.

Dans tous les cas l’affrontement des masses musculaires sera fait plus soigneusement que Jamais.

Méningo-myélorrhaphier— Cette opération consiste à réunir les deux tronçons médullaires par des fils de catgut (n® 1) passés à travers l’épaisseur de la moelle et de la dure-mère.

Méningorrhaphie. — La suture des méninges peut porter sur la méninge dure seule, comme le conseille M. Bickham, soit sur la pie-mère (Chipault).

Nous n’insistons jjas sur ces interventions pratiquées sur la moelle épinière ; elles ont plus un intérêt historique qu’un intérêt pratique. Dans aucun cas elles n’ont abouti à un résultat favorable, et nous ne connaissons pas de faits démontrant leur utilité.

La raison d’être d’ime intervention médullaûe est essentiellement liée à l’existence de projectiles, d’esquilles osseuses qui, par la compression qu’ils exercent siu les racines ou la moelle elle-même, déterminent des phénomènes d’irritation motrice ou sensitive.

Opérations sur la queue de cheval. — Nous n’y insisterons pas, car ce serait répéter ici èe que nous avons dit plus haut à propos des interventions spinales. Toutefois, nous ferons remarquer que : 1» l’ouverture de la dure-mère, et l’écoulement du liquide céphalo-rachidien qui en est la conséquence, semblent moins graves dans les interventions sur le cul-de-sac durai inférieur, et 2“ qu’il est beaucoup plus rationnel de pratiquer des sutures des racines que de la moelle épinière. Les quelques cas où les rhizorrhaphies ont été suivies de succès sont fort encourageants et s’expliquent par l’énergique effort de régénération que sont capables de développer les racines rachidiennes.

Autant les blessures médullaires apparaissent sans espoir, autant celles qui frappent la queue de cheval permettent d espérer. Et la raison doit en être cherchée dans la puissance de régénération inverse de la moelle et des racines ; da.ua cellelà, indéniable, comme nous l’avons montré, \nais anarchique et désordonnée ; dans celle-ci, vigoureuse et persévérante.

traitement des blessures de la moelle^ 191

COHCLTTSIONS ADOPTÉES PAB DA CONPÉBENOE 0 =^™ intebai,liéb,bbdativbmbnt au traitement des blessures de guerre : Blessures de la Moelle (Archives Medicales Belges, n» 8. Août 1917, pages 781-782).

10 Au poste de secours, pratiquer le pansement habituel et combattre les phénomènes de shock que présentent fréquemment les blessés de la moelle ;

90 A la formation chirurgicale :

а) S’il existe une plaie par balle, avec orifice punctiforme, nansement et expectation ;

б) S’il existe une plaie par éclat d’obus avec large on i d’entrée, traiter cette plaie de la manière habituelle, sans s’occuper de la lésion médullabe ;

30 Evacuatioh du blessé aussi précoce que possible et dans ' une gouttière de Bonnet ;

40 Au point de vue thérapeutique, deux catégories tout à fait distinctes de blessés de la moelle ; , , , •

a) Ceux qui ont une section complète pour lesquels la chirurgie est impuissante ; ■

b) Ceux qui ont une compression par projectile, par esquille, par déplacement osseux ou par hémorragie mémngée ;

Les douleurs intolérables peuvent être prises en considération pour décider une intervention ;

50 Quand faut-il opérer ?

Dans la majorité des cas, on doit rejeter l’intervention primitive. Dans l’armée italienne, on a adopte, dans les cas compression osseuse ou d’arrêt du projectile dans la cavité rachidienne, le principe d’intervention le»plus o possi , pour pouvoir enlever les projectiles, les débris vesti ent L camots, les esquilles, et hbérer ainsi la moelle et les veines rachidiennes. La mortalité de ces opérations primitives est très élevée. Pour diminuer ce traumatisme opératoire et respecter la statique de la colonne vertébrale, on préfère, dans 1 armee italienne, pratiquer la laminectomie unilatérale ;

60 L’opération secondaire sera faite après guérison des

Au point de vue pronostic éloigné, il y a heu d établir une distinction absolue entre les lésions qui siègent au niveau de la moelle elle-même et celles qui siègent au niveau de la queue de cheval.

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