I. — Ehasb immédiate

A. — SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE

Lorsqu’un soldat est frappé par un projectile quelconque : balle, éclat d’obus ou de torpille, ou lorsqu’il est pris sous un éboulement d’abri et que la moelle épinière se trouve brutalement rompue, divisée en deux tronçons, le premier symptôme subjectif ressenti par le blessé est celui d’un choc violent dorsal qui lui donne l’impression que « son corps vient d’être coupé en deux ». Sans perdre coninaissanee, le plus souvent, il s’effondre sur le sol, incapable d’aucun mouvement. Très exceptioimellement, lorsque la section porte sur la moelle lombaire ou sacrée, il reste capable de se traîner à plat ventre avec l’aide de ses membres supérieurs et de se mettre à l’abri. Mais, nous le répétons, dans l’immense majorité des cas, même dans les blessures basses de la moelle, du fait du shock, les membres supérieurs eux-mêmes, et pour im certain temps, sont très diminués de force.

Quoi qu’il en soit, le blessé est amené au poste de secours sur un brancard, ayant toute sa connaissance et répondant avec aisance et précision à toutes les questions qui lui sont posées. ‘

Troubles moteurs, — Dans les segments du corps situés audessous de la section tout mouvement volontaire est complètement suspendu ; malgré tous les efforts du blessé, il est impossible de constater la moindre trénaulation musculaire. La paralysie est flasque eh ce sens que les mouvements passifs peuvent être facilement exécutés et qu’on n’éprouve de la part des muscles aucune résistance à l’extension, la flexion, l’abduction des membres paralysés.

. S’il s’agit d’une section dorsale ou lombaire, les membres inférieurs reposent flasques sur le plan du lit ou du brancard ; soulevés, ils retombent comme une masse inerte sans présenter ■ d’attitudes physiologiques analogues à celles de la paralysie flasque commotionnelle, psychonévropathique.

Souvent, dans les premières heures qui suivent la blessure, les mouvements passifs de balancement ou de pendule ne semblent pas notablement plus développés que chez un sujet

LA SECTION TOTALE

Le tonus n’est pas toujours nettement diminué. Comme l’ont noté Guillain et Barré, les reliefs musculaires restent quelquefois aussi bien modelés qu’à l’état normal. Il n’en est plus de même à une phase plus tardive.

Il est certams cas où cette paraplégie flasque, secondaire à la section complète, s’accompagne d’une attitude particulière des orteils, intéressante à souligner. Dejerine et Mouzon ont relevé dans deux faits de section complète vme extension permanente du gros orteil et une abduction dos petits orteils (éventail permanent). Guillain et Barré, dans 15 cas, notent chez 7 blessés, tout récents, l’extension permanente des orteils. Cette attitude que l’on voit jJarfois chez des sujets sains, si elle ne traduit pas nécessairement un ^tat d’hypertonie musculaire, indique, à n’en pas douter, que le tonus n’est pas immédiatement suspendu dans les sections médullaires que la nécropsie montre complètes plus tard.

Lorsque la section atteint non plus la moelle dorsale inférieure ou lombo-sacrée mais frappe la région cervicale, les quatre membres sont paralysés; incapables d’aucun mouvement volontaire, les membres supérieurs reposent allongés, les avant-bras en demi-pronation ; les mains sont ballantes.

Ceci ne s’apphque qu’aux faits de section cervicale haute, car lorsque la section atteint, ce qui est le plus fréquent, la partie inférieure du renflement cervical (C.7', C.8) le blessé peut ébaucher souvent quelques mouvements d’abduction du bras et même d’extension du poignet.

Les mouvements du cou et de la tête sont possibles, mais en général très limités en raison des douleurs que provoque toute mobilisation de la colonne vertébrale.

La musculature du tronc et de l’abdomen ne présente rien de spécial à noter ; le ventre n’est pas distendu, sa paroi est dépressible, comme celle d’un sujet sain.

Troubles sensitifs . — L’état de la sensibilité est en étroite dépendance du siège de la section spinale. Il est de règle absolue et formelle que la sensibilité sous toutes ses modalités soit com/plètement abolie dans tous les territoires cutanés, musculaires, osseux, articulaires, situés au-dessous du segment spinal sectionné; aucune excitation de la plus petite à la plus intense ne parvient à la conscience.

La limite supérieure de l’anesthésie outanee varie non seulement en hauteur, mais encore en disposition. Parfois nettement tranchée, la zone anesthésique prend dans certains cas un aspect irrégulier, festonnée ; plus fréquenunent elle est surmontée d’une zone cutanée où la sensibilité n’est pas complètement normale, mais affaiblie relativement aux sensations thermiques et douloureuses. Cette thermoanalgésie, dont nous verrons plus loin l’importance, est en rapport avec des altérations traumatiques du tronçon supérieur de la moelle atteignant particulièrement la substance grise centrale et expliquant cette dissociation syringomyélique.

Les perturbations de la sensibilité subjective sont moins fréquemment rencontrées. Très souvent la section totale ne s’accompagne pas, même à son début, de douleurs bien marquées. Toutefois ce n’est pas à dire que les phénomènes douloureux fassent toujours défaut. Surtout lorsque la colonne vertébrale est atteinte gravement ou dans les faits qui se compliquent d’hématorachis, les racines spinales comprimées traduisent leur souffrance par des douleurs assez vives irradiant dans le tronc et les membres supérieurs. C’est surtout dans les cas de paraplégie cervicale que les phénomènes douloureux atteignent une intensité et une persistance telle qu’ils attirent l’attention.

A l’interrogatoire,, certains de nos blessés nous ont avoué ressentir des sensations obscures de fatigue dans la partie inférieure du corps bien que, chez eux, l’anesthésie fut complète et'absolue. Il s’agit, croyons-nous, d’illusions analogues à celles qui tourmentent parfois les amputés.

Ré flectivité tendino-osseuse. — A cette phase initiale, la section totale de la moelle s’accompagne, on peut dire toujours, d’une abolition complète des réflexes tendineux et osseux, et cela indépendamment du siège de la lésion. Nous voulons dire qu’aussi bien dans les sections cervicales que dorsales, les réflexes rotuliens et achilléens sont abolis. Il va sans dire que les réflexes tendineux et osseux dont le centre est situé audessus de la section sont conservés, parfois même légèrement exaltés, comme le réflexe massetérin; plusiems observations nous l’ont montré (Lhermitte). Si dans aucun cas, à la phase immédiate, nous n’avons pu mettre en évidence de réflexe tendineux ou osseux sur les membres paralysés et anesthésiés, Guillain et Barré ont observé dans trois faits de section com-

LA SECTION TOTALE

plète, l’existence du réflexe tibio-fémoral postérieur et du médioplantaire. Mais d’après ces auteurs, ces réflexes ne se présentent pas avec les caractères normaux. Apparaissant seulement après un certain nombre de percussions, ils se montrent nettement, puis diminuent; toujours ils restent faibles. La percussion du tendon^ rotulien fut suivie dans quelques cas d’une contraction postérieure de la cuisse, analogue à celle que détermine la percussion du plateau tibial ou de la tête du péroné. Guillain et Barré ne concluent pas de ces faits que les réflexes tendino-osseux peuvent exister à la phase initiale des paraplégies par section spinale complète, car pour eux les contractions musculaires du biceps fémoral, des demi-membraneux et demi-tendineux ne sont pas de vrais réflexes tendineux, mais seulement des réactions liées à la mise en jeu mécanique de l’hyperexcitabilité de certains muscles ou au déclanchement par^ un mode anormal des réflexes cutanés dits B de défense ». Cette interprétation nous semble d’autant plus discutable que dans un des cas rapportés par Guillain et Barré les réflexes de défense faisaient complètement défaut.

Si l’on fait abstraction des faits nouveaux que nous venons de rappeler, on peut dire que, tant dans les observations des auteurs que dans les nôtres, toute section complète de la moelle s'accompagne à sa phase initiale d’abolition complète de la réflectivité tendino-osseuse.

Réflectivité cutanée . — Il n’en est pas de même de la réflectivité cutanée. On le sait, l’excitation de la peau provoque chez l’homme normal un ensemble de réactions motrices en rapport avec le territoire cutané excité. Par exemple, le frottement de la plante du pied s’accompagne d’abord de flexion des orteils puis de contraction du tenseur du fascia lata ; enfin, quand l’excitation devient plus intense, de retrait du membre inférieur et quelquefois même de contraction du crémaster.

Si l’excitation est très vive, ou l’excitation réflexe excessive, ce mouvement peut s’étendre au membre homologue ou même au membre supérievu’.

Même à la phase initiale de la section complète, les réflexes cutanés ne sont pas complètement abolis. Nous avons cependant observé cette disparition absolue de la réflectivité cutanée chez un blessé qu’il nous a été possible d’examiner six jours après la blessure.

Les réflexes cutanés dont on constate le plus souvent la conservation sont les réflexes crémastériens, a condition bien entendu que la lésion spinale ait un siège suffisamment elevé pour ménager le deuxième segment lombane, centre de ce réflexe. Ensuite vient le ré^eæe CMtoné plantaire.

Comment s’effectue ce réflexe dans les sections totales de la moelle cervicale ou dorsale à leur période initiale .

Bien qu’il s’agisse d’une question de fait sur laquelle 1 accord devrait se faire, il n’en est rien, et tandis que certains auteurs tiennent pour constante la flexion du gros orteil d tiennent avoir observé l’extension, ^

réflexe normal ou signe de Babinski. Dans

de Guillain et Barré, le réflexe cutané plantaire s effectuait chez 14 blessés sur 15 en flexion nette et ces autels peinent que, en présence d’un .syndrome de section totale tion d’un réflexe plantaire de forme normale doit faire penser à une section complète anatomique. Nous ne saurions Potager cette opinion. Certes, dans nombre de faits le reflexe garde sa forme normale en flexion, mais il est des cas ou malgr fa section complète de la moelle, ce réflexe est inversj L observation anatomo-clinique complété rapportée P^ J’ en est un exemple saisissant, ainsi que les deux faits rapportes par Fernand Lévy. L’un de nous au début de la gue^e Ltuelle a pu examiner au poste de secours, a peine ime heure le traumatisme, un blessé présentant le ^^^rome le pL complet d’une section spinale complété —

Lssure très profonde du rachis. Or ici, le signe de Bab était des plus nets. Dans certains cas encore, «o™ noté Dejerine et Mouzon, l’extension du gros orteil se fait d’une manière intermittente et parfois l’extension est . précédée d’un léger mouvement de flexion plantaire.

La constatation du réflexe plantaire en flexion ne siflfit donc point, on le voit, à légitimer l’affirmation d une section

médullaire totale. , . • j

Nous l’avons vu, le plus souvent l’excitation plantaire deter^ mine la flexion des orteils, mais bien que de orme normée ce réflexe n’est pas absolument identique a celui qu on n^e chez un sujet sain. Souvent le gros orteil demeure iimnobile tandis que les petits orteils se fléijissent ; lorsque le grœ orteil se fléchit, ce mouvement s’effectue avec ime lentem frappante et ne débute qu’après ime période de latence anormafe Rappelons enfin qu’il est des cas oii 1 excitation plan-

LA SECTION TOTALE

taire par le frottement ne suffit pas à déclancher le réflexe et qu’il est parfois nécessaire d’employer la piqûre profonde. Dans ce dernier cas, il faut bien se garder d’interpréter hâtivement le mouvement de flexion du gros orteil'comme un acte réflexe et s’assurer qu’il ne s’agit pas d’un mouvement purement passif secondaire à la pression forte de la voûte plantaire.

Parfois enfin, très exceptionnellement, la réponse à l’excitation plantaire ne se fait pas directement, mais se manifeste seulement sur le pied opposé (réflexe plantaire croisé).

Quant aux réflexes abdominaux, ils peuvent être conservés, mais seulement lorsque la section atteint la moelle cervicale ou dorsale supérieure. Dans un fait avec autopsie de Dejerine et Levi Valensi ces réflexes étaient conservés.

D’après notre expérience, les réflexes cutanés abdominaux sont particuhèrément labiles et disparaissent à la période initiale des sections de la moelle, même très haut situées.

Le réflexe anal (contraction du sphincter à la suite d’une excitation portée sur la marge de l’anus ou le périnée) apparaît tantôt conservé, tantôt aboli. Pendant les premiers jours, ce réflexe semble plus fréquemment conservé. Nous aurons d’ailleurs à revenir sur cette question au chapitre des troubles sphinctériens.

Quant au réflexe du sphincter vésical, sa conservation et même son exagération sont de règle dans les sections hautes, car dans les cas où la blessure détruit ou altère grossièrement le centre de ce réflexe (2® et 3® segments sacrés), la contractilité du sphincter vésical strié est immédiatement abolie.

Les actes réflexes que nous venons d’envisager se passent , exclusivement dans le domaine des nerfs appartenant au système de la vie de relation (nerfs cérébro-spinaux).

Dans quelle mesure sont troublés ceux qui ont leur point d’aboutissement dans le système sympathique ? Telle est ja question que nous voudrions maintenant envisager. EUe est d’autant plus intéressante que bien peu d’auteurs y ont fait allusion. On le sait, l’excitation de la peau détermine à l’état normal l’érection des poils {réflexé püo-moteur ou horripilateur) et des modifications dans la circulation de la région cutanée excitée. Chez le paraplégique par section médullaire, ces réflexes sont conservés. Si l’on frotte le tégument du membre inférieur avec une pointe mousse, on obtient au bout de quelques instants la rougeur caractéristique de la vaso-dilatation ; de même le pincement de la peau entre deux doigts

ou mieux sa torsion provoquent immédiatement le phénomène de la chair de poule du fait de la contraction des erectores

Signions enfin que l’application d’im corps frojd ou meme le simple contact brutal de l’air

contractions du scrotum, lentes, vermiculaires, très tea

de celles du crémaster avec lesquelles il faut se garder de 1

“°No^n’avons pas recherché spécialement comment se comportait le réflexe du gland (ou bulbo-caverneux), mais nous avons constaté parfois la survenance d’erections énergiqu^ passagères à la suite d’excitation profonde du squelette Le priapisme n’appartient pas, croyons-nous, à la symptomato ogie de la section complète de la moelle.

Béüexes de défense. - Avant- d’en finir avec la question des réflexes, nous devons envisager les phénoniènes si l^^ressantB au point de vue clinique et physiologique et qui ont été 1 objet, durit ces dernières années, d’importants trava^ expérmenteux et cliniques : nous voulons dire les réflexes dUs de defense. ou mieux comme les appeUent Pierre Marie et h oix, les reflexes d’automatisme médullaire. Ces phénomènes

vements coordonnés complexes qiu peuvent etre déclanch^ par une excitation profonde ou-cutanée. Le pincement de la peau du dos du pied suffit, par exemple, à provoquer la flexion Z pied, de la jLbe et de la cuisse ; la pression transversale dn tarse aboutit au même résultat et détermine le raccourcissement du membre inférieur excité {pUnomenes des raccourcisseurs de Pierre Marie et Poix). L’excitation de la plante du pied, des orteils, provoque successivement la flexion du pied, puis de la jambe et de la cuisse sur le bassin.

Beaucoup plus rare est le réflexe dit des allongeurs (Pierre M^rL etToix) que l’on obtient, la jambe étant fléchie, par l’excitation du tégument de la peau du flenc de 1 abdomen et même de la région antérieure de la cuisse. ^

Dans la règle, pendant les premiers jours ou meme les premières semaines qui siiVent l’établissement d® ja spinale, les réflexes dits de défense sont impossibles à mettre en évidence. Dejerine et Mouzon, Guillain et Barré en ont observé cependant l’existence dans des cas assez rares. Vers le quinzième jour, l’excitation de la plante du pied s accompagr^e June contraction du tenseur 'du fascia lata et meme du qiiadri-

LA SECTION TOTALE

ceps, ébauchant ainsi le réflexe des raocourcisgeurs. Comme l’ont montré Dejerine et Mouzon, ces réflexes sont extrêmement labiles et après quelques excitations deviennent moins nets et disparaissent.

Signalons que parfois le réflexe peut diffuser et déterminer la production d’un mouvement analogue au mouvement primitif dans le membre opposé (loi de diffusion ou d’irradiation des réflexes).

Troubles circulatoires, secrétoires et trophiques. —Nous l’avons vu, la réaction vaso-motrice de la peau persiste normale, cependant la circulation des membres paralysés ne laisse pas d’être plus ou moins troublée. Déjà au bout de quelques jours, apparaît un œdème malléolaire s’étendant ensuite à la jambe, œdème qui ultérieurement peut atteindre un développement considérable et dont nous étudierons plus complètement les caractères (voir Ille partie). A cette infiltration discrète du tissu cellulaire sous-cutané se joignent des rougeurs plus ou moins localisées, placards érythémateux, roses, rouges plus particulièrement accusés aux points de friction ou de contact du- corps avec la literie. C’est au niveau de ces dontacts que se développent d’abord les escarres si on ne prend pas les soins indispensables pour éviter ou au moins atténuer cette complication. L’apparition parfois extrêmement rapide du decubitus acutus doit attirer l’attention et faire penser à ime section totale sinon anatomique, du moins physiologique de la moelle.

La secrétion cutanée, les recherches de Victor Horsley l’ont montré, est abolie dans tout le tégument innervé par le segment inférieur de la moelle tronçonnée. Si Vanhidrose ne peut être considérée comme un symptôme particulier à la section médullaire, du moins il ne fait jamais défaut à la phase initiale. 11 est des cas même où cette anhidrose contraste avec l’hyperhidrose du segment supérieur du corps dont l’innervation est conservée. La limite qui sépare les territoires normal et pathologique est franche et nette, mieux , encore que l’anesthésie elle permettrait de fixer, d’après Victor Horsley, le niveau de la section.

Troubles sphinctériens . —Nous avons déjà dit que le sphincter vésical avait sa tonicité plutôt augmentée que diminuée : la rétention, d’urine est, en effet, la règle dans toutes les sections médullaires, lombaires, cervicales ou dorsales.

On admettait encore récemment que dans les cas où la lésion

destructive portait sur le cône terminal, centre vésical, l’incontinence vésicale survenait immédiatement. D’apres nos observations personnelles tirées de la pathologie de guerre, il n’en est rien et même dans les sections complètes détruisant les 2® et 3® segments sacrés où se trouvent les centres vésicaux, c’est encore la rétention qui est de réglé. Lorsque la vessie est par trop distendue, ou bien Furine s'écoule brusquement en jet (miction réflexe), ou bien s’écoule goutte à goutte (ischurie paradoxale).

De véritables mictions réflexes peuvent être provoquées par une excitation cutanée ou profonde, tout à fait comme les. mouvements de défense avec lesquels l’exonération vésicale 'réflexe a plus d’une analogie. , , /

Si l’infection vésicale apparaît avec une désespéra,nte fréquence au stade ultérieur de la section spinale complète, à sa phase de début les urines peuvent demeurer claires, mais nous avons noté dans quelques cas la pyurie dès les premiers jours.

Pour la plupart des auteurs, dans les sections spinales cornplètes, Yincontinence des matières fécales s’oppose à la rétention des urines ; présentée sous cette formule aussi simple, cette règle ne nous semble pas exacte.

Certes, bien souvent on constate le relâchement du sphincter anal et l’exonération spontanée des matières, mais il est loin d’être exceptioimel d’observer exactement l’mverse : la constipation opiniâtre nécessitant l’emploi de grosses sondes pour l’irrigation intestinale, et, parfois même des manœuwes manuelles pour l’extraction de masses fécales durcies et bloquées l’ampoule rectale. Sans vouloi» entrer ici dans une

discussion pathogénique qui serait hors de propos, nous devons dire cependant que l’incontinence des matières trouve parfois sa cause moins dans le relâchement du sphincter anal que dans la diarrhée si fréquente à tous les stades de la paraplégie consécutive à la section complète ; diarrhée qui peut reconnaître soit une origine infectieuse, soit souvent aussi, au début notamment, une cause réflexe secrétoire, sympathique, en tout point comparable à ce qu’on observe au niveau de la peau dans l’hyperhidrose. C’est à la ténacité de cette diarrhée, nous le verrons, qu’il faut attribuer souvent la production des escarres fessières et sacrées.

Symptômes généraux. — A côté des phénomènes urinaires et rectaux que nous venons d’étudier, viennent se placer tout

LA SECTION TOTALE

naturellement les modifications intestinales cardiaques, et pulmonaires dont la section complète de la moelle peut être l’origine, ainsi que des modifications du pouls et de la tempé-/ rature. Nous en ferons l’étude au chapitre des complications.

B. — SÉMÉIOLOaiE TOPOGRAPHIQUE

Les différents types de section totale de la moelle suivant la hauteur de la lésion.

Les considérations dans lesquelles nous sommes entrés au sujet de la séméiologie générale de la section complète de la moelle, nous permettront d’être plus brefs relativement à la description des types de section les plus habituellement constatés en pathologie de guerre.

Avant d’entrer dans les détails des faits, nous devons rappeler cette loi trop souvent oubliée que les blessures de la moelle ne sont jamais strictement limitées à Taxe spinal, mais comportent entre autre une atteinte des racines rachidiennes. La pathologie de la moelle par traumatisme est, en réalité, une pathologie radiculo-médullaire..

Et cette atteinte des racines s’explique par plusieurs raisons. D’abord par les rapports de voisinage des racines aveè la moelle , enserrées dans la même gaine méningée, on comprend qu’il soit vraiment exceptionnel qu’un projectile épargne complètement les racines spinales, en lésant grossièrement la moelle qu’elles entourent. D’autre part, les expérimentateurs comme Jakob qui ont reproduit chez l’animal les lésions de la commotion directe de la moelle ont constaté l’intensité remarquable des lésions des racines rachidiennes et Claude et Lhermitte ont montré, que dans la commotion directe de la moelle chez l’homme, existaient des lésions radiculaires très analogues à celles de l’animal. Si un ébranlement de la moelle à distance suffit à créer de telles altérations, on devine ce qu’il en peut être lorsque l’axe médullaire est directement intéressé et. surtout sectionné.

I. Type cervical supérieur. — Sous ce type, nous rangeons les faits dans lesquels la section complète est effectuée au niveau des 5® et 6® segments spinaux. Ils sont, ou paraissent du moins, extrêmement rares car ils entraînent en général une

mort immédiate. Lorsque le blessé survit pendant quelques heures, on constate que les 4 membres sont paralysés et coinplètement flasques, mais ce qui donne le cachet spécial à la Lotion cervicale haute, ce sont les troubles cardiaques, respiratoires et oculo-pupillaires. Malgré l’intégrité du vago-spmal et probablement en raison du retentissement du choc sur les Lntres bulbaires, les battements du cœur deviennent precipités en même temps que la pression artérielle baisse, la respiration, rapide et difficile, prend le type costal supérieur. La dilatation thoracique ne s’effectue plus que grâce a 1 action des muscles respiratoires accessoires : pectoraux, trapeze, stemo-mastoidiens, et la mort survient par asphyxie.

Les phénomènes oculo-pupillaires sont inconstants ; cependant d’après Kooher, le syndrome oculo-pupillaire de Claude Bernard-Horner serait fréquent dans toutes les lésions ^aves de la moelle siégeant au-dessus du 8e segment cervical Des troubles circulatoires pourraient même etre observés (Thornburn) au niveau du fond de l’œil. D’autres auteurs ont signalé des vomissements, du hoquet, du ralentissement du pouls. Selon le siège de la section, la limite de l’anesthésie cutanée atteint le plan horizontal passant par la région deltoidienne moyenne (C5) ou correspond sur les membres Bupérieurs à la ligne axiale antérieure (Voir schémas fig. 2 et 2 6^s, p. 30).

La rétention des matières et des urines est absolue. Comme nous le disions plus haut, l’évolution du syndrome de la section cervicale haute, se déroule constamment vers le terme fatal à brève échéance.

II. Type cervical Inférieur. — La section porte dans ce type sur les 7® et ..S® segments cervicaux, déterminant la paralysie complète des membres inférieurs et du tronc et la paralysie dissociée' des membres supérieurs. L’attitude de ces derniers est très spéciale. Du fait de la conservation relative de la motilité et surtout du tonus du groupe musculaire supérieur (deltoïde, biceps, brachial antérieur, thoraco-brachial, long supinateiir) le membre supérieur repose sur le plan du ht a,vec flexion de l’avant-bras sur le bras ; le bras est en abduction et parfois la main est étendue sur l’avant-bras ; les doigts fiéchis Si l’on commande au blessé de fléchir la main ou les doigts, il esquisse un mouvement d’extension du poignet. Tous les réflexes du membre supérieur sont abolis sauf parfois le réflexe bicipital ou le réflexe olécranien (non tricipital, Dejerme).

LA SECTION TOTALE

Quant à la sensibilité, elle est complètement abolie jusqu’à . la ligne axiale ou \m peu au-dessous. La sensibilité du pouce et des deux doigts adjacents est conservée.

Bien que le pronostic immédiat de la section complète cervicale basse soit un peu moins sévère que celui du type précédent, rares sont les faits où une survie de quelques jours a pu être observée. Le cas rapporté avant la guerre par Dejerine, Lévi Valensi et Long, d’im acrobate qui survécut pendant huit mois reste tout à fait exceptionnel.

ni. Type dorsal supérieur. — La section porte,ici sur les 4® et 5® premiers segments dorsaux ; les faits qui s’y rapportent sont, bien que peu communs, moins exceptionnels.

Paraplégie complète avec anesthésie remontant sur le tronc jusqu’à la ligne mamelonnaire ou au-dessus, distension paralytique de l’abdomen déterminant une certaine gêne respiratoire, intégrité complète de la motilité des membres supérieurs, tels en sont les caractères fondamentaux.

IV. Type dorsal inférieur. — Il est de beaucoup le plus fréquemment observé. Ici aussi, la paraplégie frappe complète ment les membres inférieurs et s’accompagne de rétention des urines et des matières (parfois d’incontinence rectale immédiate). L’anesthésie s’étend à la partie inférietire de l’abdomen et sa limite supérieure atteint, en règle générale, la région ombilicale. Cette limite est souvent nette, exactement tranchée, d’autres fois la zone d’anesthésie absolue est ammontée d’une zone de peu d’étendue d’hypo ou d’hyperesthésique. Parfois encore la Innite de l’anesthésie cesse d’être régulière, mais se festonne ; plus fréquemment on constate une dénivellation et d’un côté la zone anesthésique atteint franchement un degré plus élevé, dessinant ainsi la forme générale du tronçon supérieur de la moelle.

Les réflexes abdominaux inférieurs sont toujours disparus ; il n’en est pas de même des supérieurs dont on peut noter parfois, comme nous l’avons fait, la conservation uni ou bilatérale. Il va de soi que dans la zone anesthésique les réflexes abdominaux sont toujours disparus.

L’excitation des téguments, anesthésiques des membres inférieurs détermine l’apparition du réflexe pilo-moteur et vaso-dilatateur comme nous l’avons indiqué plus haut. Dans un cas, Kausch a constaté la disparition complète de la raie

Roussy et Lhebmitte.

Jg les blessvmes de la moèlle

vaso-motrice dans le territoire exactement sus-jacent à la zone d’anesthésie.- Ce phénomène est très vraisemblablement à rattacher à une lésion radiculo-sympathique.

Quant aux réflexes orémastériens et plantaires, ils sont le plus souvent très diminués ou abolis ; c’est tout au plus si 1 on peut faire apparaître par l’excitation plantaire une ébauché de flexion des orteils ; le gros orteil demeure fréquemment immobile.

On peut faire exécuter tous les mouvements passifs a membres inférieurs sans rencontrer de résistance en raison e l’affaiblissement rapide de la tonicité musculaire ; aucun de ces mouvements n’est perçu par le sujet. Toutefois, certains blessés accusent des sensations obscures lors des mobilisations brusques des jambes sur le bassin en rapport avec 1 ébranlé- ment du tronc provoqué par la brusquerie des mouvemènts.

L’abdomen n’est pas dilaté notablement ; cependant, dans un cas rapporté par Kausch, la destruction des O" et 10“ segments dorsaux s’était accompagnée d’une notable distension de l’estomac.

V. — Type lombaire supérieur. —La section porte sur le 12“ segment dorsal ou le 1« segment lombaire. Il est de règle que la blessure de la moelle s’accompagne de lésion des racines rachidiennes qui eptourent cette dernière. Or, le segment lonv baire correspondant à peu près chez l’adulte au corps vertébral de la XI« vertèbre dorsale, les racines intéressées sont les 11“ et 12“ dorsales (voir fig. 9, p. 120).

La paralysie frappe les membres inférieurs, atteignant tous les muscles dont le tonus est rapidement diminué. Les jambes reposent dans l’extension sur le plan qui les soutient et sont incapables d’aucim mouvement volontaire, non plus qu ammées d’aucun tressaillement spontané, automatique. Les mouvements du tronc sont conservés et, de ce fait, le blesse peu donner l’illusion de mouvoir ses membres inférieurs en raison de la transmission des mouvements du bassin à la cuisse, Un examen attentif suffit pour éviter cette erreur.

L’abdomen n’est pas dilaté. .

Sur les membres inférieurs, l’anesthésie cutanée, musculaire, ostéo-articulaire est complète-et absolue. Sa limite supérieure est un peu variable. Dans les cas purs, la zone d anesthésie complète ne dépasse pas un travers de doigt au-dessus de 1 arcade crurale ; lorsque les racines sont intéressées, la partie

LA SECTION TOTALE

inférieure de Fabdoinen, jusqu’à deux ou trois travers de doigt au-dessous de la ligne ombilicale, est anesthésique. La zone anesthésique est parfois surmontée d’une bande transversale, quelquefois unilatérale, hyperalgésique et le siège de violentes douleurs spontanées. Tous les réflexes tendineux des membres inférieurs sont abohs ; il en est de même des réflexes cutanés, crémastériens, plantaires et abdominaux inférieurs. Le réflexe plantaire, nous l’avons vu, peut être conservé.

Les réflexes abdominaux supérieurs sont conservés, puisque leurs centres appartiennent au tronçon supérieur de la moelle ; leur disparition doit faire penser à une altération du segment cérébral de la moelle secondaire à la section. Nous ne saurions affirmer que le réflexe anal persiste à cette phase immédiate, mais il est certain qu’à un stade ultérieur, il peut être constaté. Le réflexe sphinctérien vésical reste énergique ; aussi la rétention immédiate des urines est-elle de règle dans les transsections lombaires supérieures. La constipation est plus variable, elle alterne avec des périodes de relâchement sphinctérien. Ni la défécation, ni la miction ne sont perçues par le sujet ; toutefois certains blessés nous ont dit éprouver-une sensation vague de besoin d’uriner. Ce besoin disparaît à la suite du cathétérisme.

Les troubles trophiques (1) apparaissent rapidement : fonte musculaire, rougeurs cutanées prémonitrices des escarres talonnières, sacrées et trochantériennes.

L’infection vésicale se montre aussi avec ime grande rapidité et il n’est pas exceptionnel, dans le premier septennaire après la blessure, de constater déjà la pyurie révélatrice de la contamination vésicale.

Moins grave certainement que les sections cervicales, la section complète de la moelle lombaire supérieure permet, non exceptionnellement, une survie assez grande, mais expose le malheureux blessé à toute une série de complications que nous étudierons dans un prochain chapitre et qui, en fin de compte, finissent par causer la mort.

\ I. Type lombo-sacré. —Ainsi que nous l’avons dit par avance, et comme il est aisé de le prévoir par une simple lecture du schéma topographique des racines et de la moelle (fig. 9),

(1) Par trophique nous n’entendons pas dire'que les troubles de cette catégorie sont sous la dépendance exclusive des modifications spinales.

20 iS'J^5i LES BLESSVBES DE LA MOELLE

rpaxticipation des racines médullaires à la lésion tourna^ tZe est de plus en plus importante à mesure, que Ion s’Lresse à des lésioris plus bas situées. La symptomatologie dÏ «Cti.» du 5- «gmen. tob.lre, du Isacré sera donc mixte, radiculaire et medullane, les éléments composant du tableau

appartiennent à, la lésion radiculaire ne seront pas les mom^

‘"'AppUqSs à la face postérieure du corps de la I- vertèbre lomSrï le 6e segment lombaire et le 1*^ segment sacre sont el'més des racrs lombaires dont la 1- sort ^ traverse tronc de conjugaison situé entre la F® et la 2e vertebre lom- Se Un projLile qui, après avoir brisé le puissant massif osseux lombaire, sectionne la moelle, tranchera du meme coup toutes les racines lombaires.

Le syndrome qui résulte de cette lésion comporte, on le vo t, des éléments radiculaires, c’est-à-dire des symp o^

Bant la section des racines lombaires et des synvpto^s pr^ ment méduUoAres. conditionnés par la séparation et 1 isolement du seement médullaire sacré. . . , .

Nous renvoyons à plus loin l’étude de ce type. ( oir de Gone terminal, et de la Queue de cheval, II® partie.)

n. Phase tardive

A. — SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE

Il pourrait sembler un peu paradoxal de décrire la phase tardiJe de la section totale de la moelle car. hier ^

nresque un dogme en neuropathologie que toute section Lvicale, dorsale ou lombaire, ‘=°y^dmsait le blessé à ime tominaison fatale, dans un délai qm n’excédait trois semaines. On signalait les exceptions à cette réglé, mais

elles étaient de la plus grande rareté. .^section

Nous savons aujourd’hui qu’un blessé atteint de section totale de la moelle dorsale ou lombaire peut vivre pendit un temps beaucoup plus long et nous avons suivi des blessés pendant trente-cinq jours, cmquante-six jo^, ZleZois, sepfmois et dix-huit mois. Enfin un des soMa^ ' qui fut confié un des premiers à l’un de nous est encore vivant, ^roiql blessé depuis le décembre 1914. U est.vrai qu il

LA SECTION TOTALE

s’agit de section totale basse, au niveau du l®'' segment sacré.

D’où il ressort qu’on ne saurait assigner de date fixe à la phase tardive de la section ; nous croyons cependant que passé le délai d’un mois, on peut considérer le blessé comme ayant dépassé la phase immédiate. Cette délimitation, si on veut bien ne pas la considérer comme trop rigide, n’est pas si conventionnelle qu’elle le paraît. En effet, c’est au bout de quatre à cinq semaines qu’on assiste à la disparition des phénomènes de shock, d’inhibition, véritable coma médvllaire et qu’apparaissent les premières manifestations qui témoignent du degré de vitalité du segment inférieur, isolé de la moelle. Il est évident qu’en réalité les phases immédiate et tardive ne sont pas séparées aussi nettement que nous l’avons indiqué pour la clarté de l’exposition et que le passage de l’une dans l’autre s’effectue par une insensible transition.

Les phénomènes par lesquels se traduit la vitalité du segment inférieur de la moelle sont très peu connus ; les Traités les plus récents de Neurologie français ’et étrangers y font à peine allusion. Nous le décrirons d’après les cas personnels que l’un de nous (Lhermitte) a pu étudier dans sept cas ayec H. Claude.

Tout d’abord, il est quelques symptômes qui ne se modifient pas et qui persistent immuables pendant toute la durée de la . survie ; nous voulons dire les phénomènes paralytiques et sensitifs. Dans aucun cas, nous n’avons noté la moindre trace de modifications quelconques de la sensibilité, ni de la motilité volontaire. La paraplégie demem'e donc aussi complète, aussi absolue qu’au premier jour et aucune excitation cutanée ou profonde portée sur les membres inférieurs ou le tronc, dans les cas de section haute, n’arrive au sensorium.

Certains phénomènes qui, à la phase immédiate, n’étaient que peu marqués et demandaient l’attention pour être dépistés, deviennent plus évidents : ce sont les troubles trophiques et circulatoires.

Les escarres ont creusé et souvent dénudé les talons, mis à nu le sacrum, les trochanters, des trajets purulents décollent les téguments.

Les membres inférieurs distendus à l’excès par une infiltration œdémateuse ne laissent plus voir aucun relief osseux ; la peau cédant par endroits apparaît striée de vergetures. Cet œdème qui, parfois, envahit même la région inférieure de

l’abdomen ne cède à aucun régime et n’est sensible à aucune

médication.

Le téguiïient des membres œdématiés apparaît souvent craquelé, fendiUé, ichtyôsique ; de larges vergetures strient la paroi abdominale. C’est très vraisemblablement à cet œdeme qu’est due l’hypertension artérielle si manifeste dans les. membres inférieurs des grands blessés médullaires que l’un de nous a mis en évidence (Lhermitte). Chez un de nos sujets, la tension maxhna atteignait au membre supérieur 13 centimètres au Pachon, au membre inférieur elle s’élevait à 20. La minima était respectivement de 9 à la jambe et de 6 au bras.

Un phénomène constant est l’apparition de l’amyotrophie des régions frappées par la paralysie. ' ,. ,

Les phénomènes nouveaux qui marquent la phase tardive de la section spinale sont de beaucoup les plus attachants Ils consistent dans la réapparition possible de certains reflexes dits de défense et auxquels convient mieux l’expression de Pierre Marie et Poix de « réflexes d’automatisme médullaire »; enfin dans l’apparition de mouvements automatiques plus ou moins rythmés.

Réflexes tendineux. — Pendant la première phase qui suit les sections complètes de la moelle, les réflexes tendineux -demeurent complètement absents ; tous les auteurs sont d accord sur ce point. A une période plus tardive, 1 opimon qui tend à prévaloir est que, conformément à la loi de Bastian- Bruns, toute section totale s’accompagne de la perte complété et définitive des réflexes tendineux et osseux.

Quelques observations il est vrai (Schultze, Brauer, Lapinsky) tendaient cependant à montrer que la loi de Bastian n était pas absolue lorsque le fait rapporté par Kausch vint trancher îa question en montrant que les réflexes tendmeux peuvent - non seulement réapparaître dans la section totale, apres une phase longue d’abolition, mais même s’exagérer ; aussi dans leurs traités classiques, Leyden et Goldscheider, comme H Oppenlieim, font les réserves les plus expresses au sujet de la loi

de Bastian-Bruns. ,, ^

L’observation que l’un de. nous a publiée en détails au pomt de vue clinique et anatomique avec H. Claude, est pleinement démonstrative.

Elle a trait à un soldat de trente ans qui, enseveli le 20 juillet 1916, sous un éboalement d’abri, fut atteint àe fracture de là 7® vertebre

LA SECTION TOTALE

dorsale et de paraplégie absolue. Examiné dix-huit jours après le traumatisme, nous constations tous les signes de la section complète de la moelle au niveau du 12® segment dorsal. Tous les réflexes tendineux des membres inférieurs étaient abolis ; les réflexes cutanés plantaires se faisaient en extension nette ; le réflexe du fascialata était net ainsi que le réflexe abdominal supérieur. L’anesthésie à tous les modes était abolie jusqu’au dessus de l’arcade crurale. La rétention absolue des urines contraste avec l’incontinence des matières fécales.

Le 8 octobre 1916, c’est-à-dire quatre-vingts jours après l’accident, nous sommes frappés par la réapparition des réflexes rotuliens, qui sont même vifs des deux côtés, et s’accompagnent à gauche d’un clonus de la rotule inépuisable.

Huit jours plus tard, les réflexes de défense apparaissent très vifs, l’excitation de la plante du pied détermine la flexion de tous les segments du membre inférieur ; ce mouvement est provoqué également par une excitation légère de la face externe de la cuisse.

Le 30 octobre, les réflexes rotuliens sont toujours vifs ; c’est à cette époque qu’apparaissent des mouvements spontanés, myocloniques, lesquels dureront jusqu’à la mort.

Le 14 novembre 1915, nous notons que les réflexes rotuliens persistaient nettement, mais que le réflexe plantaire s’effectuait non plus en extension, mais en flexion bilatérale.

Jusqu’à la mort du blessé, qui survint le G décembre 1916, les mouvements spontanés, les réflexes de défense, les réflexes tendineux ont persisté.

L’étude anatomique que nous avons pratiquée, nous a montré qu’il existait une interruption totale de la moelle à la hauteur des 11® et 12® segments dorsaux.

Nous admettons donc que la réapparition des réflexes tendineux à la phase tardive d’une blessure grave de la moelle ne doit pas en imposer ipso-facto pour une section incom-

Depuis cette première observation, Claude et Lhermitte ont pu recueillir un fait très analogue, mais ayant trait à une transsection spinale par im éclat d’obus. Macroscopiquement et histologiquement, la moelle apparut dans ce cas manifestement sectionnée au niveau du X® segment dorsal. Malgré cettp interruption totale, nous notons, jusqu’aux jorus qui précédèrent la mort, la conservation des réflexes rotuliens de la manière la plus nette. La réponse musculaire se faisait seulement avec un léger retard.

Guillain et Barré ont eux aussi constaté la conservation de certains réflexes tendinevrx (achilléen, médio-plantaire,

:utaués (à ^ai

tibio-fémoral postérieur, péronéo-fémoral postérieur) dans les sections totales, mais la courte survie (vingt jours au maximum) des blessés qui furent soumis à leur observation interdit toute conclusion relative à la fréquence de la conservation ou de la réapparition de la réflectivité tendino-osseuse.

Ces auteurs, s’appuyant sur certains caractères de ces réflexes des paraplégiques par section totale, caractères mis en évidence par la méthode graphique, soutiennent qu’il s’agit dans ces faits de pseudo-réflexes tendineux. Nous ignorons la nature des contractions que Guillain et Barré ont constatées chez leurs blessés, mais nous pouvons dire que, dans nos faits personnels, la contraction des quadriceps s’effectuait de la même manière que chez l’individu sain, plus .brusque dans un cas, un peu plus lente dans l’autre. Les contractions étaient très différentes de celles que provoquaient les excitations cutanées ou musculaires directes, et les phénomènes que nous avons observés ne pouvaient en aucune façon être confondus avec les phénomènes de défense.

Réflexes de défense. — La plupart des observateurs récents, Dejerine en particulier, ont noté, après une phase plus ou moins longue, l’apparition des réflexes dits de défense. Dans l’observation anatomo-clinique de Claude et Lhermitte, les réflexes de défense se produisaient avec une facilité remarquable; amples et forts, ces mouvements de défense étaient déclanchés par des excitations cutanées portées sur les territoires aiiormalement étendus. On sait, en effet, que la zone d’excitation optima pour la production de ces réflexes est la région dorsale du pied ou celle de la face antérieure de la jambe ; or, daM ce fait non seulement un triple mouvement de flexion succédait au pincement de la région pédo-dorsale ou jambière antérieure, mais une excitation tr^' modérée, voire même im simple souffle porté sur la face antéro-externe de la cuisse était suffisant pour libérer le mouvement de retrait du membre inférieur.

La pression transversale du tarse provoquait, est-il besom de le dire, ce même réflexe de défense (signe des raccoiucisseurs de Pierre Marie et Foix).

Dans deux autres cas de section complète ayant survécu respectivement huit mois et dix-huit mois, l’un de nous (Lhermitte) a constaté également la persistance et l’intensité des mouvements de défense des membres inférieurs. Dans tous

LA SECTION TOTALE

«es faits, l’excitation de la plante du pied provoquait lui vif retrait du mernbre inférieur.

. De telles observations, ajoutées à celles de Dejerine et Lévi Yalensi, de Dejerine et Mouzon entre autres, démontrent de la -manière la plus évidente que les mouvements dits de défense ont leurs centres non pas dans les régions hautes du système nerveux central (mésencéphale), comme nombre d’auteurs tendaient à l’admettre, mais bien dans la moelle ellemême. BUes confirment les résultats des expériences de Goltz, Sherrington et Philipson, Thomas et Jumentié et justifient pleinement le terme de « réflexes d’automatisme médullaire », que Pierre Marie et Poix ont proposé pour les qualifier.

La réapparition possible des réflexes tendineux, la survenance des mouvements dits de défense ne sont pas les seuls faits nouveaux qui caractérisent la phase tardive de la section médullaire. H. Claude et Lhermitte ont montré que parfois les membres paralysés présentaient des mouvements automatiques de flexion et d’extension, sans que le sujet en aitconscience, si ce n’est par l’ébranlement de la partie supérieure du tronc qu’ils déterminent.

Ces mouvements automatiques, spontanés qui, chez un de nos blessés, demeurèrent constants jusqu’à la mort (survie de huit mois), ressemblent traits pour traits aux réflexes d’automatisme médullaire et reconnaissent certainement la même origine. L’un de nous depuis a eu l’occasion de constater, chez un blessé atteint de section totale par écrasement du 10® segment dorsal, des mouvements automatiques spontanés, intéressants en raison de leur localisation et de leur rythme.

A certains moments, sans cause , appréciable, les muscles du flanc-et de la partie inférieure de l’abdomen, complètement paralysés, présentaient des contractions rythmiques, sorte de hoquet abdominal, déformant l’abdomen et attirant en bas la région ombilicale. Le rythme de ces mouvements ne correspondait ni à celui du pouls, ni à celui de la respiration (P.=75 ; Resp. =: 16 et mouvements abdominaux = 32). On faisait apparaître presque constamment ces mouvements abdominaux rythmés en répétant ime excitation cutanée ou profonde sur l’abdomen.

Enfin, chez im blessé atteint de transsection spinale vérifiée tout récemment à l’autopsie, les mouvements du membre inférieur étaient moins fréquents, mais indéniables. Le déplacement passif du tronc suffisait à les déclancher.

Des mouvements de défense on peut rapprocher tion du muscle vésical (detrusor urinœ) qui chez certai^ suit une excitation cutanée ou profonde et aboutit à la miction réflexe Dans deux cas, nous avons constaté à plusieurs reprises cethéuomène de la miction réflexe P-voquée, soit par-te pincement de la peau des membres infériems, P“

L la sensibilité à la piqûre, soit par un ^

Quelquefois il suffit de découvrir brusquement le blesse pou voir survenir l’évacuation en jet de Turme. la

En général, la rétention d’urine ^.ersiste complété l^squ à la mort; rétention avec distension vésiÿe jf^a

eoutte à goutte quand la capacité vésicale est dépassée. l.a Ltraction spasmodique du sphincter '^éBical est attest^ les difficultés parfois assez grandes du ^eterisme et 1 effo t qu’il faut exécuter pour faire pénétrer la sonde rigide a tra vers le col de la vessie.

«mot m nJtimler onal, U ..t le pim «ooveut • plln.pl. Mai. trè. vil», 1. votom.g. de > " mine une déformation du canal anal en le reportant De plus, l’infection qu’il est si difficile d’éviter P--^- ^ altérations toxi-infectieuses des nerfs coccygiens qui, peutêtre, rendent compte en partie de la paralysie du sphmcter de

^’^STus deux cas nous avons noté l’existence à'érecUom se produisant à la suite de la mobilisation des

ou du tronc, érections complètes, mais d’une duree très courte, quelques secondes.

Réactions électriques. - Bien que les perturbatio^ des

Itives sont impossibles à rechercher, en raison de 1 mterposi- :.on eltre l’électrode, et le muscle d’un coussin très épais de tissu cellulaire infiltré de sérosité.

Déià au bout de quelques jours Senator notait, dans un tait

Wion de

et faradioue sans B.D. ; quelques semaines apres, toute excita

bL. „ eopaete dm. en.

otorveUon. l'aMiUo» complê» d.

conservation de l’excitabilité galvamque avec 20 millim. Pour

LA SECTION TOTALE

Korniloff, dans tous les cas, les courants galvanique et faradique restent sans action sur les territoires musculaires situés au-dessous du segment médullaire détruit.

J. Collier, qui a étudié de près cette question, aboutit à la conclusion suivante : l’excitabilité faradique disparaît vers le 6® jour ; quant à l’excitabilité galvanique, elle persiste dans sa forme normale (N > P) quand on porte l’excitation sur la fibre musculaire elle-même en employant des aiguilles électrodes plongées au sein du muscle.

F. Rose constata dans un cas une diminution extrêmement accusée des excitabilités faradique et galvanique sans B. D. Dans un autre fait, observé un mois après le traumatisme, toute trace d’excitabilité avait disparu.

Récemment Pierre Marie et Foix ont repris l’étude de cette question dans trois cas de section complète (type dorsal inférieur) et ont observé, dans deux cas, une diminution considérable de l’excitabilité faradique des muscles et des nerfs ; cette diminution prédominant dans le territoire du sciatique poplité externe. L’excitabilité galvanique était également très diminuée et s’accompagnait d’une certaine lenteur de la secousse. Chez un blessé ayant survécu douze jours, ces auteurs ne constatèrent aucun trouble appréciable des réactions électriques.

Lhermitte a étudié dans trois cas de section complète (dont deux avec vérification anatomique) l’état de l’excitabilité des nerfs et des muscles.

Chez un blessé (section du 6® segment dorsal), l’excitabilité faradique et galvanique étaient conservées, mais très diminuées avec formule polaire normale.

Dans un autre fait, ayant trait à tm blessé présentant le syndrome complet de la section totale aii niveau de la 10® dorsale, on notait au 6® mois la conservation, intégrale de l’excitabilité galvanique et faradique* tant dans le crural que dans le sciatique pophté externe et le sciatique poplité interne.

Les faits rapportés par Pierre Marié et Foix, comme ceux qui nous sont personnels, montrent donc que si la perte de l’excitabilité électrique des muscles et des nerfs n’est pas obhgée dans la section complète, du moins on peut constater une modification très spéciale : la diminution globale de l’excitabilité musculaire aux courants faradique et galvanique. Notre observation montre en outre que dans certains cas, sans doute rares l’excitabilité électrique peut demeurer même pendant de long mois absolument intacte. Nous aurons à revenir, au chapitre

de l’anatomie à la dégénéra-

Foix. Claude et Lhemntte).

B. SÉMÉIOLOGIE TOPOGRAPHIQUE

dit aue le pronostic des sections complètes Nous avons déjà d t q P grave pour

de la moelle cervicale ^ant «oit peu prolongée

qu’on assiste, dans ces cas, sections complètes dorsales

J-'.rr:

(D.2) ou la ^ég-\“^“trïariy£: Toutefois, ainsi que rieurs ne participent pas à P J ^ j s’ac-

nous l’avons déjà y .’est

compagnant très Jl"® j participation des premières

n,ïic°p‘-

s’attendre à ce que la limite B-Pé«®-® .J g„grir

toujours .b,„ta«i drjubto d. 1.

a. « wr 1. Mon .pin.!.- En eH.t,

sensibilité pour affnmer g comme nous l’avons

. „n„. 1. lé.ion de .e

indiqué, dm» s» i» obliquité, les t»oines qm

zone anesthésique (e «nartiennent à un tronçon médul-

cotoient un seront fP^ P^^g l’extrémité inférieure du laire susqacent), il n est pa lésions plus ou moins

bout supérieur de la moelle soi hématomyélie, etc.), dé-

destructives profonds de la sensibilité,

terminant des troubles plus , secondaires à la section

* mpSf»»-?"-■î»’” ">

absolue.

LA SECTION TOTALE

La paralysie porte sur tous les muscles du tronc, mais la respiration n’est que peu troublée en raison de l’intégrité du diaphragme.

L’abdomen est distendu par le météorisme abdominal.

Réflectimté. — Nous ^^ons au chapitre précédent insisté longuement sm- les troubles de la réflectivité, sur les mouvements spontanés ou d’automatisme médullaire. Rappelons que les réflexes tendineux demeurent le plus souvent abolis mais qu^s peuvent se restaurer (Claude et Lhermitte).

Les réflexes cutanés eux aussi peuvent persister, le réflexe cutané plantaire s’effectuant en flexion ou en extension. Dans un cas étudié par H. Claude et Lhermitte, le réflexe plantaire après une longue période où il se faisait une extension (signé de Babinski), devint inversé 130 jours après la section. Les réflexes abdominaux et crémastériens sont le plus fréquemment abolis. Quant aux mouvements d’automatisme médullaire, ils sont très souvent exagérés et très faciles à libérer par l’excitation de la plante du pied. .

'Claude et Lhermitte ont observé dans- trois cas des mouvements spontanés extrêmement curieux en raison de lem- intensité et de leur r5rthme.

Chez un blessé, ces mouvements automatiques consistaient en mouvements alternant de flexion et d’extension des jambes qm persistèrent jusqu’à la mort ; chez im autre on observait des contractions parfaitement rythmées des muscles abdominaux, sorte de hoquet abdominal survenant sans cause trè.s apparente, probablement une excitation d’origine intestinale ou vésicale, et s’exagérant nettement après une excitation cutanée ou profonde de l’abdomen complètement anesthésique.

Troubles sphinctériens et génitaux. — Dans la règle, la rétention des urines est absolue et la vessie ne se vide qu’en partie, par regorgement ; nous avons observé, dans im cas, de véritables-mictions réflexes au cours desquelles l’urine 's’écoulait en jet. Ces mictions, réflexes et non perçues par le blessé, pouvaient parfois être déclanchées par une excitation cutanée thermique ou autre (pincement, piqûre).

Dans toute section complète, les érections sont supprimées, toutefois dans les sections hautes elles peuvent apparaître encore de temps à autre d’une manière tout à fait réflexe, et naturellement sans être perçues par le sujet. Nous avons oôns- Roussy et Lhermitte. o

taté le fait dans deux cas, l’vm de section par balle, ^tre d’écrasement par fracture de la colonne yertebrale ; chez ces deux blessés les érections se produisirent a 1 occasion do mouvements passifs du tronc.

amaigrissement, l’amyotrophie des membres inférieurs sont de rèsle. Quant à Tœdème il est variable en intensité et en dure Un de nos blessés en fut exempt pendant plusieurs mois et, fait à remarquer, les réactions électriques des et des

muscles demeurèrent intégralement conservées pendant long-

PaLiÏTes pMnomènes les plus caractéristiques des sections hautes de la moelle, il faut placer les troubles ^ntest^naux Ceuxci consistent surtout en atonie intestinale avec opiniâtre, exigeant l’emploi quasi quotidien ^ .

gLes et souvent même nécessitant l’évacuation manuelle

l^rectum. L’incontinence des matières qui, aujourd hui encore, est considérée comme de règle, n’est donc pas ^ussi ab^ ou’on veut bien le dire; eUe n’est souvent, comme 1 incontinence d’urine, qu’une fausse incontinence liee surtout ici à 1 aLsthésie complète du rectum et de l’anus, et aussi, comme nous l’avons vu, à la diarrhée, si fréquente chez ces malades.

II. - Type dorsal moyen. - H est, à très peu près identique •au précédent. Seules diffèrent l’étendue de l’anesthesie complète, dont ici la limite supérieure f

horizontal passant par l’appendice xyphoïde et l‘étendue de la paralysie. Celle-ci respecte toujours les muscles pectoraux,

’^'pluuïr mlève-Uon moins fréquemment le métemisme abdominal? Quant aux troubles trophiques et sphinctériens, ils sont ceux que nous avons indiqués dans le type P’^éceden^ Pour ce qui est des réflexes tendineux et cutanés, en dehors de l’abolition constante dans le type dorsal moyen (7 , 8 , 9e et lOe segments dorsaux) des réflexes abdominaux supérieurs, les autres réflexes se comportent comme dans le type supérieur.

III Type dorsal Inférieur ou dorso-lombaire. — Très fréquent, il se caractérise par une paraplégie flasque, le plus souvent avec abolition de la réflectivité tendineuse. Cette

LA SECTION TOTALE

réglé n’est pas absolue, car dans un cas Claude et Lhermitte ont observé non seulement le retour des réflexes rotuliens, mais même leur exagération. Les réflexes crémastériens sont toujours abolis; le réflexe plantaire s’effectue, tantôt et le plus souvent en flexion, tantôt en extension pour parfois revêtir, à la phase terminale, la forme normale (Claude et Lhermitte). Les réflexes abdominaux supérieurs sont intacts, les inférieurs plus variables.

Les mouvements d’automatisme inédullaire spontanés et provoqués peuvent être très vifs et inépuisables.

La rétention des urines est de règle comme l’incontinence du sphincter rectal, avec les restrictions que nous avons faites plus haut.

L’anesthésie complète et absolue des membres inférieurs est un fait constant, sa limite supérieure coïncide souvent avec l’arcade de Faloppe (l^e lombaire) ou la dépasse de deux travers de doigt (12e p).)

Il n’est pas rare que, dans cette forme, l’œdème des membres inférieurs soit particulièrement prononcé et les escarres à début précoce, très étendues.

.■B- — Syndrome de section

complète de la moelle dorsale

IV. — Type lombaire (2e, 3®, 4®, 5® segments lombaires). Paralysie flasque des membres inférieurs avec abolition des

réflexes tendineux et. cutanés plantaires et crémastériens : conservation des réflexes abdominaux. Anesthésie complète du pied et de la jambe, à limite supérieure variable, mais occupant souvent un plan oblique en avant, et en bas coupant

la région moyenne de la cuisse (voir topographie radteulake).

Noïs rappelons ici encore que, en raison de la paxticipation fréquente des racines spinales à la lésion médid^e. smtout dans les régions lombaire et sacrée, du fait de 1 racines, il faut dans l’interprétation du syndrome temr compte de cette possibilité. La limite supérieure de 1 anesthésie comme l’étendue des troubles moteurs et trophiques exprime, dans les blessures de guerre, non pas le niveau dune lésion spinale, mais le plus souvent celui d’une lésion spmo-radiculaire.

D’où i\ découle que l’on tend toujours à localiser trop haut le siège de la blessure ; et ceci n’est pas sans importance au

IsTspLal à la section complète de la moelle lombaire, c’est l’amyotrophie rapide et fortement accusée des cuisses et des jambes avec réaction de dégénérescence (1 amyotrophie rentre en effet ici dans le groupe des atrophies muscutoes par destruction du neurone : cellules ou

L’incontinence des sphincters alternewec la rétention mais d’après nos observations, même dans les cas de destruction de tout le segment lombaire, la rétention des ™ est de règle. Ni le passage des urines ni celui des matières n œt perçu Jamais on n’observe d’érection puisque le centre lombaire est détruit ou au moins gravement altéré.

V — Type sacré. — Nous n’avons jamais jusqu’ici observé de section complète de la moelle sacrée par ^e guerre,

sans qu’en même temps fussent grossièrement lésées les racmes constituantes de la queue de cheval. De telle sorte que le tableau clinique dans les faits de ce genre se rapproche, jusqu à y confldre, avec le syndrome de la queue de cheval. Nous auroM donc à l’étudier au chapitre ayant trait- aux lésions de cette région anatomique.