CHAPITRE IJ

LES SECTIONS INCOMPLÈTES

Si, comme nous l’avons vu, la section complète n’est pas très fréquente, les sections partielles de la moelle constituent l’immense majorité des plaies ou des blessures directes de la moelle.

Bien que, a priori, on puisse imaginer toute ime série de sections partielles et qu’on en puisse déduire une grande variété de syndromes suivant l’incidence, la profondeur, la hauteur de la lésion, en pratique de guerre les choses sont beaucoup plus simples, du moins dans la règle. Aussi croyons-nous tout à fait inutile de nous hvrer ici à une reconstruction de schémas qui, en vérité, intéressent plus le physiologiste que le médecin.

Ce que nous voulons préciser, c’est comment il est possible à l’heure actuelle, de porter le diagnostic de section incomplète de la modle et sur quelles bases cliniques il faut s’appuyer pour affirmer la profondeur et le siège de la section partielle. Est-il besoin d’ajouter que la précision du diagnostic n’est pas ici œuvre de dilettantisme, comme dans certaines affections du névraxe contre lesquelles nous sommes désarmés, mais qu’elle est essentielle, puisque c’est par elle que sera guidée la main du chirurgien et dicté le pronostic.

Mais avant d’aller plus loin, nous devons préciser le terme de section incomplète ou partielle. Par section inconvplète il faut entendre uniquement un état anatomique de la moellb qui répond à une destruction plus ou moins profonde des substances grise et blanche, mais respectant toujoui-s une partie du tissu spinal. Ce pont jeté entre les tronçons médullaires, nous le verrons au chapitre de l’anatomie pathologique, très rarement normal, est le plus souvent grossièrement altéré dans ses éléments histologiques ; ses fonctions d’automatisme et de conducteur sont supprimées, si bien qu’en fait, le segment inférieur spinal est souvent, au point de vue physiologique, isolé du segment cérébral comme dans une section complète • anatomique. Mais, à la différence de cette dernière, la section

incomplète comporte une phase de restauration qui fait toujours défaut à la précédente. La séméiologie et le pronostic de ces deux états, envisagés à longue échéance, ne sont donc nullement assimilables et justifient la distinction que nous maintenons entre la section anatomique totale et la section anatomique incomplète.

A. — Phase immédiate

11 faut l’avouer, pendant les premiers jours et parfois même les premières semaines qui suivent le trarunatisme, le tableau clinique de la section incomplète se confond absolument, ou presque, avec celui de la section totale, à tel point que ce serait un leurre de vouloir les différencier.

Dans un cas comme dans l’autre, les phénomènes moteurs sont portés au maximiun, la paralysie est complète et absolue, tant pour les mouvements volontaires que pour les mouvements automatiques ou réflexes. Il en est de même de la sensibilité également abolie au-dessous du segment spinal intéressé par la blessure.

Les troubles sphinctériens ne diffèrent ni de qualité ni d intensité, c’est-à-dire que la rétention des urines et des matières est complète, que les besoins naturels ne sont point perçus non plus que l’évacuation des réservoirs.

Il n’est pas jusqu’aux troubles vaso-moteurs (œdème) et trophiques (escarres, phlyctènes) qui ne soient parfois aussi accusés.

En réalité, comme nous y avons insisté déjà (Claude et Lhermitte. Souques), il n’existe aujourd’hui aucun symptôme qui autorise, dans les faits de ce genre, à porter le diagriostic de section partielle. Et, si l’on y réfléchit, il n’y a rien là qui puisse nous surprendre, en raison des modifications constantes que subit le tissu médullaire qui avoisine la région sectionnée par un projectile de guerre. Le terme de syndrome de section physiologique s’applique donc légitimement à la phase immédiate que nous envisageons.

Plus tard, lorsque le blessé traverse cette phase immédiate dont la gravité ne le cède guère à celle d’une section totale, certains symptômes apparaissent, qui autorisent une appréciation plus exacte des lésions spinales suivant le degré de la contusion, de l’attrition médullaire, l’abondance de l’hémorragie méningée, l’intensité du flux céphalo-rachidien. Les manifes-

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tâtions cliniques traduisant alors le retour de la conductibilité du parenchynae spinal épargné seront plus ou moins précoces.

Parfois dès le 2^ ou S® jour apparaissent des symptômes suffisamment nets pom permettre d’affirmer que la moelle n’a pas été complètement sectionnée.

Troubles sensitifs .—Parmi ceux-ci; il faut compter de toute évidence le retour partiel ou la conservation de la sensibilité superficielle ou profonde.

Si dans im grand nombre de cas, la section incomplète s’accompagne d’une anesthésie du même ordre que celle de la section anatomique complète (anesthésie absolue, à limites invariables), celle-ci ne persiste pas immuable, et lorsque les phénomènes immédiats de shock ont disparu, une recherche attentive de toutes les sensibilités permet de découvrir un territoire dans lequel l’anesthésie n’est pas complète. ISTous ne saurions trop insister sur la nécessité d’interroger non seulement la sensibilité tactile et douloureuse, mais aussi la thermoesthésie ainsi que la sensibilité osseuse au diapason. La sensibilité des muqueuses anale et urétrale ne doit pas non plus être négligée.

Il n’est pas rare d’observer dans les syndromes de section en apparence complète (section physiologique), la conservation de la sensibilité douloureuse et quelquefois tactile dans les dernières paires sacrées : région périnéo-sorotale et pénienne (Dejerine, Claude et Lhermitte).

Cette restauration plus ou moins fruste de la sensibihté va parfois de pair avec la survenance de douleurs spontanées dans les membres inférieurs : douleurs d’une désespérante ténacité et difficilement calmées. Leur siège est assez variable et fréquemment les blessés ne peuvent les localiser exactement ; toutefois, nous avons relevé une prédilection pour les mollets, les pieds et la région antérieure de la cuisse. Parfois spontanées, elles sont souvent révélées par les mouvements imprimés aux membres paralysés au cours des examens ou des pansements.

Il faut se garder de confondre ces douleurs, dont le siège se trouve en territoire anesthésique et dépendant du segment inférieur de la moelle, avec les irradiations douloureuses radiculaires qui, elles, peuvent accompagner la section totale. Celles-ci plus rares se voient surtout dans les cas où la blessure de la moelle se complique de luxation ou de fracture de la colonne vertébrale.

Troubles moteurs. — Si dans toute section anatomique, 1» motilité volontaire demeure définitivement abolie dans le territoire ixmervé par le segment inférieur spinal, la section physiologique ne s’accompagne pas d’une paralysie aussi absolue Hrtih sa durée. Après les premières semaines, quelquefois auparavant, s’ébauchent quelques petits mouvements des orteils, ou s’esquisse un mouvement volontaire de flexion de la jambe. Mais ici aussi les erreurs d’interprétation sont faciles, et un examen soigneux et attentif peut seul mettre à 1 abri de la confusion de ces mouvements volontaires avec les mouvements automatiques ou réflexes que peuvent déclancher une excitation cutanée superficielle, connue le contact avec 1 air froid (soulèvement brusque des couvertures) ou le frôlement d’un souffle (Lhermitte).

Ces mouvements automatiques ou réflexes, que nous avons analysés plus haut (chapitre I), peuvent se manifester dans les sections incomplètes, mais ils ne possèdent aucun caractère objectif qui permette de les différencier des mêmes mouvements que l’on voit marquer la phase tardive des sections complètes. Il faut en excepter le caractère subjectif de la perception de ces mouvements par le sujet qui existe dans les sections incomplètes. Cependant, dans un de nos cas de section complète anatomique, le blessé disait avoir conscience des mouvements cloniques qui, par instants, agitaient ses membres inférieurs mais, en réalité, la sensation du mouvement était liée à l’ébranlement du tronc.

Quant aux réflexes tendineux , nous avons dit que, en règle générale, ils restaient abolis dans la section complète (loi do Bastian) mais que, dans certains cas, ils pouvaient réapparaître après une période plus ou moins longue et qu’en conséquence, la constatation du phénomène du genou ne pouvait faire conclure ipso facto à une interruption complète de la moelle. Cependant il est certain que, lorsque les réflexes tendineux se restaurent avec rapidité, la blessure de la moelle a les plus grandes chances de n’être pas complète.

Il en est de même des réflexes dits de défense ou d’ automatisme médullaire. Apparaissent-ils quelques jours après le traumatisme, on peut presque affirmer qu’il ne s’agit point de section complète.

On se rappelle que, dans la section totale, les réflexes cutanés abdominaux et crémastériens peuvent être conservés, et que le réflexe plantaire s’effectue le plus souvent en flexion plan-

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taire. Guillain et Barré mclinent même à considérer la flexion plantaire comme un des signes les plus caractéristiques et les moins trompems de la section complète. D’après nos observations qui concordent avec celle de Rose, le phénomène de

I extension de l’orteil ne saurait être considéré comme un caractère pathognomonique de la conservation d’une certaine continuité entre les deux segmenta médullaires.

Si le signe de Babinski n’est pas exclusif de la section complète, il est incontestable que sa constatation est plus fréquente dans les faits de blessure simple sans transsection spinale.

Peut-on trouver dans le développement des troubles trophiques ou vaso-moteurs des éléments de diagnostic ? Nous les avons cherchés en vain. Aussi bien dans les sections incomplètes (sections physiologiques) que dans les sections totales (sections anatomiques) peuvent se développer les escarres et l’œdème colossal des membres inférieurs. Connne l’un de nous l’a montré (Roussy), les troubles trophiques des grands paralytiques marchent de pair avec les troubles de la sensibilité et sont en rapport avec le contact prolongé des matières et des urines avec les téguments.

Ce n’est pas à dire cependant que le faible développement des troubles trophiques ou leur régression rapide ne soient pas des S5nnptômes favorables à l’hjrpothèse d’une section incomplète.

Nous n’avons persoimellement remarqué aucune différence dans le développement de V amyotrophie. Elle peut aussi bien accuser la section physiologique que la section anatomique. En réalité, elle est en partie indépendante de l’isolement du segment inférieur de la moelle et reconnaît, comme nous lé verrons, une pathogénie complexe.

Il en est de même pour ce qui est des troubles des sphincters ; dans l’un et l’autre cas la rétention des urines et des matières est la règle. Le retour du jeu normal des sphincters indique, à n en pas douter, qu’il s’agit d’une section incomplète. Les mictions réflexes, déclanchées par une excitation cutanée ou profonde sont plus particulièrement fréquentes dans les sections incomplètes.

II fut im temps où l’on considéra la persistance des érections comme un signe incompatible avec la section complète ; nous avons vu que cette opinion était trop exclusive et que, dans les sections complètes haut situées, des érections pouvaient se produire à la suite d’une excitation portée sur le segment

inférieur de la moelle par la mobilisation du tronc (Claude et Lhermitte). Il est inutile d’ajouter que, dans toute section complète, les érections ne sont point perçues.

Il serait vain de chercher dans les résultats foxirnis par la ponction lombaire des éléments de diagnostic entre une blessure simple et une transsection de la moelle. Dans l’un comme dans l’autre cas, le liquide céphalo-rachidien contient du sang en proportion variable. Pendant les premiers jours, la ponction lombaire donne issue à im liquide franchement rouge dans lequel les hématies sont facilement reconnaissables ; à une phase plus tardive, le liquide n’est plus sanglant en apparence, mais de couleur jaime-ambré, albumineux et parfois se coagulant spontanément (syndrome de coagulation massive avec xanthochromie), il contient des éléments figurés assez rares : polynucléaires et l 3 unphocytes.

B. — Phase tabdivb

Cette phase se caractérise essentiellement par le retour plus ou moins précoce, plus ou moins complet, de certaines fonctions. Déjà à la phase précédente, nous avons vu que, parfois assez rapidement, la sensibilité se restaure sur certains territoires du segment inférieur du tronc (en particulier le territoire iimervé par les dernières paires sacrées) que les membres inférieurs pouvaient exécuter quelques mouvements volontaires, que les mouvements dits de défense et les réflexes tendineux présentaient une exagération beaucoup plus fréquente et plus rapide que dans les faits de section complète.

Lorsque sont disparus les phénomènes de shock spinal, que les tissus contus ou commotionnés se sont plus ou moins bien réparés, deux faits essentiels marquent, à ne jamais s y méprendre, la conservation de la continuité médullaire :

1° La perception de certaines sensations : douloureuses, thermiques, tactiles, osseuses dans la partie du corps située audessous de la lésion spinale, et

2» Le retour de quelques mouvements volontaires.

La récupération des réflexes tendineux et osseux, l’inversion du réflexe plantaire, l’apparition des mouvements d’automatisme médullaire s’ils orientent le diagnostic dans le sens de la blessure simple ne sauraient, nous le répétons, imposer d’une manière absolue le diagnostic d’une section complète (Claude et Lhermitte).

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