CHAPITRE X

Les blessures des vaisseaux de la jambe et du pied sont extrêmement fréquentes. Il convient d’attirer particulièrement l’attention sur la fréquence des lésions des vaisseaux tibiaux postérieurs, qui compliquent d’une façon si grave les traumatismes du mollet.

On les observe souvent, dans les cas de fractures comminutives du tibia et du péroné. La plaie est largement béante; des caillots Remplissent. Ce n’est qu’après un nettoyage minutieux du foyer traumatique qu’on découvre la lésion vasculaire, momentanément oblitérée par un caillot, un débris vestimentaire, une esquille.

Plus souvent les plaies des vaisseaux de la jambe com r pliquent de petites plaies pénétrantes du mollet par éclats d’obus. La plaie extérieure paraît insignifiante, mais le mollet est gros. Un gonflement diffus distend la jambe depuis le genou jusqu’au cou-de-pied et le blessé accuse des douleurs très vives et continues. Tous ces signes indiquent l’existence d’un hématome diffus du mollet. Il n’est pas rare que l’auscultation fasse découvrir en pareil cas un souffle à la partie postérieure de la jambe. Enfin il est loin d’être exceptionnel de rencontrer par hasard, en débridant une plaie du mollet, une blessure des vaisseaux tibiaux postérieurs que rien ne faisait prévoir. Cela est arrivé bien des fois à tous les chirurgiens du front. La

blessure artérielle était oblitérée par le projectile ou un débris de vêtement et il n’y avait pas trace d’hématome. L’exérèsel attentive du foyer traumatique a seule permis de découviir et de traiter la blessure artérielle.

L’hématome diffus du mollet présente un haut degré de gravité. Profondément enfouis sous le soléaire, bridés entre cette couché musculaire puissante et la face postérieure du squelette de la jambe, le tronc tibio-péronier, la tibiale postérieure et la péronière sont l’origine d’épanchements sanguins qui s’infiltrent du haut en bas de la jambe, tout le long de la

Fig. 67. — Incision pour la ligature de la tibiale postérieure j* à son tiers supérieur. (Broca.)

membrane interosseuse, refoulant excentriquement les mus- j clés, comprimant facilement nerfs et vaisseaux voisins. AussiJ la vitalité de tous les tissus du mollet est-elle en pareil cas J rapidement atteinte, et pour peu que le projectile ait entraîné au fond de cette plaie étroite et bridée quelques germes anaérobies, la gangrène à la fois ischémique et septique est-elle ^ rapidement redoutable.

Les plaies de la tibiale antérieure sont moins fréquemment observées; à cause de la protection que réalise le tibia pour® ce tronc vasculaire, elles ne se voient guère que dans les frac-r tures de la jambe avec broiement plus ou moins étendu du tibia.

En présence d’un hématome diffus du mollet, il faut .débrider largement la plaie et aller vers le vaisseau qui saigneÿ pour le lier. La bande d’Esmarch pourra être utilisée pourV.

assurer l’hémostase préventive. Elle sera presque toujours inutile.

Pour atteindre la tibiale postérieure ou le tronc tibio-pérovnier, on fait sur la jambe en flexion et abduction moyenne, le mollet étant en porte à faux, une incision de 40 centimètres le long d’une ligne verticale qui descend à un travers de pouce en dedans du bord postéro-interne du tibia (fig. 67) et se termine en haut à la jarretière. On coupe la peau, le tissu cellulaire et l’aponévrose jambière et on découvre le bord interne du jumeau interne. On récline ce muscle en bas jusqu’à

Fig. 68. — Ligne d’incision de la tibiale antérieure. (Broca.)

l’éloigner du tibia de 3 à 4 centimètres. Dans l’espace ainsi créé, incisez le soléaire d’un bout à l’autre.de la plaie, à 3 centimètres environ en dedans du tibia; repassez dans l’incision jusqu’à ce que vous voyiez l’aponévrose intra-musculaire. du soléaire. Fendez cette aponévrose; après avoir coupé et écarté quelques faisceaux musculaires profonds du soléaire, vous arrivez sur un plan celluleux dans lequel se trouvent les vaisseaux. On découvre d’abord le nerf, puis l’artère qui est en dedans de lui.

La plaie vasculaire mise à nu, on liera le vaisseau au-dessus et au-dessous. Il va sans dire qu’une suture artérielle est ici parfaitement inutile.

Autant est fréquent l’hématome diffus du mollet, autant est

rare l’hématome diffus de la loge antéro-externe de la jambe);) consécutif à une plaie de la tibiale antérieure. Je l’ai rencontré cependant deux ou trois fois. Je l’ai vu se dévëlopper à la fois dans la loge antéro-externe et dans la loge postérieure de la jambe à la faveur d’une large perforation par le projectile dé la membrane interosseuse. Il est en pareil cas fort difficile de diagnostiquer à l’avance le vaisseau blessé. On se rappellera que la ligne de la tibiale antérieure part de la dépression antépéronière et aboutit au milieu du cou-de-pied (fig. 68). Profondément située, au moins dans sa moitié supérieure, l’artère peut être assez difficile ,à découvrir. Je rappelle que l’incision, suit la ligne précitée, en commençant à trois travers de doigt au-dessous de l’interligne du genou. L’aponévrose jambièfB mise à nu, on cherche l’interstice qui sépare le jambier* antérieur en dedans de l’extenseur commun des orteils eri'll dehors. On se rappellera que cet interstice, difficile à trouver,! est curviligne, et qu’il faut y glisser la sonde en la dirigeant d’abord en arrière, puis horizontalement, puis en avant. ! L’artère est au fond de l’interstice, tout contre la membrane interosseuse.

Les anévrismes artériels ou artério-veineux de la jambe et ! du pied ne présentent qu’un intérêt chirurgical bien restreint. On a opéré, depuis deux ans, une vingtaine d’anévrismes|1 artério-veineux de ces régions. On a toujours tenté Pextirpa- j tion; devant l’impossibilité de la faire complète, on a eu parfois recours aux ligatures multiples. Personne n’a eu à déplorer ni dans l’un ni dans l’autre cas de complications circulatoires sur les orteils ou le pied.

J’arrête ici cette courte étude des blessures des vaisseaux ; en particulier. J’espère que le jeune chirurgien d’ambulance y trouvera ce que j’ai voulu y mettre : une claire notion de ce qu’il faut faire dans chaque cas et un aperçu suffisant de la façon de la faire. Si en parcourant, afin de demander aux autres , la confirmation de mes deux années d’expérience, la littérature française et étrangère que j’ai pu me procurer, j’ai laissé* passer quelques observations, leurs auteurs voudront bien m'excuser.