CHAPITRE IX

blessures des vaisseaux poplités

Les blessures des vaisseaux poplités s’observent a a suite de coups de feu perforants du genou ou de plaies latérales ou pos térieures du genou. Elles, accompagnent ordinairement de trawnatismes ^considérables du membre; elles se voient cependant dans les plaies simples des parties molles.

il est rare que dans les plaies larges du creu« poplité avec blessure des vaisseaux l’hémostase se fasse spontanément Les parois rigides du creux poplité laissent la plaie largemen blante et rien ne vient favoriser l’arrêt de l’hémorragie. Parfois cependant la flexion involontaire de la jambe sur a cuisse a momentanément oblitéré la plaie et le blesse peut arrive ainsi à l’ambulance. Le plus souvent la plaie extérieure étroite et il se forme un hématome diffus. Cet hématome acquiert rapidement un haut degré de gravité. A cause de l’inextensibilité du cadre poplité, U comprime rapide",.’.. te voies collatérales. Aussi peut-on -otr, a.ee un iématom.J apparence peu considérable, apparaître rapidement le refroi- Sment du membre et la gangrène. Matin. dit que, sur 8 cas de gangrènes observées après blessures des vaisseaux poplités, f fol la gangrène avait suivi rapidement le traumatisme et existait avant l’intervention. Cét hématome reste limité au creux.poplité; l’existence des anneaux fibreux qu

limitent la région en haut et en bas en empêche Ja dif fusion à distance. Quelquefois il envahit l’articulation du

genou donnant lieu à une variété d’hémarthrose pulsatile. Enfin exceptionnellement l'hématome est très petit et passe inaperçu.

Les blessures des vaisseaux poplités s’accompagnent fréquemment de blessure du nerf sciatique (fig. 65). La branché sciatique poplitée interne en contact immédiat avec le vaisseau serait plus exposée que .

l’externe. La clinique montre cependant que la paralysie du sciatique poplité interne n’existe pour ainsi dire jamais seule et qu’elle s’accompagne ? en général d’une paralysie du /? ^ sciatique poplité externe.

La gravité des phénomènes de compression exercée par l’hématome' poplité commande d’une' façon pressante l’intervention rapide.

Le premier temps de l’opération consiste à faire l’hémostase préventive, soit par l’application de la bande d’Esmarch à la racine de la cuisse, soit par la ligature provisoire de l’artère Fro - 6 au-dessus de la tumeur, c’està-dire au niveau du canal de Hunter ou à l’angle supérieur du losange poplité.

Je rappelle que pour lier la

fémorale dans le canal de Hunter on fait, sur le membre en extension et rotation externe, une incision de 8 centimètres qui suit la ligne de la fémorale et dont l’extrémité inférieure s’arrête à quatre travers de doigt au-dessus- du condyle interne. L’aponévrose fémorale découverte, on dégage le bord externe du couturier en incisant l’aponévrose fémorale,

Blessure de la veine poplitée par balle de fusil. Section incomplète du sciatique poplité interne. Décès presque immédiat. (Pièce de Latarjet.

Musée du Val-de-Grâce.) -

ÈLESSUEES DES VAISSEAUX POPLITÉS

soüs la lèvre interne de l’incision cutanée et presque verti- | calement, comme si on glissait vers la face sterne de la cuisse.Le couturier dégagé, mettez la cuisse en abduction e la jambe en flexion ; cela découvre la paroi anterieure du cana | de Hunter, à travers laquelle on voit, en bas, sortir le nerf saphène interne. Par l’orifice de sortie du nerf, on glisse I une sonde cannelée qu’on fait remonter en la tenant en dehors ■ contre le tendon de l’adducteur, et sur cette sonde on incise m la paroi antérieure du canal. Entre les deux lèvres de 1 inci-

sion sont les vaisseaux fémoraux. I

Pour lier l’artère à la partie supérieure du losange poplité, on fait une incision longitudinale de 10 centimètres, le long de la ligne médiane du jarret, dont l’extrémité inférieure ne dépasse pas le milieu du jarret. On coupe directement la peau, le tissu cellulaire et l’aponévrose. Sous la lèvre externe de l’incision, on découvre le sciatique poplité externe qu on dégage et qu’on récline; continuant à dissocier vers la protondeur le tissu cellulaire lâche du creux poplité, on arrive, juste dans le plan médian et tout contre l’os, sur les vaisseaux. On voit d’abord la veine ; l’artère est en dedans, tout contre

Une fois l’hémostase préventive assurée, on incise largement l’hématome et on met à nu la blessure des vaisseaux. S’il s’agit, ce qui est fréquent, d’une plaie isolée de la veine, on la liera. Cette opération simple et facile est sans danger. J’ai fait trois ou quatre fois la ligature isolée de la veine poplitée, sans le moindre accident. S’il s’agit d’une plaie de l’artère, ou de l’artère et de la veine, faut-il faire toujours la ligature, ou s’efforcer de réparer le vaisseau par la suture.

La ligature de l’artère poplitée a été longtemps considérée comme très grave. Les statistiques classiques établissaient avant la guerre que la gangrène survient dans une proportion qui varie avec les auteurs entre 38 et 54 p. 100. La gravité de a ligature serait surtout considérable lorsqu'elle porte sur la partie inférieure du vaisseau, au voisinage du tronc tibio-

pèronier. .. . . „■

Les raisons de cette gravité sont les suivantes : 1° d existe

des voies collatérales peu nombreuses;

2° les voies existantes sont peu aptes à la suppléance du trpnc principal.

1° En réalité, bien que peu nombreuses, les collatérales de la poplitée qui s’anastomosent plus bas avec les branches terminales, tronc tibio-péronier et tibiale antérieure, existent cependant : ce,sont les récurrentes tibiales postérieure et antérieure, et la récurrente péronière (fig. 66). Mais ces vaisseaux naissent tous dans un territoire très étroit, tout près de l’extrémité inférieure de la poplitée, et une ligature qui oblitère le tronc tibiopéronier et la tibiale antérieure supprime d’un coup toutes ces collatérales ; d’où la gravité de la ligature basse.

2° De plus ces voies collatérales sont peu préparées à la suppléance du tronc principal. C’est une loi générale d’anatomie humaine que les tissus et organes sont vascularisés en raison de l’intensité de leur fonctionnement actif. Les muscles, les viscères reçoivent de gros troncs artériels, les tendons et les aponévroses n’en reçoivent que de très petits. De plus, étant données les variations considérables dè volume que présentent les nmscles en travail ou au repos, les artères qui les nourrissent doivent être capables d’un débit plus ou moins fort. Dans les régions du corps où les troncs artériels doivent nourrir de puissants groupes musculaiil y a de nombreuses et

régions où il n’y a à nourrir que des tendons ou des capsules fibreuses, les vaisseaux sont peu nombreux et petits. C est précisément le cas pour le genou. Entre les muscles de la cuisse nourris par la fémorale et ses branches et les, muscles de la jambe alimentés par les artères tibiales, il n’y a que des tendons et une capsule fibreuse, tous organes peu vascularisés; d’où la pauvreté et l’exiguïté des branches de la poplitée. Vienne à manquer le tronc poplité lui-même, ses collatérales si petites et si peu préparées à une circulation intense seront trop souvent inférieures à leur tâche. Il n’en résultera pas toujours de la gangrène, mais très souvent une circulation déficiente qui peut bien maintenir la vie dans la jambe et le pied, mais non permettre à ces organes un fonctionnement normal. Si nous joignons à cette pauvreté de la circulation collatérale la compression de l’hématome qui paralyse encore ces voies, la lésion simultanée des troncs nerveux, qui diminue la vitalité des tissus, on ne s’étonnera pas que la gangrène soit, sinon très fréquente, du moins plus fréquente que nous ne l’avons vu jusqu’ici.

Pour ma part, sur 6 ligatures de la poplitée pour plaie large ou hématome peu volumiueux, j’ai observé un cas de gangrène de la jambe et du pied. Sur 5 ligatures, pour volumineux hématomes, j’ai observé deux fois de la gangrène partielle du membre. Makins a vu 8 fois la gangrène survenir sur 9 cas d’hématomes artériels volumineux, 7 fois avant toute opération, une fois après; Soubbotitch sur 7 ligatures pour hématomes a observé 2 cas.de gangrène. Soubeyran , Maisonnet, Oudard ont vu chacun un cas de gangrène. Par contre , Picqué, Frèdet, J.-L. Faure, Le Moniet n’ont pas observé de gangrène dans leurs cas.

En somme ces résultats confirment ce que je disais tout à l’heure. La ligature de l’artère poplitée, au niveau de son extrémité inférieure, est une opération qui, sans mériter la déplorable réputation qu’elle avait jadis, conserve cependant une certaine gravité, puisqu’elle expose à la gangrène dans près d’un quart des cas. Je répète que l’absence de gangrène n’implique pas une circulation parfaite. Le

ÂhÉVRtSMB'S POPLITÉS

fonctionnement du membre -peut' rester très défectueux.

Aussi a-t-on, ici aussi, songé à remplacer la ligature artérielle par la suture. Pauchet, pour un hématome diffus poplité, a fait une suture latérale de l’artère dont la blessure avait les dimensions d’une lentille. Soubbotilch a fait 3 sutures latérales de l’artère poplitée, avec un échec, une mort et un résultat inconnu. Lenormant a signalé un cas de suture latérale de la poplitée qui n’a pas empêché la gangrène et l’amputation. Ces faits sont bien pauvres : un nombre de sutures très restreint et des résultats très médiocres, voilà le bilan de la suture. Cela prouve, une fois de plus, combien rarement, en raison de l’intensité des désordres anatomiques, sont réalisées les conditions d’une bonne suture primitive.

Anévrismes poplités.

Les anévrismes poplités sont parmi les plus fréquemment observés en temps de paix. Les anévrismes consécutifs aux blessures de guerre sont au contraire fort rares.

L’anévrisme artériel se présente sous la forme d’une tumeur plus ou moins volumineuse, moulée sur le creux poplité et faisant saillie en arrière et en haut. Les anneaux aponévrotiques qui limitent la région empêchent en général la tumeur de s’étendre vers la cuisse et vers le mollet. Aussi, bridée qu’elle est dans un espace trop étroit, produit-elle rapidement des phénomènes de compression importants : compression des veines poplitée e't saphène externe, d’où œdème et cyanose de la jambe, compression des branches du sciatique, d’où troubles de la motilité, de la sensibilité et troubles trophiques.

Le traitement de choix des anévrismes artériels est ici encore l’extirpation du sac. Monod et Vanverts en avaient réuni 90 cas avec 1 mort et 5 gangrènes. Depuis deux ans cette opération n’a été que très rarement exécutée. Quénn , ayant entrepris l’extirpation d’un anévrisme artériel poplité, a dû renoncer à l’extirpation totale delà poche, trop adhérente aux

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parties voisines. Mais, même incomplète, l’extirpation est supérieure ici comme partout à la simple ligature en amont. L’endoanévrismoraphie de Matas, exécutée 1 fois avec succès par Soubbotitch depuis la guerre, doit-elle lui être préférée? Les faits sont trop peu nombreux pour qu’on puisse actuelle-' ment trancher cette question.

L’anévrisme artério-veineux est plus fréquent que l’anévrisme artériel. Il affecte rarement la forme simple de la phlébartérie : 2 cas seulement sur 8 de Makins, un cas en France de Pauchet. Le plus souvent il existe une poche intermédiaire. J’insiste sur la fréquence avec laquelle sont notés dans ces cas les troubles nerveux, les douleurs, la névrite.

Le traitement de choix des anévrismes artério-veineux est l’extirpation de la partie des deux vaisseaux anormalement anastomosée. Cette extirpation a été maintes fois pratiquée depuis deux ans. C’est toujours une opération délicate à cause de la profondeur des vaisseaux, de leur adhérence à la partie postérieure de l’articulation et des rapports de la poche avec les nerfs sciatiques. Elle a été pratiquée avec succès par Auvray, Pocher, Estor, Le Moni&t, Cauchois, Duval, Soubbotitch, etc.

La tumeur une fois enlevée, la double plaie vasculaire peut être traitée par la ligature ou par la suture. Dans un cas de varice anévrismale, Pauchet a pu séparer les deux vaisseaux et faire la suture latérale de chaque plaie vasculaire. Soubbo- 's titch a fait une suture latérale de l’artère avec ligature de la ' veine, suivie de guérison, une suture latérale de l’artère et de la veine, suivie de gangrène par embolie et de mort. Hotz a fait deux fois, après large résection artério-veineuse, la transplantation d’un segment veineux dans la brèche artérielle. Les deux blessés ont guéri. En dehors de ces cas on a toujours eu recours à la ligature. Aucun dé ceux qu> l’ont employée n’a signalé de gangrène.