ASPECT CLINIQUE DES BRULURES GRAVES PAR LES CAUSTIQUES

Nous envisagerons l’élude d'une brûlure grave occasionnée par la chaux. En étudiant séparément l'aspect clinique et le traitement de ces brûlures, nous voudrions insister tout particulièrement sur l'importance de la gravité des lésions, dégager les enseignements qui en découlent, el examiner dans

quelle mesure le traitement atteint les buts qu'il s'est fixé.

\u cours d'un travail quelconque à la suite de circonstances diverses, un homme a reçu dans l'œil une projection de chaux Vive. Assez souvent, fort heureusement, l'atteinte est unilatérale, ou si elle porte sur les deux veux, l’un est beaucoup moins touché que l’autre. Immédiatement le blessé présente un tableau clinique dominé par l'importance et la gravité des signes subjectifs. Habituellement d'ailleurs ce genre de brûlures ne nous montre pas les gros délabrements extérieurs qui sont l'apanage des brûlures par la chaleur ou

autres agents physiques.

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Dans ce genre d'agression, comment le réflexe photosensible de défense aurait-il pu jouer ? La projection de la subslance caustique n’a pas été vue, seuls les effets immédiats sont perçus, et avec quelle intensité !

C'est une douleur siégeant au niveau de la surface du globe oculaire, violente, continue, le malade a l’impression d’avoir un foyer en ignition sous les paupières, auquel la perception de la moindre radiation lumineuse donne une flambée nouvelle. Cette photophobie accompagnée d’une émission abondante de larmes, amène avec la douleur une concentration réflexe et volontairement irréductible des paupières. C’est le blépharospasme qui verrouille véritablement l'accès du segment antérieur, empêchant tout examen, tout geste [hérapeulique, et chose beaucoup plus grave, toute élimination du caustique el des sécrétions.

C'est généralement dans cet état que le blessé sera aniené à l’ophtalmologiste. Ce dernier Verra un homme gémissent, la face contractée par la souffrance et le blépharospasme, souvent muni d’un pansement de fortune établi par des mains secourables et bien intentionnées, mais combien inexpertes !

Au passage on notera les lésions de l'appareil protecteur. Sur la face externe des paupières souvent il n’y a que peu de choses, simple érvthème et légère hbouffissure des paupières avec parfois la (race sur le plan cutané de quelques érosions.

I n'y va pas toujours de même et nous pourrons voir une peau livide soulevée de nombreuses phlyctènes, parfois même parsemée de zones nécrotiques suintantes qui laissent prévoir après la chute de l’escarre une cicatrisation longue et difficile dont les productions chéloïdes et rétractiles seront à peu près sûrement incompatibles avec les fonctions de protection et de lubréfaction dévolues aux paupières.

Ce qui compte ensuite, ce sera d'examiner el d'apprécier l’état du segment anlérieur, face muqueuse des paupières, culs de sac, conjonctive bulbaire et cornée. Il faudra étudier chaque partie séparément el dresser ensuite un bilan d’en-

semble, car Pélat de chaque région examinée est interdépen-

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dant des régions voisines. Nous passerons sur la difficulté de vaincre la contraction et les mouvements de défense du brûlé. A l’examen, on notera tout d’abord et instinctivement l’aspect décourageant de la cornée dont le dépoli nous frappe. Mais, méthodiquement, on retournera les paupières dont la muqueuse saignotante parfois rouge, hyperhémiée par places et ischémique dans d’autres, est parfois semée de fines particules de caustique enclavées dans son épaisseur. L'opérateur devra faire saillir les culs-de-sac qui seront encombrés de sécrétions blanc jaunâtre mélangées de chaux, sillonnés de vaisseaux déjà boursouflés par l’œdème. Au niveau de la conjonctive bulbaire, les résultats immédiats de l'atteinte apparaîtront avec netteté.

C'est d’abord un chémosis qui enchâtonne la cornée dans un bourrelet d’æœdème. Sur toute l'étendue de cette muqueuse apparaissent en placards blanchâtres les zones où la vie est détruite par l’action chimique du produit, bordées par des régions congeslives, le tout donnant une impression de désorganisation profonde et d'atteinte irréversible. La cornée entourée de tissus dont la brûlure à bouleversé l’aspect et probablement aboli la fonction, n'offre pas une image plus réconfortante. Sa transparence n'est plus, c'est une sorte de gelée vitrifiée et opaque, comme plissée et ridée à sa surface par des filaments el des dépôts ; heureux si par endroits on devine la structure de l'iris sous-jacent ! Dans les cas les plus graves, la cornée est porcelainée, blanche, insensible, se continuant avec une conjonclive au limbe atrésié el nécrosé dont la piqûre à l'aiguille ne laisse sourdre aucune sérosité sanglante indicatrice d’un reste de vitalité.

L'espoir d’une restitution de la vision même infime est très aléatoire.

Que sera l’évolution de telles lésions laissées à elles-mêmes sans traitement ?

Dans l’immédial, on assistera presque sûrement à l’établissement de deux complications qui viendront encore aggraver

l’évolution.

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La compression du globe réalisée par l’état de contracture des paupières viendra encore augmenter les mauvaises conditions cireulatoires au niveau d'une région dont on connaît l'extrême complexité et fragilité des réseaux nutritifs.

D'une part, les substances nocives vont continuer leur proeression et, traversant le stroma cornéen, pénétrer dans la chambre antérieure et déterminer une irritation conséculive du diaphragme irien. r

D'autre part, il ne faut pas oublier que les veines aqueuses cheminant autour du limbe sont pour la plupart, sinon en totalité, obstruées. Et ces deux faits vont s'ajouter pour amener rapidement une augmentation de la tension intra-oculaire.

Enfin ces brûlures qui sont des plaies aseptiques primiltivement, offrent un terrain de choix aux multiplications microbiennes dont les agents divers sont souvent apportés par le blessé lui-même ou son entourage au cours de tentatives thérapeutiques maladroites.

Plus tardivement, on constalera les séquelles portant sur les paupières, la conjonctive et la cornée.

Les paupières profondément touchées présentent toujours des déviations cicatricielles porlant sur la fente palpébrale qui peut être déviée ou rétrécie ou encochée. La destruction plus Où moins étendue du sol tarsien, les pertes de substance de la face cutanée, les transformations de la conjonctive 1arsienne amènent des déformations importantes : soit ectropion éversant la paupière faisant apparaître la face conjonctivale, laissant ainsi le globe à la merci de toutes les atteintes exogènes, Soit entropion amenant les cils au contact de la conjonclive el de la cornée. Les voies lacrymales seront parfois obstruées. Au niveau de la conjonctive, on notera de nombreux remaniements. Cette muqueuse adhère maintenant à la selère. Les faces cruentées des portions bulbaires et palpébrales en regard se sont soudées en un symblépharon, plus fréquent au niveau du cul-de-sac inférieur, qui empiète parfois largement

sur la cornée. Les culs-de-sac sont comblés par des bourgeons

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conjonclifs dans lesquels il est impossible de reconnaître la structure muqueuse primitive.

Toutes ces adhérences de tissu fibreux fragile, hypervascularisé, abolissent la mobilité du globe aculaire. Quant à la portion limbique sclérosée et atrésiée, comment pourrait-elle s'acquitter de son rôle nutritif vis-à-vis de la cornée ?

Au niveau de cette dernière, nous verrons se produire parfois débutant très rapidement, quelques jours après l'accident, une néovascularisalion importante, siégeant surtout au niveau des couches superficielles. Quant à la cornée elle-même, son opacité est parfois si dense que le pinceau lumineux de la lampe à fente n'éclaire que les premières couches ; en effet, si la lésion à dépassé la membrane basale de l’épithélium cornéen et infiltré le stroma dans sa presque lotalité, on aura une cicalrisation qui sera à l’origine d’une taie définitive.