CHAPITRE IT

TRAITEMENT DES BRULURES

Les enseignements qui ressortent de l'étude clinique des Prülures montrent qu'il sera nécessaire d’envisager deux étapes dans le traitement : la première sera en rapport avec la gravité immédiate de l'atteinte par les caustiques et devra procéder à l'élimination de l'agent vulnérant ; la deuxième verra {ous les efforts se porter vers le rétablissement des fonctions dévolues à la conjonctive, à la cornée, aux paupières.

Le premier geste thérapeutique sera toujours, que la brûlure soit causée par un acide ou une base, de laver abondamment et longuement l'œil atteint.

[I importe de commencer ce lavage dès que l'accident s’est produit. La gravité des lésions dépend du caustique en cause et surtout de la longueur de la période pendant laquelle son action se poursuit (les acides précipitant les albumines pénètrent moins dans les tissus que les bases qui les liquéfient et les infiltrent ainsi plus profondément).

On se servira d’un bock muni d’une canule, sinon d'une

seringue ou d'un flacon verseur. L'action mécanique du la-

vage entre seule en ligne de compte. On pourra utiliser du sérum physiologique ou de l’eau stérile tiède. Pour débarrasser le globe oculaire de toute trace de caustique, il faut diriger le jet sur toute la surface de la conjonctive et de la cornée en faisant bien saillir les culs-de-sac conjonclivaux et en éversant les paupières. Cette manœuvre peut être rendue difficile par le blépharospasme et la souffrance du blessé. Dans la mesure du possible, on évitera d'instiller un collvre anesthésique dont l'effet sur l'épithélium est toujours préjudiciable. On pourra v êlre obligé mais on évitera Ja cocaïne, beaucoup plus agressive que la pentocaïne ou la butelline à 2 %, ou la dionine à 1 %. Si nécessaire, on associera à ces instillations une injection rélrobulbaire de novocaïne à 2 %. Contre le blépharospasine une injection akinétique de novocaïne alcool est très efficace. L'inquiétude et l'agitation du blessé seront enfin calmées par une piqûre de Sédol ou de morphine.

Après lavage, on explorera les culs-de-sac avec d'autant plus de minutie que des particules solides peuvent, dans le cas de substances solides comme la chaux, se fixer el s’enclaver dans les tissus. IT faudra les enlever soigneusement à la pince ou à la curelte. Il semblerait utile d'employer des substances lainpons, mais Cela n'est possible qu'à la condition de connaître le caustique en cause et d’avoir la solution tampon prête à être utilisée. Cela semble souvent difficilement réalisable. On pourra utiliser dans les brûlures par acides des solutions alcalines telles qu'eau bicarbonatée ou de Vichy. Au contraire, les bases fortes seront neutralisées par des solutions de sulfale de soude à 3 % ou de vert sulfo à 2? %. Une solution de sucre de canne dans les brûlures par lait de chaux provoque Ta formation d'un gluconate de calcium insoluble et non toxique. Best (6) recommande dans les atteintes par

la chaux des solutions d'acide chlorhvdrique à Let 2? %.

Dans les brûlures par l'iode, la cocaïne joue le rôle d’anlidote en amenant la formation d'un sel insoluble. En pralique, ces solulions ne son que très rarement utilisées.

Me Laughlin (29) avant eu à traiter 500 cas de brûlures

chimiques insiste sur l’absolue nécessité de lavage à l’eau ou au sérum sur place pendant 15 minutes, suivi d’un traitement spécialisé dans les deux heures qui suivent l'accident.

. Le iraitement s'attachera ensuile à prévenir où à réduire les effets nocifs surajoulés des brûlures : h\pertension secon: daire du globe et iritis, constitution d'un symblépharon, infection.

On instillera préventivement soit un collyre à l’atropine à 1 % deux fois par jour, soit de la neosynrphrine à 5 ou 10 %. La ponction de la chambre antérieure pour éliminer le toxique et abaisser la tension ne semble pas efficace si elle est pratiquée plus d’une demi-heure après l'accident. Pour éviter, dans la mesure du possible la constitution d'un symblépharon, on peut instiller deux à trois fois par jour un collyre huileux à la vitamine À. D'après Chilaris (9), la Vascardyne réduit considérablement cette éventualité. Pavia (37) préconise la mise en place immédiate après le lavage au sérum el sous anesthésie locale, d’un moule de Korina à l’aminoazotoluol sur lœil au-devant de la cornée jusqu'aux culs-de-sac. I enlève le moule au troisième jour. Clark (11) utilise la coque perforée de Mueller. M. et J. Croll (13) utilisent a membrane pellucide d'œuf. Enfin la greffe de muqueuse buccale et les différentes plasties conjonctivales seront envisagées plus loin.

La surinfection des brûlures sera évitée par l'emploi d’antibiotiques en collyre, les corps gras ou pommades ne seront utilisés que lorsqu'on aura obtenu la certitude que le caustique est éliminé en Lotalité,

L’effort du traitement portera ensuite sur l’amélioration des conditions de réparation des tissus. Les brûlures provoquent la nécrose des tissus par action directe sur les cellules et par oblitération vasculaire. Selon la limitation ou l’extension des lésions, on peut envisager différents procédés thérapeutiques. Si les lésions sont limitées, on peut espérer une revitalisation en provoquant une vasodilatation. Zwahlen (43) utilise le Priscol en instillations dans les lésions isché-

roue

miques, instillations qui bien que très douloureuses, amèneraient des évolutions moins fréquentes vers le symblépharon. Agarwal (1) préconise l'acide nicotinique en injections diréctes dans les plaies et en sous-conjonctivales. Nagy (35) est favorable aux instillations de Priscol de 5 à 10 % tandis que Tsopelas (42) et Djacos (16) utilisent du Sympathol. Rosen, Streiff, Amsler, utilisent le Priscol en sous-conjonctivales, et par voie générale associé au Nicyl. Chilaris et Hartmann (22) emploient la Vascardyne en instillations dès le premier lavage répétées toutes les heures le premier jour, et quatre à six fois par jour pendant cinq à six jours. 1

Si les lésions sont plus étendues, le principe actuel de la thérapeutique est de remplacer tout le tissu nécrosé qui ne saigne pas à l'incision. Si les pertes de substance sont peu étendues, on pourra pratiquer une autoplastie par glissement. Sinon, c'est l’indicalion de la greffe de muqueuse buccale imaginée en 1912 par Donig. Le nouveau ereffon utilisé dans un but plastique et trophique participe à la reconstitution de la conjonclive et sert de pont pour améliorer les échanges nutritifs de la cornée. Il doit être fixé par des sutures épisclérales dans le limbe et l’épisclère pour l’empêcher de glisser vers la cornée ou le cul-de-sac. On pourra utiliser également comme matériel de greffe des fragments de conjonclive prélevés sur l’œil sain ou des membranes amniotiques. De même, la greffe périlimbique de conjoncetive de cadavre a été emplovée (Jayle, 25). Enfin, s’il y a lieu, on traitera les lésions des paupières. On pourra s’aider d'irrigations de Dakin étendu et tiédi. On détergera les plaies en éliminant les corps étrangers ainsi que les lissus suffisamment nécrosés pour s’éliminer spontanément. Puis on enlèvera les foyers de nécrose ou les débris de combustion. Il est très important de respecter soigneusement toutes les régions indemnes de manière à conserver les meilleures conditions possibles pour une réparation ultérieure. Ce premier lemps effectué, on pourra appliquer sur les paupières des pansements à l’ambrine, au baume du

Pérou ou au Tulle gras selon la méthode de Valter qui recou-