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vre et l'analyse des cas opérés cette technique ne réalise qu'imparfaitement son but. En effet, si l’on encheville bien le cuboïde, le greffon ne fait qu’affleurer la partie Supérieure de la grande apophyse du calcanéum et passe par le sinus du tarse. Ce défaut est visible sur

FiG. 3. — Pied droit. Faces inférieure de l’astragale et supérieure

du calcaneum, Le calcaneum joue sous l’astragale autour du centre + dans le sens des flèches arquées (D’après Farabeuf).

le schéma que Toupet a donné de son intervention, ainsi que sur les radiographies des cas opérés. Cette situation du greffon a de graves inconvénients : l’enchevillement sous-astragalien est peu solide parce que le greffon pénètre peu le calcanéum et parce qu'il est exposé à la fracture au niveau du sinus du tarse. Cet accident s’est produit dans le premier cas publié par Toupét. D'autre part, il n’est pas rare dans cette techni-

ser

que de manquer le calcanéum en rasant sa face supérieure et de n’encheviller que la médio-tarsienne.

IL nous paraît donc préférable de ne pas rechercher le double blocage sous-astragalien et médio-tarsien, qui est difficile à obteuir. Il nous est apparu en effet que dans la pratique un blocage sous-astragalien solide suffit pour amener une correction très satisfaisante du varus ou du valgus.

Conseillé par le P' Ombrédanne, nous avons recherché la position optima de l’enchevillement. Pour réaliser le blocage d’une articulation ilfaut s'éloigner le plus possible du centre des mouvements articulaires. Dans la sous-astragalienne, comme l’a établi Farabeuf, le calcanéum vire, tangue, et roule par rapport à l’astragale et le centre de ces mouvements combinés est situé au centre du sinus du tarse, au milieu du ligament en haie. C’est donc aussi loin que possible de ce point qu’on devra placer l’enchevillement.

On peut le placer en arrière, traversant l’articulation astragalo-calcanéenne postérieure. C'est ce que nous faisons dans la butée postérieure. =

L'enchevillement peut aussi être antérieur. Dirigé obliquement en bas et en dehors il unira la tête de l'astragale et la grande apophvse du calcanéum, en traversant l'articulation astragalo-calcanéenne antérieure. C’est ce que le P' Ombrédanne a appelé l’enchevillement bicéphalique.

On peut combiner les deux variétés d’enchevillement antérieur et postérieur et obtenir ainsi le maximum de solidité, comme dans l’arthrorise à 2 greftons du P: Om-

brédanne. Nous verrons les indications respectives de ces différentes méthodes. :

Dans tous les cas le greffon sera volumineux pour être résistant,

F1G. 4. — Profil externe du tarse droit. La surface articulaire de l’astragale est légèrement décalée par rapport à celle du calcanéum, qui a commencé à virer, rouler et tanguer autour de son

axe, pour montrer l'orientation de ses mouvements.

Les flèches indiquent la situation idéale des enchevillements antérieur et postérieur.

S — sinus du tarse A et A’ — articulations astragalo-calcanéennes antérieure et postérieure.

II, — Principes anatomiques

1° Pour être loin du centre des mouvements, le greffon doit être loin du sinus du tarse. Il ÿ a une autre raison d'éviter le sinus, c’est qu’un greffon qui passe à ce niveau présente de ce fait une zone de fragilité,

2 Le greffon doit éviter d'autre part le canal calcanéen. En général donc il se dirigera plutôt en dehors.

3e Le greffon doit pénétrer une portion suffisante de calcanéum, sans quoi il est exposé à la fracture au niveau de l’interligne astragalo-calcanéen.