I. — Prise du greffon tibial
Nous avons dit les raisons qui nous faisaient préférer comme matériel de butée le greffon tibial au lambeau osseux pédiculé ou non prélevé sur place.
ILest préférable de prélever le greffon du côté sain. Le Professeur Ombrédanne a attiré l'attention sur les troubles trophiques du squelette qui peuvent rendre le greffon particulièrement fragile. Ce n’est donc que dans le cas de paralysie bilatérale qu'on se résignera à prendre le matériel de grefle du côté malade.
Il est nécessaire d'avoir à sa disposition ua greffon volumineux, régulier et aussi long qu’on le désire. Pour obtenir rapidement ce résultat, le meilleur moyen est de prélever la créle tibiale.
L'incision cutanée arciforme part de la crête tibiale assez haut, croise transversalement la face interne du tibia, se recourbe pour descendre le long du bord in-
terne, recroise la face interne pour rejoindre la crête tibiale plus ou moins bas suivant la longueur du greffon à prélever.
Le lambeau étant disséqué et relevé, on dégage le versant externe de la crête tibiale. Pour cela, on détache à la rugine la portion du jambier antérieur,qui s’y insère et on la confie à un écarteur. Il faut éviter d'ouvrir l’aponévrose d’enveloppe, une hernie musculaire pourrait en résulter.
On trace au bistouri les limites du greffon de part et d'autre de la crête tibiale, en incisant le périoste.
Sur les limites tracées, on attaque au ciseau le versant interne puis le versant externe de la crête. On peut employer les ciseaux habituels. Le P' Ombrédanne a fait construire récemment un ciseau à lame mince doublement biseautée qui rend la tâche extrêmement aisée.
Point très important ; \ faut attaquer le tibia de haut en bas. Le ciseau, tenu incliné du côté du genou, attaque perpendiculairement par un de ses angles la surface osseuse. Lorsqu'il a pénétré l’os profondément, on le fait progresser de haut en bas à petits coups de marteau, en suivant la ligne tracée. Les travées osseuses se clivent ainsi naturellement devant le ciseau, qu’on a à peine besoin de guider, une fois engagé.
Second point important : 1} faut aller avec le ciseau jusqu'à la cavité médullaire. Nous n'avons jamais observé d’inconvénients provenant de l'ouverture large de la cavité médullaire. Le greffon ainsi prélevé à par contre deux avantages : il comprend en dehors de la lame com-
pacte une partie importante d’os spongieux, qui est un excellent matériel de greffe. D'autre part le greffon atteint ainsi son maximum d'épaisseur et aura moins de chance de se fracturer soit au cours des manœuvres opératoires, soit dans la suite, où il aura à supporter des efforts parfois considérables.
Le greffon aura une largeur à peu près égale à l’épaisseur et sera d’une longueur suffisante pour encheviller le calcanéum, comme nous le faisons toujours.
Il faut respecter autant que possible le périoste, quoiqu'il ait pour nous un rôle secondaire. Il arrive très souvent, en enfonçant fortement le greffon, que la mince lame périostique soit arrachée et cela ne nous a pas paru avoir une influence fâcheuse sur la vitalité de la grefie.
Le greffon une fois prélevé est taillé en pointe à l’une de ses extrémités à l’aide d’une pince coupante et mis dans une compresse imbibée de sérum artificiel.
