CALCUL DE L’URETÈRE. JUXTA-VÉSICAL CHEZ UNE FILLETTE DE 7 ANS

Diagnostic par radiographie (arographie intra-veineuse avec compression). Urétéro-lithotomie extra-péritonéale. MM. E. Truc et J. Chaptal communiquent à la Société Française d’Urologie du Sud-Est, T décembre 1941.

L... K.. (fillette de 7 ans) a été suivie par le D' Chaptal, qui a constaté un développement normal et n’a traité l’enfant jusqu’en 1937 que pour des maladies

banales (coqueluche, otite, rougeole), qui ont évolué sans incidents.

Dans les antécédents, on retrouve, du côté maternel, une tendance à l’adiposité. La grand’mère maternelle a succombé au cours d’une affection cutanée eczématiforme.

Le 95 juillet 1937, l’enfant présente une violente crise douloureuse abdominale, avec douleurs diffuses. Un médecin, appelé en l’absence du D' Chaptal, pense à une appendicite.

A pe

Le 27 juillet 1937, le D' Chaptal examine l’enfant, fait pratiquer une analyse d’urines, qui révèle des hématies dans le culot de centrifugation.

En fin septembre 1937, nouvelle crise douloureuse, à type de colique néphrétique gauche, suivie d’hématurie. Je suis appelé par le D' Chaptal à donner mon avis. Il s’agit d’une enfant de 4 ans et demi, à tendance adipeuse, qui, par ailleurs, présente tous les signes d’une bonne santé. Lors de mon examen, je constate que les reins ne sont ni gros, ni douloureux; les points pyélourétéraux ne sont pas sensibles à la pression. La fosse iliaque gauche seule est légèrement douloureuse à la palpation appuyée. Le toucher rectal ne révèle aucun point douloureux de l’uretère inférieur.

Je fais pratiquer une azotémie et la recherche des cristaux de germes dans les urines qui sont nettement sanglantes, et je porte le diagnostic de gravelle oxalique probable ayant déterminé une crise de colique néphrétique. L’azotémie s’avère normale. L’examen des urines montre la présence de cristaux d’oxalate.

Une radiographie, faite au début de novembre 1937, n’avait montré aucune image de caleul urinaire. Nous instituons une thérapeutique médicale anti-lithiasique.

Par la suite, pendant deux ans, de nombreuses crises de coliques néphrétiques gauches surviennent (plusieurs par mois), suivies d’hématuries, avec ou sans cristaux dans les urines.

En septembre 1938, je revois l’enfant. Une nouvelle radiographie décèle un petit calcul de la portion inférieure de l’uretère pelvien gauche. Nouvel essai d’une thérapeutique médicale. Je ne suis appelé à réexaminer

Te

l’enfant, en raison des circonstances, qu’à mon retour des armées.

De 1939 jusqu’à juillet 1941, la jeune L.. K.. a présenté une crise par mois; ce qui n’a pas empêché l’enfant de grossir. |

Comme thérapeutique ont été essayés : les divers dissolvants uro-oxaliques ; un traitement de glycérine per os; une cure à Capvern, faite sous la direction du D° Caly; la distension vésicale à la Pasteau. Une cystoscopie et une tentative de cathétérisme urétéral ont étéeffectuées. La vessie est normale. La sonde urétérale a buté à gauche de 2 em.

Nous donnons, en les rassemblant par ordre chrenologique, les différents examens radiologiques et urographiques.

Ces examens radiographiques ont permis les constatations suivantes :

Le 4 novembre 1937: la radiographie révèle des ombres rénales normales et ne décèle aucune image pouvant faire penser à un calcul rénal urétéral ou vésical.

Le 30 septembre 1938: l’examen radiologique permet de distinguer des ombres rénales normales. Dans la cavité pelvienne, du côte gauche, se projette une petite tache ovalaire qui pourrait répondre à un calcul pelvien.

Le 4 octobre 1938: un nouvel examen radiologique confirme le précédent.

Le 20 septembre 1940: l’examen radiologique de l’appareil urinaire montre la persistance de la tache opaque observée déjà sur les anciens clichés, au niveau du pelvis du côté gauche. Elle paraît avoir augmenté d’opacité et s’être légèrement étendue.

RO es

Le 16 septembre 1941 : une nouvelle radiographie confirme les conclusions précédentes.

Le 26 septembre 1941: un examen radiologique de l'appareil urinaire est pratiqué après injection intraveineuse de Ténébryl (10 cc. de la solution C).

1° Un premier cliché est pris dans le décubitus dorsal trois minutes après injection: on voit nettement l’ombre des deux reins. Du côté droit, le bassinet est bien visible; du côté gauche, on distingue simplement quelques vagues images de calices.

2° Après dix minutes de compression, un deuxième cliché est pratiqué; il montre un bon remplissage des cavités d’excrétion du rein droit sans dilatation et à sauche une meilleure visibilité permettant de voir une importante dilatation de l’uretère supérieur et, à un moindre degré, du bassinet et des calices.

3° La compression étant supprimée, un cliché est fait immédiatement après: 1l permet de se rendre compte dé la dilatation de l’uretère inférieur, en amont de l’image du calcul. Celui-ci paraît être situé juste audessus de l’abouchement urétéro-vésical.

Au début d’octobre 1941, devant l’échec des diverses thérapeutiques, nous conseillons à la famille l’urétérolithotomie gauche, et je leur demande de prendre l’avis de mon Maître, le Professeur Jeanbrau, ne lui aussi, conseille l’intervention.

Les examens pré-opératoires sont favorables. Azotémie, 0,24 par litre. Temps de coagulation, 7? minutes: temps de saignement, 2 minutes. Formule sanguine et numération globulaire normales. L’adiposité de l’enfant nous avait poussé à faire pratiquer un métabolisme de base, qui s’est avéré de 48,7 calories par heure et par m°?

de surface, donc nettement exagéré pour l’âge de l’enfant.

Après avoir fait radiographier une dernière fois la petite malade pour s'assurer si le caleul est toujours à la même place, l’intervention a lieu le 29 octobre 1941 (opérateur D' Truc). La malade est placée en décubitus dorsal, la table inclinée du côté droit, de facon à vider le bassin de la masse intestinale qui le remplit. Anesthésie générale à l’éther. Incision qui commence à l’épine 1hiaque antéro-supérieure, à un doigt en dedans de celle-ci, se recourbant ensuite vers le bord externe du droit, où elle s’arrête en passant à deux doigts au-dessus de l’arcade erurale. |

Les muscles incisés, l’artère épigastrique sectionnée, le péritoine est décollé de la fosse iliaque et du plancher pelvien. L’uretère est gros, dilaté, accolé au péritoime: on le suit jusque dans sa portion juxta-vésicale. Lt ealcul n’étant pas perceptible, un aide est prié de mettre un doigt dans le rectum de la malade. Cela pern.ct de refouler la région vésico-urétérale gauche. Le caleul est alors perçu et remonté avec le doigt: 2 em. plus haut. L'uretère qui a été dégagé au-dessus de la région du calcul est pincé avec un clamp très souple muni de mors caoutchoutés. Incision de l’uretère sur le caleut. Extration de ce dernier ; exploration à la sonde de la portion inférieure de l’uretère. Ablation du clamp. Drairagc. Suture plans par plans. Le drain fut enlevé ie deuxième jour, l’enfant se leva le douzième jour et quitta la Maison de santé le seizième jour, avec des urines sans pus, ni germes. L’urine n’a coulé par la plaie que 48 heures.

AT Eire

Étiologie

La lithiase urétérale semble atteindre de préférence l’adulte à l’enfant. Et, chez l’enfant, elle affecte plutôt le nourrisson que la seconde enfance,